Diagnóstico y complicaciones de la diabetes en el embarazo

Detección y Diagnóstico de la
Diabetes
en el Embarazo
Dra. Xiomara Emely Juárez M.
Medicina Interna, Endocrinologia y Diabetología
Hospital Nacional “San Juan de Dios de San
Miguel,” Febrero 2019

El embarazo supone una “tormenta hormonal” para la
mujer que implica cambios hormonales importantes así
como modificación de las alteraciones hormonales y/o
metabólicas previas.
• A nivel de la hipófisis se produce un aumento en la
producción de determinadas hormonas como la
hormona del crecimiento (GH), hormona tiroidea (TSH),
corticoideas (ACTH).
• La prolactina se eleva progresivamente hasta el parto, y
luego disminuye, aun cuando se esta amamantando.
• Los niveles de oxitocina también aumentan
gradualmente a lo largo del embarazo.

En el tiroides se produce un aumento de tamaño, en
conjunto existe una estimulación tiroidea que puede
favorecer el desarrollo de bocio.
En el páncreas hay un aumento en el tamaño y
numero de los llamados islotes ß, los cuales se
encargan de secretar la insulina.
En la suprarrenal se da lugar a un aumento en los
corticoides endógenos (cortisol), aunque no reducen
signos clínicos por estar unido a la transcortina. Se
elevan también los niveles de mineralocorticoides,
aldosterona y 11-desoxicorticosterona, y de
testosterona.

Elevación de la insulina basal en plasma por la
hiperplasia de las células beta de los islotes de
Langerhans.
Descenso de las gonadotropinas FSH y LH en la
hipófisis. Por el contrario,aumentan la prolactina y la
ACTH.
Las hormonas tiroideas T3 y T4 están elevadas
pero como también aumenta la concentración de
proteína fijadora de tiroxina, no hay apenas
modificaciones o sólo una discreta elevación de T3
y T4. La TSH no se modifica.

Trastornos Endocrinológicos en el
embarazo
"Toda alteración hormonal sufre desajustes durante
los cambios endocrino-metabólicos que supone una
gestación, por lo que debe ser evaluada y
monitorizada preconcepcionalmente, para evitar
complicaciones maternas y fetales.“

Trastornos Endocrinológicos en el
embarazo
• Diabetes.
• Enfermedad tiroidea
• Hiperprolactinemias.
• Síndrome de ovario poliquístico.
• Insuficiencia suprarrenal (asociada o no a diabetes).
• Síndrome de Cushing
• Enfermedades paratiroideas.
• Hiperplasia suprarrenal congénita.
• Diabetes insípida.

Diabetes Mellitus. Manuel Garcia de Los Rios. 2da ed. 2004
• “Inanicion Acelerada”.
• Resistencia a la insulina. Hiperinsulinemia
compensadora.
• Hormonas placentarias y citoquinas

Evolucion de las alteraciones del metabolismo
glucidico en el embarazo
Alteracion Previa Evolucion en el
embarazo
Resistencia a la insulina Intolerancia a la glucosa
Intolerancia a la glucosa Diabetes
Diabetes tipo 1 o tipo 2 Intensificacion del trastorno
metabolico
Diabetes Mellitus. Manuel Garcia de Los Rios. 2da ed. 2004

tamizaje para el diagnostico de diabetes
mellitus gestacional ADA 2011
• Realizar PTOG con 75 g. de glucosa, con
determinaciones de glucemia en los tiempos 0 (en
ayunas), 1 h. y 2 h. en mujeres embarazadas, entre la
semana 24 y 28 de la gestación.
• Realizar test luego de un ayuno de 8 h.
• El diagnóstico se realiza cuando uno de los valores es
mayor o igual a los parámetros indicados:
Tiempo mg/dl
Ayunas ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l)
1 h. ≥ 180 mg/dl (10.0 mmol/l)
2 h. ≥153 mg/dl (8.5 mmol/l)

Criterio diagnóstico para DG
IADPSG
2h 75g OGTT
PG Fasting 1h 2h
Mg/dl 92 180 153
Mmol/L 5.1 10 8.5
PG Fasting 1h 2h
Mg/dl 140
Mmol/L 7.8
WHO
2h 75g OGTT

CONSENSO LATINOAMERICANO DE
DIABETES Y EMBARAZO
Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008

DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL:
• 2 valores de glucosa plasmática en ayunas de 100
mg/dl o más (5.5 mmol/L)
• Valor de glucosa plasmática a los 120 minutos de la
PTOG de 140 mg/dl (7.8 mmol/L) o más

REUNION DIAMU IDF
LA HABANA 10 DE MAYO 2012

REUNION DIAMU IDF
Santa Cruz. Bolivia Marzo 2013

Congreso la Asociación Latinoamericana de
Diabetes (ALAD).
Cancún. México Noviembre 2013

Dra. Susana Salzberg(Argentina) – Dr. Jorge Alvariñas (Argentina) – Dra. Gloria López (Chile) - Dra. Silvia
Lapertosa (Argentina) – Dra. María Amelia Linari (Argentina) – Dra. Edith Falcón (Paraguay) – Dra. Xiomara
Emely Juarez (El Salvador) – Dra. Elizabeth Valinotti (Paraguay) – Dra. Martha Marmol (Paraguay) - Dr. José
Rodríguez (República Dominicana) – Dra. Mirnalucci Gama (Brasil) – Dra. Sonia Cerdas (Costa Rica) – Dr.
Sergio Báez (Nicaragua) – Dr. Roberto Orozco (Nicaragua) – Dra. Gloria Larrabure (Perú) – Dra. Aleida Rivas
(Venezuela) – Dra. Araceli Cárdenas (México) – Dra. Silvia García (Uruguay) - Dra. Marilin Camacho (Bolivia) –
Dra. Roxana Barbero (Bolivia) - Dr. Pablo Vergara (Bolivia) – Dra. Bany Seonane (Bolivia) – Dra. Nancy Hallens
(Bolivia) – Dra. Lucía Lijerón (Bolivia) – Dra. Natalia Mercado (Bolivia) – Dra. Angélica Fierro (Bolivia) – Dra.
Patricia Blanco (Bolivia) – Dra. Liz Soraya Pérez (Bolivia) – Dr. Derek Barragan (Bolivia) - Dra. Elizangela
Rombalde (Bolivia)– Lic. Ana MaríaBarba (Bolivia)

Guías de diagnóstico y tratamiento de diabetes gestacional.
ALAD 2016
Susana Salzberg, Jorge Alvariñas, Gloria López, Silvia Gorbán de Lapertosa, María
Amelia Linari, Edith Falcón, Xiomara Emely Juárez, Elisabeth Valinotti, Martha
Marmol, José Rodriguez, Mirnalucci Gama, Sonia Cerdas, Sergio Báez, Roberto
Orozco, Gloria Larrabure, Aleida Rivas, Araceli Cárdenas, Marilin Camacho,
Roxana Barbero, Pablo Vergara, Bany Seoane, Nancy Hallens, Lucía Lijerón,
Natalia Mercado, Angelica Fierro, Patricia Blanco, Liz Soraya Pérez, Derek
Barragan, Elizangela Rombalde, Mayoca Durand, Ana María Barba
Rev. ALAD 2016; 6:155-169

Criterio de dx fue definido para identificar
ADA PositionStatement . DCare 2009
hiperglucemia desde 1° trimestre
mujeres con mayor riesgo de diabetes en el
Embarazadas con glucemia s < a los valores de dx
tenían complicaciones perinatales
subgrupo de embarazadas con
futuro
O´Sullivan y Mahan Diabetes 1964;13:278
……Y no para evaluar riesgo de
resultados perinatales adversos .
diagnosticada
????
DiabetesGestacional : Alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad
variable que comienza o se diagnostica en el presente embarazo
POBLACION HETEROGENEA Metzger B. DiabetesCare 1998;21 (suppl 2):B161
DM no

periódo
embriogénico
(primeras
8 sem)
período fetal
Implicancias de la Hiperglucemia Materna
i
g
Malform.Congénitas
Abortos Espontáneos
i
Pedersen J. Acta Endocrinol 1954;16:330–42.
DG y
H
p
e
r
l
u
c
e
m
a
hiperglucemia
COMPLICACIONES HMD
Diabetes
pregesta
pregesta
Macrosomía
y
Sdme Distress Resp
Hipoglucemia neo

EN QUE EMBARAZADAS
LA BUSCAMOS
?
Priorizando las
que tienen FR
DIABETES en el EMBARAZO
ASINTOMATICA EN LA MADRE
EN TODAS
WollitzerA.The Endocrinologist.;17: 30-34, 2007
En qué momento del
embarazo
?

en la semana
DIABETES
PREGESTACIONAL
IADPSG 2010
OMS 2013
ALAD 2013
A1c >6.5%
sólo ADA
≥ 126
Repetir
24 - 28sem.
PTOG
≥ 200
+
síntomas
< 100
Primera consulta
prenatal glucosa
plasmática en
ayunas
≥ 126
ALGORITMO DE DX DE DIABETES EN EL EMBARAZO

OMS
G
DIABETES GESTACIONAL
CONTROVERSIAS EN CRITERIOS DE Dx
A
Carpenter
A
P
A
Ayunas = 99
S
C.
Mukesh M Agarwal WorldJ Diabetes 2015 ;6(6): 782
I
D
P
N.ZELANDA
120 min=162
C.
A
L
A
D
I
A
D
P
S
G
NICE
O
M
S
I
D
S
G
I
D
P
S
G
Coustan y
I
NICE A
D
P EASD
S
G

Metzger BE.HAPO Study .NEJ Med 2008; 358:1991-2002
Objetivo: evaluar riesgo de complicaciones maternas y
feto- neonatales asociadas a niveles de glucosa materna
Estudio internacional prospectivo, observacional, multicéntrico, doble ciego,
enroló 25.500 embarazadas (p75 en 3er T)

ENTRE
INIDO
cómo extrapolar los resultados del ESTUDIO
estudio (no participarn centros de latinoamérica )
Metzger BE.HAPO Study .NEJ Med 2008; 358:1991-2002
ESTUDIO HAPO
Relación entre niveles de glucemia y complicaciones n=25500
RELACION LINEAL CONTINUA
GLUCEMIAS MATERNAS
Y COMPLICACIONES
SIN PUNTO DE CORTE DEF
HAPO a la práctica para hacer dx DG
?
IADPSG estableció como punto de corte :
nivel glucémico en el cual las tasas de los eventos
fetales 1,75 veces sobre la media de la población del

= POBLACIÓNGENERAL POR FALTA DE DATA EN DG
• Aumenta significativamente la prevalencia del DG
• Sin evidencia de mejores resultados feto-neonatales o en
madre
• Se triplica el costo anual destinado a DG
• No es costo/eficiente
• Se desconoce la relación costo/beneficio
Comentarios sobre criterio
IADPSGACOG 2011 y Consenso NIH 2013
OMS 2013
ADHIERE A LA RECOMENDACIÓN DEL IADPSG.
Aclara :
Calidad de la evidencia = muy baja
Fuerza de la recomendación = débil
Obst Gynecol 2013,122:358

Overview of the different international recommendations
for screening for GDM
T
and 100 g OGTT with the Carpenter & Coustan
and 75g OGTT
Benhalima et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2014 14:226
WHO
Endocrine Society
➢ IADPSG criteria for GDM
➢ One-step screening strategy with IADPSG cx
Option between:
➢ One-step screening strategy with IADPSG
criteria
Or
➢ Two-step screening strategy with 50 g GC
and 100 g OGTT with the Carpenter &
Coustan criteria or the NDDG criteria
IADPSG
ADA
AmericanCollegeObst
Gynecol
NIH =National Institute of Health
SOCIEDAD CANADIENSE DE
DIABETES
➢ Two-step screening strategy with 50 g GCT
criteria or the NDDG criteria
 Two-step screening strategy with 50 g GCT
DIFERENTES PUNTOS DE

GUIAS NICE 2015
National Institute for Health and Care Excellence
GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS
=100 mg/dl
or
> 5.6mmol/litre
GLUCOSA PLASMATICA 2 hs POSTCARGA
> 7.8mmol/l =140 mg/dl
Coincide con la propuesta de ALAD 2007 y SAD 2008 que
seguimos utilizando como criterio dx

100%
50% 4.6%
Investigador n IADPSG ADA
Coustand y
Carpenter
ALAD
Estudio HAPO 25505 16.1% *
+
7%
Hojman J. 2012
(Hospital de Clínicas San Martín)
913 6.83%
Schmidt MI
(BrazilianGestational Diabetes
Study)
4.977 17.8% + 200% 7.2%
Glatstein L,2012
(Hospital M.I. de Córdoba)
500 36.5%
(46% dx en ayunas)
Casi 300% 13%
Hod M. 2012
(Univ deTel-Aviv)
3345 9% 50% 6%
SAD,2014 (reporte preliminar) 927 26.7% 158 % 10.3%
Prevalencia de D.G de los otros criterios
comparados con IADPSG

Tiras x día (3) 310.800 801.000
Cajas x 50 tiras/día 6.216 16.020
Cajas en 10 semanas 435.120 frascos 1.121.400
Costo en USD USD 13.053.600 USD
33.642.000
COSTOCOMPARATIVO DE INSUMOS ALAD vs IADPSG
SociedadArgentina de Diabetes 2014
ALAD IADPSG
PREVALENCIA 10.36% 26.7%
1.000.000 PARTOS /AÑO DG = 103.600/año DG= 267.000/año
VPP para
MACROSOMIA
11.46% 10.67%

de cesáreas
de internación
NIH Obst Gynecol.2013;122:358
Criterio dx DG IADPSG
Nuestros países latinoamericanos tienen recursos
limitados con prioridades sanitarias
Trabajar en frenar la epidemia de obesidad , que nos
lleva a reducir la DG y la DM2
 N° de visitas prenatales al obstetra
 Diabetólogo
 Dietista
 Educador en diabetes
 N°
 Dias

Factores asociados al peso del RN en mujeres normales
con parto a término
n = 83
Di Cianni R y col. Diabetic Medicine 2004; 22: 21-25
Variables RR p
Peso previo al embarazo 7.26 0.01
Triglicéridos 4.07 0.01
Ganancia de peso 3.16 0.08
Glucosa plasmática
(PTOG 120 minutos)
1.70 0.09

decidió NO
tener nuestros
?
centros de latinoamerica,
celente, pero el punto de corte para
irecta del estudio.
bajo Diabetes
u
c
e
m
i
a
90
• En el HAPO no participaron 85
donde hay etnias diferentes. 80
• El HAPO es un estudio ex
dx DG no surge en forma d
preemb 1ºT Catalan3,º20T03
• Aumenta significativamente
costo/eficacia ?
la prevalecia. Relación
• se evaluaron glucemias del tercer trimestre, que son más bajas;
extrapolando ese valor a todo el embarazo.
Por qué elGrupo deTra
y EmbarazoALAD

Recomendación de prevención primaria DG
Embarazadas con obesidad y que presentan
glucemia en ayunas de > 85 a 99 mg/dl, son
pacientes de riesgo y deben tener un seguimiento
con plan de alimentación y actividad física, sin
intervención farmacológica con el fin de prevenir
diabetes gestacional.
(Etchgoyen G. Et al. CENEXA. Prodiaba Rev medicina 2000)

31-33 sem
DIABETES
Diabetes
gestacional
< 140
ALAD 2016
PTOG
≥ 126
100 a 125
≥ 140
<140
FR =SI
Repetir
en la semana
≥ 126
24 - 28sem.
PTOG
100 a 125
< 100
≥ 126
Algoritmo de dx
1º trimestre
glucemia en
ayunas

HIPERINSULINEMIA
SDR
Hipoxia
fetal
Mortalidad
Macrosomía
Hipoglucemia
neonatal
Pedersen J, 1952
COMPLICACIONES
h
i
p
e
r
g
l
u
c
e
m
i
a
HIPERGLUCEMIA

 Glucemia en ayuna o pre prandiales: 70 a 90 mg/dl
 Glucemia 2 horas post prandial: 90 a 120 mg/dl
 Hemoglobina A1c < 6.5 %
 Fructosomina < 280 umol/l
 Cetonuria negativa
 Ganancia de peso adecuada
Diabetes Gestacional
Criterios de buen control metabólico
Recomendaciones Sociedad Argentina de Diabetes
Rev. SAD 2012, 46:299

Elementos Terapeuticos
 Educación diabetológica
 Plan de alimentación
 Tratamiento farmacológico
 Actividad física

Educación diabetológica
• Comprenda que es DG
• Adquiera conocimientos y
habilidades para el
seguimiento y tratamiento

 No es una “dieta para adelgazar”
 Madre debe incorporar todos los
nutrientes necesarios para:
• el adecuado crecimiento y desarrollo
del feto.
• cubrir los requerimientos propios y
del embarazo
 Evitar hiperglucemia, hipoglucemia y
cetosis de ayuno
Plan de alimentación

Plan de alimentación personalizado
Cumple los objetivos de
buen control ?
7 días
Plan de
alimentación
sí
+ tratamiento farmacologico
no
Decisiones de tratamiento
INSULINOTERAPIA

criterios de inicio de
tratamiento farmacologico
Recomendaciones DG .Rev SAD 38:59-76, 2004
>90 mg/dl---- ayunas
y/o
<120 mg/dl ----2h pp

Insulinoterapia
Agentes orales
INSULINA

Insulinas humanas :
 corriente : acción rápida
 NPH : acción intermedia
Análogos de insulina
 aspártica: acción ultrarápida
 detemir : acción prolongada
Insulinas y embarazo

Aspártica comparada con I.Regular Humana
< tendencia a formar hexámeros
absorción + rapida en el sitio de
aplicación
Gonzalez C,Salzberg S, Alvarinas J,Exp Opinion 2005;6:735
Lindholm et al. Diabetes Care 1999;22:801
< frecuencia
de
hipoglucemias

Plan de alimentación personalizado
Cumple los objetivos de
buen control ?
7 días
+ INSULINA
no
Decisiones de tratamiento

Inicio de acción Pico Duración
Regular o
corriente
30 min 2 hs 4-6hs
Aspártica 5-15 min 45-60 min 2-4 hs
NPH 1-2 hs 6 hs 12 hs
Detemir 1-2 hs NO TIENE 20 hs
Características farmacocinéticas

Diabetes Gestacional
INICIO DE INSULINOTERAPIA
Diferencias entre investigadores
• NPH = 0.1-0.2U/kg PA
• I.Regular o aspártica s/requerimiento
Salzberg, Faingold, Glatstein, Camaño, Gheggi; Cordini, Salcedo Alvariñas J .
Rev SAD 2008

N Engl J Med,Vol.347,No.17 ·October 24,2002 ·www.nejm.org

Harrison, Principios de Medicina Interna. 15° Edición

Adaptar el esquema de
insulinoterapia a la
paciente
y
NO
la paciente a un
esquema prefijado

Agentes Orales en DG
Glibenclamida y
Metformina
No aprobados por
entidades regulatorias:
FDA,EMEA ni ANMAT
para su utilización en
el embarazo

SI
Sivan (ratas,1995)
Lim (e. clínico,1997)
Feig (in vitro,2007)
NO
Elliot (in vitro,1994)
Coetzee (e. clínico,1986)
Langer (e. clínico, 2000)
Holt R, (e. clínico, 2007)
Sulfonilureas de 2º generación :
GLIBENCLAMIDA
Glibenclamida
cruza la
placenta ?
?

Elliot BD. Am J.Obst Gynecol 1994;171:653-60
Feig D.S. Ann Pharmacother 2007;41:1174-809
Estudios de perfusión de cotiledones placentarios
Tolbutamida ---21.5 %
Clorpropamida --11 %
Glipizida --------6.6 %
Glibenclamida-----3.9%

hiperglucemia
Sulfonilureas
Macrosomía
Hipoglucemia neonatal
Pedersen J, 1952
 insulinemia
fetal
Que es lo que
queremos evitar con el
tratamiento

glibenclamida
Categoría B de la FDA para
embarazo
Estudios en animales no han mostrado
efectos adversos sobre el feto, pero no
hay estudios clínicos adecuados en
mujeres embarazadas.

Agentes Orales en DG
METFORMINA

Metformina en SPQO
Para el tratamiento de la infertilidad
DOSIS: 1500 a 2550 mg
Glueck C.J..Hum Reprod, 2002 17(11):2858 – 64
Refuerzo J. Obst. Gynecol.Clin N.Am 38, 2011:227-234
1º T
ABE : 4 á 10 veces
No se registraron casos de :
• acidosis láctica
• malformaciones congénitas
• hipoglucemia neonatal o materna

Autor
Coetzee,1979,1984 Estudios clínicos NO
Jackson, 1980 Estudios clínicos NO
Sadler,1994 Cultivos de embriones NO
Glueck, 2002 Estudios clínicos NO
Heard, 2002 Estudios clínicos NO
Jakubowicz, 2002 Estudios clínicos NO
Glueck, 2004 Estudios clínicos NO
Ekpebegh, 2007 Estudios clínicos NO
Metformina
Teratogenicidad

• Feto: Normal crecimiento y desarrollo
• Hasta los 18 meses de vida: no afecta el
crecimiento ni desarrollo motriz o social
Glueck,Hum Reprod 19(6):1323-30;2004
n=126
Metformina

MIG trial
Criterios de inclusión:
• entre 18 y 45 años
• embarazo único
• Dx de DG entre la 20 –33 semana
• Plan de alimentación + ej = + de 1 glucemia en
ayunas > 97 mg/dl y 2 hs pp > 120 mg/dl (criterio
de insulinoterapia)
Criterios de exclusión:
• DM pregestacional
• Contraindicaciones para metformina
• Antecedentes de M.Congenitas
• Preeclampsia
• R.C.I.U.
• Rotura de membranas

Control adecuado:
53.7%
Metformina sola
p. Alim + ejMiG trial n=751 DG Mal
control
INSULINA n=378
Dosis:30-90 U/día
METFORMINA n=373 1000–2550 mg
Rowan J. NEJ Med 2008;358:2003-2015
Dx DG
46.3%
Agregan IT: 22-80U
Control
inadecuado
MIG Trial
Metformin in gestational diabetes

CONCLUSIONES del MIG TOFU
 Los niňos expuestos a metformina tuvieron la
misma cantidad de grasa corporal, pero mayor
grasa subcutánea
 Las madres con metformina tuvieron mayor
cantidad de masa libre de grasa ( bioimpedancia)
Interrogantes :
 Estas diferencias persistirán en el tiempo ?
 Estos niňos desarrollarán < grasa viceral y < RI
?
Rowan J. D. Care ,2011, 34: 2279-2284

METFORMINA
Categoría B
No riesgo demostrado en
animales, pero no hay estudios
controlados en humanos

El exito de tratamiento depende del automonitoreo
diario y de las correctas modificaciones de las dosis de
insulina

Medidas terapéuticas básicas
• Educación diabetológica
• Plan de alimentación
• Actividad física
• A las que se le agrega insulinoterapia cuando
hay hiperglucemia reiterada en ayunas y/o
postprandial.
• Es sustancial el apoyo psicológico

Educación
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de
complicaciones agudas.
• Importancia de la reclasificación post-parto.
• Posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus en
el futuro, cómo prevenirla y necesidad de
programar futuros embarazos.
• Favorecer la lactancia

Prevención de diabetes
luego de un embarazo
complicado con
diabetes gestacional.

DG y diabetes tipo 2
• En los años posteriores a una gesta complicada
con DG, las mujeres tienen un alto riesgo de
desarrollar diabetes tipo2.
• Este riesgo se cree, es debido al deterioro
progresivo de su falla betacelular crónica.
• La insulinorresistencia crónica puede incrementar
el riesgo de diabetes tipo 2.

Después del tratamiento intensivo
de una mujer con DG
Distensión
Se pierde una oportunidad de
intervención

A saber……
• Recomendar lactancia.
• Métodos anticonceptivos.
• Reclasificación.
• Intervención: cambios de hábitos de
vida, fármacos, prevención CV.
• Planeamiento de próximas gestas.

Glucemias PP normales
Reclasificar
Glucemias PP elevadas
Iniciar tratamiento
Glibenclamida
Metformina
Acarbose
TZD

Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 200

Predictores ante y
posparto de Diabetes
• Edad materna avanzada.
• IMC elevado.
• Grado de hiperglucemia.
• Diagnóstico de DG temprano.
• Necesidad de terapia farmacológica.

Preservación de la función
pancreática y prevención de
Diabetes tipo 2 mediante el
tratamiento farmacológico de
la insulinorresistencia en
mujeres Hispánicas con alto
riesgo
Thomas A. Buchanan, Anny H. Xiang, Ruth K. Peters, Siri L.
Kjos, Aura Marroquin,
Jose Goico, Cesar Ochoa, Sylvia Tan, Kathleen Berkowitz,
Howard N. Hodis,
and Stanley P. Azen
Diabetes 51:2796–2803, 2002

Efecto de la Pioglitazona
sobre la Función Pancreática y
Riesgo de Diabetes en
Mujeres Hispánicas con
Antecedentes de DG
Anny H. Xiang,Ruth K. Peters, Siri L. Kjos, Aura Marroquin,
Jose Goico, Cesar Ochoa,
Miwa Kawakubo, and Thomas A. Buchanan
Diabetes 55:517–522, 2006

Prevention of Diabetes in
Women with a History of
Gestational Diabetes: Effects
of Metformin and Lifestyle
Interventions
Robert E. Ratner, Costas A. Christophi, Boyd E. Metzger,
Dana Dabelea, Peter H. Bennett, Xavier Pi-Sunyer, Sarah
Fowler, Steven E. Kahn, and The Diabetes Prevention
Program Research Groupa
J Clin Endocrinol Metab. 2008 December; 93(12): 4774–47

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