Trastornos conductuales en el anciano: tipos y manejo terapéutico

Dr. Jordi Esquirol Caussa
Trastornos conductuales en el anciano

Trastornos conductuales
• Causan gran incomodidad a los pacientes
– Sentimientos de inquietud, angustia, tristeza, enfado
– Estados de agitación, intranquilidad, insomnio, alucinaciones
– Posible origen de aislamiento, caídas, lesiones, etc.
Puede reducir la Calidad de Vida de los pacientes

• Causan máximo estrés en los cuidadores
– Sentimientos de agotamiento, desgaste, vergüenza
– Posible origen de abusos o malos tratos por pérdida del control
– Motivo principal de solicitud de ayuda
Puede ser la parte más difícil de ser cuidador…

Puede ser la parte más difícil de ser cuidador…
…hasta que conseguimos gestionar/controlar el comportamiento

Cognición
normal
Esquizofrenia
Demencia

Cognición normal (o pérdida leve)
• 
– Olvidos, pérdidas, confusión
– Retirada de interacción social
– Rehusar ayuda, desorganización
– Negativas a higiene, comida,
medicación
• 
– Comportamientos repetitivos
– Quejas constantes, fingimiento
– Chantaje emocional
– Agitación, ira, agresión verbal
– Paranoia y alucinaciones
Suelen ser reflejo de:
• Frustración por envejecer
• Síntomas de:
– Carencias emocionales
– Síndrome Depresivo
– Alteración tiroidea
– Infección del Tracto Urinario
– Demencia incipiente
– Otra enfermedad psiquiátrica
(esquizofrenia)

Esquizofrenia y ancianos
• Síntomas psicóticos:
– 23% de todos los adultos
– Ancianos no instit.: 0.2 – 4.7%
• Si incluimos ideación paranoide: 14%
• >85 a. sin demencia: 7.1% a 13.7%
– Puede ser pródromos de demencia
– En residencias: 10% a 62%
– En sociosanitarios y unidades de
psicogeriatría: 10% inicio tardío
• ¾ son mujeres
• Etiologías más comunes:*
1. Alzheimer y otras demencias (40%)
2. Depresión (33%)
3. Causas farmacológicas / tóxicas
(11%)
4. Delirium (7%)
5. Trastorno bipolar (5%)
6. Trastorno delirante (2%)
* Manepalli, JN, Gebretsadik, M., Hook, J., Grossberg, GT. Differential diagnosis of
the older patient with psychotic symptoms. Primary Psychiatry. 2007;14:55–62.

Esquizofrenia y demencia
• >70% de pacientes con psicosis tienen deterioro cognitivo
• 98% de pacientes con demencia  sínt. neuropsiquiátricos
• Dif. E.Alzheimer+Psicosis / Esquizofrenia
E.Alzheimer+Psicosis Esquizofrenia
Posible remisión Frecuente Rara
Uso de antipsicóticos
durante años
Poco frecuente Muy común
Dosis media
 20% de la de adultos
jóvenes
 50% de la de adultos
jóvenes

• Muy frecuentes
– >85 años  50% demencia
The Alzheimer’s study Group. A National Alzheimer’s Strategic Plan:
The RepoRT of The AlzheimeR’s sTudy Group. 2009

• En pacientes con demencia:
• Son los síntomas no-cognitivos de la demencia (síntomas neuropsiquiátricos)
– Representan el 30% del coste del cuidado*
– El 98% los presentan en algún momento de la enfermedad**
** Lyketsos CG, Carrillo MC, Ryan JM et al. Neuropsychiatric symptoms in
Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011;7:532–539.
* Beeri MS, Werner P, Davidson M et al. The cost of behavioral and
psychological symptoms of dementia (BPSD) in community dwelling
Alzheimer’s disease patients. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:403–408

• En pacientes con demencia:
– Aumentan al avanzar la demencia
Gauthier S, Cummings J, Ballard C, Brodaty H, Grossberg G, Robert P, et al. Management
of behavioral problems in Alzheimer’s disease. Int Psichoger. 2010; 1-27.

Trastornos conductuales en demencia
• Conducta
• Trastornos de actividad
– Agitación, Agresividad, Gritos, Desinhibición, Conductas Repetitivas (perseverancia,
estereotipias), Deambulación constante (vagabundeo)
• Síntomas neurovegetativos
– Alt. Apetito (bulimia, inapetencia, anorexia), Alt. Ritmo sueño-vigilia, Insomnio
• Psicológicos
• Afectividad
– Irritabilidad, Ansiedad
– Apatía, Labilidad, Autoestima, Desesperanza, Culpa
• Psicosis
– Confusión, Recelo, Sospechas, Ocultación, Pérdida de objetos y Comprobación,
Alucinaciones
Martínez Almazán E. Manejo farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales
asociados a la demencia. Alzheimer. Real Invest Demenc. 2008;38_29-38.

Jost, BC, Grossberg GT. The evolution of psychiatric symptoms in Alzheimer’s
disease: a natural history study. J. Am. Geriatr. Soc. 1996;44:1078–1081

• D.D. clínico de demencias (síntesis)
Martínez Almazán E. Manejo farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales
asociados a la demencia. Alzheimer. Real Invest Demenc. 2008;38:29-38.

• Relacionados con:
– Para el paciente:
• Peor evolución: mayor morbilidad y mortalidad
• Ingreso temprano en residencias
– Sobre el cuidador:
• Sobrecarga, Estrés
• Depresión
• Bajas laborales / abandono de la profesión
– Sobre el sistema:
• Mayor consumo de recursos sanitarios
Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia in Clinical
Settings: Recommendations from a Multidisciplinary Expert Panel. J. Am. Geriatr. Soc. 2014; 62:762–769.

MANEJO Y TRATAMIENTO

Manejo: objetivos
• Prioridades:
– Respeto a la dignidad del anciano
– Satisfacción de las necesidades del anciano
– Abordaje constructivo
– Efectividad:
• Bienestar
• Protección del paciente
• Protección del entorno social

Manejo: triple opción terapéutica
1. Tratamiento médico
• Diagnóstico y control de factores subyacentes
2. Terapias no-farmacológicas
• DICE
3. Terapias farmacológicas

1- Tratamiento médico
• Diagnóstico y control de factores subyacentes
• E. Alzheimer (Memantina, Rivastigmina, Galantamina, Donepezilo)
• Función tiroidea, hepática, renal, glucemia, electrolitos, SatO2
• Infecciones del Tracto Urinario
• Dolor, apetito, hábito intestinal
• Sd. Depresivo, Enf. Bipolar, Psicosis
• Polifarmacia (efectos secundarios, colaterales, interacciones)

1- Tratamiento médico
• Diagnóstico Diferencial
– Instauración rápida
• Excluir causas físicas:
– Cansancio, Delirium, Deshidratación, Deterioro sensorial, Dolor, Estreñimiento,
Fármacos (ef. secund., abstinencia), Hambre, Hipoxia, Infección, Metabolismo
– Instauración gradual
• Excluir causas psicológicas:
– Depresión, Alucinaciones, Confusión, “Sundowning”
• Excluir causas ambientales:
– Ruido, música inapropiada, entorno social, exceso/falta de estímulos
• Excluir otras causas:
– comportamiento de los cuidadores/compañeros, Cambio de cuidadores, Rutinas
inflexibles/no-adaptadas
Dementia ICP Development Group. Behavioural and Psychological Symptoms Associated
with Dementia. Integrated Care Pathway For Dementia. NHS Forth Valley. 2011

2- Manejo no-farmacológico
• Educación de los cuidadores en el manejo de las situaciones,
• Comprender, distraer, ser paciente, compasivo, respetuoso
• Registrar los sucesos, individualizar las conductas
• NO: discutir, personalizar, presionar, enfrentarse, aislar
• Luchar contra la depresión de los cuidadores
• Actividades estimulantes
– Salas Snoezelen, ejercicio, fisioterapia, psicoterapia, musicoterapia,
aromaterapia, animales
• Útiles a corto plazo
(recomendación B, evidencia nivel 1)

Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia in Clinical Settings:
Recommendations from a Multidisciplinary Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2014;62(4):762-9.

• Describir el trastorno conductual
• Contexto (quién, qué, cuándo, dónde)
• Analizar la perspectiva del paciente
• Analizar el grado de afectación y las repercusiones
• Investigar las posibles causas
• Del paciente:
– Miedo, pérdida del control, aburrimiento, Dolor, Enf. intercurrentes, Comorb. psiqu.
– Efectos colaterales de medicaciones
– Limitaciones funcionales y cognitivas, Alt. sensoriales, Mala higiene del sueño
• Entorno social y físico
• Expectativas del cuidador
• Factores culturales

• Crear e implementar un plan de tratamiento
• Control de enfermedades intercurrentes, fármacos, etc.
• Estrategias de intervención:
– Educación y soporte al cuidador
– Intentar mejorar la comunicación con el paciente
– Crear actividades de interés para el paciente
– Simplificar tareas
– Asegurar el entorno (seguridad), adecuar los estímulos del entorno
• Evaluar los resultados
• Monitorizar la correcta implementación y evaluar los resultados

3- Farmacología en trastornos conductuales
Grado de
Recomendación
Nivel de
evidencia
• Iniciar junto con terapias no-farmacológicas si;
– Depresión severa
– Síntomas psicóticos (alucinaciones, etc.)
– Agresión o peligro para la propia integridad
B 3
• Iniciar a mínimas dosis, titular y monitorizar B 3
• Disminuir y retirar si 3 meses bien controlados A 1
• Controlar el riesgo potencial de antipsicóticos A 1
• BZD sólo durante breves períodos B 1
Herrmann N, Gauthier S. Diagnosis and treatment of dementia: 6.
Management of severe Alzheimer disease. CMAJ 2008;179(12):1279-87.

Comportamiento Posible origen Elección
Agresividad Dolor
Infección
Psicosis
Reacción adversa a fármacos
Frustración
Miedo
Confusión
Estimulación excesiva
Cambios en el entorno
Mala comunicación
Pérdida de control
1- Neurolépticos atípicos
- Si agresividad importante
2- Fármacos anti-demencia
- Si agresividad leve
- Atención en Parkinson o C. Lewy
3- Neurolépticos típicos
- Ocasionalmente, Ef. Secundarios
4- Benzodiazepinas
- Corto plazo o “si pr.”
- desinhibición, caídas, agitación
5- Antidepresivos (ISRS, Trazodona)
6- Estabilizadores del ánimo (Li+), Anticonvuls.
Analgésicos si dolor
Department of Health NSW. Guidelines for working with people with challenging
behaviours in residential aged care facilities – using appropriate interventions
and minimising restraint. Aged Care - Working with People with Challenging
Behaviours in Residential Aged Care Facilities. Reviewed 2014; Sydney.

Agitación Ansiedad
Dolor
Disconfort
Estreñimiento/Incontinencia
Duelo
Aflicción
Cambios del entorno
Medicación inapropiada
Contenciones
1- Benzodiazepinas
- Corto plazo, o “si pr.”
- Adic./Toler., Depresión, Det. Cogn.
- <discinesia tardía y extrapiramid.
- hTA post., sedación, (AVC?)
- Ef. Secundarios
4- Estabilizadores del ánimo (Li+, anticonv.)
Agitación: estado desagradable de emoción o excitación extrema. Una persona agitada
se puede sentir emocionada, excitada, tensa, confundida o irritable.

Ansiedad Dolor
Relaciones interpersonales
Cambios en el entorno
Duelo
Aflicción
Aislamiento
Exceso de estímulos
2- Benzodiazepinas
- Adic./Toler., Depresión, Det. Cogn.
Ansiedad: respuesta emocional con manifestaciones físicas, que responde con un
mecanismo de supervivencia, ante una posible amenaza. (Lucha y huida)
Angustia: estado penoso, a menudo acompañado con miedo, ira, repulsión y obsesión.

Depresión Duelo
Aflicción
Cambios en:
• Entorno
• Propia imagen
Pérdida de:
• Habilidades
• Entorno familiar
• Familiares
• Rol social
Historia familiar
Enfermedad crónica
1- Antidepresivos
- Monitorizar agitación/confusión
- Monitorizar hiponatremia
- Dosis adecuada, duración adecuada
- No tricíclicos
2- Neurolépticos
- Si síntomas psicóticos

Sínt. psicóticos:
- Delirios
- Alucinaciones
- Ideación
paranoide
Mala interpretación entorno
Reacción adversa fármacos
Interacciones
Pérdida de visión
Enfermedad física
- Muy bajas dosis si Parkinson o Lewy
- Atención a Ef. Adversos (ef. extrapiramidales, PRL,
TG, peso, interacc.)
- No usar si Parkinson o Lewy
- Atención a Ef. Adversos

Trastornos sueño:
- Insomnio
- Alteraciones ciclo
sueño/vigilia
Dolor
Rigidez articular
Incomodidad en la cama
Nicturia
Ruido
1- Benzodiazepinas
- Adicc./Toler., Depresión, Det. Cogn.
2- Antidepresivos
- Si insomnio por depresión
- Si síntomas psicóticos
4- Fármacos anti-demencia
- Si indicación en ficha técnica
- Atención en Parkinson o C.Lewy

Deambulación
errática
Asociada a:
– Agitación
– Dolor
– Ansiedad
– Frustración
Reacción adversa fármacos
Estrés
Aburrimiento
Miedo, Soledad
Aislamiento
Depresión
• Medicación únicamente para tratar la causa de
base
• Atención a los efectos de las medicaciones
sobre la capacidad de deambulación (caídas)

Caso especial: Acatisia
• Efecto secundario de algunos
neurolépticos (clásicos):

Benzodiazepinas
t½ Molécula
Corta (2-5 h.) Alprazolam
Triazolam
Zolpidem
Zopiclona
Midazolam
Media (6-24 h.) Lorazepam
Lormetazepam
Bromazepam
Oxazepam
Temazepam
Flunitrazepam
Larga (≥24 h.) Clordiazepóxido
Diazepam
Flurazepam
Antidepresivos
Familia/Acción Molécula
Inh. Sel. Rec. S Paroxetina
Sertralina
(Es)Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Inh. Rec. S y NA Duloxetina
(Des)Venlafaxina
Mirtazapina
Inh. Rec. NA Reboxetina
Inh. Rec. DA y NA Bupropion
Antag. 5HT2A + Inh. Rec. S Trazodona
Tricíclicos
IMAOs
Tratamiento de la demencia
Familia Molécula
Anticolinesterásicos Donepezilo
Rivastigmina
Galantamina
Inh. NMDA Memantina
Reguladores del estado de ánimo
Familia Molécula
Anticonvulsivantes Carbamazepina
Estabilizadores del ánimo Litio

Neurolépticos atípicos
• Ventajas en eficacia y tolerabilidad
Antidepresivo Antihistamícos:
sueño, sedación
Extrapir.
S Deshmukh, T Bhat, N Bachewar, A Joshi, H Rathod. Paliperidone ER - A novel
antipsychotic. The Internet Journal of Pharmacology. 2008 Volume 7 Number 1.
http://ispub.com/IJPHARM/7/1/10914#
* Paliperidona: indicación para esquizofrenia

• Ventajas en eficacia y tolerabilidad
– Menor extrapiramidalismo
– Mayor tolerabilidad
Suzuki, H., Gen, K., Otomo, M., Inoue, Y., Hibino, H., Mikami, A. Study of the efficacy
and safety of switching from risperidone to paliperidone in elderly patients with
schizophrenia. Psychiatry and clinical neurosciences. 2013; 67(2): 76-82.

• Ventajas metabólicas
– ancianos, polimedicación
S Deshmukh, T Bhat, N Bachewar, A Joshi, H Rathod. Paliperidone ER - A
novel antipsychotic. The Internet Journal of Pharmacology. 2008 Volume 7
Number 1. http://ispub.com/IJPHARM/7/1/10914#
Church TJ, Hamer DA, Ulbrich TR. Assessment and Management of Atypical
Antipsychotic-Induced Metabolic Abnormalities. US Pharm. 2010;35(11):41-
48.

Farmacología en trastornos conductuales
Tabla resumen
Indicaciones
Agresiv. Agitación Ansiedad Depres. Psicosis Tr. Sueño
+ Diagnóstico y control de factores subyacentes
+ Manejo no-farmacológico
• Neurolépticos  Atípicos 1-grave 2 2 si psic. 1 1 si psic
• Antidepresivos  ISRS/ISRSN
 Trazodona
3 4 1 1 1 si dep.
• Benzodiazepinas  Acc. corta/media 2 (s/p) 1 (s/p) 2 (s/p) 1 (s/p)
• Colinesterásicos/Inh.NMDA  Donepezilo
 Rivastigmina
 Galantamina
 Memantina
1-leve 4
• Reguladores del ánimo  Litio
 Carbamazepina
(anticonvuls.)
4 3
• Terapia electroconvulsivante + + +
Gauthier S, Cummings J, Ballard C, Brodaty H, Grossberg G, Robert P, et al. Management
of behavioral problems in Alzheimer’s disease. Int Psichoger. 2010; 1-27.
Modificado de:

GRACIAS
Agresividad Agitación Ansiedad Depresión Psicosis Tr. Sueño Deamb.
NL BDZ ADepr ADepr NL BDZ

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