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E – 5-042-C-20
Diabetes gestacional
L. Bougherara, S. Hanssens, D. Subtil, A. Vambergue, P. Deruelle
La diabetes gestacional (DG) es un trastorno de la tolerabilidad a los hidratos de carbono
que aparece en la segunda mitad del embarazo y que se acompaña del aumento de
las complicaciones perinatales (macrosomía, cesáreas, distocia de hombros, parálisis
del plexo braquial). Las recomendaciones de práctica clínica definieron en 2010 las
modalidades de detección precoz y diagnóstico, tras la publicación de los resultados del
estudio HAPO. La detección precoz de la DG resulta necesaria porque su tratamiento
reduce el riesgo de complicaciones perinatales graves. Las pacientes con DG tienen un
mayor riesgo de desarrollar diabetes, esencialmente de tipo 2. Además, los niños nacidos
de madres con DG también tienen un riesgo mayor de obesidad durante la adolescencia
o en la edad adulta, así como de intolerancia a los hidratos de carbono o de diabetes de
tipo 2. El conjunto de datos de la literatura debe fomentar el desarrollo de programas
de seguimiento y tratamiento para estas poblaciones, mediante la modificación de los
hábitos alimentarios, la promoción de la actividad física o, incluso, la utilización de
antidiabéticos orales para retrasar o prevenir el inicio de la diabetes y sus complicaciones.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Diabetes; Embarazo; Complicaciones; Cesárea; Macrosomía
Plan
■ Introducción 1
■ Fisiopatología de la diabetes gestacional 1
■ Epidemiología de la diabetes gestacional 2
■ Riesgos fetales y maternos de la diabetes gestacional 2
Riesgos fetales y neonatales de la diabetes gestacional 2
Riesgos maternos de la diabetes gestacional 3
■ Detección precoz de la diabetes gestacional 3
■ Tratamiento de la diabetes gestacional 4
Tratamiento prenatal 4
Tratamiento posnatal 6
■ Riesgos a largo plazo de la diabetes gestacional 7
En la madre 7
En el niño 7
■ Conclusión 7
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define
la diabetes gestacional (DG) como un trastorno de la
tolerabilidad a los hidratos de carbono que conduce a
una hiperglucemia de gravedad variable y que se ini-
cia o diagnostica por primera vez durante el embarazo,
independientemente del tratamiento necesario y de su
evolución en el posparto [1]
. Es consecuencia de la resis-
tencia a la insulina que se presenta desde el segundo
trimestre de embarazo y que se acompaña del aumento
de las complicaciones perinatales (macrosomía, distocia
de hombros, parálisis del plexo braquial) y maternas (cesá-
rea, hipertensión arterial, etc.). Esta definición, propuesta
por la OMS, es amplia, ya que incluye tanto las diabetes
realmente inducidas por el embarazo (se trata entonces de
la DG stricto sensu, que puede evolucionar después hacia
a una diabetes de tipo 2 [DT2]), como las diabetes pree-
xistentes no conocidas antes del embarazo, a menudo de
tipo 2 y, más excepcionalmente, de tipo 1 (Fig. 1).
Fisiopatología
de la diabetes gestacional
El embarazo es un estado de resistencia a la insulina y
de hiperinsulinismo. La insulinorresistencia es fisiológica
y reversible; se presenta al comienzo del segundo trimestre
y se acentúa progresivamente durante el tercer trimestre.
Podría ser el resultado de la combinación de un aumento
de la masa adiposa materna y un efecto «antiinsulínico»
de las hormonas que produce la placenta. De este modo,
se ve favorecida por la producción de progesterona, hor-
mona placentaria lactogénica (human placental lactogene),
prolactina, cortisol y leptina [2, 3]
. En situación fisiológica,
la producción hepática basal de glucosa aumenta al final
del embarazo [4]
, mientras que la utilización periférica de
la glucosa materna disminuye gradualmente (–30% apro-
ximadamente al principio del embarazo, –70% al final de
éste) [5]
. La evolución de este equilibrio glucémico pro-
voca un hiperinsulinismo que predomina en situación
posprandial. Ello se traduce en hiperglucemia de predo-
minio posprandial, que desempeña un papel importante
en la afluencia de nutrientes a la unidad fetoplacentaria.
EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 54 n◦1 marzo 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(18)88086-9

E – 5-042-C-20 Diabetes gestacional
DG = grupo heterogéneo
Primer trimestre Segundo trimestre
Diabetes previa
Diabetes desconocida Diabetes gestacional
Macrosomía
Malformaciones
Tercer trimestre
Figura 1. Heterogeneidad de la diabetes gestacional (DG) y
consecuencias fetales.
En la DG, la resistencia a la insulina aparece un poco
más rápido, pero resulta superponible a la de un emba-
razo normal a término. El elemento predominante es la
disminución de la secreción de insulina en situación pos-
prandial. La DG es el resultado de un desajuste entre la
secreción endógena de insulina y las necesidades tisula-
res. La reserva de las células beta pancreáticas se encuentra
reducida en las pacientes que presentan DG durante el
embarazo, pero también fuera de éste [2]
. Esta limitación
de la reserva de insulina sólo se manifiesta en forma de
hiperglucemia durante el embarazo cuando la secreción
de insulina ya no puede compensar los requerimientos de
insulina al final del embarazo. La aparición de una DG
revela, en realidad, una disfunción crónica de las células
beta pancreáticas.
La fisiopatología de las complicaciones fetales de la
hiperglucemia materna es menos conocida. La hiperglu-
cemia materna provoca hiperglucemia fetal que causa
hiperinsulinemia fetal. La insulina es un factor invo-
lucrado en el crecimiento fetal, pero no es el único
(Fig. 2). Por lo tanto, este aumento será responsable
de un aumento de la adiposidad y de macrosomía, así
como de hipoglucemias en el período neonatal, cuando
se interrumpe la exposición a la hiperglucemia [6]
.
Epidemiología
En los últimos 20 años, la prevalencia de la DG se
encuentra en alza debido principalmente a los cambios en
los hábitos alimentarios de las pacientes, el sedentarismo,
el aumento de la edad materna, así como la elevación
del índice de masa corporal (IMC) [7]
. La utilización de
nuevos criterios diagnósticos, recomendados en 2010 por
el Collège National des Gynécologues et Obstétriciens
Français y por la Société Francophone de Diabétologie
explica el reciente aumento, ya que, mientras que la preva-
lencia de la DG fue del 4-5% en 2005 [8]
, desde estas nuevas
recomendaciones se estima en Francia en un 14% [9]
.
Los principales factores de riesgo de DG son los ante-
cedentes personales de DG, con una tasa de recidiva
estimada entre el 30-84% [10]
, la edad [11]
, los anteceden-
tes familiares de DT2 en primer grado, en particular en
los hermanos [12, 13]
, el antecedente obstétrico de macro-
somía, el sobrepeso y la obesidad [14, 15]
y el síndrome de
ovarios poliquísticos [16]
. Para este último factor, la difi-
cultad radica en la identificación de estas pacientes, ya
que el espectro clínico de la enfermedad es particular-
mente amplio y variable. Otros factores de riesgo tienen
un impacto más moderado sobre la aparición de DG: bajo
peso al nacer de la madre [17–20]
, talla materna baja [21–24]
y
embarazos múltiples [25–27]
. El origen étnico sigue siendo
un criterio difícil de estudiar debido a la presencia de
múltiples factores de confusión (edad, obesidad, estilo de
Cuadro 1.
Factores de riesgo de diabetes gestacional (DG).
Factor de riesgo Nivel de riesgo
Antecedente de DG Tasa de recidiva entre el
30-84%
Edad 35 años × 5-6
Antecedentes familiares de
diabetes de tipo 2
× 7-8
Sobrepeso y obesidad
25-29,9
30-34,9
≥ 35
1,8
3,2
4,7
Antecedente de macrosomía con
un peso al nacer 4,5 kg
vida, nivel socioeconómico, etc.) [28]
. Por el contrario, la
actividad física es un factor de protección para la DG, dis-
minuyendo aproximadamente en un 50% su riesgo de
aparición [29]
. El nivel socioeconómico, la multiparidad,
el tabaquismo activo y el aumento de peso gestacional no
parecen constituir factores de riesgo independientes de
DG.
Las recomendaciones de práctica clínica han optado
por considerar cinco factores de riesgo para orientar la
detección precoz (Cuadro 1).
Riesgos fetales y maternos
El objetivo del estudio Hyperglycemia and Adverse Preg-
nancy Outcomes (HAPO) consistió en clarificar los vínculos
entre la hiperglucemia materna y el riesgo de complicacio-
nes maternas y fetales. De este modo, se sometió a 25.000
pacientes en 15 centros de nueve países a una hiperglu-
cemia provocada mediante una carga por vía oral de 75 g
de glucosa. Este estudio reveló la existencia de un conti-
nuum entre las glucemias maternas durante el embarazo
y la aparición de complicaciones maternas y neonatales.
Las principales complicaciones de la elevación de la glu-
cemia materna, tras ajustar por los factores de confusión,
fueron la macrosomía, el riesgo de cesárea, la hipogluce-
mia neonatal y el hiperinsulinismo fetal. También existió
correlación positiva entre la hiperglucemia materna y los
criterios de valoración secundarios, que fueron la pre-
maturidad, la distocia de hombros y otros traumatismos
obstétricos, el ingreso en cuidados intensivos neonatales,
la hiperbilirrubinemia neonatal y la preeclampsia [30]
.
Riesgos fetales y neonatales
Las principales complicaciones de la DG se relacionan
con la macrosomía fetal y sus consecuencias. Si se consi-
dera que la macrosomía consiste en el nacimiento de un
niño cuyo peso es igual o superior al percentil 90 para
las semanas de amenorrea, este riesgo está comprendido
entre el 17-30% de las pacientes con DG, mientras que
es sólo del 10% en la población general [9, 10]
. La insulina
desempeña un papel trófico importante en el crecimiento
fetal. El estudio HAPO evidenció una relación lineal y con-
tinua entre la hiperglucemia materna, el hiperinsulinismo
fetal y la proporción de masa grasa del recién nacido.
Por lo tanto, glucemias maternas inferiores a las que defi-
nen la DG pueden asociarse a un exceso de crecimiento
fetal, predominante en el tejido adiposo. Sin embargo, es
difícil definir un umbral de riesgo de macrosomía (defi-
nida como un peso al nacer igual o superior al percentil
90 para las semanas de amenorrea) debido a la relación
lineal entre los valores de glucemia y el peso al nacer. Por
otra parte, sólo el 20% de las macrosomías se presenta
2 EMC - Ginecología-Obstetricia

Diabetes gestacional E – 5-042-C-20
Madre
Placenta
Feto
Metabolismo
materno
Hiperglucemia
Hiperleptinemia
Hiperinsulinemia Leptina fetal++
Crecimiento fetal acelerado
Páncreas
GLUT1, 3
Hipoinsulinismo Índice de masa grasa
Leptina materna ++
IGF-II IGF-I
IGFBP3
Síntesis defectuosa
de glucógeno
Crecimiento placentario
acelerado
Hyperleptinémie
GLUT1,3
FGF2++
IGFII++ IGFI++
IGFII++ IGFI++
Figura 2. Fisiopatología de la diabetes
gestacional en la madre y el feto. IGF: factor
de crecimiento tipo insulina; IGFBP: pro-
teína de unión al factor de crecimiento tipo
insulina; GLUT: transportador de glucosa.
en un contexto de la hiperglucemia [31]
, ya que otros fac-
tores de riesgo de macrosomía pueden estar asociados a
la DG: sobrepeso u obesidad [28, 32]
, aumento excesivo de
peso durante el embarazo [33]
, edad materna superior a 40
años y paridad superior a cuatro [34]
. La macrosomía fetal
aumenta la tasa de cesáreas y de complicaciones perinata-
les graves, debido principalmente a problemas mecánicos
durante el parto: distocia de hombros, fracturas de claví-
cula u de otro tipo, lesiones del plexo braquial (Fig. 3). La
distocia de hombros es la complicación más temible de
la DG. Se presenta entre el 0,2-2,8% de los nacimientos
y afecta al 3-9% de las pacientes con DG. Esta propor-
ción alcanza el 14-25% cuando la DG se asocia a un peso
fetal superior a 4.000 g e, incluso, cerca del 50% de las
pacientes si el peso del feto alcanza o sobrepasa los 4.500 g.
Este aumento de los porcentajes de distocia se explica por
el hecho de que la macrosomía afecta a los tejidos sen-
sibles a la insulina (esencialmente los tejidos blandos),
traduciéndose en una desproporción entre el diámetro de
la pelvis materna y los diámetros fetales «programados»
genéticamente (circunferencia abdominal, diámetro bia-
cromial) [35–39]
. El tratamiento de la DG disminuye el riesgo
de macrosomía en alrededor de un 60% [35]
. El riesgo
de hipoglucemia neonatal en caso de DG es difícil de
evaluar debido a la heterogeneidad de los estudios con
respecto a su definición y las modalidades de vigilancia.
Sin embargo, el desequilibrio glucémico en el peripartum
y la macrosomía son dos factores de riesgo reconocidos
de hipoglucemia neonatal [40, 41]
, lo que justifica las medi-
das de vigilancia de los recién nacidos macrosómicos cuya
madre es diabética.
Algunas complicaciones no parecen estar relaciona-
das con la DG. El aumento moderado en la frecuencia
de malformaciones en relación con la población gene-
ral probablemente esté relacionado con la existencia de
casos desconocidos de DT2. Con respecto al riesgo de
miocardiopatía en caso de DG, los datos de la literatura
son pobres y no permiten estimar el riesgo exacto ni el
vínculo causal con la hiperglucemia materna. Con res-
pecto al riesgo de dificultad respiratoria, no existen datos
suficientes para establecer un vínculo causal en caso de
DG [42]
. Sin embargo, podría estar aumentado en caso de
DG complicada con macrosomía [43]
. El riesgo de dificul-
tad respiratoria probablemente se deba a la disminución
de la síntesis de las proteínas del surfactante cuando las
concentraciones circulantes de insulina son elevadas: pro-
teína surfactante A, proteína surfactante B.
En resumen, la DG se ha asociado durante mucho
tiempo con un aumento significativo de la mortalidad
perinatal. Resulta remarcable constatar que los estudios
recientes ya no encuentran esta asociación, pero es impo-
sible saber si esta «normalización» del riesgo se debe
«simplemente» a los avances de la obstetricia y la neo-
natología o si el tratamiento específico de las pacientes
con DG puede haber contribuido a esta mejora.
Riesgos maternos de la diabetes
gestacional
La DG se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia y
de cesárea, de forma lineal con respecto al grado de hiper-
glucemia [30]
. El tratamiento de la DG y la limitación del
aumento de peso en la paciente obesa parecen disminuir
el riesgo de preeclampsia [42, 44]
. Por el contrario, la DG no
modifica las tasas de extracción instrumental, de desgarro
perineal grave y de hemorragia en el posparto [42, 45, 46]
.
Tras comunicar el diagnóstico de DG, pueden presentarse
trastornos psicológicos del tipo de ansiedad y autopercep-
ción alterada [47–49]
. Sin embargo, un estudio más reciente
ha demostrado los efectos beneficiosos del anuncio del
diagnóstico de DG, desde el momento en que existe un
tratamiento eficaz: las pacientes estarían motivadas para
modificar su conducta relacionada con la salud tras la
comunicación del diagnóstico [50]
.
Detección precoz
Antes de las recomendaciones francesas de 2010, la
detección de la DG se realizaba principalmente entre las
24-28 semanas de amenorrea (SA), utilizando dos métodos
diferentes:
• método en dos tiempos: detección mediante una
prueba de O’Sullivan (medición de la glucemia 1 hora
después de la ingestión de 50 g de glucosa) [51]
; si la
glucemia era patológica, el diagnóstico de DG se esta-
blecía mediante una hiperglucemia provocada por vía
oral (HGPO) con 100 g de glucosa [52]
;
• método en un tiempo: prueba de la OMS (HGPO con
75 g de glucosa a las 2 horas) [53]
.
Algunos equipos utilizaban una determinación de la
glucemia en ayunas, de forma aleatoria o, incluso, una

Figura 3. Lesión del plexo braquial en un recién nacido con
una extremidad superior derecha inerte a lo largo del tronco, el
codo en extensión y el antebrazo en pronación, que contrasta
con la hipertonía fisiológica de la extremidad superior izquierda.
comida de prueba [54–61]
. Finalmente, a pesar de la dismi-
nución fisiológica del umbral renal de glucosa durante el
embarazo y el escaso valor diagnóstico de esta prueba,
la búsqueda de glucosuria sigue formando parte de los
métodos de detección que se utilizan en algunos países.
En 2010, el grupo de trabajo de recomendaciones de
práctica clínica intentó estandarizar el método de detec-
ción precoz de la DG en toda Francia. Recomendó que la
detección de la DG se realizase en un solo tiempo, a partir
de los factores de riesgo, de acuerdo con el diagrama de
decisiones que se muestra en la Figura 4.
Más allá de estos criterios, tres situaciones especiales y
adicionales pueden justificar intentar la detección precoz
de la DG mediante una glucemia en ayunas:
• tras una consulta previa a la concepción, si existen fac-
tores de riesgo para la diabetes;
• en el tercer trimestre del embarazo en las pacientes con
riesgo de DG que no se hayan sometido a pruebas de
detección antes de las 34 SA, ya que la intervención
probablemente ya no aporte beneficios después;
• en caso de biometrías fetales por encima del percentil
90 o de hidramnios, incluso en ausencia de factores de
riesgo de DG.
“ Punto importante
Definición, epidemiología y consecuencias
de la DG
• La DG es una alteración de la tolerabilidad a los
hidratos de carbono que se inicia o diagnostica
durante el embarazo.
• La prevalencia de la DG se estima, en Francia,
entre el 3-6% de los embarazos. Esta prevalencia
está en aumento desde hace 20 años.
• Desde el punto de vista fetal y neonatal, la
DG favorece la macrosomía y sus consecuen-
cias per partum: distocia de hombros; fracturas
claviculares u de otra naturaleza, lesiones del
plexo braquial. También aumenta el riesgo de
hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia
y dificultad respiratoria.
• Desde el punto de vista materno, las complica-
ciones vasculares aumentan (hipertensión arterial
inducida por el embarazo y preeclampsia). La tasa
de cesáreas también es más alta.
No se recomienda ningún otro método (glucemia en
ayunas, hemoglobina glucosilada A1c, glucosuria, gluce-
mia posprandial, glucemia aleatoria) para la detección
precoz ni el diagnóstico de DG entre las 24-28 SA. La
búsqueda de una posible glucosuria resulta obligatoria en
cada consulta prenatal. Sin embargo, durante el embarazo
y debido a la disminución del umbral renal de la glucosa,
la glucosuria no constituye un reflejo fiable de la glucemia
y no debe utilizarse como prueba de detección precoz. Una
glucosuria elevada no constituye el signo de DG.
Tratamiento de la diabetes
gestacional
Tratamiento prenatal
En las pacientes con DG, el abordaje terapéutico con
medidas higiénico-dietéticas, vigilancia de la glucemia y,
si es necesario, tratamiento con insulina se asocia a la dis-
minución de las complicaciones neonatales. Así, varios
ensayos aleatorizados, que comparaban un tratamiento
activo de la DG con el seguimiento habitual del embarazo,
han mostrado disminución de la morbilidad materna,
fetal y neonatal en el grupo de intervención (Cuadro
2) [35, 42, 44]
.
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de DG, el
tratamiento consiste habitualmente en mejorar las nor-
mas higiénico-dietéticas, con el control de la glucemia en
ayunas y posprandial durante 10 días, utilizando un medi-
dor de glucemia en sangre capilar [62–64]
. La glucemia debe
evaluarse por la mañana en ayunas y 1 o 2 horas después
del inicio de cada una de las tres comidas principales. Los
objetivos glucémicos son los siguientes:
• 0,95 g/l en ayunas;
• 1,40 g/l a la hora;
• 1,20 g/l a las 2 horas.
No existen datos que sugieran que la medición pospran-
dial sea preferible a la hora o a las 2 horas.
Normas higiénico-dietéticas
El tratamiento dietético es la piedra angular del trata-
miento de la DG. La ingesta calórica debe determinarse
individualmente de acuerdo con el IMC antes de la
concepción, el aumento de peso gestacional y los hábi-
tos alimentarios. En la práctica, resulta muy útil la

La diabetes gestacional debe detectarse
sistemáticamente en presencia de al menos uno de
los siguientes factores de riesgo :
- edad ≥ 35 años
- IMC ≥ 25 kg/m2
- antecedente familiar de primer grado de diabetes
- antecedente de DG durante un embarazo anterior
- antecedente de hijo macrosómico
GEA 1.er trimestre
GEA 0,92 0,92 ≤ GEA 1,26 GEA ≥ 1,26
Ausencia de diabetes Diabetes gestacional
Si GEA ≥ 1,26
Diabetes de tipo 2
HGPO 75 mg
entre 24 y 28 SA
Si hay al menos un
valor presente:
- 0,92 ≤ GEA 1,26
- GH1 ≥ 1,80
- GH2 ≥ 1,53
Figura 4. Árbol de decisiones. Detección precoz de
la diabetes gestacional (DG) según las recomendacio-
nes francesas de 2010. IMC: índice de masa corporal;
SA: semanas de amenorrea; GEA: glucemia en ayunas;
HGPO: hiperglucemia provocada por vía oral; GH1,
GH2: glucemia a 1 hora y 2 horas de la HGPO. Las
glucemias se expresan en gramos por decilitro (g/dl).
Cuadro 2.
Síntesis de los resultados del estudio ACHOIS [42], que com-
paró un grupo «intervención» (n = 490) en el que las pacientes
se sometieron sistemáticamente a la vigilancia de las glucemias
capilares y a un tratamiento dietético (y con insulina si fue nece-
sario) con objetivos glucémicos específicos (las glucemias en
ayunas debían estar comprendidas entre 0,63-0,99 g/l o entre
3,5-5,5 mM/l y las glucemias posprandiales debían ser iguales o
inferiores a 1,26 g/dl o 7 mM/l) y un grupo routine care (n = 510)
en el que las pacientes se trataron de la forma habitual, con una
vigilancia no estandarizada y un tratamiento menos restrictivo.
Intervención Routine care p
Factor compuesto a
1% 4% 0,01
Fallecimiento 0 5 0,06
Distocia de hombros 7% 16% 0,07
Provocación 39% 29% 0,003
Cesárea 31% 32% ns
Peso al nacer 3335 ± 551 3482 ± 660 0,001
Peso 4 kg 10% 21% 0,001
Peso semanas de
amenorrea
13% 22% 0,001
Preeclampsia 12% 18% 0,02
Hipoglucemia 7% 5% 0,16
RCIU 7% 7% 0,59
RCIU: retraso del crecimiento intrauterino.
a
Factor compuesto: muerte perinatal, distocia de hombros, fractura o
parálisis nerviosa en el recién nacido.
intervención de un dietista. La ingesta recomendada es de
entre 25-35 kcal/kg por día. La restricción calórica puede
estar indicada en caso de obesidad; no debe ser inferior a
1.600 kcal/día, ya que la producción de cuerpos cetóni-
cos podría ser perjudicial para el desarrollo intelectual del
niño [65]
. La ingesta de hidratos de carbono debería repre-
sentar entre el 40-50% de la ingesta calórica total, y debe
repartirse en tres comidas y dos o tres colaciones, lo que
permite valores estables de glucemia a lo largo de toda la
jornada. Los hidratos de carbono de bajo índice glucémico
y las fibras pueden tener interés para el control de la DG.
Se recomienda una actividad física regular de aproxi-
madamente 30 minutos de tres a cinco veces por semana.
Permite un mejor equilibrio glucémico y disminuiría el
uso de insulina [66, 67]
. No obstante, los ensayos carecen de
la potencia necesaria para demostrar un efecto beneficioso
sobre las complicaciones perinatales de la DG.
La administración de probióticos al inicio del embarazo
reduciría la incidencia de DG [68, 69]
y mejoraría el per-
fil lipídico (con disminución de triglicéridos, colesterol
asociado a lipoproteínas de baja densidad y lipoproteínas
de muy baja densidad) [70, 71]
. Sin embargo, los estudios
resultan contradictorios con respecto a la mejora del equi-
librio glucémico [68, 70, 71]
. Estos tratamientos todavía no
han encontrado su lugar en el tratamiento de la DG.
Insulinoterapia
Si no se alcanzan los objetivos glucémicos después de
un período de 7-10 días de observar las reglas dietéticas, se
debe considerar el tratamiento con insulina. El esquema
de insulinoterapia se adapta en función de los perfiles glu-
cémicos. Los datos disponibles son tranquilizadores con
respecto a la seguridad y eficacia durante el embarazo de
los análogos rápidos de la insulina lispro y asparta. Si
se necesita insulina de acción lenta, se debe preferir la
insulina NPH, cuyos efectos se conocen mejor durante el
embarazo. Con respecto al uso de la bomba de insulina,
los datos son actualmente insuficientes para llegar a con-
clusiones en relación con su beneficio en el tratamiento
de la DG. No se han publicado ensayos controlados alea-
torizados para identificar objetivos glucémicos óptimos.
Lugar de los antidiabéticos orales
La utilización de antidiabéticos orales no se recomienda
actualmente. No tienen la autorización de comerciali-
zación para el tratamiento de la DG. Sin embargo, las
publicaciones sobre la metformina (biguanida) y la gliben-
clamida (sulfonilurea hipoglucemiante) han comunicado
buenos resultados [72–76]
.
Un estudio aleatorizado que comparó la eficacia de
la metformina con la de la insulina en 750 pacientes
mostró resultados similares entre ambos grupos, pero
también que, en aproximadamente el 50% de los casos,

fue necesario recurrir al tratamiento con insulina además
de la metformina para conseguir un control óptimo de la
glucemia. Sin embargo, la metformina atraviesa la barrera
placentaria y se desconocen sus efectos a largo plazo.
Aunque los datos existentes que comparan la glibencla-
mida y la insulina en el tratamiento de la DG muestran
un control similar de la glucemia materna, así como una
tasa comparable de complicaciones neonatales [77–81]
, en
la mayoría de países europeos no se recomienda el uso
de la glibenclamida en el tratamiento de la DG, debido
a las debilidades metodológicas de los estudios existen-
tes. La glibenclamida se ha convertido en el tratamiento
de primera elección de la DG en los Estados Unidos [81]
,
pero algunos estudios han mostrado un aumento en el
número de admisiones en cuidados intensivos neonatales,
de hipoglucemias neonatales, de dificultad respiratoria, de
macrosomías y de traumatismos obstétricos [82]
en recién
nacidos de madres tratadas con esta molécula. Algunos
metaanálisis han expresado reservas sobre el uso de la gli-
benclamida en el tratamiento de la DG [82–85]
. Se esperan
los datos del estudio francés INDAO, dirigido por el profe-
sor Sénat, que condicionarán la posible utilización de este
producto en Francia.
Vigilancia del embarazo
En caso de una DG equilibrada y en ausencia de cual-
quier otra enfermedad o factor de riesgo asociado, el
embarazo debe ser objeto de un seguimiento prenatal
mensual habitual. Sin embargo, la presencia de factores
de riesgo adicionales (obesidad, control glucémico defi-
ciente, hipertensión arterial crónica) puede justificar una
vigilancia más estrecha debido al mayor riesgo de pree-
clampsia.
En el caso de DT2 descubierta durante el embarazo, la
vigilancia fetal debe reforzarse a partir de las 32 SA.
Si existe amenaza de parto prematuro, se pueden utilizar
antagonistas del calcio y antagonistas de la oxitocina sin
precauciones específicas; los ␤-miméticos sólo deben uti-
lizarse como último recurso y con una estrecha vigilancia
de la glucemia.
La maduración pulmonar fetal mediante glucocorti-
coides puede provocar hiperglucemia transitoria durante
unos 2 días [86]
. Puede ser necesaria la vigilancia glucé-
mica e, incluso, la terapia con insulina. Si está indicada la
detección de la DG, debe posponerse varios días (al menos
7 días) después de la última inyección de glucocorticoides.
Modalidades de parto
En caso de una DG bien equilibrada sin repercusiones
fetales, no existen argumentos que justifiquen un abor-
daje diferente al de un embarazo normal. Sin embargo,
algunos estudios muestran un exceso de intervención
obstétrica en DG no complicadas, especialmente por lo
que respecta al riesgo de cesárea (que aumenta del 60 al
120%) [87, 88]
y de inducción [42]
.
La provocación a partir de las 39 SA está indicada en
caso de una DG mal compensada o con repercusión fetal,
teniendo en cuenta la relación beneficio-riesgo materno-
fetal.
Parece razonable proponer una cesárea en caso de DG
cuando el peso fetal estimado es superior a un valor
umbral de 4.250 o 4.500 g, habida cuenta del aumento
del riesgo de distocia de hombros y parálisis del plexo
braquial. Los datos de la literatura son insuficientes para
permitir la elección entre estos dos valores. La decisión
debe tomarse individualmente después de haber infor-
mado a la paciente acerca de la relación beneficio-riesgo
de la cesárea en esta situación, recordando el rendimiento
limitado de la estimación ponderal de la ecografía. El error
medio de estimación es de aproximadamente del 8-15%
del peso real [89]
. Además, el peso fetal tiende a subesti-
marse en caso de macrosomía [90–92]
.
La vigilancia del parto no requiere una vigilancia siste-
mática de la glucemia. En las pacientes tratadas con dosis
altas de insulina, se recomienda la consulta previa con
el diabetólogo a fin de decidir el tratamiento durante el
parto.
Detección precoz y tratamiento
• Detección precoz
– Si existen factores de riesgo: desde el primer
trimestre mediante glucemia en ayunas (valor
umbral 0,92 g/l).
– En el segundo trimestre, se recomienda la
detección sistemática mediante HGPO con
75 g de glucosa; valores umbral: 0,92 g/l en
ayunas, 1,80 g/l a la primera hora y 1,53 g/l
a las 2 horas.
• Tratamiento
– Multidisciplinario obstétrico-pediátrico.
– En un primer tiempo, normas higiénico-
dietéticas (ejercicio físico, intervención de un
dietista).
– Vigilancia de las glucemias capilares por la
mañana en ayunas y 2 horas después del ini-
cio de cada una de las tres comidas principales
(objetivos glucémicos ≤ 0,95 g/l en ayunas,
≤ 1,30 g/l a la primera hora y ≤ 1,20 g/l a las
2 horas).
– Si fracasan las medidas anteriores: insulinote-
rapia.
Tratamiento posnatal
En la madre
El equilibrio glucémico de la madre debe controlarse
mediante glucemias capilares durante 48 horas para ase-
gurar la normalización de las glucemias sin tratamiento.
La elección del método anticonceptivo debe tener en
cuenta esencialmente los factores de riesgo asociados,
ya que la anticoncepción hormonal no altera signifi-
cativamente el metabolismo glucídico. En cambio, la
existencia de obesidad, hipertensión arterial o dislipi-
demia debe llevar a elegir un método anticonceptivo
sin impacto cardiovascular, dando preferencia a un dis-
positivo intrauterino, debido a los factores de riesgo
metabólicos generalmente asociados.
La lactancia materna mejora a corto plazo el equili-
brio de la glucemia y la sensibilidad a la insulina de la
madre [93, 94]
. No influiría en el riesgo de recidiva de la
DG [95]
. A más largo plazo, la lactancia materna parecería
tener un efecto preventivo sobre la aparición de una DT2
en la madre [94, 96–98]
.
En el recién nacido
La vigilancia sistemática de la glucemia no está indi-
cada en los recién nacidos eutróficos de madres con DG
tratada sólo con dieta. Por el contrario, las situaciones de
macrosomía o de DG tratadas con insulina provocan hipo-
glucemias neonatales. Por lo tanto, el recién nacido de
madre diabética debe someterse a vigilancia de la glucemia
capilar. Debe ser alimentado tan pronto como sea posible
después del nacimiento (aproximadamente 30 minutos)
y a intervalos frecuentes (al menos cada 2-3 horas). En
ausencia de signos clínicos, la vigilancia de la glucemia
sólo debe iniciarse tras el primer amamantamiento y justo
antes del segundo.

Riesgos a largo plazo
En la madre
En un embarazo posterior, el riesgo de recidiva de la DG
varía entre el 30 y el 84% [99]
.
La DG expone a un riesgo posterior superior de DT2,
multiplicado por siete. Este riesgo es mayor si existen
factores favorecedores asociados, como el sobrepeso, la
elevación de las glucemias del HGPO y la necesidad de
insulinoterapia. El riesgo de DT2 aumenta con el tiempo
y persiste durante al menos 25 años [100–103]
. El tratamiento
de la DG resulta, por lo tanto, una forma eficaz de preve-
nir la aparición de DT2 al actuar sobre factores de riesgo
modificables (sobrepeso, sedentarismo, dieta).
Así pues, es necesario informar a las pacientes con riesgo
acerca de la posibilidad de recidiva de la diabetes y sobre
la importancia de su detección precoz. Esto se recomienda
en la consulta posnatal, antes de un nuevo embarazo y,
a continuación, cada 1-3 años, en función de los fac-
tores de riesgo, durante al menos 25 años. Consiste en
la determinación de una glucemia en ayunas o de un
HGPO, aunque la sensibilidad de este último es mejor.
Esta detección puede realizarse durante la lactancia o con
la anticoncepción hormonal.
Por otra parte, el riesgo de síndrome metabólico se
multiplica por 2-5 veces [93, 104, 105]
, y las enfermedades car-
diovasculares, por un factor de 1,7 [106–108]
en las pacientes
con antecedente de DG.
En el niño
La frecuencia de DT2 estaría aumentada en los niños
y adolescentes nacidos de madres con diabetes. Sin
embargo, los estudios resultan contradictorios y no pue-
den separar la influencia de la exposición intrauterina a
la DG de la parte genética en la aparición de DT2 [109–113]
.
Los riesgos de sobrepeso, obesidad y síndrome meta-
bólico aumentarían con la exposición intrauterina a la
DG [113–116]
. Sin embargo, los trastornos de la corpu-
lencia son multifactoriales y los factores de confusión
resultan numerosos (genética, sobrepeso materno y/o
paterno, macrosomía fetal, estilo de vida familiar, entorno
socioeconómico). El riesgo de DG estaría aumentado en
caso de diabetes en los padres, pero los estudios tienen
escasa potencia y son poco numerosos [12, 117, 118]
. Algunos
estudios retrospectivos muestran que el riesgo de enfer-
medades neuropsiquiátricas en la infancia, en particular
el autismo, estaría aumentado en los hijos de madres con
DG o DT2 [119, 120]
.
Aunque los estudios de seguimiento en los niños naci-
dos de madres con DG son poco numerosos, existen datos
que sugieren que la exposición intrauterina a la diabetes se
asocia a anomalías de la tolerabilidad a la glucosa en los
descendientes de madres diabéticas. Por el contrario, la
influencia del entorno intrauterino en la predisposición a
la intolerancia a la glucosa y la diabetes se ha demostrado
en numerosos estudios en animales.
Se necesitan más estudios para determinar si estos ries-
gos a largo plazo pueden reducirse en ocasiones mediante
el tratamiento de la madre durante el embarazo, así como
mediante la prevención en estos niños. Un estudio de
seguimiento de HAPO observa actualmente a 10.000 de
las madres del estudio inicial y sus hijos, que tienen ahora
entre 8-12 años. Estos datos tal vez permitan aportar nue-
vas respuestas sobre las complicaciones a largo plazo de la
DG en los niños expuestos in utero.
Conclusión
Desde la generalización de los nuevos criterios de detec-
ción precoz, la DG se ha convertido en una de las
Evolución a medio y largo plazo
• Para la madre
– Riesgo de diabetes posterior
– Buscar una posible diabetes 2-3 meses des-
pués del embarazo
– Promover el ejercicio físico y una dieta equili-
brada reduce el riesgo de desarrollar diabetes
– Riesgo de complicaciones cardiovasculares
(hipertensión arterial, síndrome metabólico)
• Para los niños
– Riesgo futuro de obesidad y de diabetes de
tipo 2 en la adolescencia y la edad adulta
enfermedades más frecuentes del embarazo, sin que nin-
gún estudio prospectivo haya demostrado beneficios para
la salud de las mujeres y los recién nacidos. Por lo tanto,
se necesitan nuevos estudios para evaluar las consecuen-
cias de las recomendaciones de 2010, en particular en la
población francesa.
“ Puntos esenciales
• La DG es un trastorno de la tolerabilidad a los
hidratos de carbono que se inicia o se diagnostica
durante el embarazo.
• La DG favorece la macrosomía y sus conse-
cuencias per partum, así como complicaciones
maternas (complicaciones vasculares y tasa de
cesáreas).
• La detección precoz de la DG se dirige a pacien-
tes con factores de riesgo de DG en el primer
trimestre y/o el segundo trimestre del embarazo.
• El tratamiento multidisciplinario de la DG
incluye normas higiénico-dietéticas, vigilancia de
la glucemia e, incluso, insulinoterapia.
• Las pacientes con DG tienen un mayor riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2.
• Los niños nacidos de madre con DG también
presentan un mayor riesgo de obesidad en la ado-
lescencia o la edad adulta y de intolerancia a los
hidratos de carbono o de DT2.
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L. Bougherara.
Maternité Jeanne de Flandre, CHU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59000 Lille, France.
S. Hanssens.
EA 4489 - Environnement périnatal et santé, Université Lille 2, Pôle Recherche, 1, place de Verdun, 59045 Lille cedex, France.
D. Subtil.
A. Vambergue.
Service de diabétologie-endocrinologie, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.
P. Deruelle (philippe.deruelle@chru-lille.fr).
EA 4489 - Environnement périnatal et santé, Université Lille 2, Pôle Recherche, 1, place de Verdun, 59045 Lille cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bougherara L, Hanssens S, Subtil D, Vambergue A, Deruelle P.
Diabetes gestacional. EMC - Ginecología-Obstetricia 2018;54(1):1-11 [Artículo E – 5-042-C-20].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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