Salud mental y adicciones en personas en calle

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Este curso, llamado "Salud Mental y Adicciones
en Personas en Situación de Calle", se implementa
con el fin de dar respuesta a las necesidades
tanto de los Gestores de Calle como de los
usuarios del Programa Calle Chile Solidario.
Para los Gestores de Calle se espera contribuir
a la formación de competencias específicas que
les permitan comprender y manejar algunas
condiciones especiales que presentan sus
usuarios, derivadas de situaciones psicosociales
y trastornos en la esfera de la salud mental.
Se espera que los documentos y textos que
acompañan este curso ayuden a la reflexión de
las propias prácticas y los vínculos que se
establecen con este grupo de personas. Asimismo,
el curso pretende facilitar algunas herramientas
para la intervención y manejo de diversas
situaciones vinculadas a las características de
las personas en situación de calle.
Como se verá en el desarrollo del curso, hay
distintos enfoques para mirar un mismo problema,
esto no es distinto en las prácticas cotidianas, ya
que como seguramente lo han vivido, las formas
de intervención están absolutamente teñidas de
situaciones contradictorias y tensionantes.
I.-Conocer y comprender las características de
las personas con problemas en salud mental y/o
adicciones en situación de calle.
II.-Reconocer y valorar las capacidades y
potencialidades de las personas con discapacidad
psíquica, problemas de salud mental y/o
adicciones en situación de calle.
III.-Desarrollar en los Gestores de Calle
competencias para el manejo de herramientas
teóricas y prácticas de intervención con personas
con discapacidad psíquica o problemas de salud
mental y/o adicciones.
IV.-Conocer las redes asistenciales de salud para
la derivación oportuna de personas con
discapacidad psíquica o problemas de salud
mental y /o adicciones.
Para el logro de los objetivos, el curso se estructura
en tres módulos, el primero tiene un carácter
reflexivo donde se problematiza, en líneas
generales, los conceptos y las miradas sobre los
trastornos psiquiátricos y adicciones en personas
en situación de calle.
En el segundo módulo se presenta información
sobre los distintos trastornos psiquiátrico y
adicciones más frecuentes en la población en
términos generales y en personas en situación
de calle evidenciando la mirada biomédica desde
la salud.
Finalmente en el tercer módulo se aborda la
intervención, desde los modelos referenciales,
estrategias y acciones con personas que tienen
trastorno psiquiátrico y/o adicciones en
orientaciones generales y particulares en el caso
de las personas en situación de calle.

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MÓDULO CONTENIDOSUNIDADES
Módulo 1:
Enfoque
Psicosocial de
la SM y
adicciones
- Conceptos de salud mental,
trastorno psíquico y adicciones
(enfoques- posicionamientos teóricos
y socio-históricos), creencias, mitos
y prejuicios
- Proceso de enfermar psíquico,
vulnerabilidad social
- Construcción de sujeto
- Violencia social - familiar -
institucional - factores protectores y
factores de riesgo.
2.
Derechos de las
personas con
discapacidad
1.
Salud mental,
trastornos
psíquicos y
adicciones en
Grupos
Vulnerables.

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Módulo 2:
Comprensión
desde la
Psicopatología
1.
Clasificación
de trastornos
psiquiátricos
- Definición y tipos de trastornos en
salud mental y psiquiatría
- Cuadros mas frecuentes en PsC:
Epilepsia, EQZ, Depresión, Trastorno
Bipolar, daño orgánico, demencias,
RM, trastornos de personalidad
- Interacción con la farmacología
2.
Trastornos por
adicciones
- Definición y tipos de trastornos por
adicciones de sustancias y alcohol
3.
Tipos de
consumo/ tipos de
sustancias
- Tipos de sustancias y sus efectos
en relación a las distintas
modalidades de consumo;
consecuencias fisiológicas y
psíquicas asociadas al consumo de
alcohol y otras drogas

200
Módulo 3:
Herramientas
para la
intervención
1.
Evaluación
- Evaluación biopsicosocial en casos
de consumo y evaluación de
trastorno psiquiátrico
2.
Modelos de
intervención
- Modelos de intervención basados
en enfoque psicosocial, para el
abordaje de las adicciones, en PsC
(modelo ecológico, reducción de
daño, etc.)
3.
Redes-planes:
programas
- Conocimiento y uso de redes
sociales y sanitarias, públicas y
privadas, para el abordaje de
personas con trastornos psiquiátricos
y/o adicciones
4.
Estrategias y
técnicas de
intervención en
trastornos
psiquiátricos y
adicciones
- Recomendaciones prácticas en el
trato y manejo con personas con
trastorno psiquiátricos, tanto en el
vínculo como en el contexto, que
faciliten la intervención psicosocial
en PsC
- Intervención en situaciones
complejas como: síndrome de
abstinencia /de privación,
descompensación psiquiátrica, crisis,
recaídas, situaciones agudas- brotes
- descompensaciones, etc.
- Contención y apoyo a la familias.

202
Este módulo y sus lecturas anexas, pretende dar
a conocer y comprender las características de
las personas con problemas en salud mental y/o
adicciones en situación de calle, en un contexto
de reconocimiento y valoración de sus
capacidades y potencialidades; invitando a la
reflexión sobre los trastornos psiquiátricos y
adicciones en personas en situación de calle.
Conceptos de salud mental, trastorno psíquico y adicciones (enfoques-posicionamientos teóricos
y socio-históricos), creencias, mitos y prejuicios.
¿Que entendemos por Salud Mental?
La salud mental ha sido entendida, estudiada y
tratada acorde al contexto sociohistórico y a los
paradigmas predominantes en cada época y
tiempo.
Desde que existe algún registro, en las épocas
clásicas de los grandes imperios, quiénes tenían
alguno de los ahora llamados trastornos psíquicos
podían ser mirados como mensajeros de las
divinidades o demonios, magos, sacerdotes. Para
iguales fines se buscaba alterar la conciencia y
las percepciones a través del consumo de drogas
naturales que generaban el acercamiento a la
divinidad o al mundo de lo oculto y los oráculos.
En la Edad Media, las manifestaciones, que hoy
podemos interpretar como enfermedades
mentales, eran consideradas castigos divinos y
quien las portaba era por tanto un gran pecador
y merecía, la deshonra e indiferencia de las
personas virtuosas. En esa época se enquista la
creencia de la "maldad" en ellos: todo quien fuera
distinto era recluido o desterrado aislado y
apartado de sus familias obligados a vagar o a
perder su libertad.
Todo lo anteriormente planteado para las personas
con trastornos psiquiátricos es válido también
para quien tiene una adicción a las drogas "licitas
e ilícitas". Dada la prevalencia del consumo de
alcohol en las personas en situación de calle,
este punto es relevante ya que culturalmente el
consumo de alcohol al ser lícito no es significado
como droga, con la consiguiente connotación
negativa que el consumo de drogas ilícitas tiene.
Sin embargo, los efectos del consumo abusivo
de alcohol son tan perjudiciales para la vida de
las personas, como lo son las drogas "ilícitas"
tanto para la salud física y mental y en su vida
social.
Faltan estudios, pero la experiencia nos dice que
en las personas en situación de calle, los
trastornos de salud mental (referido al amplio
sentido y no sólo al trastorno psiquiátrico) están
en varias ocasiones ligados al consumo abusivo
de drogas ilícitas y alcohol, como se abordará en
detalle en el Módulo de Psicopatología. En el
caso de las personas en situación de Calle es
difícil precisar, si tanto el trastorno psiquiátrico
como el consumo de drogas y alcohol se
presentan antes de estar viviendo en la calle y

203
por lo tanto es uno de los generadores de esta
situación, o surgen como una consecuencia que
se manifiesta o se profundiza con la vida de calle.
Ya sea el consumo un antecedente o una
consecuencia de la situación de vida en la calle,
en ambos casos es una condición que vulnera y
aumenta el riesgo de perpetuar y profundizar, por
un lado, los problemas de salud mental y, por
otro, la soledad y el abandono.
Cuando se asocia un trastorno psiquiátrico con
consumo de drogas se le denomina Patología
Dual, que es una forma de categorizar una
situación de vida tan compleja que muchas veces
se hace difícil diferenciar qué sintomatología
corresponde a un cuadro o al otro.
En el concepto más amplio referido a problemas
de salud mental, definir si el consumo de droga
es una consecuencia o una causa, no ayuda a la
comprensión de la problemática. En cambio,
pensar que ambas situaciones son sinérgicas y
que una es la expresión de la otra, permite
intervenir en la relación entre la enfermedad
mental y el consumo abusivo de drogas tanto
lícitas como ilícitas.
Parte de esa mirada se ha mantenido pasando
por el renacimiento, la modernidad y
postmodernidad. Aún hasta hace muy poco tiempo
en Chile, como en otros países, se mantenía a
los "locos" por décadas (30, 40 o más años)
encerrados prácticamente de por vida,
condenados socialmente. Si alguno de ellos se
escapaba, no le quedaba más que la calle como
espacio donde ser invisible y vivir fuera de los
muros de un manicomio u hospital psiquiátrico.
Es así como alrededor del Instituto Psiquiátrico
de Santiago se empezaron a ver "locos" en la
calle, mendigando o ensimismados en
divagaciones, hablando cosas que nadie entendía
o que nadie quería entender.
Así se han ido forjando mitos y creencias que
han dado pie para representaciones sociales de
las personas con trastornos psiquiátricos. Por
ejemplo, se dice que son peligrosos, agresivos,
violentos, que es un problema que le pasa a otros,
y a mí, o a mi familia no. Los estudios avalan que
en la población "sana" suceden más hechos de
violencia y agresión que entre la población con
algún trastorno psiquiátrico; sin embargo, cuando
sucede algún hecho que involucra a alguna
persona que tiene una patología psiquiátrica, esto
es relevado por los medios masivos de
comunicación y por instituciones sociales, de
manera que se refuerza la idea de la peligrosidad
del "loco".
Los mitos forman parte del constructo de una
comunidad, la cual las considera historias
verdaderas, y que dan un respaldo narrativo a
las creencias fundamentales de dicha comunidad.
Los prejuicios son sustentados por mitos (ideas
falsas, sin correspondencia con la realidad) en
los cuales las personas creen sin muchas veces
darse cuenta de cuan absurdos pueden ser*.
Parte de la población, en general, ha ido
construyendo creencias que estigmatizan y crean
una predisposición negativa hacia las personas
con trastorno mental-psíquico o con adicciones.

204
La falta de información, ignorancia, ausencia de
empatía y superficialidad son características
básicas para generar contextos basados en
premisas erróneas y discriminadoras, surgiendo
barreras muy difíciles de superar.
Para alcanzar la integración plena de todas las
personas, es fundamental ir eliminando y sacando
del sistema de creencias estos constructos
erróneos.
A continuación se exponen algunos mitos sobre
las personas con trastornos psiquiátricos, ya que
reflexiona sobre ellos será más fácil enfrentarlos:
De las personas con discapacidad menta:
Que tienen corta vida.
Que no entienden lo que uno habla.
Como característica global, que no son capaces.
Que no pueden desenvolverse solos.
Que son siempre niños, no se transforman en
adultos.
Que su vida emocional y sexual está limitada.
Que son asexuados o tienen una sexualidad
exacerbada.
Que no pueden trabajar.
Que son totalmente dependientes.
Que no aprenden.
Que son agresivas y peligrosas o, dóciles y
sensatos.
De las personas con discapacidad psíquica:
Que son incapaces.
Que son agresivas.
Que son desequilibradas.
Que son hiperactivas.
Que tienen que estar encerradas.
Que están medicadas.
Que son pasivas.
Que no pueden trabajar.
Que su vida emocional y sexual está limitada.
Ante estos mitos y creencias no es difícil entender
como ha sido tan natural que los "locos" deban
estar encerrados o apartados de los "no locos".
Además, esto refuerza la representación social
sobre la salud mental igual a "enfermo
psiquiátrico".
Lo anterior alimenta la idea de que no se puede
intervenir con personas que tienen trastornos
psiquiátricos; de hecho, en varios de los requisitos
de ingreso a distintos dispositivos se explicita que
no pueden ingresar personas con estas
características. Esto avala la idea que cuando se
trabaja en la comunidad o en espacios de
ciudadanía, no es posible trabajar con estas
personas y que la única forma es derivarlos, ojalá
a un hospital psiquiatrico o al menos a la red de
salud mental. Olvidando la idea que, además de
"locos" o "adictos", son personas y que el ejercicio
de ciudadanía es un derecho de todos, en el
sentido de la participación social que involucra
ser parte de cualquier programa que el Estado
provea a sus ciudadanos.

205
Sin embargo, la salud mental no está solo reducida
a la "psiquiatría", quizás ésta ha sido por años lo
más llamativo y estudiado como proceso de
enfermar, pero es sólo un pequeño núcleo que
ha reducido a la salud y a la ciencia en la
comprensión de la salud mental. En las ultimas
décadas esto ha ido cambiando, lentamente
hemos comprendido que la salud mental se
construye en las relaciones humanas, en la
subjetividad e intersubjetividad de esas relaciones
y que las representaciones sociales sobre la salud
mental se construyen socialmente y lo que
entendemos por "enfermedad mental" y salud
mental es distinto según cultura, historia,
significados, etc.
Entonces, volviendo a nuestra pregunta inicial
¿Qué entendemos por salud mental?
Actualmente la OMS dice que la salud mental es
un estado de bienestar individual y colectivo donde
las personas usan sus potenciales para enfrentar
el estrés normal de la vida, pueden trabajar de
manera productiva y satisfactoria y realizan
contribuciones para sí mismos y sus comunidades.
Si atendemos esta definición, podemos entonces
preguntarnos ¿Cómo es posible mantener la salud
mental? Si lo índices económicos y sociales nos
hablan cada vez más de cesantía, insatisfacción,
niveles de exigencia cada vez más altos y
centrados en tener mayores ingresos y acceso
al consumo, cómo es posible ser felices y tener
salud si las brechas económicas son cada vez
mayores y la inequidad e injusticia es parte de lo
cotidiano.
En el estudio "Los trastornos mentales en América
Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud
pública", (Saraceno, B., Sheknar, S., Carveo-
Adnuaga, J., 2005)**, se plantea que la creciente
carga de trastornos mentales, que afecta a las
poblaciones de América Latina y el Caribe, es
demasiado grande para hacer caso omiso de ella.
Sin embargo, la prevalencia de los trastornos
mentales y la brecha de tratamiento, que está
dada por la diferencia entre las tasas de
prevalencia verdadera y las de las personas que
han sido tratadas, en algunos casos es grande,
pese a la existencia de tratamientos eficaces. Si
pensamos en lo que plantea el estudio, podemos
inferir que esta prevalencia es mayor en las
personas con problemas de salud mental y
situación de calle.
Los resultados del estudio dicen que más de la
tercera parte de las personas afectadas por
psicosis no afectivas, más de la mitad de las
afectadas por trastornos de ansiedad, y cerca de
tres cuartas partes de las que abusaban o
dependían del alcohol no habían recibido
tratamiento psiquiátrico alguno, sea en un servicio
especializado o en uno de tipo general. La actual
brecha en el tratamiento de los trastornos mentales
en América Latina y el Caribe sigue siendo
abrumadora. Además, las tasas actuales
probablemente subestiman el número de personas
sin atención. La transición epidemiológica y los
cambios en la composición poblacional acentuarán
aun más la brecha en la atención en América
Latina y el Caribe, a no ser que se formulen
nuevas políticas de salud mental o que se
actualicen las existentes, procurando incluir en
ellas la extensión de los programas y servicios.
Por otro lado, los enfoques dominantes sobre la
droga han transcurrido entre la guerra a la droga
-la tolerancia cero o la consideración de la adicción

206
como una enfermedad mental. En ambos casos
el problema es de la persona y es ella quien debe
ser castigada o tratada, y así ha sido.
Sin embargo, si entendemos el enfoque
psicosocial como la construcción de un sujeto,
en este caso adicto o dependiente de drogas,
podríamos también pensar, como en el sujeto
con trastorno psiquiátrico, cuáles son las
condicionantes que hacen que ese consumo sea
problemático para él, su familia y para la sociedad,
¿Qué elementos de lo social construyen esto
como un problema? Y ¿para quién es problema?
De acuerdo a su experiencia
¿Qué mitos conoce en relación a las personas con problemas de salud mental?
Reflexione sobre situaciones en que usted se haya visto involucrado y que haya tenido dudas
de cómo relacionarse con una persona con trastorno psiquiátrico y/o adiciones
Cómo ha resuelto la vinculación y el ingreso de personas con trastorno psiquiátrico y/o adicciones
al Programa Calle Chile Solidario y cómo esta condición ha sido trabajado, desde el equipo psicosocial.

207
La salud y la enfermedad no son eventos que
suceden uno tras otro o que se instalan en el
sujeto de manera imprevista, ambas dimensiones
son parte de un continuo muchas veces
imperceptible hasta que no se manifiestan signos
evidentes de la presencia de alguna enfermedad.
A lo largo del ciclo vital y del ciclo familiar, el
sujeto entendido como sujeto social ya sea
individuo o colectivo va siendo construido con su
salud y su enfermedad, con su manera de hacer
salud y enfermar. Como ya hemos dicho, este
proceso continuo va a estar condicionado
sociohistóricamente por factores económicos, y
socio culturales. No es lo mismo tener un retraso
mental en el campo que en la ciudad, no es igual
tomar alcohol a los 18 años que a los 70 años de
edad, no es igual consumir coca siendo cocalero
que cocaína siendo un poblador de La Pincoya,
no es igual ser hombre y vivir en situación de
calle que ser mujer y vivir en dicha situación.
Desde la perspectiva psicosocial que hemos
propuesto, el proceso de enfermar psíquico implica
la confluencia de varios factores que de manera
sinérgica actúan para desarrollar la enfermedad,
que en algunos casos puede ser discapacitante.
Entre estos factores están el contexto
sociohistórico como base y sustento de la
construcción de sujeto, por otro lado las
condicionantes y emergentes psicosociales, los
factores biológicos, el ciclo vital y familiar, que
hacen que la "enfermedad" o problema surja de
manera contextualizada y paulatina, aunque a
veces parezca que la enfermedad aparece de
manera abrupta; si indagamos, encontraremos
alguno de estos elementos que la anteceden.
Por lo planteado podemos entender como las
condiciones de vulnerabilidad social hacen más
permeable la sucesión de enfermedades de todo
tipo y no sólo de salud mental.
La pobreza en su más externa expresión nos
muestra como es posible aun vivir sin nada, como
es posible ser un sobreviviente, muchas veces
esta posibilidad pasa por volverse un "poco loco"
o borrar la conciencia a ratos para poder tener
un escudo que permita seguir por la vida.
Si Pichón Riviere* hace una crítica a la vida
cotidiana y plantea la invisibilidad de la misma,
podríamos pensar, que tanto más invisible puede
estar la cotidianeidad de las personas en situación
de calle, que posibilidades tenemos de cuestionar
o problematizar algo que no podemos ver y para
hacerlo visible se requiere vincularnos de manera
comprometida en la vida de ese otro.
En esta reflexión se pretende hacer una referencia
a todos los que estamos involucrados como
sociedad en este cotidiano, si bien desde el
Catastro Nacional de Personas en Situación de
Calle (MIDEPLAN, 2005) se ha logrado visibilizar
esta realidad y el Programa Calle Chile Solidario,
a través del trabajo de los Gestores de Calle, ha
permitido generar una vinculación y un
acompañamiento, también sabemos lo difícil que
es incorporar en esta mirada a la sociedad en su
conjunto, lo que dificulta por ejemplo, la
intervención en red o la vinculación con las redes
primarias**.
Algunas personas en dicha situación sobreviven
usando su condición para recibir algún tipo de
ingreso y, por tanto, se va constituyendo como
sujeto de caridad. Otros se constituyen en sujetos
amenazantes y otros, como parte del paisaje, se
esconden y camuflan en la calle.

208
¿Cómo se construye el sujeto con trastorno psíquico y/o adicción a partir del cotidiano
de la PsC?
¿Somos libres de decidir nuestro camino o más bien hemos sido condicionados a estar
donde estamos por la manera en que hemos sido construidos y si es así, existe alguna
posibilidad de cambio?
¿Cuál es la construcción de sujeto con trastorno psiquiátrico y/o adicciones que existe
en su equipo de trabajo?
* Pichón-Riviere, E. (1985) Psicología de la Vida Cotidiana; ed. Nueva Visión, Argentina.
** Entenderemos por redes primarias, aquellas relaciones vinculares, afectivas, de apoyo emocional, básicamente con
personas cercanas como familia, amigos o pares significativos.

209
Perspectiva de Derecho v/s Violencia Social
Como veíamos en la primera unidad, la sociedad
en su conjunto tienen mitos y creencias que
aumentan el rechazo y temor hacia las personas
con trastornos psiquiátrico y/o adicciones, más
aun cuando estas habitan la calle, lugar de transito
cotidiano para todos, y no están recluidas en
algún recinto que nos "mantenga a salvo de ellas".
Los Hospitales Psiquiátricos (manicomios) han
fracasado como instrumento terapéutico, siendo
ineficaces y vulnerando los derechos de los
"pacientes", por lo tanto se hace necesaria la
restitución de su dignidad y sus derechos como
personas.
El cierre de los hospitales psiquiátricos y la
creación de recursos alternativos en la comunidad,
se convierte pronto en el objetivo común de todos
los procesos de reforma psiquiátrica;
desinstitucionalización y consecuente encuentro
con la comunidad que plantea más allá del inicial
ingenuo optimismo, la necesidad de desarrollar
nuevas herramientas, desde la clínica, a la
prevención y a la rehabilitación.
Desde la reforma psiquiátrica en adelante, existe
una larga discusión acerca de que si las personas
con trastornos psiquiátricos debieran estar en
recintos cerrados y alejados de la urbe o estar
en la comunidad, como un ciudadano más. Si
bien, a partir de la reforma y del Plan Nacional
de Salud Mental* y Psiquiatría han habido pasos
para incorporar en la comunidad a las personas
que han estado largo tiempo recluidas, en el
imaginario colectivo sigue siendo el "manicomio"
el lugar para estas personas.
Estas creencias muchas veces están a la base
de la manera en que nos relacionamos con estas
personas, de alguna manera avalan el
comportamiento de familiares en tanto ejerzan
violencia, en sus distintos tipos, incluyendo el
abandono. Lo planteado cobra relevancia cuando
vemos que, según el Catastro Nacional de
Personas en Situación de Calle, la mayoría de
las personas en esta situación refiere como causa
de su situación el haber tenido problemas
familiares.
A su vez, las familias que cuentan con un
integrante con trastorno psiquiátrico y/o adicciones
han transitado por su propio proceso de
vulneración y en algunos casos también de
exclusión. Por lo tanto, es posible pensar que las
familias también han vivido la falta de apoyo y
soporte para comprender, contener y mantener
la cohesión familiar que permita enfrentar las
adversidades con sentido de logro colectivo. Ante
la falta de soporte y de redes que apoyen estas
dificultades, la familia tiende a desmembrarse y
"expulsar" a alguno de sus miembros que presente
la problemática de manera más evidente
Es posible inferir que en el caso de personas con
trastornos psiquiátricos y consumo de drogas,
esto puede haber gatillado el rechazo, agresión
y /o abandono de sus familiares. Como lo
planteamos en la primera unidad, faltan estudios
que clarifiquen si el consumo de drogas y los
trastornos de salud mental son parte del proceso

210
de ser una persona en situación de calle o se
produce con posterioridad. Sin embargo, la
experiencia indica que son procesos dinámicos,
multicausales que de manera sinérgica llegan a
generar la situación de calle.
Esta violencia, por otro lado, es parte de la manera
de relacionarnos socialmente, los que son
"iguales" y los que son "distintos". Nos distinguimos
de los otros con el rechazo, la indiferencia y la
agresión que son maneras distintas de ejercer la
violencia. Por lo tanto, no es raro pensar que esta
forma de relacionarnos se traspase a las
instituciones, que de manera cotidiana e
invisibilizada maltratan al que es distinto.
Se habla de vulnerabilidad, vulneración y personas
vulneradas en el eje de riesgo psicosocial al daño
psicosocial. Una persona que ha sido vulnerada
en sus derechos es una persona que ha sido
negada en su condición de ciudadanía. Una
persona que vive en situación de calle es
vulnerada en su condición de sujeto de derecho,
siendo invisibilizada tanto en sus necesidades y,
aún más, en su existencia. Si a esto agregamos
una condición de "enfermo mental", la exclusión
y vulneración es aún mayor generando procesos
de configuración de sujeto "sin posibilidad".
Un sujeto excluido ha sufrido un proceso
psicosocial que lo ha llevado a estar en ese lugar,
donde no existe la posibilidad de ejercer como
sujeto de derecho. Esta situación la han vivenciado
personas con trastornos psiquiátricos que han
sido definidas como discapacitados psíquicos.
Existen distintos enfoques para entender la
exclusión, y desde cada uno se plantea distintas
estrategias para genera procesos de inclusión
social.
Así como los derechos humanos han sido motivo
de debates y largas discusiones, aun lo ha sido
más la generación de una convención para los
derechos de las personas con discapacidad.
Desde los enfoques más asistenciales se ha dado
un vuelco hacia enfoques desde la perspectiva
de los derechos humanos, que aboga por la
inclusión de este grupo de personas
permanentemente marginadas.
Chile acaba de firmar la Convención de Derechos
de la Personas con Discapacidad, entre las que
se encuentran las personas con discapacidad
psíquica.
El que exista la Convención no determina por si
sólo un cambio en la valoración, actitud y
conductas de nosotros como sociedad hacia las
personas con discapacidad, sino que se requiere
un cambio cultural que involucra el respeto a
cualquier ser humano y, que genere espacios,
hacia la diversidad y la inclusión.
Si como hemos señalado, las personas que viven
en la calle, además, tienen alguna discapacidad,
son personas que están doblemente vulneradas
en sus derechos y requieren, por tanto, de
acciones que restituyan su dimensión como
sujetos de derechos, doblemente reparatorias.
Esto implica una voluntad política para garantizar
que todos los ciudadanos puedan ejercer sus
derechos y tengan acceso a una oferta pertinente
que les permita a las personas en situación de
discapacidad participar activamente en la
sociedad.

211
Ser sujetos de derecho es un camino difícil,
requiere de conciencia de capacidades y
diferencias, implica conocer derechos y deberes,
asumir responsabilidades. De esa manera, la
persona podrá participar en la construcción del
propio proceso y será capaz de elegir el uso de
apoyos, por otro lado, la sociedad también crecerá
en la apreciación de su diversidad.
Aprovechar y potenciar la ampliación de derechos
y capacidades de la persona en todas sus
dimensiones y en su diversidad y especificidad,
implica un cambio cultural en cómo se percibe a
si misma la persona con algún trastorno en su
salud mental y el cómo es percibida por la
sociedad en su conjunto.
Tampoco ello ocurrirá por centrar los esfuerzos
exclusivamente en los legisladores y líderes
políticos. Mejorar las condiciones de este grupo
de personas depende de esfuerzos combinados
de varios actores. Se requiere de proceso de
fortalecimiento y de la revalidación de sus
capacidades (OMS, 2004).
*www.minsal.cl
¿Qué situaciones de violencia institucional puede identificar en el trato hacia personas
con trastorno psiquiátrico y/o adicciones que viven en calle?
¿Qué acciones han sido exitosas para hacer efectivo el ejercicio de los derechos
ciudadanos en este grupo de personas?

212
1.-Realice una entrevista en profundidad a una persona en situación de calle con trastorno psiquiátrico
y/o adicciones, tratando de rescatar su vivencia personal sobre alguno de los siguientes aspectos: su
vivencia sobre forma de interactuar con otros y su sentir, sus "síntomas", su vinculación con tratamientos,
redes asistenciales, etc. u otro que usted considere relevante y que se relaciona con el modulo I.
2.-Sobre la base de la entrevista y en relación con algunos de los aspectos revisados en el módulo,
realice un ensayo de tres a cinco páginas sobre su experiencia personal en la vinculación con personas
con trastornos psiquiátricos y/o adicciones, anexando la entrevista.

214
Este módulo está integrado por tres Unidades
sobre patologías de mayor prevalencia entre los
usuarios del Programa Calle Chile Solidario, el
uso y adicción a sustancias y, las sustancias más
frecuentemente consumidas por las personas en
Este Módulo tiene por objeto caracterizar algunas
de las patologías psiquiátricas con mayor
prevalencia entre las personas en situación de
calle, para que los Gestores de Calle puedan
identificar los principales síntomas y realizar las
derivaciones a la red de salud adecuadamente.
Actualmente, los criterios diagnósticos más
frecuentemente utilizados en la psiquiatría
moderna corresponden a los planteados por la
Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en su
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM IV). Con el objeto de sistematizar
más fácilmente las variadas patologías que
pueden estar presentes en una persona, la APA
ha planteado la utilización de un Diagnóstico en
5 ejes, correspondiendo cada uno a distintos
niveles de enfrentamiento de la patología:
Eje I: Corresponde a los cuadros de estado,
estando presente en este eje la mayoría de los
diagnósticos que analizaremos a continuación:
Esquizofrenia, Depresión Mayor, Trastorno Bipolar,
Adicciones, etc.
Eje II: Corresponde a los trastornos de
Personalidad, los cuales no conciernen
necesariamente a una enfermedad, pero que
influyen de manera significativa sobre la
presentación y evolución de los cuadros del Eje
I.
Eje III: Corresponde a la patología médica que
influye directamente en la presentación de la
enfermedad psiquiátrica y a su tratamiento (como
por ej. el hipotiroidismo).
Eje IV: Donde se clasifican los variados estresores
psicosociales que influyen en la presentación de
la patología, como una mala red de apoyo social,
la violencia intrafamiliar, la situación de calle, etc.
Eje V: Corresponde a una escala de evaluación
que toma en cuenta la severidad de la patología
psiquiátrica y que se conoce como GAF
(Evaluación de la Función Global).
Es importante señalar que el diagnostico
psiquiátrico debe ser realizado solo por un
facultativo competente, por lo que el Gestor de
Calle puede sospechar y detectar algunos
síntomas entre los usuarios del Programa, pero
es finalmente el médico psiquiatra el encargado
de realizarlo e iniciar el tratamiento
correspondiente.
A continuación se reseñarán las patologías con
mayor prevalencia entre los usuarios del Programa
Calle Chile Solidario, de acuerdo a los datos
registrados por los Gestores de Calle en el Módulo
Personas en Situación de Calle del Sistema
Integrado de Información Social:

215
La esquizofrenia es una enfermedad que
generalmente se presenta en sujetos jóvenes y
que sigue un curso deteriorante en el tiempo.
Corresponde a un trastorno psicótico crónico que
afecta el funcionamiento afectivo, intelectual y
comportamental, y se caracteriza por una serie
de síntomas que se pueden encontrar en algún
momento del desarrollo de la enfermedad, sin
necesariamente estar presentes en el momento
para realizar el diagnóstico:
Aislamiento y retraimiento social, conductas
excéntricas o extrañas, disminución del cuidado
personal, afecto embotado (disminución de la
variedad de respuestas emocionales), lenguaje
vago o metafórico, pensamiento mágico, pérdida
de la capacidad asociativa (trastorno del
pensamiento), estupor, pasividad, estereotipias,
alucinaciones, delirios, incoherencia, neologismos,
mutismo, ecolalia, verbigeración, deterioro del
aspecto, respuestas emocionales pobres,
anhedonia (incapacidad para sentir placer),
perdida de los límites del yo, trastornos de la
psicomotricidad como manerismos, ecopraxia,
obediencia automática, negativismo,pudiendo
llegar a la agitación psicomotora e incluso a la
inmovilidad total.
Alteración del pensamiento, que se expresa en una idea inmodificable para
el sujeto, que inunda todas las dimensiones de la vida de la persona y que
cursan con lucidez de conciencia.
Movimientos o gestos repetitivos que al observador no tienen sentido o
propósito.
Alteración en la percepción sin objeto concreto que la ocasione. Pueden ser
visuales, auditivas, táctiles, kinestesicas.
Alteración del pensamiento y de la conducta. El discurso en si mismo no
es coherente , como tampoco la relación con la expresión emocional y
conductual.
Alteración del lenguaje caracterizado por la creación, fusión, simplificación
de palabras, cuyo significado no existe en la cultura del sujeto.
Alteración del lenguaje caracterizado por no dar respuestas verbales, no
existiendo ningún déficit sensorial.
Alteración del lenguaje, caracterizada por la repetición de palabras presentes
en el dialogo.
Alteración del lenguaje caracterizada por un discurso rápido, atropellado,
con gran cantidad de palabras y que no siempre tienen conexión y sentido.
Alteración del movimiento que se caracteriza por la repetición de movimientos
en relación al interlocutor.
DescripciónSíntoma
Estereotipias
Alucinaciones
Delirios
Incoherencia
Neologismos
Mutismos
Ecolalia
Verbigeración
Ecopraxia

216
1.1.- BREVE RESEÑA HISTÓRICA
Emil Kraepelin, a principios del siglo XX, fue quien
creó el concepto de Esquizofrenia, a la que llamó
"demencia precoz" incluyendo bajo el mismo
nombre enfermedades que hasta ese momento
habían sido consideradas enfermedades
independientes. Kraepelin privilegiaba el estudio
del curso evolutivo para establecer categorías
nosológicas. Mediante este método pudo
determinar que la catatonia (descrita por Kalbaum)
la hebefrenia (descrita por Hecker y Kalbaum), y
un grupo de psicosis paranoides crónicas
constituían una sola entidad clínica. La denominó
"Demencia Precoz" por su aparición en la juventud
y porque, independientemente de las
manifestaciones clínicas que pudieran presentarse
en un momento determinado, termina en un
empobrecimiento afectivo y en una perturbación
de los procesos cognitivos, que recordaban a las
demencias propias de la edad más avanzada.
Bleuler, discípulo de Kraepelin, fue el que acuñó
el nombre de Esquizofrenia, denominación que
se utiliza hasta la actualidad. A diferencia de
Kraepelin, Bleuler privilegió el cuadro de estado
por sobre el curso evolutivo de la enfermedad.
Trató de captar que la perturbación esencial era
la escisión de la relación entre las funciones
psíquicas. Distinguió un grupo de síntomas a los
que consideró fundamentales en la enfermedad:
laxitud de las asociaciones, aplanamiento afectivo,
autismo y ambivalencia. En cambio, consideró
como síntomas accesorios el delirio, las
alucinaciones, las manifestaciones catatónicas,
etc.
Posteriormente, Karl Jaspers definió la
esquizofrenia como un "proceso" psíquico que a
diferencia de los "desarrollos", como la paranoia,
es psicológicamente incomprensible y contiene
un elemento de irreversibilidad representado por
el "defecto esquizofrénico".
Kurt Schneider, durante los años 50 distinguió un
grupo de síntomas a los que denominó "de primer
rango", compuesto por algunos tipos
característicos de delirio y alucinaciones, a los
que atribuyó una importancia decisiva para el
diagnóstico. Estos síntomas fueron incorporados
en los sistemas diagnósticos actuales como el
DSM-IV.
1.2.- SÍNTOMAS DE PRIMER ORDEN DE
SCHNEIDER
- Sonorización del pensamiento
- Oír voces que dialogan entre sí
- Oír voces que comentan los propios actos
- Robo y otras influencias sobre el pensamiento
- Divulgación del pensamiento
- Percepciones delirantes
Influencia corporal y todo lo vivido, hecho o
influenciado por otros en el sector del sentir, de
las tendencias y de la voluntad
En años recientes autores como Timothy Crow y
Nancy Andreasen han destacado la existencia
de dos tipos de síntomas, denominados "positivos"
y "negativos", que responden diferentemente a
los tratamientos Antipsicóticos y que parecen
representar dos dimensiones diferentes de la
patología esquizofrénica.

217
1.3.- EPIDEMIOLOGÍA
Se estima la prevalencia de la esquizofrenia en
0.5 a 1.5% de la población general, siendo similar
en Chile. Se han observado prevalencias elevadas
en alguna áreas específicas, lo que ha sido
atribuido a la concentración geográfica de una
población genéticamente predispuesta y/o a la
concurrencia de factores ambientales
desencadenantes. También se observaría una
mayor prevalencia en áreas urbanas sobre las
rurales y en determinadas poblaciones, como los
inmigrantes, lo que es atribuido al estrés de estas
situaciones.
La frecuencia de la esquizofrenia es similar en
hombres y en mujeres, difiriendo en las
características de la presentación de la
enfermedad. En los hombres el inicio es más
precoz, el cuadro clínico suele ser más grave y
con más frecuencia requieren ser hospitalizados.
La edad de comienzo de la enfermedad en los
hombres es más temprana que en las mujeres,
siendo entre los 15 y los 25 años de edad; en
cambio en las mujeres es entre los 25 y los 35
años. Se desconoce la diferencia entre los sexos,
siendo atribuido a factores hormonales.El
comienzo de la esquizofrenia antes de los 10
años y después de los 50 años de edad es
extremadamente raro.
Los personas con esquizofrenia tienen mayor
mortalidad por accidentes y causas naturales que
la población general, lo que ha sido atribuido a
diferentes factores: la dificultad para el diagnóstico
y tratamiento de las enfermedades médicas y
quirúrgicas en estas personas; complicaciones
propias del tratamiento farmacológico recibido,
como aumento de peso y aumento del riesgo
cardiovascular; un elevado riesgo de consumo
de cigarrillos, así como el de otras drogas como
marihuana, cocaína y alcohol, mayor que en la
población normal y que en otros pacientes
psiquiátricos, todo lo cual se asocia a un peor
pronóstico.
El uso de drogas se pudiera explicar muchas
veces como un autotratamiento de determinados
síntomas, como la angustia, las alucinaciones,
etc.
Además de lo anterior, el suicidio es una causa
de muerte frecuente entre las personas con
esquizofrenia. Alrededor de un 50% realiza un
intento de suicidio en su vida y entre un 10 y un
15% muere por esta causa. Factores de riesgo
importantes son los síntomas depresivos y un
elevado funcionamiento premórbido, con posterior
conciencia del curso devastador de la enfermedad.
En las sociedades más industrializadas las
personas con esquizofrenia se acumulan en los
estratos socioeconómicos más bajos, lo que ha
sido interpretado como consecuencia de un
descenso social producto de la enfermedad.
Es necesario considerar que el costo económico
social de la esquizofrenia es altísimo, si se
consideran los años de vida útiles perdidos, la
ocupación de camas hospitalarias, el costo de
los tratamientos, etc.

218
1.4.- PRESENTACIÓN CLÍNICA
Para lograr entender mejor el concepto de la
enfermedad, es necesario comprender primero
algunas situaciones presentes en otras patologías,
pero que son frecuentemente observados en la
esquizofrenia y que pueden llegar a producir cierta
confusión, haciendo especial mención de la
presencia del delirio, fenómeno que corresponde
a un trastorno en el contenido del pensamiento
y que compromete el juicio del individuo, pero
con la preservación de su capacidad de pensar
en forma lógica; los delirios son ideas o creencias
falsas (para el entrevistador, más no para el
paciente) que surgen a partir de diversos procesos
patológicos (pobreza intelectual, falta de
información y estado de ánimo alterado) y que
no pueden ser corregidas, ya que son irreductibles
para el paciente por su convicción y certeza
subjetiva. No corresponden de ninguna manera
una burla o un engaño del paciente.
Para Jaspers (1959) el delirio es una visión
alterada de la realidad, manifestada siempre como
un juicio patológicamente falsificado, y consta de
3 componentes o "características externas":
1) Certeza subjetiva,
2) Incorregibilidad y
3) Carácter absurdo y erróneo expresado por
otras personas (el problema de la imposibilidad
del contenido es que muchos delirios pueden
coincidir con eventos reales o corresponder a
creencias de tipo religioso).
Las ideas delirantes se clasifican en varios tipos
de contenido variable, pero con características
comunes; a diferencia de la forma, la cual es
dictada por el tipo de trastorno, el contenido es
determinado por aspectos emocionales, sociales
y culturales del paciente:
- Paranoides: Delirio relacionado con temáticas
de daño o persecutorias.
- Grandiosidad: Delirio de ser una persona de
estatus superior (como por ej. un príncipe), poseer
poderes especiales de algún tipo, etc.
- Celotípicas: Delirio caracterizado por la creencia
de ser traicionado desde el punto de vista
amoroso.
- Hipocondríacas: Creencia delirante acerca de
padecer alguna enfermedad.
- Místicas: Relacionadas con estar en contacto
o ser un enviado de Dios.
- Se pueden encontrar otras menos frecuentes
como erotomaníacas, de pasividad, y de mal
identificación.
Como se mencionó anteriormente, en la actualidad
se tiende a separar la variada presentación
sintomática en cuatro grupos de síntomas, siendo
los más llamativos los síntomas llamados positivos,
pero los que se asocian a un mayor deterioro son

219
los síntomas negativos y cognitivos, que pueden
estar presentes durante toda la enfermedad,
incluso en ausencia de síntomas positivos y que
responden escasamente al tratamiento
farmacológico recibido, ya que se encuentran
presentes incluso varios años antes de realizar
el diagnóstico:
1.4.1.- Síntomas Positivos
- Alucinaciones: Percepción falsa, sin estimulo
externo.
En la esquizofrenia se presentan alucinaciones
auditivas (de daño, amenaza, cuestionamiento,
etc.).
- Delirio: Alteración del pensamiento, que se
expresa en una idea inmodificable para el sujeto,
que inunda todas las dimensiones de la vida de
la persona y que cursan con lucidez de conciencia.
- Trastornos formales del pensamiento: En las
personas con esquizofrenia se presenta como un
pensamiento desorganizado que se traduce en
un lenguaje desorganizado en forma y contenido.
- Comportamiento extravagante se refiere a
todo el conjunto del comportamiento de una
persona (que habla, viste o actúa de forma extraña
e inusual).
1.4.2.- Síntomas Negativos
- Alogia: Empobrecimiento del pensamiento que
se observa a través de un lenguaje excesivamente
concreto, demasiado abstracto, repetitivo o
estereotipado (pobreza del contenido).
- Pobreza afectiva: Pobre expresión de las
emociones, carece de gestualidad que acompañe
a la emoción que expresa verbalmente.
- Abulia: Alteración de la voluntad. Se ve
disminuido el deseo o la decisión de realizar una
acción.
- Apatía: Trastorno de la afectividad que se
caracteriza por la disminución de la capacidad
de reacción y expresión afectiva. Se observa un
sujeto impasible, indiferente al resto de las
personas, al entorno o los acontecimientos que
le rodean.
- Trastornos de la atención: Trastorno en la
función cognitiva que impide focalizar y mantener
el interés en un objeto o situación determinada.
- Anhedonia y retraimiento social: Disminución
o ausencia en la capacidad de disfrutar de
actividades o situaciones, que lo lleva a alejarse
del contacto social.
1.4.3.- Síntomas del Estado de Ánimo o
Afectivos
- Disforia: Esto anímico, desagradable e incómodo
para la persona (tristeza, ansiedad, irritabilidad).
- Suicidio.
- Desesperanza.
1.4.4.- Síntomas Cognitivos
- Trastornos de la atención, memoria y funciones
ejecutivas (p.ej. abstracción).

220
1.5.-TRATAMIENTO
El tratamiento debe ajustarse a las características
del caso individual.En una enfermedad tan
compleja como lo es la esquizofrenia,
habitualmente debe recurrirse a un conjunto de
estrategias terapéuticas:
Los fármacos antipsicóticos constituyen el principal
tratamiento de la esquizofrenia, siendo inicialmente
utilizados desde los años 50. Se pueden dividir
según su antigüedad y perfil de efectos colaterales
en:
1.5.1.- Psicofármacos
Antipsicóticos típicos (de primera generación).
Tienden fundamentalmente a controlar los
síntomas positivos con escasa o nula eficacia
frente a los síntomas negativos y con efectos
colaterales que pueden ser importantes como la
rigidez (parkinsonismo) y trastornos del
movimiento que pueden ser permanentes
(diskinesias).
Entre estos fármacos, encontramos el Haloperidol
(Haldol), la Clorpromazina, la Tioridazina y los
Antipsicóticos de depósito como Flufenazina.
Todos los fármacos anteriormente nombrados se
encuentran cubiertos por AUGE, en aquellos
pacientes que presentan un primer brote psicótico.
Cabe destacar que el primer brote psicótico no
necesariamente corresponde a la primera
manifestación de la enfermedad sino que al primer
brote diagnosticado.
De esta manera un paciente tiene derecho a
ingresar al AUGE aunque presente síntomas de
la enfermedad de larga data, mientras no haya
sido diagnosticado previamente.
Antipsicóticos atípicos (de segunda
generación),que tienden a presentar una buena
acción sobre síntomas positivos, un mejor efecto
sobre síntomas negativos (aunque no óptimo) y
una menor frecuencia de los efectos colaterales
en la esfera neurológica.
Tienen en contra un mayor costo económico y la
frecuente aparición de efectos adversos
metabólicos, como aumento de peso, aumento
del colesterol y aumento del riesgo cardiovascular.
Entre estos encontramos fármacos como la
Risperidona, Olanzapina, Aripiprazol, Quetiapina
y Ziprazidona.
Clozapina: Mención aparte tiene la Clozapina,
fármaco que ha demostrado un excelente efecto
sobre los síntomas positivos de la enfermedad y
una cierta acción sobre los negativos, pero que
requiere un estricto monitoreo médico ya que
puede provocar efectos colaterales hematológicos
(en un 1% de la población expuesta al fármaco)
que en ocasiones pueden ser extremadamente
severos (disminución de glóbulos blancos en la
sangre). Sin embargo, es tal el impacto de este
medicamento sobre la enfermedad que en muchas
situaciones vale la pena el riesgo de su uso.
Es frecuente el uso de otros fármacos con el
objetivo de lograr mayor ajuste conductual así
como el control de los efectos colaterales, todo
lo cual se asocia a una disminución del

221
cumplimiento del tratamiento.
1.5.2.- Psicoterapias
Las estrategias farmacológicas son esenciales
en el tratamiento de esta enfermedad, no obstante,
no se puede dejar de lado las diversas
intervenciones psicológicas y psicosociales que
se llevan a cabo con personas que han sido
diagnosticados como esquizofrénicas, ya que
está demostrado que quienes reciben
simultáneamente psicoterapia y farmacoterapia
obtienen mejores resultados que aquellos que
sólo reciben fármacos.
Es central destacar la importancia de un
tratamiento integral (psicológico, farmacológico
y social), tanto en la esquizofrenia como en el
resto de las patologías psiquiátricas que veremos
posteriormente, ya que se ha observado que se
asocia a una mejor evolución y a periodos más
amplios entre recaídas.
Entre las intervenciones psicológicas y
psicosociales se destacan:
Terapia conductual: La cual se centra en las
capacidades y déficits de los pacientes.
Se orienta a fortalecer las capacidades residuales,
es decir, los aspectos que han sufrido poco o
ningún deterioro durante el transcurso de la
enfermedad de los pacientes y a extinguir las
conductas desadaptativas.
Estas terapias favorecen y potencian los
resultados del tratamiento psicofarmacológico.
Terapia familia: Tiene como objetivos la
educación de la familia respecto a la enfermedad,
fundamentalmente, el mejor modo de actuar frente
a los síntomas, la cooperación para el
cumplimiento de la prescripción, la reducción de
la expresión emocional excesiva y la facilitación
de la gradual reinserción del usuario.
Es extremadamente importante este punto, ya
que si bien es cierto que es habitual que las
personas mantengan algún tipo de contacto con
su familia, es frecuente que la relación con estos
se encuentra alterada fundamentalmente por
desconocimiento de la enfermedad por parte de
los familiares y por la negación de los síntomas
que presenta, lo que los lleva a consultar incluso
años después que se iniciaron.
Lo anterior trae como consecuencia una escasa
supervisión de las conductas de la persona, así
como un alto porcentaje de incumplimiento de
indicaciones y abandono temprano del tratamiento.
Psicoterapia de grupo: Ayuda a romper el
aislamiento social y favorece la rehabilitación. La
principal dificultad de la psicoterapia individual es
la limitación para establecer una alianza
terapéutica, entre paciente y terapeuta, desde
una perspectiva psicodinámica.
En tanto, la Psicoterapia de Grupo de orientación
psicodinámica enfrenta el problema de una frágil
estructura del Yo.
No obstante, se orientan a fortalecer el criterio
de realidad y a estimular el desarrollo de
habilidades sociales.

222
El estado de ánimo se refiere a una emoción de
duración prolongada que afecta a la totalidad de
la vida psíquica. Corresponde a una forma de
estar o de encontrarse frente al mundo y a sí
mismo.
Sin embargo, no se trata de algo fijo, irreversible,
sino de algo que oscila normalmente alrededor
de un equilibrio basal y que afecta a todas las
funciones superiores.
La psiquiatría contemporánea ha escogido el
término Trastorno del Estado de Ánimo para
delimitar bajo este concepto a las principales
alteraciones de la vida afectiva, caracterizadas
por extralimitaciones prolongadas del estado de
ánimo y que influyen sobre la mayoría de las
funciones y conductas del individuo.
A continuación, se reseñan los principales
Trastornos del Estado de Ánimo:
Depresión Mayor
El trastorno Depresivo Mayor corresponde a una
patología que ha sido descrita hace mas de 2000
años, ya Hipócrates (460-357 A.C.),planteó que
las enfermedades mentales "no eran debidas a
fuerzas sobrenaturales o mágicas" y describió la
melancolía como una de las enfermedades
mentales más importantes, indicando que se
producía por un desequilibrio de los fluidos
humanos (bilis negra) y se caracterizaba por un
estado de "aversión a los alimentos, desánimo,
insomnio, irritabilidad e inquietud", de tal manera
que "un temor o depresión que se prolongan
significa una melancolía".
En 1621, el psiquiatra inglés Robert Burton (1577-
1640) publicó el libro "The Anatomy of
Melancholia" donde consideraba a la depresión
como una enfermedad universal, a veces sin
causa aparente y otras veces debido a la dieta,
al alcohol, a los ritmos biológicos y a
perturbaciones de las pasiones como el amor
intenso. Consideraba a los temperamentos
melancólicos y sanguíneos como sustratos de la
melancolía.
Esquirol (1772-1840) fue el primer psiquiatra
moderno en sugerir que la alteración primaria del
afecto puede encontrarse en muchas formas de
depresión o psicosis paranoides relacionadas.
Llegó a considerar a la melancolía como una
forma de locura parcial.
Epidemiología
El Trastorno Depresivo Mayor es una patología
frecuente, con un riesgo de vida de alrededor de
un 6%.En los hombres la prevalencia de la
depresión mayor es de 2.6% a 5.5% y en las
mujeres de 6.0% a 11.8%
La incidencia es aún mayor en los consultorios
de atención primaria; en Santiago se registrarían
cifras superiores al 20%.La incidencia de los
trastornos depresivos mayores sería desigual en
las diferentes culturas, con cifras muy bajas en
Taiwán o China Popular, y muy elevadas en el
Líbano, Nueva Zelandia o Chile, situaciones
probablemente relacionadas con altos índices de
estrés psicosocial en sus sociedades.

223
Dentro de los factores psicosociales que inciden
en la prevalencia de los trastornos del ánimo
destacan:
Género: La Depresión Mayor es 2 a 3 veces más
frecuente en las mujeres que en los hombres, en
casi todas las culturas. Las explicaciones
postuladas para explicar ese fenómeno van desde
los factores estrictamente sociales, como rol social
y relación familiar, hasta factores biológico-
hormonales. Sin embargo, aún no existe una
explicación satisfactoria.
Edad: En promedio la edad de inicio de la
Depresión Mayor es a los 40 años de edad. Sin
embargo, en los últimos años se ha descrito una
tendencia cada vez mayor entre los púberes y
adolescentes a presentar depresiones mayores.
Estado Civil: La Depresión Mayor se presenta
con mayor frecuencia en personas solteras o
separadas.
Factores socioeconómicos: Las prevalencias
del Trastorno Bipolar y de la Depresión Mayor
han sido descritas como variables independientes
de los factores socioeconómicos. Desde una
perspectiva político-económica, cabe señalar que
la depresión produce mayor trastorno social y
laboral, es decir, horas laborales perdidas, gastos
de salud que, por ejemplo, la diabetes, la artritis
o la hipertensión arterial.
Etiopatogenia
Actualmente se conoce la importancia de los
factores genéticos y biológicos en el origen de la
depresión.
Es así como se ha documentado ampliamente la
existencia de disfunción de diversos sistemas
neurotransmisores como la Serotonina, la
Noradrenalina y la Dopamina, además de diversas
anomalías neurohumorales.
También han sido ampliamente investigados los
factores genéticos presentes en la enfermedad
y que explica su presencia en determinadas
familias con mayor riesgo de sufrir un episodio
depresivo.
La Depresión Mayor es 2 veces más común en
hijos de padres que presentan su primer episodio
depresivo antes de los 20 años, pero en aquellos
padres cuyo primer episodio es posterior a los
40 años, el riesgo para los hijos no es superior
al de la población general.
Las teorías biopsicosociales sostienen que
factores psicológicos, biológicos y sociales
convergen en déficits reversibles en los sistemas
de neurotransmisores.
Así, las pérdidas personales, la disminución de
la autoestima, el desarrollo de esquemas
cognitivos negativos o la desesperanza aprendida
- rasgos muy comunes entre las personas en
situación de calle -, no determinan por sí mismas
la aparición de un trastorno depresivo.
Sin embargo, pueden modificar su expresión y
conducir a un inicio más temprano, episodios más
severos, comorbilidad con trastornos de
personalidad y mayores intentos suicidas.
Los estresores sociales, a su vez, son importantes
como factores desencadenantes en los episodios
iniciales del trastorno, al punto que casi un 75%

224
de los pacientes con Trastorno Depresivo Mayor
tipo melancólico han experimentado un evento
estresante (pérdida de un ser querido, p.ej.) en
los meses precedentes al inicio de su enfermedad.
Los aspectos psicológicos podrían conducir a
alteraciones neuroquímicas y neurofisiológicas
en el cerebro que resultarían en alteraciones
significativas en el balance de neurotransmisores,
por lo que una intervención farmacológica que
se acompañe de un tratamiento psicosocial tendrá
más éxito en prevenir las recaídas y en mejorar
la aceptación de la medicación por parte del
paciente.
2.1.-Presentación Clínica
El episodio depresivo mayor se caracteriza por
la aparición de una marcada disminución del
estado anímico por un período mínimo de dos
semanas, con existencia previa de ánimo normal.
Los síntomas característicos son el estado de
ánimo depresivo, presente durante la mayor parte
del día, la inhibición del pensar, la inhibición
psicomotora, los trastornos de la vitalidad, los
trastornos neuro-vegetativos y el delirio depresivo.
El ánimo depresivo es el síntoma principal de la
depresión mayor. Se puede observar una
continuidad entre un ligero abatimiento hasta una
profunda sensación de desaliento y desesperanza.
Llama la atención la expresión facial rígida y
sufriente, la postura corporal decaída y el lenguaje
monocorde, lento y poco modulado.
Frecuentemente los pacientes no pueden llorar,
aunque lo deseen.
En los casos más graves destaca la culpa, el
pesimismo, el escepticismo y la auto-
descalificación.
En las depresiones con melancolía sobresalen
la sensación de ausencia de sentimientos, la
rigidez emocional y la incapacidad de relacionarse.
Habitualmente los pacientes logran diferenciar el
sentimiento depresivo de los sentimientos de
duelo y tristeza, describiendo un carácter más
cercano a lo corporal.
El paciente refiere una disminución de la atención,
de la capacidad de concentración y
ocasionalmente de la capacidad de memorizar.
La productividad del lenguaje está reducida. La
generación de ideas es pobre, reduciéndose a
pocos temas.
Existe una tendencia a perseverar en
determinados contenidos relacionados con la
culpa o temores (rumiación).
En los casos con melancolía, la inhibición
psicomotora y el estado anímico depresivo
presentan mayor intensidad en las mañanas, para
disminuir durante el día.
La inhibición psicomotora se manifiesta por una
reducción en la capacidad de decidir y actuar y
puede llegar a un grado máximo denominado
estupor depresivo.
En estos casos, menos frecuentes, observamos
una incapacidad de reaccionar o responder a los
estímulos del medio, con un estado de conciencia
lúcido.
Con mayor frecuencia se observan las
disminuciones del impulso para desarrollar
actividades.
El paciente refiere una gran dificultad para realizar
las actividades cotidianas como levantarse,
vestirse, comer, leer o estar en sociedad.
Junto con el trastorno del estado anímico y del
impulso el paciente frecuentemente refiere

225
manifestaciones corporales denominadas
trastornos vitales. Estos trastornos pueden
manifestarse por la sensación de pesadez
corporal, molestias generalizadas o bien de
presiones y, ocasionalmente, de dolores
localizados en la región torácica, en el epigastrio,
en la cabeza o a veces en zonas especificas
como los dientes o los ojos.
En ocasiones pueden presentarse signos
neurológicos como hipoacusia (disminución del
nivel de audición por debajo de lo normal),
parestesias (sensación anormal de hormigueo,
adormecimiento o ardor), rigidez muscular o
sensación de extrañeza ante el propio organismo.
Los fenómenos delirantes se presentan
habitualmente asociados a mucha angustia,
desesperanza y pesimismo.
Los pacientes se encuentran muy preocupados
por su situación de salud, familiar, financiera o
laboral.
Finalmente, entre los síntomas vegetativos los
pacientes pueden presentar trastornos de sueño,
caracterizados principalmente por una interrupción
de la continuidad del sueño, por insomnio de
conciliación o insomnio del despertar, disminución
de la libido y de la potencia o trastorno del tránsito
intestinal, caracterizados por constipación y
frecuente baja de peso.
En casos especiales, el apetito y el peso pueden
estar aumentando.
Otros trastornos vegetativos menos frecuentes
son disminución de la secreción salival y lacrimal,
trastorno del ritmo cardíaco, amenorrea,
disminución del turgor cutáneo, caída del pelo,
disminución de la temperatura corporal, etc.
2.2.-Tratamiento
Al igual que en otras patologías psiquiátricas es
necesario realizar intervenciones en variados
niveles, con el fin, no solo de lograr controlar el
episodio depresivo, sino que además de prevenir
el desarrollo de otros episodios a futuro, ya que
es bien conocida la tendencia a la recurrencia de
esta enfermedad.
Un punto esencial en el tratamiento de la
Depresión corresponde al uso de los fármacos
Antidepresivos, que han demostrado un excelente
efecto sobre la sintomatología depresiva así como
la notable disminución de complicaciones graves
como el suicidio. El mecanismo de acción de los
antidepresivos actualmente utilizados consiste
en la regulación, a través de distintas formas, de
los diferentes neurotransmisores involucrados en
la depresión. De esta forma se pueden encontrar
varias familias de Antidepresivos dependiendo
de su mecanismo de acción, dentro de los cuales
podemos mencionar:
Antidepresivos Triciclicos
Corresponden a una familia relativamente antigua
de fármacos antidepresivos, aunque altamente
eficientes, presentan una gran desventaja respecto
a los efectos colaterales así como su seguridad
en sobredosis. Entre estos podemos encontrar
la Amitriptilina, Clomipramina, Imipramina, etc.

226
Antidepresivos Noveles
Corresponden a los antidepresivos de última
generación, siendo por su mecanismo de acción
más potentes que los desarrollados previamente,
ya que actúan sobre varios sistemas
neurotransmisores. Presentan como un gran
inconveniente el mayor costo económico que
implica su uso, aunque algunos fármacos como
la Venlafaxina se encuentran presentes en la
cobertura actual del AUGE. Entre estos últimos
encontramos la Venlafaxina, Duloxetina,
Bupropion, Mirtazapina, etc.
Intervenciones Psicológicas
Las intervenciones Psicológicas han sido
ampliamente validadas, aunque no como
tratamiento exclusivo de un episodio depresivo,
sobre todo porque ayudan en el manejo de los
diversos estresores psicosociales involucrados
en el gatillamiento y mantención de los síntomas.
Han sido efectivas, además, en fomentar el
conocimiento acerca de la depresión así como
en la mantención del tratamiento farmacológico,
cuya suspensión se asocia con recaídas
tempranas y frecuentes. Han sido validadas
especialmente la Terapia Cognitivo Conductual,
la Psicoterapia interpersonal, la Psicoeducación
y algunas formas de terapia de orientación
dinámica.
Los antiguos griegos ya hacían mención a un
estado de "locura delirante con ánimo
exaltado".Fue Areteo de Capadocia el que hizo
la conexión entre los estados de melancolía y los
episodios de manía.
Kraepelin fue el primero en agrupar todas las
formas de melancolía y manía en el término de
enfermedad maníaco-depresiva. Presentando
algunas características comunes a los pacientes
que desarrollaban solo depresiones, nuevamente
surge la idea de una base hereditaria común,
alternancia de los episodios, intervalos libres de
síntomas, recurrencia y que podían presentarse
juntos en un mismo episodio (episodio mixto), en
el cual se manifestaban tanto síntomas depresivos
como maniacales. Uno de los grandes aportes
de Kraepelin fue diferenciar la enfermedad
maníaco-depresiva de la "demencia precoz",
actualmente conocida como Esquizofrenia;
además de ser uno de los primeros en señalar
que el estrés psicológico puede precipitar los
episodios iniciales de manía y que los episodios
posteriores tienden a ocurrir en forma espontánea.
Posteriormente diversos autores ha aportado al
conocimiento de esta enfermedad, destacando
autores como Dunner, quien en 1976 sugiere
subdividir el Trastorno bipolar en:
- Tipo I, pacientes con historia de manía lo
suficientemente severa como para requerir
hospitalización (muchos de estos cuadros se
acompañan de síntomas psicóticos).

227
- Tipo II, que tienen un predominio de los cuadros
depresivos y la aparición de hipomanía.
El Trastorno Bipolar I es menos frecuente, con
una prevalencia de por vida del 1%.La prevalencia
es similar en ambos sexos. No obstante, es una
patología con peor pronóstico y mayor desgaste
social, laboral y familiar que la Depresión Mayor.
La prevalencia del Trastorno Bipolar II sería mayor,
aunque estas cifras dependen de los criterios
diagnósticos utilizados (actualmente se piensa
que su prevalencia se acercaría al 5% de la
población).En general, se acepta que 10 a 15%
de los pacientes depresivos diagnosticados como
unipolares pasen posteriormente a ser
reclasificados como bipolares. Desde la
perspectiva epidemiológica, las depresiones
bipolares se diferencian de las unipolares por
tener un inicio más precoz, mayor frecuencia de
recaídas, igual distribución genérica, mayor historia
familiar de bipolaridad y mayor riesgo de suicidio.
Por razones no del todo conocidas, la incidencia
de trastornos del ánimo ha venido aumentando
desde la década de 1940, y la edad de inicio,
disminuyendo.
Etiopatogenia
Al igual que en la Depresión, esta enfermedad
presenta una etiología multifactorial, siendo
esencial la predisposición genética, con diferentes
genes afectados en diferentes individuos pero
que producen un trastorno clínico similar.
La transmisión del trastorno bipolar no depende
del sexo del paciente, aunque habría sugerencias
sobre una mayor transmisión por la línea materna.
Al igual que en la Depresión Mayor, el trastorno
bipolar se produciría, entre otras cosas, por
desbalances en distintos sistemas
neurotransmisores, los cuales pueden ser
influenciados por diversos factores estresantes
psicosociales que actúan como gatillantes.
Presentación Clínica
En el trastorno bipolar se aprecian variadas fases
anímicas, siendo la más frecuente la aparición
de episodios depresivos que pueden ser
indistinguibles de un trastorno depresivo mayor.
A continuación se detallarán las fases maniacas,
hipomaniacas y mixtas que son las que le dan su
característica clínica más específica:
El estado maniacal puede describirse como el
cuadro clínico opuesto al estado depresivo. De
acuerdo con esto, los síntomas cardinales son el
estado afectivo eufórico, la exaltación y
desinhibición del pensamiento y la conducta, el
aumento de los sentimientos vitales y las vivencias
maniacales delirantes.
La manía se caracteriza por euforia sin causa
aparente, un optimismo patológicamente
sobredimensionado, un humor exaltado y
contagioso, una falta de autocrítica y de cualquier
forma de angustia vital. Generalmente los
pacientes no tienen conciencia de su enfermedad
debido al bienestar que sienten. Esta situación
anímica puede presentarse en una forma eufórica,
juguetona y alegre, o bien en una forma irritable
y agresiva.

228
La exaltación y la desinhibición del pensamiento
se caracterizan principalmente por el aumento
del contenido y la velocidad de las ideas. El
pensamiento no sigue un hilo conductor definido,
sino que cambia de meta continuamente por la
interferencia de asociaciones intercurrentes. En
la mayoría de los casos los pacientes producen
continuamente nuevas ideas y ocurrencias que
se van alterando sin un hilo conductor. En algunos
casos puede llegar a tal magnitud que el
pensamiento parece incoherente.
La exaltación psicomotora se caracteriza por una
desinhibición en el lenguaje, en la conducta y en
el actuar. La persona refiere una gran capacidad
de trabajo sin ser, en realidad, eficiente. Junto a
ello, se observa una elevación de la autoestima,
que lleva a la total pérdida de autocrítica, a un
optimismo patológico y a un desconocimiento de
la realidad. La elevación de los sentimientos
vitales se puede observar en personas maníacas
como lo opuesto a los trastornos descritos en los
estados depresivos. La sensación corporal es
óptima, las personas presentan la sensación de
salud plena, gran vitalidad y fuerza.
El contenido delirante de la persona en estado
maníaco suele ser congruente con su estado
anímico exaltado. Suelen predominar los delirios
de grandeza y sobredimensión de sus propias
posibilidades y capacidades. En estos estados
expansivos de la manía todo lo que aparece
recibe una asignación mayor que la real. La
persona cree poder resolver todo tipo de
problemas fácilmente, cree poseer enormes
capacidades en el ámbito laboral, social o
personal, desconoce completamente sus
limitaciones. En algunos casos pueden coexistir
síntomas delirantes con síntomas alucinatorios
auditivas.
Los síntomas vegetativos se caracterizan
principalmente por una significativa disminución
del sueño, que suele ser uno de los primeros
síntomas de este estado. El paciente maníaco
no conoce el cansancio, se siente continuamente
activo y pleno de energía. Esta hiperactividad
suele acompañarse de un aumento de la actividad
sexual y de la libido.
Formas o Episodios Mixtos
Cuando en una misma persona se observa
simultáneamente la presencia de sintomatología
depresiva y sintomatología maniaca se habla de
un trastorno mixto. Los trastornos mixtos suelen
presentar gran irritabilidad, angustia y agitación,
unidas a ideas de grandeza, desinhibición
conductual e insomnio. Con frecuencia se observa
un trastorno importante del curso formal del
pensamiento con ideofugalidad, o bien,
i n c o h e r e n c i a s . F r e c u e n t e m e n t e e s
subdiagnosticado debido a la gran variabilidad
clínica que presenta.
Episodio Hipomaniaco
Un episodio hipomaníaco se caracteriza por un
persistente período de estado anímico expansivo
o irritable, claramente distinguible del estado
anímico habitual no depresivo y que presente,
una duración mayor a los 4 días, siendo de menor
intensidad que un episodio maníaco y sin tantos
desajustes conductuales como éste. Es habitual
la dificultad en identificar estos episodios, ya que
la persona que lo padece y su familia, ante un
sentimiento de bienestar importante, les es
dificultoso distinguirlo como un período de
exaltación anímica anormal, lo que aumenta el
riesgo de recurrencias a futuro debido a la
ausencia de tratamiento. Frecuentemente esta
alteración persiste en el tiempo y puede ir
incorporándose a la personalidad.

229
Tratamiento
Al igual que en la Depresión Mayor es fundamental
el tratamiento farmacológico para el control de
esta enfermedad. Los fármacos utilizados se
llaman genéricamente "Estabilizadores del Ánimo"
y corresponden a un grupo heterogéneo de
fármacos entre los que encontramos
antiepilépticos y antipsicóticos. Los fármacos
antidepresivos se deben usar con cautela,
habitualmente por períodos limitados de tiempo,
ante la presencia de una depresión bipolar,
teniendo presente el potencial de un viraje a
manía que pudieran provocar.
Entre los distintos tipos de fármacos
frecuentemente utilizados encontramos los
siguientes:
- Sales de Litio: Corresponde al primer
medicamento que se utilizó para el manejo de
esta patología.
Tiene muy buen efecto sobre las fases maniaca
y depresiva.
Tiene la desventaja en la presencia de efectos
colaterales y el requerir monitoreo sanguíneo, ya
que un nivel demasiado elevado de Litio en la
sangre puede ser toxico
- Antiepilépticos: En este grupo encontramos
fármacos como el Acido Valproico,
Carbamazepina, Lamotrigina y Oxcarbazepina.
Tienen distintas acciones sobre fases depresivas,
maníacas o mixtas.
Requieren un control médico riguroso ya que
muchos necesitan, al igual que el Litio, de
monitoreo de los niveles plasmáticos e importantes
efectos colaterales
- Antipsicóticos atípicos como Olanzapina,
Quetiapina, Risperidona, etc. son usados
habitualmente en estos pacientes ya que tienen
efectos estabilizadores del ánimo y ayudan en el
control de síntomas como el desajuste conductual.
La Psicoterapia juega un importante rol en el
control de la enfermedad, aunque no como único
tratamiento. Especial interés plantean las terapias
de orientación cognitivo conductual, transpersonal
y Psicoeducativa, con el objeto sobre todo de
favorecer la adhesión al tratamiento farmacológico,
cuyo abandono es uno de los principales factores
de recaída.
El tratamiento del trastorno bipolar es complejo,
frecuentemente es necesario indicar múltiples
tratamientos farmacológicos por un tiempo muy
prolongado, lo que favorece el abandono. Por
otra parte, se asocia a importantes dificultades
psicosociales, familiares, económicas y laborales,
lo que también favorece la recaída y la suspensión
del tratamiento. Dentro de las estrategias para
favorecer la adherencia al tratamiento, se ha
observado que el realizar Psicoeducación en el
trastorno bipolar al paciente y su familia, cumple
el objetivo de detectar recaídas tempranas y
favorecer el cumplimiento de las indicaciones
farmacológicas. Muchas veces incluso es
necesaria la supervisión del tratamiento por parte
de la misma familia.
Las personas en situación de calle están
expuestas a estas mismas dificultades para la
adherencia al tratamiento. Sin embargo, la falta,
en muchos casos, de una familia que apoye el
tratamiento hace aún más complejo abordar esta
enfermedad. En los casos en que no es posible
contar con familiares que puedan colaborar con
el tratamiento, es necesario incorporar una red
solidaria que cumpla el rol de los familiares.

230
La relación entre el modo de ser y el desarrollo
de patología mental es crucial en la psiquiatría.
La personalidad corresponde, según la OMS, a
"Un patrón enraizado de modos de pensar, sentir
y comportarse que caracterizan el estilo de vida
y modo de adaptarse único de un individuo, los
que representan la resultante de factores
constitucionales, evolutivos y sociales". Estos
patrones comportamentales tienden a ser estables
y a afectar a múltiples dominios conductuales.
Un Trastorno de Personalidad aparece cuando
este patrón permanente de experiencia interna y
de comportamiento se aparta significativamente
de las expectativas del sujeto y se asocian
frecuentemente, pero no siempre, a grados
variables de malestar subjetivo y de alteraciones
del funcionamiento social. En otras palabras, un
trastorno de personalidad aparece cuando ciertos
rasgos de personalidad se rigidizan como
respuesta habitual a diferentes situaciones vitales.
Su prevalencia ha sido investigada en distintos
estudios siendo hasta un 9% de la población.
Estas personan presentan altas tasas de patología
psiquiátricas y mayor uso de recursos de salud.
Los trastornos de la personalidad, por lo mismo,
no corresponden necesariamente a
enfermedades, por lo que en las clasificaciones
actuales van diagnosticados en el Eje II, y de esta
forma, modulan el desarrollo de los cuadros del
Eje I.
Los trastornos de la Personalidad en el DSM IV
se agrupan en tres categorías o Clusters, las
cuales tienen elementos comunes a todos los
trastornos de personalidad.
Trastornos de la personalidad del grupo A
(Raros o excénticos)
Incluye los Trastornos Paranoide, Esquizoide y
Esquizotípico.
- El Trastorno Paranoide se caracteriza por una
marcada desconfianza y suspicacia general hacia
los demás.
- El Trastorno Esquizoide presenta un patrón
general de distanciamiento en las relaciones
sociales y una restricción de la expresión
emocional en el plano interpersonal.
- El Trastorno Esquizotípico presenta déficit en
las relaciones personales, distorsiones cognitivas
y perceptivas y excentricidades del
comportamiento, siendo común en familiares de
personas con Esquizofrenia.
Trastornos de la personalidad del grupo B
(Dramáticos)
Incluye los Trastornos Antisocial, Límite, Histriónico
y Narcisista.
- El Trastorno Antisocial se caracteriza por el
desprecio y violación de los derechos de los
demás.
- El Trastorno Límite presenta inestabilidad en las
relaciones interpersonales, la autoimagen y la
afectividad asociado a una notable impulsividad.
- El Histriónico se caracteriza por una emotividad
generalizada y excesiva y un comportamiento de
búsqueda de atención.
- El Trastorno Narcisista presenta grandiosidad,
necesidad de admiración y falta de empatía.

231
Trastornos de la personalidad del grupo C
(Ansiosos)
Incluye los Trastornos por Evitación, por
Dependencia y Obsesivo Compulsivo.
- El Trastorno por Evitación presenta inhibición
social, sentimientos de inadecuación y una
hipersensibilidad a la evaluación negativa.
- El Trastorno por Dependencia se caracteriza
por necesidad excesiva de que se ocupen de
uno, la sumisión y los temores de separación.
- El Trastorno Obsesivo Compulsivo presenta
marcada preocupación por el orden, el
perfeccionismo y el control, a expensas de la
flexibilidad y la espontaneidad.
Prevalencia y Complejidad
Test de Rorschach y MMPI
El diagnostico de un trastorno de personalidad
es fundamentalmente clínico, ya sea por los
antecedentes del paciente así como por lo
observado en la entrevista. Sin embargo, es
frecuente la utilización de instrumentos de
psicodiagnóstico como el Test de Rorschach y el
MMPI que pueden ser de gran ayuda para el
diagnóstico. No existen estudios en Chile que
permitan determinar la prevalencia de los
trastornos de personalidad, salvo el Trastorno
Antisocial. Sin embargo, a continuación de
detallarán los que implican mayor complejidad
para la intervención con personas en situación
de calle:
Trastorno Límite de la Personalidad
- Se trata de un trastorno de personalidad
caracterizado por una marcada predisposición a
actuar de un modo impulsivo y caprichoso, sin
tener en cuenta las consecuencias.
- Se asocia además a una marcada inestabilidad
anímica, reactiva a las situaciones que los rodean.
- La imagen de sí mismo, los objetivos y las
preferencias sexuales a menudo son confusas o
están alteradas.
- Tienden a involucrarse en relaciones
interpersonales intensas e inestables, lo que a
menudo se asocian a crisis emocionales repetidas
y pueden acompañarse de autoagresiones y
frecuentes amenazas e intentos suicidas.
- Es frecuente, además, la tendencia al
pensamiento paranoide.
- Presentan niveles importantes de angustia
crónica o flotante, síntomas psiquiátricos múltiples,
tendencias sexuales polimorfas, adicciones, etc.
- Su manejo es complejo y a menudo requieren
de tratamientos psicoterapéuticos prolongados,
asociado a terapias farmacológicas con el objeto
de disminuir la ansiedad y estabilizar el ánimo.
- Se calcula su prevalencia cercana al 5% de la
población general y se da preferentemente en
mujeres.
Trastorno Antisocial de la Personalidad
- Llama la atención la gran disparidad entre las
normas sociales y su comportamiento.
- Frecuentemente entran en conflictos con la
sociedad, por su modo de ser, ya que
menosprecian sus obligaciones sociales, no
evidencian sentimientos hacia los otros y actúan
en forma impulsiva y descontrolada.
- Su conducta no se ajusta al sistema social
imperante y no se modifica a través de la
experiencia, persuasión e incluso castigo.

232
- Aparecen como sujetos fríos, agresivos, carentes
de culpa e irresponsables, aunque lo pueden
disimular e incluso parecer sujetos socialmente
atractivos. Tienen una escasa tolerancia a la
frustración.
- Es frecuente el antecedente de conductas
desadaptativas desde niños con conductas de
maltrato a otros niños y crueldad hacia los
animales.
- Frecuentemente se ven involucrados en
actividades ilegales, consumo de drogas, peleas,
ausentismo escolar, conductas sexuales
promiscuas, etc.
- Este trastorno se ve más frecuentemente en
hombres por sobre mujeres.
Bajo esta denominación se incluyen múltiples
cuadros clínicos de variadas formas de
presentación, pero que tienen en común una base
somática que se encuentra en estrecha relación
con la aparición de los síntomas. En la presente
unidad pondremos atención fundamentalmente
sobre los cuadros crónicos, es decir, aquellos
cuadros que surgen como consecuencia de una
lesión estructural del cerebro y cuya gravedad y
forma de presentación está asociada a la
severidad de la lesión y su ubicación.
Se entiende por demencia a un proceso de variada
duración, que trae como consecuencia un
deterioro grosero e irreversible de las funciones
cerebrales superiores, alterando diversos aspectos
de la vida psíquica como inteligencia, memoria,
atención y concentración. Es frecuente la pérdida
de habilidades previamente adquiridas como la
capacidad de juicio, el pensamiento abstracto,
establecer relaciones sociales, etc. Estos cuadros
son diferentes del deterioro normal del
envejecimiento.
Dentro de las causas de estos cuadros podemos
encontrar enfermedades degenerativas del
Sistema Nervioso Central (SNC) como el
Alzheimer, secundario a tóxicos como el alcohol
o el monóxido de carbono, traumas y
enfermedades del Sistema Nervioso Central,
accidentes vasculares, enfermedades metabólicas
etc.
Entre las alteraciones más frecuentemente
encontradas cabe destacar las alteraciones del
pensamiento, dado por un progresivo
empobrecimiento de las ideas, un pensamiento
concreto y superficial y la tendencia a la
perseveración.
A nivel de la personalidad, es frecuente observar
una acentuación de rasgos previos de la
personalidad, lo que los convierte a menudo en
personas difíciles de tratar, ya que pueden
desarrollar rasgos de desconfianza importantes.
Se producen, además, alteraciones afectivas
dadas por la presencia de afectos superficiales
o extremadamente intensos que pueden
permanecer por horas o durar pocos minutos, así
como la tendencia a variar rápidamente entre
estados anímicos opuestos. Es frecuente también
la aparición de alteraciones conductuales como

233
la desinhibición conductual, el desarreglo corporal,
el uso de lenguaje inadecuado para la situación,
presencia de agitación psicomotora, etc.
El manejo de estos cuadros, requiere la atención
especializada de Neurólogos y Psiquiatras los
que frecuentemente deben indicar fármacos con
el objetivo de disminuir las alteraciones
conductuales y favorecer su cuidado y protección.
Epilepsia
La epilepsia fue descrita por Hipócrates durante
el siglo IV A.C., donde era incluso considerada
una enfermedad sagrada. Posteriormente se
invirtieron los papeles, pasando a ser una
enfermedad con una fuerte carga de prejuicios
en quienes la padecen.
La característica central de esta enfermedad
corresponde a la aparición de crisis recurrentes
de descargas neuronales que se dan en forma
hipersincrónica, paroxística y estereotipada que
pueden manifestarse en una multiplicidad de
síntomas motores, sensoriales, afectivos e
intelectuales. Es importante destacar que no todas
las crisis convulsivas necesariamente
corresponden a una epilepsia, por lo que ante la
presencia de éstas se recomienda acudir a una
evaluación médica lo antes posible, ya que
pudieran corresponder a intoxicaciones,
enfermedades o accidentes vasculares.
La Epilepsia puede clasificarse en primera instancia según:
Signo Presencia Ausencia
Convulsiones Crisis generalizadas Crisis parciales
Compromiso de conciencia Crisis complejas Crisis simples
Por lo tanto, se puede dar el caso en que una
crisis comienza siendo parcial y posteriormente
se va generalizando (Crisis parcial,
secundariamente generalizada).
No todas las epilepsias requieren la presencia de
convulsiones para su diagnóstico, por ejemplo,
las crisis de ausencia. Y puede comprometer solo
una zona cerebral, por ejemplo, el área olfativa,
cuya crisis se manifestaría como la presencia de
un olor extraño o desagradable.
Es frecuente la presencia de síntomas
psiquiátricos en la Epilepsia, algunos de los cuales
son similares a los descritos para el daño orgánico
cerebral. Además de lo anterior, los pacientes
epilépticos son más susceptibles de sufrir
depresión y ansiedad, así como frecuentemente
presentar importante descontrol de impulsos que
pueden llegar a la agresividad (Furor epiléptico).
La presencia de psicosis en epilépticos ha sido
descrita desde el siglo XIX, siendo clásica la
presentación de alucinaciones auditivas y visuales

234
de carácter terrorífico. Los cuadros psicóticos se
asocian a deterioro cerebral y tienden a aparecer
unos 10 años después del término de las crisis.
Para el tratamiento se utilizan fármacos
nombrados anteriormente como la
Carbamazepina, el Acido Valproico, Lamotrigina,
Fenitoína y otros. Su manejo es complejo y por
largos períodos de tiempo, por lo que es frecuente
encontrar abandono del tratamiento, más aún
teniendo en cuenta su alta asociación a otros
trastornos como el consumo de alcohol, lo que
obviamente favorece la aparición de crisis y
empeora el diagnóstico.
Reflexiones
¿En su práctica como Gestor de Calle ha encontrado personas con algunos de los
cuadros y síntomas presentados?
¿Cuáles han sido sus características y que aproximación diagnóstica, podría decir usted,
que esta persona tiene?
Si encontrara en la calle a una persona mayor hablando sola diciendo que ve cosas,
como animales, de manera muy vívida
¿Qué piensa que podría tener y que acción podría ser más pertinente?
Si ve a alguien que habla solo y dice escuchar voces amenazantes
¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?
Discuta que características de los distintos cuadros ha encontrado en las personas en
¿Ha tenido contacto con usuarios que tomen psicofármacos para el control de alguno
de estos cuadros? y ¿Cómo se ha incorporado esto a su trabajo como Gestor de Calle?

235
ADICCIONES
El abuso de sustancias y la adicción corresponden
a situaciones presentes desde los inicios de la
humanidad.
Hay antecedentes de uso de opio, en regiones
de Asia y África, desde hace más de 3.500 años,
así como las consecuencias del abuso del alcohol
se encuentran descritas ya en la Biblia. EnAmérica
también es conocido el uso del tabaco por parte
de los nativos antes de la llegada de los
conquistadores.
En nuestros tiempos la situación se mantiene y,
más aún, se ha visto un aumento en el uso de
ciertos tipos de drogas en la población general,
así como el inicio del consumo a edades más
tempranas.
La dependencia a las drogas es una enfermedad
crónica, de frecuentes recurrencias que depende
de una predisposición biológica y de los efectos
prolongados de las drogas sobre el cerebro. Se
caracteriza por la búsqueda y el uso compulsivo
de la droga, el cual tiene mayor prioridad que otro
comportamiento con mayor valor en el pasado
del sujeto. Frecuentemente se asocia su uso a
personas "malas" o "débiles", lo cual solo sirve
para aumentar la marginación social que sufre
un adicto, sin tener en cuenta los importantes
factores psicosociales y biológicos presentes en
su desarrollo.
Existen factores de riesgo en la infancia que
pueden predisponer a la drogodependencia y que
al ser evaluados permiten la implementación de
pautas de control, siendo de origen multifactorial.
FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR UNA ADICCIÓN
Factores del Individuo
Predisposición genética
Factores Psicológicos
Patología Médica o Psiquiátrica concomitante
Inicio de consumo precoz

236
Factores Medioambientales
Disponibilidad y costo
Presión del grupo de pares
Cambios en la percepción social en relación al consumo
Factores Relacionados con la Droga
Vía de administración
Rapidez de inicio de acción
Duración del efecto
Uso de varias sustancias
Potencial adictivo de la droga

237
Las drogas que actúan a nivel del Sistema Nervioso Central pueden clasificarse según los efectos
producidos en el mismo:
Efecto depresor Efecto estimulante
Alcohol Cocaína
Sedantes e hipnóticos Anfetaminas
Ansiolíticos Solventes
Alucinógenos-
Las rutas de administración son variadas, siendo
la aspiración y la inyección intravenosa las que
llevan más rápidamente a los efectos, y por lo
tanto, a un mayor riesgo de intoxicación y de
dependencia o uso abusivo. En algunos individuos
es posible detectar un consumo de varias drogas
al mismo tiempo, con el objeto de potenciar los
efectos de una de ellas, aliviar los síntomas que
la acompañan o los propios de la abstinencia.
Para entender mejor el concepto de adicción, es
necesario comprender primero algunos conceptos
básicos presentes en ella:
- Tolerancia: Situación donde la administración
repetida de una Droga, a una misma dosis produce
una disminución del efecto, por lo que el paciente
tiende a aumentar la dosis en el tiempo.
- Deprivación: Síndrome caracterizado por la
presencia de síntomas físicos o psicológicos ante
la disminución de dosis o retirada de una
sustancia.
Cabe destacar que la abstinencia corresponde a
un síndrome específico para cada sustancia y
que no necesariamente se presenta en todos los
casos en los que se suspende el consumo.
También es importante hacer la diferencia entre
Abuso y Dependencia de Drogas:
- Abuso: Patrón mal adaptativo del uso de una
droga durante al menos un mes en condiciones
peligrosas o sin considerar los problemas
asociados con su uso. No indica necesariamente
dependencia. Es más frecuente en individuos que
han iniciado el consumo de la droga
recientemente. Existen diferencias individuales
en la vulnerabilidad y en la velocidad para llegar
a ser dependiente a drogas. Es importante
destacar que para hablar de abuso las

238
consecuencias del consumo deben encontrarse
presente en varias áreas de la vida como la familia
o trabajo, así como haber tenido problemas legales
o realizar actividades riesgosas bajo la influencia
de drogas o alcohol como conducir.*
- Dependencia: Es un síndrome cerebral
manifestado por un patrón comportamental dado
por la preocupación permanente por la adquisición
de Drogas o Alcohol, con un patrón de uso
compulsivo y recaídas a través del tiempo. La
intensidad del síndrome es medida por los
comportamientos que se derivan del uso de la
droga y otros comportamientos asociados. La
habituación se refiere al comportamiento
compulsivo de ingerir la droga y se caracteriza
por un conjunto de síntomas cognitivos,
comportamentales y psicológicos que indican que
el individuo continúa consumiendo la droga, a
pesar de los problemas que le genera tal acción.
La presencia de tolerancia o abstinencia no es
imprescindible para el diagnóstico de dependencia;
algunos individuos muestran un patrón de uso
compulsivo sin tales signos. **
________________________________________________
* Psiquiatría Clínica, Editado por Andres Heerlein L., Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía.
Chile, 2000.
** Psiquiatría Clínica, Editado por Andres Heerlein L., Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía.
Chile, 2000
Consecuencias en el uso de drogas
El consumo de drogas, legales e ilegales,
constituye un problema de salud pública muy
importante. Los riesgos y daños asociados al
consumo varían para cada sustancia y para cada
sujeto y en cada contexto.
Entre las variables personales están el grado de
conocimiento o experiencia del usuario, su
motivación y las propiedades específicas de cada
droga.
Lo que hace que una adicción, sea una adicción
nociva, es que se vuelve en contra de uno mismo
y de los demás. Al principio se obtiene cierta
gratificación aparente, igual que con un hábito.
Pero, más temprano que tarde, la conducta
adictiva empieza a tener consecuencias negativas
en su vida. Las conductas adictivas producen
placer, alivio y otras compensaciones a corto
plazo, pero provocan dolor, desolación y muchos
otros problemas a mediano plazo.
Las consecuencias negativas asociadas a las
adicciones afectan a muchos aspectos diferentes
de la vida de una persona.
El consumo de drogas origina o interviene en la
aparición de diversas enfermedades, daños,
perjuicios y problemas orgánicos y psicológicos.
Por ejemplo: Hepatitis, Cirrosis, Trastornos
cardiovasculares, Depresión, Psicosis, Paranoia,
etc.
Estas consecuencias son muy diversas:
- Salud psíquica: Los adictos suelen padecer
una amplia gama de trastornos psicológicos,
como estados de ánimo negativo e irritabilidad,
actitudes defensivas, pérdida de autoestima e
intensos sentimientos de culpa.
- Salud Física: La adicción suele conllevar la
aparición de síntomas físicos incluyendo trastornos
del apetito, úlcera, insomnio, fatiga, etc.

239
- Social: Los adictos a drogas, con frecuencia se
ven envueltos en agresiones, desorden público,
marginación, etc. Cuando se comienza a necesitar
más a las drogas que a las personas pueden
arruinarse o destruirse las relaciones íntimas y
perderse las amistades. Se puede dejar de
participar en el mundo, abandonar metas y planes,
dejar de crecer como persona, no intentar resolver
constructivamente los problemas y recurrir a más
drogas como "solución".El abuso de las drogas
puede también perjudicar a otros, por ejemplo:
el dinero con que son pagadas las drogas puede
privar a la familia de satisfacciones vitales como
comida o ropa. El discutir los problemas y
situaciones de la adicción puede generar conflictos
familiares. Las reacciones violentas a las drogas
pueden llevar al usuario a cometer asaltos e
incluso asesinatos. Si una mujer embarazada
toma drogas sin control médico puede ocasionar
malformaciones genéticas en el nuevo ser que
está en gestación.
- Legal: Algunas acciones relacionadas al
consumo abusivo pueden infringir la ley, tales
como situaciones de violencia, robo para financiar
el consumo, etc. que pueden conducir al usuario
a privación de libertad o conflicto con la justicia.
- Economía: Esta es un área que se ve disminuida
por la destinación de los ingresos al consumo, lo
que dificulta la posibilidad de mejorar la calidad
de vida, constituyéndose un círculo vicioso, ya
que entre menos proyección a futuro mayor
frustración y mayor consumo. Por otro lado, una
forma de asegurar ingresos es a través de la
vinculación al microtráfico, lo que profundiza las
dificultades para salir de la situación de consumo.
- Trabajo: Cuando una persona tiene una adicción
suele restarle tiempo a su trabajo para buscar la
droga o recuperarse de su uso. Hay menor
productividad, deterioro de la calidad del trabajo
o pérdida del propio trabajo y de las redes que
podrían brindar otras oportunidades laborales.
- Relaciones: La relación con la familia, amigos
o pareja se altera, aparecen discusiones
frecuentes, desinterés sexual, la comunicación
se interrumpe, hay pérdida de confianza,
alejamiento, aparición de violencia etc. Hay
perdida de roles y quiebre de los vínculos con las
personas no relacionadas con el consumo. Tal
como lo indican los datos del Catastro Nacional
de Personas en Situación de Calle, en el caso
de las PSC, la desvinculación progresiva de la
familia y de las figuras significativas es una de
las causas más importantes para su actual
situación.
- Familia: Con frecuencia, los miembros de la
familia cesan de actuar en forma funcional cuando
tratan de lidiar con los problemas producidos por
la droga en un ser querido. Existen diversas
formas de afrontar los problemas de consumo al
interior de la familia, algunos miembros pueden
negar que exista algún problema, bloqueando
sus propios sentimientos (de igual modo que el
adicto a la droga), otros pueden tratar de encubrir
los errores cometidos por el adicto a la droga.
Los cónyuges de los adictos, quizás, traten de
ocultar a los hijos la adicción a la droga de su
pareja.
Los miembros de la familia que niegan que exista
un problema o permiten que el adicto continúe
con el uso de la droga se consideran
codependientes.
La negación, el encubrimiento y la codependencia
agravan el problema. Por ello es necesario que
los miembros de la familia reciban tratamiento
para su salud emocional y otros factores que
giran alrededor del problema del consumo de
droga.

240
Características de Familias Codependientes
Familias en riesgo de que otros de sus miembros sean consumidores de drogas
Los miembros de la familia no expresan sus sentimientos
Sólo ciertos sentimientos son aceptados
Las cosas importan más que las personas
Existen muchos temas que no se discuten (son tabúes)
Se fuerza a que todos sean y piensen igual
Las personas carecen de autocontrol
Viven en función "del que dirán" los demás y le temen a la crítica
Predominio de roles ambiguos, inconscientes y rígidos
Hay una atmósfera de tensión, malhumor, tristeza y miedo
Las personas no se sienten tan queridas
Las normas son implícitas
El crecimiento físico y psicológico se percibe como un problema
El cariño no se expresa ni verbal ni físicamente

241
PATOLOGÍA DUAL
Antecedentes
El consumo de sustancias toxicas está
considerado como una de las variables con una
influencia más clara sobre la evolución de los
problemas psiquiátricos.
El consumo está relacionado frecuentemente con
la sintomatología (ansiedad, angustia, paranoia,
etc.) cumpliendo una función autoterapéutica,
que en el caso de las personas en situación de
calle, además funciona como "amortiguadora" de
las condiciones de vida y "socializadora", lo que
permite el sentido de pertenencia.
Los efectos de la interacción entre los trastornos
psiquiátricos y la droga son conocidos desde
mucho antes de la aparición de la psicología y la
psiquiatría, pero el concepto de la Patología Dual
no tiene mucha historia en nuestro país.
Por años fueron tratadas de manera excluyente,
es decir, el tratamiento de la adicción, bajo el
concepto de la abstinencia, implicaba que se
eliminaban también los psicofármacos, con
consecuencias nefastas para la patología
psiquiátrica. Por otro lado, el tratamiento y/o
rehabilitación de los trastornos psiquiátricos tenía
como criterio excluyente el consumo de drogas.
Actualmente está reconocida, en nuestro país,
como una problemática que va en aumento.
Es importante destacar que un gran número de
adicciones, en el contexto de personas en
situación de calle, corresponde a la llamada
patología dual. En la patología dual se observa
dependencia a sustancias en personas con
trastornos psiquiátricos graves y crónicos,
fundamentalmente Esquizofrenia y Trastornos
Bipolares; en los cuales la adicción pasa a ser
un tema central en el tratamiento de su patología
de base y requiere un manejo conjunto y
coordinado para el abordaje de ambas situaciones.

Salud mental y adicciones en personas en calle

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