1. 225-239 Gine 2 11/1/08 12:14 Página 225
CLÍNICAS
OBSTÉTRICAS Y
GINECOLÓGICAS
Obstet Gynecol Clin N Am DE NORTEAMÉRICA
SAUNDERS 34 (2007) 225 – 239
Atención periconcepcional de las mujeres
con diabetes mellitus
Gustavo Leguizamón, MDa; María L. Igarzabal, MDa,
y E. Albert Reece, MD, PhD, MBAb,*
aDepartmentof Obstetrics and Gynecology, Center for Medical Education and Clinical
Research (CEMIC) University, Av. Galván 4102, Buenos Aires, Argentina
bSchool of Medicine, University of Maryland, 655 W. Baltimore Street,
Room 14-029, Baltimore, Maryland 21201, USA
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica que resulta de los defectos
de la secreción o de la acción de la insulina, o de ambos, dando lugar a alteraciones en
el metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y los lípidos. Se han clasifi-
cado tres tipos de DM: tipo 1, tipo 2 y DM gestacional (la que se produce durante el
embarazo) [1]. Esta entidad es una de las complicaciones médicas más frecuentes del
embarazo, con una incidencia del 3 al 4% [2]. Existen dos grupos de mujeres embara-
zadas diabéticas: mujeres con diabetes pregestacional y mujeres que desarrollan dia-
betes durante el embarazo (diabetes gestacional). Dado que la mayoría de mujeres con
diabetes pregestacional no reciben atención preconcepcional [3,4], se encuentran
expuestas a elevados riesgos perinatales secundarios a la hiperglucemia y a la vascu-
lopatía materna. Las mujeres diabéticas en edad fértil se encuentran con los siguientes
problemas: aumento de las malformaciones congénitas mayores de sus hijos, aborto
espontáneo y falta de información para tomar las decisiones adecuadas en relación con
la posible progresión de las complicaciones diabéticas. Este artículo revisa el conoci-
miento actual respecto al efecto de la diabetes pregestacional sobre los resultados del
embarazo, así como el impacto del embarazo en la progresión de la diabetes. También
se discute el momento y el tipo de intervenciones en la atención preconcepcional para
prevenir las complicaciones del embarazo y las complicaciones maternas en las muje-
res diabéticas.
*Autor para la correspondencia. Departments of Obstetrics and Gynecology and Biochemistry and Molecular
Biology, 4301 West Markham Street, SLOTT 550, Little Rock, AR 72205.
Dirección electrónica:deanmmed@som.umaryland.edu (E.A. Reece).
225

2. 225-239 Gine 2 11/1/08 12:14 Página 226
226 GUSTAVO LEGUIZAMÓN ET AL
Anomalías congénitas mayores
Significado
En 1885, Le Corche [5] describió, por primera vez, la asociación entre la diabetes que
complica el embarazo y las malformaciones congénitas. Pedersen [6] demostró
que las mujeres diabéticas se encontraban en alto riesgo de defectos congénitos.
Desde entonces, se han comunicado diferentes tipos de malformaciones en los hijos
nacidos de mujeres diabéticas, con una incidencia estimada del 6 al 10% [2]. Los
sistemas afectados con mayor frecuencia son el cardiovascular, el nervioso central, el
gastrointestinal, el genitourinario y el esquelético (cuadro 1) [7]. Sin embargo,
no existe una anomalía específicamente relacionada con la diabetes. La disgenesia
sacra [8] y el fenotipo de facies inusual e hipoplasia femoral [9] son las dos excep-
ciones. Sólo un pequeño porcentaje de mujeres con diabetes tienen hijos que presen-
tan estos dos defectos.
Cuadro 1. Anomalías congénitas apreciadas habitualmente
en hijos de madres diabéticas
Esqueleto y sistema nervioso central
Síndrome de regresión caudal
Defectos del tubo neural, excluyendo la anencefalia
Anencefalia con o sin herniación de elementos neurales
Microcefalia
Cardíacos
Transposición de grandes vasos con o sin defectos septales ventricu-
lares
Defectos septales ventriculares
Coartación de la aorta con o sin defectos septales ventriculares o duc-
tus arterioso permeable
Defectos del septo atrial
Cardiomegalia
Anomalías renales
Hidronefrosis
Agenesia renal
Duplicación ureteral
Gastrointestinales
Atresia duodenal
Atresia anorectal
Síndrome de colon izquierdo pequeño
Datos de Reece EA, Hobbins JC. Diabetic embryopathy: pathogenesis, prenatal
diagnosis and prevention. Obstet Gynecol Surv 1986;41:325.

3. 225-239 Gine 2 11/1/08 12:14 Página 227
ATENCIÓN PERICONCEPCIONAL DE LAS MUJERES CON DIABETES MELLITUS 227
El descubrimiento de la insulina en 1922 cambió el pronóstico de las pacientes afec-
tadas de diabetes, incluyendo sus expectativas reproductivas y los resultados de
sus embarazos [10]. Las siguientes décadas aportaron mejorías en el tratamiento de los
embarazos complicados por la diabetes (p. ej., mejoría en los tipos de insulina y en
los cuidados prenatales), dando lugar a una marcada reducción de la morbilidad y mor-
talidad materna y perinatal [11]. A pesar de estos avances, la tasa de malformaciones
congénitas en los hijos de madres diabéticas sigue siendo elevada. La mayoría de estu-
dios observan un incremento de entre tres y cinco veces en la tasa de anomalías congé-
nitas letales [6,12,13]. Las malformaciones congénitas dan cuenta de, por lo menos, el
50% de la mortalidad perinatal en los niños nacidos de madres diabéticas [14]. La iden-
tificación de los teratógenos permitirá el desarrollo de programas de prevención dirigi-
dos. Aunque la hiperglucemia se ha mostrado teratogénica para el embrión en desarro-
llo, no se conoce completamente el mecanismo íntimo implicado en la dismorfogénesis
inducida por la diabetes materna [15-18]. La hiperglucemia, por sí sola, no ofrece una
explicación completa para el proceso teratogénico. Otros factores, como la deficiencia
de mioinositol y de ácido araquidónico [19], la hipercetonemia [20] y el exceso de radi-
cales libres de oxígeno [21], se han relacionado con los defectos congénitos en los emba-
razos de diabéticas, tanto en modelos experimentales como clínicos. La evidencia
reciente demostró que la hiperglucemia alteraba la expresión genética, dando lugar a una
señal celular aberrante, con el resultado de embriopatía [22]. Estos hallazgos indican que
la embriopatía diabética puede tener una etiología multifactorial. El asesoramiento pre-
concepcional y la atención a la mujer diabética es la intervención más importante y efec-
tiva para reducir la incidencia de anomalías congénitas en la descendencia.
Efectividad de la atención preconcepción en la reducción de la incidencia
de malformaciones congénitas
Numerosos estudios han evaluado el resultado del embarazo en mujeres diabéticas con
un control glucémico intensificado durante el período preconcepcional y durante el pri-
mer trimestre de embarazo. La noción de que la hiperglucemia durante el período de la
organogénesis es un factor crítico para la inducción de malformaciones congénitas,
indujo a los investigadores a probar la efectividad de las intervenciones preconcepcio-
nales en la consecución y mantenimiento de la euglucemia.
Entre 1977 y 1981, Fuhrmann et al [23] estudiaron a 420 mujeres con diabetes
dependiente de la insulina que dieron a luz en el Department of Obstetrics and Gyne-
cology of the Central Institute of Diabetes en Karlsburg, Alemania. Un grupo de 128 pa-
cientes fue ingresado en el hospital cada 3 meses hasta la concepción y una vez más tras
diagnosticarse el embarazo, para conseguir el control glucémico (60-130 mg/dl). Otro
grupo de 292 diabéticas empezó el control metabólico después de las 8 semanas de la
concepción. El primer grupo mostró una incidencia de malformaciones del 0,8%, mien-
tras que el segundo presentó una incidencia del 7,5%. Los autores concluyeron que el
control metabólico estricto en el período periconcepcional reduce la tasa de malforma-
ciones en los niños de madres diabéticas.
Steel et al [24] han descrito hallazgos similares. Estos autores comunicaron su
experiencia de 14 años en la clínica pregestacional para mujeres diabéticas. Descri-

4. 225-239 Gine 2 11/1/08 12:14 Página 228
228 GUSTAVO LEGUIZAMÓN ET AL
bieron a 143 mujeres diabéticas que recibieron atención pregestacional, y 96 mujeres
diabéticas en el grupo control. El estudio demostró una menor concentración de hemo-
globina glucosilada (HbA1c) en el primer trimestre, y menores tasas de malformacio-
nes congénitas (1,4%), en el grupo de atención pregestacional en comparación con el
grupo control (10,5%).
El Maine Diabetes Control Project [25], una iniciativa estatal con actividades
educativas, empezó en 1985. Hubo 185 embarazos en 160 mujeres. En el 34% de
embarazos, las mujeres con diabetes pregestacional que recibieron asesoramiento
preconcepcional tuvieron un 1,6% de malformaciones, mientras que los 66 embara-
zos de las diabéticas sin atención preconcepcional mostraron un 6,5% de malforma-
ciones. Recientemente, mediante la utilización de un metaanálisis, Rey et al [26] eva-
luaron el efecto del cuidado preconcepción sobre la incidencia de malformaciones
congénitas en 14 estudios de cohortes, implicando a 1.192 niños nacidos de madres
diabéticas que recibieron atención preconcepcional, y 1.459 de diabéticas no someti-
das a esta intervención. El cuidado preconcepcional redujo la tasa de malforma-
ciones congénitas desde el 6,5 al 2,1% (riesgo relativo [RR] 0,36, intervalo de con-
fianza [IC] del 95% 0,17-0,59). Otros estudios han conseguido resultados similares
(tabla 1) [23-25,27-35].
Tabla 1
Incidencia de anomalías congénitas mayores en mujeres diabéticas con y sin cuidados preconcepcionales
DMDI con atención DMDI sin atención
preconcepcional preconcepcional
Número Anomalías Número Anomalías
Ensayos clínicos de niños congénitas, n (%) de niños congénitas, n (%)
Fuhrmann et al [23] 128 1 (0,8) 292 16 (5,5)
Fuhrmann et al [31] 56 1 (1,8) 144 6 (4,2)
Goldman et al [27] 44 0 31 2 (6,5)
Mills et al [32] 347 17 (84,9) 279 25 (9,0)
Damm y Molsted- 283 7 (2,5) 148 15 (10,1)
Pedersen [33]
Steel et al [24] 196 3 (81,5) 117 14 (12,0)
Kitzmillet et al [30] 84 1 (1,2) 110 12 (10,9)
Rosenn et al [34] 28 0 71 1 (1,4)
Tochobroutsky 40 0 186 16 (8,6)
et al [35]
Willhoite et al [28] 58 1 (1,7) 93 8 (8,6)
McElvy et al [28] 92 2 (2,2) 79 11 (14)
Evers et al [29] 262 11 (4,2) 49 6 (12,2)
DMDI: diabetes mellitus dependiente de la insulina.
Estas publicaciones dan apoyo a la hipótesis de que la consecución de normogluce-
mia antes y después de la concepción reduce la frecuencia de anomalías fetales.

5. 225-239 Gine 2 11/1/08 12:14 Página 229
ATENCIÓN PERICONCEPCIONAL DE LAS MUJERES CON DIABETES MELLITUS 229
Dado que la mayoría de embarazos de mujeres diabéticas o no son planeados o no
reciben atención prenatal hasta que ya se ha producido la organogénesis, la eficacia de
la intervención ha sido limitada. En este contexto, la educación combinada con la acce-
sibilidad a la atención preconcepcional es la pieza clave del cuidado de las mujeres dia-
béticas y de sus hijos.
Vasculopatía materna
Nefropatía
La nefropatía complica alrededor del 30% de las mujeres con DM de tipo 1. La nefro-
patía franca se define como la proteinuria persistente (más de 500 mg/24 h de proteí-
nas totales o más de 300 mg/24 h de excreción urinaria de albúmina), en el curso de
las primeras 20 semanas de gestación y en ausencia de infección del tracto urinario
[36]. Esta complicación se relaciona significativamente con la aparición de complica-
ciones maternas y fetales. La hipertensión crónica y la preeclampsia se observan en el
40% de estas pacientes, la retinopatía está presente en el 60% y debe realizarse una
cesárea en más del 70% de ellas [37]. Las complicaciones perinatales también se
encuentran significativamente incrementadas en esta población. El parto prematuro
se produce en el 25% y la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) en el 15%
de estos embarazos, con una tasa de mortalidad perinatal global del 5% [37]. Global-
mente, el curso del embarazo tiende a presentar complicaciones más frecuentes y más
importantes en las mujeres con nefropatía o deterioro entre moderado y grave de la
función renal.
¿Acelera el embarazo la progresión de la enfermedad renal?
Las investigaciones que estudian el impacto a corto y largo plazo del embarazo sobre la
función renal tienen limitaciones, dado que son retrospectivas y, por lo general, implican
pequeños grupos de pacientes sometidas a diferentes estrategias terapéuticas.
Durante el embarazo son muy diferentes los factores que podrían tener un impac-
to significativo sobre la función renal. Entre ellos se encuentra la hipertensión crónica
y la preeclampsia sobreañadida. El incremento fisiológico de la tasa de filtrado glo-
merular (TFG) desde el 50 al 100% también puede representar un impacto negativo
sobre la función renal. Varios estudios han evaluado los cambios en los parámetros
vasculares renales a lo largo del embarazo en las mujeres con diabetes de clase F [37].
La proteinuria se incrementa de manera consistente desde el primer trimestre hasta el
tercero, volviendo a los niveles pregestacionales en el posparto. Su progresión sigue
el mismo ritmo que la historia natural de la nefropatía diabética. Se ha demostrado que
la creatinina sérica se mantiene bastante estable durante el embarazo en los casos
en los que existía una disfunción renal leve preconcepcionalmente. Las pacientes con
insuficiencia renal entre moderada y grave en el primer trimestre de embarazo presen-
tan un incremento de la creatinina sérica más marcado hacia el tercer trimestre. El
aclaramiento de creatinina no mostró cambios significativos a lo largo del embarazo
en la mayoría de los estudios [37].

6. 225-239 Gine 2 11/1/08 12:14 Página 230
230 GUSTAVO LEGUIZAMÓN ET AL
El impacto a largo plazo del embarazo sobre la progresión de la enfermedad renal
puede ser el tema más complejo a la hora de asesorar a las pacientes con nefropatía
diabética que están considerando quedarse embarazadas. Kitzmiller et al [38] descri-
bieron la función renal en 23 pacientes a los 6 y 35 meses posparto. La proteinuria
declinó un 50% en 14 personas, no cambió en 7 y se incrementó únicamente en 2. En
la mayoría de pacientes no se observó una elevación significativa de la creatinina.
Reece et al [39] evaluaron la tasa de pérdida de la función renal en 11 embarazos con
nefropatía diabética. La creatinina sérica media, medida en el curso de los 4 años pre-
vios a la concepción, a lo largo del embarazo y en el curso de 4 años tras el parto, no
difirió del deterioro observado en ausencia de embarazo. Miodovnik et al [40] inves-
tigaron si el embarazo y la paridad podían incrementar el riesgo de desarrollo de
nefropatía, o bien acelerar la progresión de la enfermedad renal preestablecida en las
personas con diabetes de tipo 1. Los autores concluyeron que el embarazo no incre-
menta el riesgo de desarrollo o progresión de enfermedad renal. Estos datos indican
que el embarazo, por sí mismo, no parece empeorar la progresión de la nefropatía
hacia la enfermedad renal en estadio terminal (ERET). Sin embargo, ello debe inter-
pretarse con cautela, dado que la mayoría de los estudios evaluaron a mujeres con
deterioro previo muy leve. Los estudios que distinguen a las mujeres con nefropatía
asociada con deterioro entre moderado y grave de aquellas con función renal normal
o mínimamente alterada, mostraron un impacto diferente del embarazo sobre el curso
del seguimiento. Varios autores han apoyado esta observación. Kimmerle et al [41]
evaluaron a 33 mujeres con diabetes clase F entre los 0,3 y 5 años posparto. Los auto-
res comunicaron una mayor probabilidad de requerir diálisis en aquellas 10 pacien-
tes con creatinina sérica elevada al principio del embarazo que en aquellas que
tenían unos valores normales. Además, la tasa de descenso del aclaramiento de crea-
tinina fue mínima en las mujeres en las que éste era normal antes del embarazo,
mientras que en las que lo presentaban alterado preconcepcionalmente el grado de
descenso fue más acentuado. Purdy et al [42] evaluaron los resultados a largo plazo
de 11 pacientes con diabetes de clase F y deterioro renal entre moderado y grave.
Estas pacientes fueron comparadas con no embarazadas con diabetes dependiente de
la insulina (DMDI) de tipo 1 y con unos grados comparables de disfunción renal. Los
autores concluyeron que las pacientes con nefropatía diabética e insuficiencia renal
entre moderada e importante tenían un 40% más de probabilidades de progresión
acelerada de la enfermedad renal atribuible al efecto del embarazo. Finalmente, Gor-
don et al [43] siguieron a 34 personas con diabetes de clase F durante un período
medio de 2,8 años. Las pacientes con un aclaramiento de creatinina inicial superior a
90 ml/min y menos de 1.000 mg de proteinuria en 24 h tuvieron menos progresión de
la nefropatía. Los autores concluyeron que la evaluación de la función renal tempra-
namente en el embarazo puede ser de ayuda en la predicción de la progresión a largo
plazo de la enfermedad renal [10].
En resumen, en las pacientes con nefropatía diabética y disfunción renal entre leve y
moderada (creatinina sérica inferior a 1,4 mg/dl y aclaramiento de creatinina por enci-
ma de 90 ml/min), el embarazo, por sí mismo, no empeora los resultados a largo plazo.
Por otra parte, el embarazo parece acelerar el deterioro de la función renal en las muje-
res con disfunción renal entre moderada y grave al principio del embarazo.

7. 225-239 Gine 2 11/1/08 12:14 Página 231
ATENCIÓN PERICONCEPCIONAL DE LAS MUJERES CON DIABETES MELLITUS 231
Retinopatía proliferativa: diabetes de clase D y de clase R
La retinopatía es una complicación ocular habitual de la diabetes, con una prevalencia
del 17% en las diagnosticadas antes de los 30 años y con una duración de la enferme-
dad de 5 años. Después de 15 años de diabetes, la prevalencia se eleva por encima del
90% [44]. Se trata de una patogenia progresiva, con dos estadios bien reconocidos: la
retinopatía basal o no proliferativa (embarazo de clase D), y la retinopatía proliferativa
(embarazo de clase R). El impacto del embarazo sobre el desarrollo o la progresión de
la retinopatía proliferativa ha sido estudiado por numerosos investigadores. Aunque
existen algunas discrepancias en relación con diferencias metodológicas, está claro que
ciertos factores en el embarazo, como la duración de la diabetes, el grado de control
metabólico y las enfermedades hipertensivas, influyen en la progresión de la retinopa-
tía proliferativa [45].
¿Incrementa el embarazo el desarrollo o la progresión
de la retinopatía diabética?
La mayoría de estudios apoyan el hecho de que el embarazo empeora la retinopatía
diabética [45]. Para evaluar el impacto del embarazo sobre la retinopatía, se realizó un
análisis longitudinal del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) [46]. Este
estudio comparó el tratamiento intensivo frente al tratamiento convencional. Los auto-
res estudiaron a 180 mujeres que habían tenido 270 embarazos, y 500 que no tuvieron
ninguna gestación durante un seguimiento medio de 6,5 años. Las embarazadas en el
grupo de tratamiento intensivo tuvieron un riesgo incrementado 1,63 veces de em-
peoramiento de la retinopatía durante el embarazo, en comparación con las no emba-
razadas (p < 0,05). Las pacientes en el grupo de tratamiento convencional mostraron
un riesgo incrementado de empeoramiento de la retinopatía durante el embarazo de
2,48 veces, en comparación con las no gestantes. Es interesante destacar que la dife-
rencia fue transitoria y que, al final del período de seguimiento, los autores apreciaron
una ausencia de diferencias significativas en la retinopatía entre las mujeres gestantes
y las no gestantes.
Para una mujer que desea un embarazo, el riesgo de progresión de la retinopatía se
asocia claramente con la importancia de la enfermedad preexistente. Rosenn y Miodov-
nik [2] apreciaron que, en más de 1.000 mujeres, la tasa de desarrollo de retinopatía
durante el embarazo en las que no la presentaban previamente, en las que presentaban
retinopatía basal pregestacional y en las que ya padecían una retinopatía proliferativa fue
del 13, el 36 y el 43%, respectivamente. Otros factores consistentemente asociados con
la progresión de la retinopatía fueron el grado de control metabólico, así como la rápida
normalización de la glucosa [45]. Chew et al [47] realizaron un estudio prospectivo de
cohortes sobre 155 mujeres diabéticas en el Diabetes in Early Pregnancy Study. Los
autores observaron una asociación significativa entre la elevación basal de HbA1c, o la
magnitud de la mejoría del control metabólico temprano, y la progresión de la retinopa-
tía. Dado que estos dos factores normalmente están interrelacionados, es difícil deter-
minar si estos efectos son independientes.

8. 225-239 Gine 2 11/1/08 12:14 Página 232
232 GUSTAVO LEGUIZAMÓN ET AL
Por último, los trastornos hipertensivos durante el embarazo también se han relacio-
nado con la progresión de la retinopatía. Rosenn y colaboradores [48] realizaron el
seguimiento prospectivo de 154 diabéticas. Se determinó la existencia de retinopatía
durante el embarazo y 6 y 12 semanas después del parto. Los autores hallaron que la pre-
sencia de hipertensión crónica y de hipertensión inducida por el embarazo estaban sig-
nificativamente asociadas con la progresión de la retinopatía.
Basándose en esta evidencia, la evaluación preconcepcional del estado retiniano es
de la máxima importancia, puesto que permite la detección y el tratamiento de la enfer-
medad proliferativa antes de la concepción. Si está presente la retinopatía, debería pla-
nificarse una lenta reducción de la HbA1c, evitando cambios glucémicos bruscos. Final-
mente, la identificación de los factores de riesgo para la progresión permitirá un
seguimiento intensivo de la patología retiniana durante el embarazo.
Enfermedad coronaria: diabetes de clase H
Aunque la enfermedad coronaria (EC) es infrecuente en las mujeres en edad reproducti-
va, la DM de tipo 1 incrementa el riesgo de infarto de miocardio desde 1 en 10.000 en la
población general hasta 1 en 350 [49,50].
Desde 1953 hasta la actualidad, se han comunicado 24 casos de diabetes de tipo H
en la literatura médica mundial [51]. En la tabla 2 se describe la supervivencia mater-
na y fetal, el momento y año del evento coronario, así como la presencia de un injerto
de bypass aortocoronario (BPAC). El análisis de estos datos es limitado, dado que el
número de pacientes es pequeño y la información disponible sobre la función cardía-
ca residual es incompleta. Teniendo presentes estas limitación, pueden hacerse tres
observaciones:
1. No se produjeron muertes maternas ni fetales en las pacientes que tenían un
BPAC desde antes del embarazo, mientras que se produjo un 38% de muertes
Tabla 2
Supervivencia materna y fetal de acuerdo con el período de tratamiento y la presencia de un injerto de
bypass aortocoronario (BPAC) y el momento del evento
Momento del IAM en relación
1980 (global) BPAC con el embarazo
Antes Después (-) (+) Antes Durante-después
Mortalidad materna 73% 0% 38% 0% 0% 62%
(8/11) (0/12) (8/21) (0/3) (0/11) (8/13)
Pérdida fetal 50% 0% 30% 0% 9% 42%
(5/10) (0/12) (6/20) (0/3) (1/11) (5/12)
IAM: infarto agudo de miocardio.
De Leguizamón G, Reece EA. Diabetic neuropathy and coronary artery disease. En: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG,
editors. Diabetes in women: adolescence, pregnancy, and menopause. 3.a ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2004. p. 425–32.

9. 225-239 Gine 2 11/1/08 12:14 Página 233
ATENCIÓN PERICONCEPCIONAL DE LAS MUJERES CON DIABETES MELLITUS 233
maternas o fetales en las que no habían sido tratadas preconcepcionalmente.
Parece existir cierto beneficio de un BPAC realizado antes del embarazo en las
mujeres adecuadamente seleccionadas. Éste se relaciona, posiblemente, con el
incremento de supervivencia observado. El impacto de este tratamiento es difícil
de establecer, dado que estos casos fueron comunicados después de 1980, cuan-
do los resultados globales habían mejorado.
2. La mortalidad materna fue extremadamente elevada (73%) en las pacientes
comunicadas antes de 1980, con una marcada mejoría después de esta fecha
(ausencia de muertes maternas).
3. No existieron muertes maternas en asociación con el infarto de miocardio pre-
concepción, pero se observó una tasa de mortalidad del 62% cuando éste se
presentaba durante el embarazo o en el puerperio.
La evaluación preconcepcional y el posible tratamiento de las pacientes con EC
mediante un BPAC podrían mejorar los resutados maternos y perinatales. Aunque se
requiere evidencia adicional, parece que la corrección preconcepcional de la EC puede
ayudar a mejorar la tolerancia cardíaca al estado gestacional con una prolongación del
embarazo y una reducción de la morbilidad por prematuridad. Finalmente, la revisión de
la literatura médica reciente sobre la diabetes de clase H muestra que el embarazo no
parece representar un pronóstico ominoso, como se había comunicado previamente. Sin
embargo, dada la tasa de mortalidad materna relativamente elevada, debería considerar-
se relativamente contraindicado el embarazo mientras no exista información que confir-
me una tendencia más favorable.
Neuropatía
La neuropatía diabética representa un grupo heterogéneo de alteraciones que implican
tanto al sistema nervioso autónomo como al sistema nervioso periférico. Las neuro-
patías somáticas incluyen la polineuropatía distal simétrica, la neuropatía craneal y la
radiculopatía o mononeuropatía troncal. Las neuropatías autónomas incluyen la car-
diovascular (taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio e hipotensión ortostática),
la gastrointestinal (motilidad esofágica alterada, gastroparesia, diarrea y constipa-
ción), la genitourinaria (vejiga neurógena, disfunción sexual) y la percepción de la
hipoglucemia [51].
¿Acelera el embarazo la progresión o induce la aparición
de neuropatía diabética?
Las investigaciones iniciales sugirieron que el embarazo podía incrementar la progre-
sión de la neuropatía [52]. Sin embargo, este concepto ha sido cuestionado por los
hallazgos recientes. En 1995, el estudio de las complicaciones EURODIAB tipo 1 [53]
comparó el impacto de la paridad en 1.358 mujeres no embarazadas con diabetes de tipo
1. Los autores concluyeron que la paridad no influía en la prevalencia a largo plazo ni en
la importancia de la neuropatía autónoma diabética. Hemachadra et al [54] realizaron
dos estudios de casos y controles de muestras apareadas para determinar prevalencia de

10. 225-239 Gine 2 11/1/08 12:14 Página 234
234 GUSTAVO LEGUIZAMÓN ET AL
neuropatía autónoma. Las pacientes fueron examinadas en busca de la presencia de
neuropatía sensitivomotora en el momento inicial, y a los 2 y 4 años tras la inclusión.
En el primer estudio, la prevalencia de neuropatía en 80 diabéticas que consiguieron
quedar embarazadas fue comparada con la de las mujeres que no gestaron en el segui-
miento de 4 años. Los autores concluyeron que la prevalencia a largo plazo (4 años) de
polineuropatía distal simétrica no se incrementaba con la paridad. En el segundo estu-
dio, se evaluó el efecto a corto plazo (menos de 2 años). Es interesante destacar que la
incidencia de neuropatía fue 10 veces superior en las mujeres que habían tenido hijos
que en las nulíparas controles (el 41,7 frente al 4,8%, odds ratio [OR] 10,00; IC, 1,10-
>100). Por ello, estos estudios indican que, aunque el embarazo puede acelerar el de-
sarrollo de neuropatía a corto plazo, no existe evidencia de un peor pronóstico a largo
plazo. Finalmente, Lapolla et al [55] trataron el tema del desarrollo inicial de neuro-
patía somática y autónoma. Las pacientes fueron evaluadas tres veces durante el
embarazo y una vez durante el seguimiento de 6 meses. Los controles estuvieron cons-
tituidos por un grupo apareado de mujeres diabéticas no embarazadas, y otro grupo
apareado de mujeres embarazadas no diabéticas, con el objeto de reducir el sesgo
potencial secundario a la respuesta autónoma reducida que se ha descrito como hallaz-
go normal en el embarazo no complicado. Los autores concluyeron que las mujeres
sin neuropatía o con neuropatía leve no se vieron afectadas por el embarazo. Resulta
destacable que las velocidades de conducción mejoraron en las diabéticas embaraza-
das hacia el tercer trimestre. Dado que el DCCT mostró que el estricto control glucé-
mico reducía significativamente la progresión de la enfermedad [56], el control glu-
cémico optimizado durante la gestación podría ser una posible explicación para este
hallazgo inesperado.
Por tanto, la literatura médica actual da soporte a la idea de que el embarazo no es
un factor de riesgo para el desarrollo o progresión de la neuropatía diabética, autóno-
ma o somática.
¿Afecta la neuropatía autónoma diabética al curso del embarazo?
La gastroparesia interfiere en la absorción de comida, y por ello se ha asociado con difi-
cultades en el control de la glucosa sanguínea. Suele asociarse con frecuencia con náu-
seas importantes y vómitos. Dada la grave morbilidad materna y fetal que ha sido comu-
nicada en asociación con esta enfermedad, debería tenerse una especial consideración
durante el período preconcepcional. Aunque su diagnóstico no se ha estandarizado ade-
cuadamente, la presencia de antecedentes de náuseas y vómitos crónicos aconseja una
evaluación adicional. El hallazgo de comida en el estómago después de 8-12 horas de
ayuno es suficiente para el diagnóstico. La endoscopia también sirve para descartar otras
causas de vómitos, siendo esencial una historia detallada respecto a una posible etiolo-
gía medicamentosa.
El análisis de los resultados maternos y fetales en los embarazos con gastroparesia
demuestra que la mortalidad perinatal, las malformaciones congénitas, el polihidram-
nios, el parto prematuro, la preeclampsia, los episodios de hipoglucemia y la cetoacido-
sis se incrementan hasta el doble en las pacientes con neropatía diabética, en compara-
ción con los controles [51].

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El aspecto más preocupante de la neuropatía autónoma diabética durante el emba-
razo es la presentación de gastroparesia diabeticorum. Esta entidad puede dar lugar a
una morbilidad materna y fetal significativa. Cuando es importante, puede asociarse
con complicaciones maternas graves, como el edema pulmonar o la aspiración,
y requerir nutrición parenteral. Asimismo, es causa de mal control glucémico. Tam-
bién se han descrito complicaciones fetales importantes, como la RCIU, el parto pre-
maturo y la pérdida fetal [57]. La gastroparesia grave que complica el embarazo es
infrecuente, habiéndose comunicado sólo algunos pocos casos en la literatura médica
mundial [52,58-60].
Basándose en estas complicaciones importantes, el embarazo debería considerarse
relativamente contraindicado en las pacientes con gastroparesia diabética grave. Ade-
más, el hecho de que las pruebas de función autónoma puedan verse alteradas durante la
gestación subraya la importancia de un cribado preconcepcional de la gastroparesia, que
permitiría la idenficación de los casos más graves, junto con un asesoramiento adecua-
do respecto a la potencial morbilidad y mortalidad, materna y perinatal.
Guías clínicas para la atención preconcepcional
Los principales objetivos del asesoramiento preconcepcional de las mujeres diabéticas
son los siguientes:
1. La administración de ácido fólico y el control glucémico adecuado antes de
la concepción reducen la tasa de alteraciones congénitas mayores. Interesa moni-
torizar los niveles de HbA1c mensuales hasta estabilizarse a un nivel inferior al
1% por encima del límite superior de la normalidad. Las pacientes también debe-
rían ser educadas respecto al uso de contraceptivos a lo largo de este período.
2. Evaluación con la historia, la exploración física y las determinaciones de labora-
torio para descartar la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes:
Nefropatía diabética. Colección de orina de 24 horas para determinar si existe
proteinuria. Determinar también el aclaramiento de creatinina, la creatinina séri-
ca y el nitrógeno ureico en sangre. Además, deberían obtenerse cultivos de orina.
Retinopatía diabética. Está indicado el examen retiniano con dilatación por un
oftalmólogo. En caso de retinopatía, debe diferenciarse la retinopatía basal de
la proliferativa.
Sistema cardiovascular. La determinación de la presión sanguínea es de la máxi
ma importancia en esta población. Si había sido diagnosticada previamente
una hipertensión crónica, debería realizarse una revisión de los fármacos anti-
hipertensivos. Si se están usando inhibidores de la acetilcolinesterasa (ACE),
deberían ser reemplazados por un tratamiento menos embriotóxico. Debería
obtenerse un electrocardiograma en las mujeres con 10 años o más de diabe-
tes, hipertensión u otra evidencia de vasculopatía. Cualquier sospecha de EC
debería ser evaluada adicionalmente con una prueba de estrés.
La evidencia de disfunción autónoma, como una falta de percepción de la
hipoglucemia, la hipotensión ortostática, así como la presencia de náu-
seas y vómitos, hacen recomendable la evaluación de estas complicacio-
nes diabéticas.

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e) Endocrinas. La disfunción tiroidea está asociada, con frecuencia, con la dia-
betes de tipo 1. La función tiroidea debería ser evaluada habitualmente en el
período preconcepcional (fig. 1).
Embarazo temprano
Control metabólico
Acido fólico
Tratamiento de las
complicaciones
Preconcepción
Educación
Enfermedad establecida Control metabólico
planificado Asesoramiento
Diagnóstico Ácido fólico Impacto sobre el
Destacar la importancia
Complicaciones: embarazo
de la atención
nefropatía, Impacto en la diabetes
preconcepcional
Información de hipertensión Tratar las
Contracepción
la enfermedad (¿medicamentos?), complicaciones
Tratamiento retinopatía, enfermedad Preocupaciones:
médico cardiovascular, gastroparesia grave,
neuropatía, EC
hipotiroidismo
Fig. 1. Escalera de la atención preconcepcional en la mujer diabética.
Resumen
La diabetes pregestacional es una complicación habitual del embarazo que puede asociarse
con importante morbilidad materna y fetal. Además, algunas mujeres podrían presentar una
progresión de las complicaciones diabéticas secundariamente al embarazo. La atención pre-
concepcional puede reducir significativamente las complicaciones del embarazo con un
remarcable impacto en la madre diabética y en su hijo. Para las mujeres cuya condición
puede verse deteriorada, la información adecuada les permitirá, a ellas y a sus familias, la
toma de decisiones bien documentadas y razonadas. Dado que es frecuente el embarazo no
planificado en las mujeres diabéticas, éstas deberían ser aconsejadas tempranamente sobre
la importancia de la atención preconcepcional en la progresión de esta enfermedad.
Bibliografía

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