DMG TATIANA BETANCUR.pptx

DIABETES
GESTACIONAL
Tatiana Betancur Perez
Residente ginecología y obstetricia
Universidad Libre-Cali

Definición
Diagnóstico de diabetes durante el
segundo y tercer trimestre del embarazo,
que claramente no es diabetes
pregestacional de otra etiología.
ADA, 2021
Cualquier grado de intolerancia a la
glucosa que se reconoce por primera vez
durante el embarazo, independientemente
del grado de hiperglicemia.
Definición previa
Diabetes Care – Standards of medical care in diabetes. ADA 2021

Clasificación ACOG
DMGA1
DMGA2
Control con dieta y ejercicio.
Control con medidas
farmacológicas.
Gestational diabetes mellitus. ACOG Practice Bulletin No. 190. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2018;131:e49–64.

EPIDEMIOLOGIA
35-70% de pacientes
con diabetes
gestacional se
presentan
recurrencias
En Colombia se
mantiene una
prevalencia
aproximada de
0,34%- 2,03%
En el postparto 81-
94% de las pacientes
regresan a la
normoglicemia
Guia diabetesprofesionales gestacional. Ministerio de salud. Tomado de: https://www.iets.org.co/Archivos/49/Guia_Diabetes_Profesionales_Gestacional.pdf
El 88 % de los casos de diabetes durante la gestación
corresponden a DG; los demás casos corresponden a
diabetes mellitus tipo 2 o diabetes mellitus tipo 1
pregestacionales.

Epidemiología
- Prevalencia USA: 6%.
(Deputy, 2018)
- Latinoamérica: 4.2-7.6%
(GPC, 2016)
Frecuencia global entre <1-28%
En Colombia NO hay estudios de
prevalencia
Estudio de Cortés y colaboradores
(Medellín, 2002)
- DG 1.43% con criterios ADA.
- DG 2.03% con criterios
Carpenter y Coustan.

Epidemiología
- Se ha descrito un aumento en la
frecuencia de DG en diferentes
grupos étnicos
- Mujeres blancas: 5-8.7%
- Mujeres afroamericanas: 5.7-
9.7%
30% de pacientes con DG pueden desarrollar DM2 en los siguientes
5 años.

FACTORES
DE
RIESGO
>35 años IMC > 30
Raza mestiza,
afroamericana
o asiática
Familiares de
primer grado
con DM
HTA crónica
Intolerancia a
la glucosa
previa
Aborto
recurrente
IVU recurrente
Uso de
corticoides
Síndrome de
Ovario
Poliquístico
Macrosomia
fetal
Polihidramnios
Diabetes
gestacional en
el embarazo
anterior
Antecedentes
de DM
Glucosuria
Factores de riesgo

Cambios
fisiológicos
del embarazo
04

SEÑALIZACION DE LA INSULINA
AMPK: Proteína quinasa activada por AMP
PKC: proteína quinasa C
PI3K: Fosfatidilinositol-3-quinasa (Bifosfato - fosfato)
Fosforilación
Jasmine F Plows , et al. The Pathophysiology of Gestational Diabetes Mellitus . Int. J. Mol. Sci. 2018, 19, 3342

Inicio de la
gestación
Aumento de sensibilidad a insulina
Promoviendo la captación de glucosa en las reservas
adiposas en preparación para las demandas energéticas.
Estrógeno, la progesterona, la leptina, el cortisol, el
lactógeno placentario y la hormona del crecimiento
placentario
RESISTENCIA A LA
INSULINA
Aumenta glucosa en
sangre -> placenta

Cambios
fisiológicos
durante el
embarazo

Cambios en
la diabetes
gestacional

Órganos implicados en la fisiopatología
de la DG

COMPLICACIONES
Macrosomía Polihidramnios
Distocia de
hombros
Traumatismo del
parto
Muerte fetal
Obstet Gynecol Clin N Am 45 (2018) 299–314
Hipoglicemia
Hiperinsulinemia fetal

Med Clin N Am 102 (2018) 87–106
Programación perinatal del feto

Diagnóstico
Examen físico
- Mirar si hay signos de resistencia a la insulina (Ej.: Acantosis
nígricans)
- Altura uterina (+/- 2 la EG)
- Vigilar la ganancia de peso
Identificación de factores de riesgo
Adecuada anamnesis
- ¿Cuál fue su peso al nacer ¿Peso de sus hijos al
nacer?
- ¿Sufrió de alguna enfermedad en su embarazo
previo?
- ¿Alguna vez le han dicho que tiene niveles de azúcar
elevados?
- ¿Tiene familiares con alteraciones del azúcar?

ADA
Setji, Tracy & Brown, Ann & Feinglos, Mark. (2005). Gestational Diabetes Mellitus. Clinical Diabetes. 23. 17-24. 10.2337/diaclin.23.1.17.

Prueba de 2 pasos
ACOG, 2018
Setji, Tracy & Brown, Ann & Feinglos, Mark. (2005). Gestational Diabetes Mellitus. Clinical Diabetes. 23. 17-24. 10.2337/diaclin.23.1.17.
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Boletín de prácticas Nº 190: Diabetes mellitus de Boletines de Práctica — Obstetricia. Obstet Gynecol 2018;131:e49 Graphic 78433 Version
17.0© 2021 UpToDate, Inc. y/o sus filiales. Todos los derechos reservados.

DIAGNÓSTICO
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Boletín de prácticas Nº 190: Diabetes mellitus de Boletines de Práctica — Obstetricia. Obstet Gynecol 2018;131:e49 Graphic 78433 Version
17.0© 2021 UpToDate, Inc. y/o sus filiales. Todos los derechos reservados.

Estudio
HAPO
- Publicado 2008
- Multicéntrico: 15 centros de 9 países
- Prospectivo
- Julio 2000 - Abril 2006
- 23.316 gestantes
- PTOG 75g glucosa (24-32 semanas de
gestación)
Objetivo
Analizar el riesgo de
presentar resultados
adversos perinatales
asociado a los
diferentes grados de
intolerancia a la glucosa
materno.
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. New England Journal of Medicine. 8 de mayo de 2008;358(19):1991-2002.

Categoría Ayunas (mg/dL) 1 hora postcarga (mg/dL) 2 horas postcarga (mg/dL)
1 ≤75 ≤105 ≤90
2 75 - 79 106 – 132 91 – 108
3 80 - 84 133 – 155 109 – 125
4 85 – 89 156 – 171 126 – 139
5 90 - 94 172 - 193 140 - 157
6 95 - 99 194 – 211 158 – 177
7 ≥100 ≥212 ≥178
Estudio HAPO

Desenlaces
Desenlaces primarios Desenlaces secundarios
- Peso al nacer > P90
- Cesárea
- Hipoglicemia neonatal clínica
- Péptido C en cordón umbilical > P90
- Parto pre término
- Distocia de hombros
- UCIN
- Hiperbilirrubinemia
- Preeclampsia

Resultados

Desenlaces primarios y secundarios

Nuestros resultados indican asociaciones sólidas y
continuas de que los niveles de glucosa materna por
debajo de los diagnósticos de diabetes, se asocia con
un mayor peso al nacer y un aumento de los niveles
de péptido C en el suero de la sangre del cordón
umbilical.
Conclusiones

2021
Ensayo
aleatorizado
Centro de vida saludable: Kaiser Permanente . EEUU. y Kaiser Permanente Hawaii
Desde 2014 hasta 2018, 23792 Mujeres, que fueron asignadas al
azar para someterse a una prueba de detección en un solo paso o detección de dos
pasos
Comparar el tamizaje de un paso con el de dos pasos
Hillier, T. A., Pedula, K. L., Ogasawara, K. K., Vesco, K. K., Oshiro, C. E. S., Lubarsky, S. L., & Van Marter, J. (2021). A pragmatic, randomized clinical trial
of gestational diabetes screening. The New England Journal of Medicine, 384(10), 895–904. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2026028

A pesar de más diagnósticos de diabetes
gestacional con el enfoque de un paso que con
el enfoque de dos pasos, no hubo diferencias
significativas entre los grupos en los riesgos de
los resultados primarios relacionados con las
complicaciones maternas y perinatales
Conclusión

I Trimestre
PTOG 75gr
II Trimestre
PTOG 75gr
III Trimestre
PTOG 100gr
Ayunas: <92
mmg/dl
1H: <180 mg/dl
2H: <123 mg/dl
Ayunas: <95
mmg/dl
1H: <180 mg/dl
2H: <155 mg/dl
3H: <140 mg/dl
Dx. DIABETES
GESTACIONAL
Dx. Intolerancia a los
carbohidratos
1
2
10-15 sem 24-28 sem
Guia diabetesprofesionales gestacional. Ministerio de salud. Tomado https://www.iets.org.co/Archivos/49/Guia_Diabetes_Profesionales_Gestacional.pdf
Presencia de Factores de Riesgo

I trimestre II trimestre III trimestre
Glicemia en
ayunas
>126
mg/dl
Dx. DIABETES
PREGESTACIONAL
PTOG 75gr
Sem 24-28 Evaluar
factores
de
riesgo
PTOG 100gr
Alterada
Guia diabetesprofesionales gestacional. Ministerio de salud. Tomado https://www.iets.org.co/Archivos/49/Guia_Diabetes_Profesionales_Gestacional.pdf
Sin presencia de Factores de Riesgo
Dx DG

-Peso fetal estimado
- P>90
- Perímetro abdominal
- >P75
- Líquido amniótico
- Polihidramnios (ILA mayor o igual a 25)
Otros exámenes
Ecografía fetal
28-30 sem y debe
hacerse mensual
Estatura de los padres.
Ecocardiograma fetal-> 28-32 (miocardiopatía
hipertrófica)

- Lograr
normoglicemia
- Evitando
hipoglicemias
- Prevenir la
macrosomía
- Disminuir la
distocia de
hombros
- Reducir el
trauma
obstétrico
- Contribuir al
bienestar fetal
- Detectar y
prevenir
complicaciones
Objetivos

- Tener un adecuado peso (IMC)
- En caso de obesidad: Reducción de peso
- Ejercicio y dieta
- Manejo farmacológico
- Identificar si hay daño micro o macrovascular
- Macrovascular: Daño secundario a placa
aterosclerótica (Sd. coronario, ACV).
- Microvascular: Retinopatía, nefropatía, neuropatía.
- HbA1C < 6.5% → Por debajo de este valor se ha visto
desenlaces favorables.
-Planificación familiar
-Suplementacion diaria con acido folico (almenos 400 ug)
Consejería preconcepcional

Metas de ganancia de peso
Med Clin N Am 102 (2018) 87–106

Manejo no farmacológico
Nutrición Ejercicio

MANEJO
Asignación
calórica
Ingesta de
carbohidratos
Distribución calórica
APORTE CALÓRICO
Proteínas
(20%)
Grasas (40%)
Carbo-
hidratos
(33-40%)
ACOG PRACTICE BULLETIN (2018). Gestacional Diabetes Mellitus, VOL. 131, NO. 2, Number 190.
Dividida en:
● 10 - 20% desayuno
● 20 - 30% almuerzo
● 30 - 40% comida
● 30% otros

Ejercicio
● En ausencia de
complicaciones médicas
u obstétricas
● Se recomiendan 30
minutos o más de
ejercicio moderado al día
● No exceder el 70% de la
frecuencia cardiaca
máxima (220 - edad)
Moore LE, editor. Diabetes in Pregnancy: The Complete Guide to Management [Internet]. Springer International Publishing; 2018 [citado 5 de abril de 2021].
ACOG PRACTICE BULLETIN (2018). Gestacional Diabetes Mellitus, VOL. 131, NO. 2, F
e
Number 190.

CONTROL Y SEGUIMIENTO
Ayuno
Pos
Desayuno
Pos
Almuerzo
Pos cena
DESAYUNO ALMUERZO CENA
Pre Pos Pre Pos Pre Pos
1
2
3
4
5
6
CONTROL GLUCOMETRICO
<95
mg/dL
AY
<140
mg/dL
1H
<120
mg/dL
2H
ACOG PRACTICE BULLETIN (2018). Gestacional Diabetes Mellitus, VOL. 131, NO. 2, F
eNumber 190.
• HbA1c < 6,5% según NICE; < 6,5% en primer trimestre y < 6,0% en segundo y
tercero, según ADA.
Moore LE, editor. Diabetes in Pregnancy: The Complete Guide to Management [Internet]. Springer International Publishing; 2018 [citado 5 de abril de 2021].

Manejo farmacológico
> 20% de glucometrías alteradas
de todos los valores ó para un
periodo específico (desayuno,
almuerzo, cena, ayunas), durante
2 semanas consecutivas.
Perímetro abdominal fetal > P75,
después de semana 27
Glucometricos: > 140 mg/dl (AY)
o >200 mg/dl (PP)
¿Cuándo iniciar?

Terapia farmacológica
Insulina Metformina

¿Qué dicen las guías?
Primera línea:
Insulina
Primera línea:
Metformina
ACOG, 2018
ADA, 2021
Canadian diabetes
association, 2018
NICE, 2021
Australia - Queensland
Clinical guidelines, 2021
Nueva Zelanda

Mecanismo de acción: Inhibe la gluconeogenesis y
disminuye la resistencia periférica a la insulina.
Dosis: inicial de 500 mg una o dos veces al dia
(max 2000 mg/dia)
Perfil de seguridad: Categoría B en embarazo y
segura en lactancia
Pico de acción: Liberación inmediata: 1 a 3 horas.
RAM: Riesgo de acidosis láctica → ++ IRC,
enfermedad hepática.
Cruza placenta → Niveles cordón tan altos como
niveles maternos. .
Metformina

Metaanálisis
1270 participantes
Incluyeron 5 ECA encontraron
diferencias en los desenlaces al
comparar la metformina y la insulina
2013
Gui J, Liu Q, Feng L. Metformin vs insulin in the management of gestational diabetes: a meta-analysis. PLoS One. 2013 May 27;8(5):e64585. doi:
10.1371/journal.pone.0064585. PMID: 23724063; PMCID: PMC3664585.
Examinar la eficacia y la seguridad de la
metformina mediante (ECA) que comparen los
efectos de la metformina con la insulina en el
control glucémico, el control materno y
resultados neonatales.

Desenlaces favorables
- Menor ganancia de peso materno (n = 1006, P =
0.003, SMD = 20.47, 95%CI [20.77 to 20.16]).
- Menor hipertensión gestacional (n = 1110, P =
0.02, OR = 0.52, 95%CI [0.30 to 0.90]).
- Glicemia en ayunas menor con metformina (n =
478, P = 0.0006, SMD = 20.83, 95%CI [21.31 to
20.36]).
Desenlaces desfavorables
- Mayor parto pretérmino p (n = 1110, P = 0.01, OR =
1.74, 95%CI [1.13 to 2.68])
Aumento de peso promedio
edades gestacionales promedio al momento del parto
hipertensión inducida por el embarazo.
preeclampsia
Gui J, Liu Q, Feng L. Metformin vs insulin in the management of gestational diabetes: a meta-analysis. PLoS One. 2013 May 27;8(5):e64585. doi: 10.1371/journal.pone.0064585.
PMID: 23724063; PMCID: PMC3664585.

1. La metformina es comparable con la insulina en el control
glucémico y los resultados neonatales. Podría ser más adecuado
para mujeres con DMG leve. Este metanálisis también
proporciona algunos beneficios y riesgos significativos del uso
de metformina en la DMG y ayuda a informar el desarrollo futuro
de las pautas de manejo.
Conclusiones

estudio retrospectivo, observacional, de casos y controles
Clínica obstétrica especializada, en el Royal North Shore
Hospital, Sydney, Australia
Septiembre de 2012
hasta agosto de 2016
Comparar las características
maternas y los resultados
perinatales de mujeres con
DMG tratadas con metformina
(con o sin insulina
suplementaria) con aquellas
que recibieron otros enfoques
de manejo
McGrath, R., Glastras, S., Scott, E., Hocking, S., & Fulcher, G. (2018). Outcomes for women with gestational diabetes treated with metformin: A retrospective,
case-control study. Journal of Clinical Medicine, 7(3), 50. https://doi.org/10.3390/jcm7030050
2018

p < 0,01
p < 0,0001

1. El tratamiento de la DMG con metformina (con o sin insulina
suplementaria) da lugar a resultados perinatales similares a los de las
mujeres tratadas únicamente con insulina o con modificaciones en la
dieta y el estilo de vida.
2. La metformina es una alternativa útil a la insulina en el tratamiento de la
DMG, especialmente en mujeres con un IMC elevado
Conclusiones

Análogos (Larga)
Basales
Insulinas
Pre
prandiales
Humana
(Intermedia)
Análogos
(Rápida)
Humana (Corta)
Rápida
Ultrarrápida
Glargina
U-100
U-300
Detemir
Degludec
NPH
Cristalina
Lispro
Glulisina
Aspart
Blum AK. Insulin use in pregnancy: An update. Diabetes Spectr. 2016;29(2):92–7.
Terapia farmacológica

Tipos de insulinas - Embarazo

Esquemas

Esquemas
⅔ Larga acción
⅓ Corta acción
- Se subdivide en 3
dosis preprandiales.

Inicio de insulina
Esquemas de Insulina basal y/o
posprandial según perfil glucémico
individual
Hiperglicemia en ayunas → Insulina
basal.
Hiperglicemia postprandial → Insulina
preprandial.
Emily D. Szmuilowicz, Gestational Diabetes Mellitus, Endocrinol Metab Clin N Am 48 (2019) 479–493

Sulfonilurea de segunda generación
Mecanismo de acción: Estimula al páncreas para liberar insulina
Dosis: 1.25 o 2.5 mg una o dos veces al día (max 20 mg/dia)
Perfil de seguridad: Categoría B en embarazo
Presentación: Tabletas de 1.25, 2.5 y 5 mg
Pico de acción a las 4 horas
Duración del efecto: Hasta por 24 horas en niveles bajos
Gliburide
- Cruza la placenta
- Se asocia con aumento de hipoglicemia neonatal
- Concentración en el cordón 50 - 70% de los niveles maternos
- Se asocia con mayor tasa de macrosomía que insulina y
metformina
- No fue encontrado no inferior a la insulina en el desenlace
compuesto de hipoglicemia neonatal, macrosomía e
hiperbilirrubinemia.

Medición de glicemia:
a. Si glicemia < 70 mg/dL → Ingerir 15
gramos de glucosa.
b. Si glicemia < 50 mg/dL → Ingerir 30
gramos de glucosa.
Realizar glucometría a los 15 minutos.
Si glicemia persiste < 70 mg/dL, repetir primer
paso y evaluar.
Hallar causa y desencadenante. Evaluar ajuste de
dosis de insulinas.
Recomendaciones - Manejo hipoglicemias

Seguimiento ecográfico
Biometría fetal + medición
de líquido amniótico
Cada 4-6 semanas desde
el diagnóstico de DG
hasta el nacimiento.
Evaluación fetal anteparto
DM pregestacional,
DMGA2, DG con mal
control metabólico.
Desde la semana 32:
PBF semanal ó Monitoría
fetal 2 veces por semana.
Primer trimestre
Viabilidad fetal, eco
tamizaje genético (11 -
13+9 ss)
Segundo trimestre
Detalle anatómico.
Ecocardiografía.
Med Clin N Am 102 (2018) 87–106

Memento y vía del parto
> 39 - 40+6 semanas DGA1 bien controlada.
39+0 - 39+6 semanas DGA2 bien controlada.
37+0 - 38+6 semanas DGA2 mal control metabólico.
34+0 + 36+6 semanas Gestantes con mal control metabólico durante
estancia hospitalaria ó pruebas de bienestar fetal
anormales.

Manejo intraparto
Glucometrías
- DMGA1: Glucometrías cada 4 horas.
- DMGA2: Glucometrías cada 1 - 2 horas.
Med Clin N Am 102 (2018) 87–106
La hiperglicemia materna durante el trabajo de parto se ha asociado a
hipoglicemia y asfixia neonatal
DMGA1
- La hiperglicemia en la DMGA1 es rara. →
Aumento en la utilización de glucosa durante el
TP.
- Control con glucometrías.
DMGA2
- Cetoacidosis es raro. → Sin embargo, la
hiperglicemia materna intraparto puede estimular
la insulina fetal, promoviendo la hipoglicemia
neonatal → Se sugiere un control glucométrico
más estricto.
Si glicemia > 120 mg/dL → Iniciar infusión de
insulina + dextrosa 5% a 125 cc/h
Metas → Mantener glucosa en (Encuesta):
60% → 110 mg/dl
10% → 110 -150 mg/dl

Manejo intraparto
Creasy and Resnik's Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice (Eighth Edition) Pages 1067-1097
Infusión de insulina + Glucosa
Meta: 80 - 110 mg/dL

Postparto
Muchas de las mujeres con DG son diabéticas
pregestacional que fueron detectadas durante
el embarazo.
4-12 semanas postparto (ADA,
2021):
- PTOG 75g (2 horas)
(+): > 200 mg/dL →
Manejo de DM.
(-): < 200 mg/dL →
Repetir PTOG cada 3
años.
15 - 70% → DG desarrollarán DM en
algún momento de su vida.
- 40-50% en los primeros 10
años.
La resistencia a la insulina disminuye drásticamente inmediatamente después del parto.
Med Clin N Am 102 (2018) 87–106

Medidas postparto
Med Clin N Am 102 (2018) 87–106

DIABETES
GESTACIONAL
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