Semiologia psiquiatrica para medicos generales

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ACTUALIZACIÓN
Introducción
La semiología es la ciencia de interpretación de los signos.
En la medicina es un instrumento básico para poder llegar a
formular y confirmar diagnósticos. La Psiquiatría no es una
excepción. Recogemos de forma resumida las funciones y sus
alteraciones que se deben explorar al examinar un paciente
desde el punto de vista psiquiátrico.
Alteraciones de la conciencia
La conciencia es la capacidad del individuo de darse cuenta,
percatarse de sí mismo y del entorno. La alteración de esta
función es un aspecto clave por la repercusión que tiene en
el resto de las funciones mentales.
Alteraciones cuantitativas
Van desde el estado de hiperalerta hasta el coma en sus dife-
rentes grados:
Somnolencia
Disminución de la conciencia asociada al deseo de dormir.
La persona está despierta aunque enlentecida, a veces hasta
disártrica y se queda dormida si cesa la estimulación senso-
rial.
PUNTOS CLAVE
Conciencia. Es la capacidad del individuo de
darse cuenta, percatarse de sí mismo y del
entorno • Su alteración es un aspecto clave por
la repercusión que tiene en el resto de las
funciones mentales • Cuantitativas: somnolencia,
sopor, coma, hipervigilancia; y cualitativas:
obnubilación, estrechamiento del campo de la
conciencia, estupor • Conciencia del “Yo
corporal”: anosognosia, asomatognosia, miembro
fantasma; conciencia del “Yo psíquico”:
autoscopia despersonalización, desrealización.
Atención. Con hipoprosexias, pseudoaprosexias e
hiperprosexias.
Orientación. Espacio-temporal y autopsíquica.
Inteligencia. Y capacidad de abstracción.
Memoria. Con los diferentes tipos de amnesias
corticales y diencefálicas, las paramnesias e
hipermnensias, amnesias psicógenas y orgánicas.
Lenguaje. Manifiesta nuestro pensamiento, puede
alterarse en la forma, el tono, la presión, la
repetición, la cantidad y la invención de nuevas
palabras (neologismos).
Psicomotricidad. Valoración de los aspectos
motrices en relación con los psicológicos, puede
alterarse en forma de inquietud/agitación
psicomotriz o inhibición, negativismo, manierismos
y esterotipias conductuales, temblor, discinesias,
distonías y tics.
Percepción. Con sus anomalías de intensidad
(hipo e hiperestesia) o cualidad (alucinaciones,
pseudoalucinaciones e ilusiones).
Afectividad y sus alteraciones. Hipertimia,
hipotimia, anhedonia, disforia, alexitimia,
aplanamiento afectivo, labilidad emocional y
estados de ansiedad.
Pensamiento. Con sus alteraciones del curso
(tangencialidad, circunstancilidad,
pararrespuestas, incoherencia, disgregación,
enlentecimiento o aceleración, bloqueo,
perseverancia…) o del contenido (pobreza, ideas
sobrevaloradas, ideas delirantes más o menos
sistematizadas en delirios de diferente temática,
percepción delirante, memoria delirante,
obsesiones, compulsiones y fobias…).
Semiología
psiquiátrica.
Entrevista y examen
psiquiátrico.
Síndromes
psiquiátricos
R. de Arce Cordón
Servicio de Psiquiatría. Hospital Puerta de Hierro.
Universidad Autónoma de Madrid. Madrid.
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2. Sopor
Nivel de conciencia en el que sólo hay respuesta a estímulos
fuertes, el individuo está prácticamente inconsciente. Respi-
ración lenta y profunda con reflejos disminuidos.
Coma
Ausencia de respuesta a los estímulos con alteraciones vege-
tativas específicas.
Hipervigilancia
Aumento del nivel de conciencia.
Alteraciones cualitativas
Mezcladas muchas veces con cambios cuantitativos se mani-
fiestan en los siguientes cuadros como:
Obnubilación
Aquí el nivel de conciencia es somnoliento con alteraciones
de la percepción, pensamiento enlentecido, confuso y difi-
cultades en la atención y la concentración.
Estrechamiento o reducción del campo de la conciencia
Es un tipo de afectación de la conciencia en el que se pierden
las zonas “marginales” de la misma, captando solamente y
con más intensidad la zona “nuclear”. Esta alteración es la
que se da en los estados crepusculares, propia de la epilepsia
y otros trastornos cerebro-orgánicos aunque también puede
darse en cuadros psicógenos.
Estupor
Se observa una desconexión parcial del medio, con disminu-
ción importante de la reactividad al entorno, la persona está
con los ojos abiertos, muda e inmóvil; en ocasiones puede
manifestar cierta respuesta a estímulos internos o externos
de forma aparentemente paradójica. Los cuadros de estupor
pueden corresponder a patologías orgánicas, esquizofréni-
cas, depresivas o disociativas.
Alteraciones de la conciencia del Yo corporal
Anosognosia
Ausencia de conciencia de la situación de enfermedad o de la
pérdida de función de algún miembro u órgano.
Asomatognosia
Ausencia de conciencia de un segmento corporal.
Miembro fantasma
Alteraciones de la conciencia del Yo psíquico
Autoscopia
Percepción del propio cuerpo desde fuera de uno mismo.
Despersonalización
Sensación de vivirse a uno mismo como extraño.
SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUIÁTRICO. SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS
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Alteraciones de la conciencia del mundo
circundante
Desrealización
Sensación de extrañeza del mundo circundante.
Las alteraciones de la conciencia se asocian en general
con alteraciones orgánico-cerebrales.
Otro aspecto de la conciencia es la capacidad del sujeto
de percatarse y comprender los diferentes aspectos de su vida
psíquica. A esta capacidad consciente la llamamos introspec-
ción y su valoración puede ser determinante en ciertas pato-
logías psiquiátricas, determinando en cierta medida el pro-
nóstico de las mismas.
Alteraciones de la atención
y la concentración
La atención es la capacidad de centrar la conciencia en una
parte de la experiencia u objetivo determinado que nos inte-
resa o atrae. La concentración es la capacidad de mantener
esa atención sobre un mismo objeto o tarea durante un tiem-
po. Ambas funciones oscilan a lo largo del día y se modifican
en función de situaciones como la fatiga, el interés, las emo-
ciones, las condiciones ambientales…
Las alteraciones más significativas son:
Hipoprosexia
Disminución de la atención, típica de los cuadros depresivos,
pero también de los cuadros ansiosos, cuadros esquizofréni-
cos, fases maníacas y aquellos trastornos que cursan con al-
teración de la conciencia. La forma grave de falta total de
atención (aprosexia) se da en graves cuadros psiquiátricos
como el autismo y formas muy graves de la esquizofrenia,
así como en trastornos orgánico-cerebrales.
Pseudoaprosexia
Aparente déficit de atención. Se da sobre todo en los cuadros
de estupor disociativo.
Hiperprosexia
Aumento de la capacidad de atención; se da en los cuadros de
hiperalerta e hipervigilancia como en los cuadros paranoides,
estados de ansiedad.
Alteraciones de la orientación
La orientación es la capacidad de situarse en el tiempo, en el
espacio y con respecto a uno mismo. Estos triples aspectos
de la orientación –temporal, espacial y autopsíquica– requie-
ren de la integridad de otras funciones como la conciencia, la
atención, la memoria, la percepción y la ideación, y pueden
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3. encontrarse alteradas en enfermedades orgánicas muy varia-
das con repercusión en el funcionamiento cerebral (patolo-
gías vasculares, metabólicas, tóxicas, cerebrales…) y también
en los estados disociativos.
La desorientación temporal es un hecho bastante fre-
cuente y a veces sin significado patológico: el ingreso en el
hospital, con los cambios de las rutinas y las referencias ha-
bituales produce el efecto de desorientación temporal leve
que enseguida se normaliza al prestar atención a este hecho.
Alteraciones más graves que implican patología presentan
imprecisiones en la estimación que oscilan de días a años. La
desorientación espacial es en sí misma de mayor gravedad
que la temporal, porque implica más áreas afectadas. La de-
sorientación respecto a la persona, la ausencia de conciencia
de la propia identidad, se presenta en cuadros disociativos,
en las demencias, en alteraciones amnésicas y en los cuadros
de delirium. Las alteraciones en la orientación espacial son
propias de cuadros orgánico-cerebrales.
Alteraciones de la memoria
Definida la memoria como la capacidad de adquirir, retener y
utilizar posteriormente esos conocimientos, requiere un nivel
de atención adecuado, un registro de información a través de
los canales sensitivos y su organización a través de procesos
diencefálicos y corticales integrados de forma compleja. Las
estructuras cerebrales implicadas en el registro, la fijación y la
conservación de la información son el hipocampo, los cuerpos
mamilares y el fórnix, entre otros; las alteraciones de las mis-
mas, generalmente en relación con causas tóxicas, metabóli-
cas, vasculares o carenciales como el déficit de tiamina... están
en la base de las denominadas amnesias diencefálicas. Los pro-
cesos corticales están vinculados con la posibilidad de evocar y
recuperar la información almacenada, que se relaciona a su vez
con procesos del pensamiento y el afecto, integrándose en el
reconocimiento y la familiaridad de los recuerdos. Las causas
más frecuentes de afectación de estos circuitos son las patolo-
gías degenerativas, las vasculares, las secuelas de procesos in-
flamatorios y los tóxicos, dando lugar a las amnesias corticales.
Desde el punto de vista clínico y descriptivo se distinguen:
Amnesias (pérdida de memoria)
Amnesia anterógrada
Aquella pérdida de memoria que aparece después de la cau-
sa que lo produce y de la alteración de conciencia subsi-
guiente. Según cuál sea esta causa, la alteración de la memo-
ria puede ser transitoria o permanente.
Amnesia retrógrada
Es la pérdida de memoria de hechos acaecidos antes de la
causa que provoca la amnesia.
Amnesia lacunar
Es la pérdida de memoria limitada a un tiempo concreto;
puede estar en relación con intoxicaciones etílicas, trauma-
tismos, coma...
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
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Amnesia afectiva
Aquélla en relación con factores emocionales.
Hipermnesias
Aumento de la capacidad de retener, codificar y evocar,
como ocurre en ciertos estados ansiosos, obsesivos, en situa-
ciones de amenaza de la vida, en estados maníacos.
Paramnesias o distorsiones de la memoria
Falsos recuerdos, confabulaciones con las que se rellenan va-
cíos, como en el síndrome de Korsakoff, o las paramnesias del
reconocimiento: los fenómenos del dejá-vu o del jamais-vu.
Desde un punto de vista etiológico se han dividido las
amnesias en orgánicas, aquéllas con factor causal que afectan
directamente al cerebro y amnesias psicógenas, aquéllas que
aparecen en relación a fuertes experiencias biográficas con
alto significado emocional.
Alteraciones de la inteligencia y el juicio
El concepto de inteligencia abarca la actividad mental de-
sarrollada por un sujeto cuando éste es enfrentado a una si-
tuación nueva y lo hace usando su bagaje de conocimientos
por medio del análisis, la abstracción y la síntesis. Esta capa-
cidad puede valorarse clínicamente por el análisis de su bio-
grafía y las cotas académicas o puestos de trabajo desarrolla-
dos así como por la forma en que se expresa durante la
entrevista, la terminología que usa, más o menos rica y pre-
cisa, la capacidad que muestra al analizar los problemas que
describe, su grado de penetración.
La capacidad intelectual se puede medir también a través
de pruebas psicométricas que expresan el resultado en for-
ma de cociente intelectual (CI), comparando el del paciente
con la capacidad del grupo poblacional que tiene su edad. De
esta forma clasificamos el retraso mental como un funciona-
miento por debajo de la media y lo dividimos a su vez en cua-
tro categorías:
1. Retraso mental leve: CI = 50-70.
2. Retraso mental moderado: CI = 35-49.
3. Retraso mental grave: CI = 20-34.
4. Retraso mental profundo: CI = > 20.
La capacidad intelectual es un rasgo del conjunto de la
personalidad que acompaña al sujeto a lo largo de su vida y
que conforma todas sus actividades. Puede estar disminuida
por factores hereditarios-genéticos desde el nacimiento o
factores patológicos desde los primeros años de la vida cons-
tituyendo propiamente las deficiencias o retrasos mentales, o
bien puede dañarse la capacidad intelectual normalmente de-
sarrollada, hablando entonces de demencias.
El retraso mental va acompañado de alteraciones en otras
áreas del funcionamiento personal, como la disminución de
la capacidad adaptativa, sobre todo ante situaciones nuevas,
déficit en la adaptación social, laboral, cuidados personales
básicos. Se acompaña de inmadurez emocional, afectiva, su-
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4. gestionabilidad, tendencia a fantasear, impulsividad y rasgos
dependientes.
El juicio es la expresión o la consecuencia de la inteli-
gencia del sujeto en la adaptación a problemas y situaciones
concretas de la vida. Toma en cuenta la capacidad de análi-
sis de las situaciones y la pertinencia de decidir conductas
apropiadas y eficaces. Esta capacidad de juicio puede verse
deteriorada en numerosos cuadros psiquiátricos, sean de na-
turaleza orgánico-cerebral o psicóticos.
Alteraciones del lenguaje
El lenguaje es el sistema de signos susceptibles de servir de
comunicación entre los seres humanos. El lenguaje pone
de manifiesto nuestro pensamiento, no sólo en los aspectos
formales, sino también en su contenido.
Sus alteraciones pueden ser del tono, la velocidad, la pre-
sión y la repetición:
Formales
1. Disartria: alteraciones en la articulación de las palabras.
2. Afasia: sensitiva y motora.
3. Tartamudez: alteración de la pronunciación.
4. Ecolalia: repetición automática de palabras o frases
que acaba de oír.
5. Esterotipia verbal: repetición de palabras o frases.
6. Verbigeración
7. Neologismos: palabras inventadas o existentes a las
que les da un nuevo significado.
8. Verborrea: lenguaje abundante.
9. Mutismo: ausencia de lenguaje.
Incoherencia
Pérdida de la lógica de las asociaciones y de la organización
sintáctica de las frases.
Alteraciones de la psicomotricidad
Valoración de los aspectos motrices del individuo en su rela-
ción con los aspectos psicológicos. Las alteraciones de la psi-
comotricidad se refieren a cambios en la postura, la mímica,
los gestos, la actitud y también a movimientos más o menos
complejos:
Inquietud psicomotriz
Hace referencia a la imposibilidad del paciente de permane-
cer quieto; se mueve constantemente, se retuerce las manos,
experimenta sensaciones de angustia y tensión. Es un fenó-
meno observable en muchas ocasiones de la vida cotidiana
ante sucesos significativos y también en trastornos psiquiá-
tricos.
SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUIÁTRICO. SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS
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Agitación psicomotriz
Es un grado máximo de inquietud, con actividad motora
muy acentuada, tempestuosa, sin objetivo, acompañada de
gran angustia y temor. Es una urgencia psiquiátrica en cuya
causa pueden encontrarse varios trastornos como una esqui-
zofrenia en pleno brote, una fase maníaca o una intoxicación.
Inhibición psicomotriz
Es el cuadro opuesto a la agitación y la inquietud; aquí pre-
domina el enlentecimiento, la reducción de movimientos, de
la expresividad gestual. Suele asociarse también con una dis-
minución de la producción del lenguaje, que es escaso, no es-
pontáneo y, en ocasiones, apareciendo la respuesta al cabo de
bastantes segundos (período de latencia). El grado máximo
de la inhibición psicomotriz es el estupor, con reducción ma-
siva o ausencia de las funciones de relación.
Negativismo activo o pasivo
Es la imposibilidad de colaboración en la entrevista y las ma-
niobras exploratorias, incluyendo en éste el mutismo. Cuan-
do es activo, suele estar en relación con problemas de neuro-
sis o trastornos de personalidad; el negativismo pasivo está
más relacionado con problemas psicóticos, orgánico-cere-
brales o trastornos afectivos mayores.
Manierismos y esterotipias conductuales
Repetición de movimientos extraños, sin finalidad aparente,
que pueden repetirse durante horas. Suelen estar en relación
con procesos esquizofrénicos avanzados y en cuadros de base
orgánica.
Catatonía
Es un síndrome psicomotor caracterizado por la catalepsia,
la flexibilidad cérea, el estupor, la obediencia automática de
órdenes, los manierismos y las esterotipias conductuales.
Temblor
Movimiento oscilatorio, regular, involuntario y rítmico.
Tics
Movimientos involuntarios, rápidos y espasmódicos.
Discinesias
Contracciones involuntarias lentas y sostenidas de grupos
musculares, a veces de tipo coreico que afectan a musculatu-
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5. ra facial, buco-lingual, cuello, tronco y extremidades. Pue-
den estar en relación con patologías neurológicas y con efec-
tos adversos del uso prolongado de neurolépticos.
Distonías agudas
Son contracciones agudas involuntarias y mantenidas de gru-
pos musculares variados. Pueden estar en relación con efec-
tos extrapiramidales de los antipsicóticos.
Alteraciones de la percepción
La percepción normal exige que el individuo pueda captar
sensorialmente y que los datos se organicen de forma com-
prensible y significada. La percepción está condicionada por
el grado de atención-concentración, el estado de la concien-
cia y el estado emocional y anímico. Asimismo, tanto la esti-
mulación excesiva como la deprivación sensorial pueden pro-
ducir percepciones distorsionadas, ilusiones y alucinaciones.
Intensidad de la percepción
Puede estar aumentada (hiperestesia) en ciertos trastornos psi-
quiátricos como el estado maníaco, por el consumo de ciertas
sustancias (hachís, alucinógenos, cocaína), en cuadros de absti-
nencia y en enfermedades neurológicas como la epilepsia; y
disminuida (hipoestesia), como sucede en los cuadros depresivos.
Cualidad de la percepción
Está afectada en las ilusiones y las alucinaciones.
Ilusiones
Son distorsiones de lo percibido, generalmente condicionadas
por un estado emocional intenso, como el miedo, o por un es-
tado anómalo de conciencia, como sucede en los delirium.
Pueden ser ilusiones visuales, auditivas, táctiles, gustativas.
Alucinaciones
Son definidas como las percepciones sin objeto, experimenta-
das como algo real, no imaginario ni dependiente de la vo-
luntad del sujeto, en el espacio exterior con corporeidad, igual
que las percepciones con objeto. Pueden afectar a cualquier
órgano sensorial, incluido el campo de la vivencia corporal
con las llamadas alucinaciones cenestésicas. Generalmente se
producen en el contexto de trastornos como la esquizofrenia,
las alteraciones afectivas mayores, las intoxicaciones por dro-
gas, los delirium o la alucinosis alcohólica. Las alucinaciones
se clasifican según el campo sensorial en el que se presentan:
Auditivas. Pueden ser más o menos elementales, desde so-
nidos, ruidos –acoasmas– o palabras sueltas hasta frases y
conversaciones con una o más personas que dialogan entre
sí. Son propias de las psicosis funcionales, especialmente la
esquizofrenia y la psicosis de base orgánica como las encefa-
lopatías tóxicas y metabólicas.
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
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Visuales. También pueden ser más o menos elementales o
complejas. Se pueden ver alucinaciones de pequeño (microp-
sias) o de gran tamaño (macropsias). Aunque pueden darse
en las psicosis funcionales, como la esquizofrenia, o en tras-
tornos disociativos, son más propias de trastornos cerebro-
orgánicos como delirium, intoxicaciones, lesiones neuroló-
gicas...
Gustativas y olfativas. En general son percepciones de sa-
bores u olores desagradables; son menos frecuentes pero
también se investigan menos. Pueden darse tanto en psicosis
de base orgánica como funcional.
Táctiles o hápticas. Poco frecuentes, aparecen como roces,
tocamientos, pinchazos o percepciones más complejas. Pue-
den acompañarse de interpretaciones delirantes como la
existencia de parásitos o animales pequeños debajo de la piel.
Aparecen en trastornos tóxicos, metabólicos, intoxicaciones
y patología neurológica.
Cenestésicas o corporales. Consisten en sensaciones de
percepciones alteradas y extrañas de los órganos y vísceras,
atribuidas a poderes o influencias externas. Se dan en las es-
quizofrenias y en otros trastornos delirantes.
Cinestésicas, de movimiento o vestibulares. Sensaciones
de que el cuerpo se hunde, las paredes se mueven. Propias de
los delirium e intoxicaciones.
Alucinaciones hipnopómpicas e hipnagógicas
Son aquéllas que se producen, de forma fisiológica, en la sa-
lida y la entrada del sueño.
Pseudoalucinaciones
Son alucinaciones que se producen en el campo subjetivo in-
terno del sujeto.
Alteraciones de la afectividad
La exploración del mundo afectivo y emocional del sujeto
constituye una de las áreas de mayor importancia clínica. En
conjunto, sus alteraciones en la patología psiquiátrica son de
las más prevalentes y también lo son en el contexto de las en-
fermedades médicas. Las alteraciones del estado de ánimo o
humor que se experimentan subjetivamente pueden ser ex-
presadas verbalmente y también pueden inferirse de los cam-
bios de expresión, de la mímica y de las actitudes corporales.
Asimismo, junto con esas alteraciones anímicas se producen
modificaciones digestivas, psicomotoras, circulatorias y las
relacionadas con las funciones biológicas básicas como el
apetito, el sueño y la sexualidad.
Las alteraciones se describen como:
Hipertimia, alegría patológica
Sensación de euforia, exaltación que no se afecta por sucesos
preocupantes o negativos. Suele acompañarse de hiperergia,
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6. energía excesiva. Es propia de los estados maníacos o hipo-
maníacos.
Hipotimia o tristeza patológica
El individuo se siente apenado, afligido, triste, con dificultad
para el placer o el disfrute, unido generalmente a sentimien-
tos de desesperanza. Cuadros depresivos de cualquier etio-
logía.
Anestesia emocional
Sensación subjetiva de no tener sentimientos. Propia de los
estados depresivos graves.
Anhedonia
Incapacidad para experimentar el placer. Síntoma nuclear de
los cuadros depresivos.
Paratimia o inadecuación afectiva
Afectividad inapropiada al contexto. Propia de los cuadros
esquizofrénicos y los síndromes orgánico-cerebrales.
Labilidad emocional
Cambios emocionales súbitos y contrastados, provocados o
no por estímulos externos. Propio de estados depresivos,
aunque también se dan en las afectaciones cerebro-vascula-
res y los cuadros postraumáticos.
Incontinencia afectiva
Incapacidad para controlar los afectos y la expresión de los
mismos.
Disforia
Sensación de malestar interno, con ánimo ansioso, inquieto,
irritable y triste.
Alexitimia
Incapacidad para expresar emociones o sentimientos.
Distimia
Estado de ánimo subdepresivo de larga duración.
SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUIÁTRICO. SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS
Medicine. 2007;9(84):5396-5407 5401
Aplanamiento y embotamiento afectivo
Describen la situación de reactividad emocional disminuida
en diferentes grados, pudiendo llegar a la frialdad afectiva.
Es típica de los estados defectuales de la esquizofrenia y en
demencias.
Ansiedad
Estado emocional de tensión, hipervigilancia, nerviosismo,
temores difusos, aprensión, inquietud. Cuando la ansiedad
aumenta de grado se denomina angustia. Estas sensaciones
pueden ir acompañadas del cortejo de síntomas vegetativos
como taquicardias, sudoración, sensación de ahogo, mareos,
opresión precordial, molestias abdominales, a veces sensa-
ción de despersonalización y desrealización. La ansiedad
tiene su máxima expresión en la llamada crisis de angustia
o de pánico, que es un episodio agudo, recortado en su du-
ración, crítico, con el amplio cortejo vegetativo antes des-
crito y vivencia de riesgo vital. La ansiedad en sus dife-
rentes grados puede acompañar a todos los trastornos
psiquiátricos o ser por sí misma el componente esencial de
los llamados trastornos de ansiedad (trastorno de pánico,
agorafobia, fobias específicas, trastorno obsesivo-compul-
sivo).
Alteraciones del pensamiento
Esta función del ser humano consiste en enlazar ideas, cono-
cimientos, percepciones, emociones... de forma estructurada
para llegar a unas conclusiones. Las alteraciones del pensa-
miento se dividen en alteraciones:
Del curso
Aceleración del pensamiento o taquipsiquia
A veces junto al fenómeno de rimas por asonancia, aparece
en estados de hipertimia y exaltación maníaca, en intoxica-
ciones, a veces en los trastornos esquizofrénicos, estados de
alteraciones cerebrales o endocrinológicas como el hiperti-
roidismo. Cuando esta aceleración se hace máxima se llama
fuga de ideas, propia de las manías graves. Las asociaciones
son tan rápidas y en tal cantidad que el paciente no puede
pronunciarlas todas, perdiendo eslabones, lo que externa-
mente aparece como un pensamiento fragmentado que apa-
rentemente ha perdido la coherencia.
Enlentecimiento del pensamiento o bradipsiquia
Se observa en estados orgánicos cerebrales, en el hipotiroi-
dismo y en las depresiones.
Bloqueo del pensamiento
El pensamiento se interrumpe bruscamente y se produce una
falta del mismo dejando desconcertado y vacío al paciente.
Es propio de la esquizofrenia.
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7. Disgregación
Pérdida de la idea directriz, los pensamientos presentan aso-
ciaciones anormales haciendo el discurso incomprensible y
no influenciable por estímulos externos.
Incoherencia
Es el grado máximo de disgregación. Es propio de los tras-
tornos esquizofrénicos.
Perseverancia
Repetición más o menos continua de temas ya enunciados.
Es propio de estados de base orgánico-cerebral (demencias,
delirium, a veces depresiones).
Tangencialidad
Discurso que no llega al objetivo, manteniéndose siempre en
la periferia.
Circunstancialidad
Discurso indirecto, prolijo y perifrásico.
Descarrilamiento
Desviación brusca del pensamiento a otros temas o falta de
asociación de ideas que cambian con facilidad de un tema a
otro sin mucha conexión.
Pararrespuestas
Respuestas que no guardan una relación directa con las pre-
guntas.
Del contenido
Pobreza del pensamiento
Hace referencia a la escasez de pensamiento en ideas y te-
mas. Es propio de deficiencias mentales, demencias y esqui-
zofrenias crónicas.
Ideas sobrevaloradas
Son aquellas creencias e ideas de alto significado personal que
se convierten en el centro de su vida hasta determinar su con-
ducta en detrimento de otros aspectos importantes o esencia-
les de la existencia. La persona las vive como lógicas y razona-
bles y se pueden comprender en el contexto global de su vida.
A veces son difíciles de diferenciar de las ideas delirantes.
Ideas delirantes
Son creencias falsas, irrebatibles a toda argumentación lógi-
ca con convicción absoluta acerca de ellas. Estas ideas no se
explican por la biografía del paciente ni por su nivel de inte-
ligencia o de conocimientos. Las ideas delirantes encadena-
das unas con otras pueden llegar a constituir un sistema de-
lirante o delirio, más o menos estructurado. Estas ideas o
delirios pueden ser primarios, cuando no se derivan ni pro-
ceden de ninguna otra fuente o causa, y secundarios, cuando
provienen de una causa o enfermedad conocida. Los delirios
clásicamente se han clasificado según la temática; pueden ser
de persecución, de culpa, de celos, de grandeza, de referen-
cia, de control, erotomaníaco, nihilista y corporal.
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
5402 Medicine. 2007;9(84):5396-5407
Percepción delirante
Tiene las características de toda percepción, pero con un sig-
nificado autorreferencial y delirante que cambia la vida del
sujeto.
Ocurrencia o intuición delirante o idea delirante primaria
Es una percepción delirante sin objeto.
Memoria delirante
Se atribuye a un suceso del pasado un significado delirante e
irreal.
Obsesiones, compulsiones y fobias
Fenómenos de inserción, robo o difusión del pensamiento
El examen y la historia psiquiátrica
Introducción y principios básicos
El diagnóstico psiquiátrico se basa fundamentalmente en la
información obtenida de la exploración psicopatológica del
paciente así como de la llamada historia psiquiátrica: recopi-
lación de datos biográficos y de personalidad del paciente,
obtenidos en el contexto de una entrevista o exploración.
Hemos de tener en cuenta que cualquier examen médico es
vivido por el paciente de forma tensa y desagradable y la ex-
ploración psiquiátrica no es una excepción; es importante
por tanto promover la colaboración del paciente, explicán-
dole el procedimiento, el propósito del examen y solicitar su
contribución para llevarlo a cabo.
Una de las consecuencias de llevar a cabo estas explora-
ciones es la creación de una relación entre el paciente y el
médico que debe estar presidida por los objetivos terapéuti-
cos; en este contexto se produce la relación tanto de forma
explícita como implícita: son explícitas las preguntas del mé-
dico acerca de información detallada de la historia e implíci-
to el conocimiento de qué tipo de preguntas debe hacer el
médico así como la empatía y la compasión acerca del sufri-
miento del paciente.
Los atributos y capacidades del médico (capacidad y co-
nocimiento de los problemas del paciente y de sus conse-
cuencias) ayudan a establecer una relación terapéutica entre
ambos y es importante cualquiera que sea la naturaleza del
tratamiento. Los pacientes son especialmente sensibles a lo
que perciben como juicios o valoraciones del médico, espe-
cialmente en los comienzos de la entrevista.
El diagnóstico no está constituido solamente por una pa-
labra o frase englobando todo acerca del paciente, sino más
bien por lo que denominamos formulación diagnóstica. Ésta
pone sobre la mesa el problema en todas sus dimensiones,
explica el diagnóstico diferencial, la etiología, las investiga-
ciones futuras y propone un plan de tratamiento así como un
pronóstico.
Para realizar un diagnóstico psiquiátrico fundamentado y
acertado, el entrevistador debe poseer un conocimiento teó-
rico profundo y amplio de la disciplina psiquiátrica así como
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8. la habilidad de desbrozar los fenómenos psicopatológicos
con destreza y precisión.
El diagnóstico médico es una forma de asegurar la natu-
raleza del problema presentado y categorizarlo de tal forma
que los problemas puedan ser resueltos desde una combina-
ción de opciones. Normalmente se plantean intervenciones
de tipo farmacológico, psicológico y social de forma conjun-
ta más que intervenciones unimodales.
A lo largo de la entrevista, el médico debe reasegurar al
paciente acerca de la razón de sus preguntas, enfatizando
aquellos aspectos que merezcan relevancia en cada caso.
Cada clínico desarrolla a lo largo de su profesión entrevistas
diseñadas y estructuradas que se adecuan mejor a su estilo
personal, tomando las guías y los esquemas como una ayuda
no directiva en los comienzos de la profesión.
Poner al paciente “en suerte” desde el comienzo de la en-
trevista necesita atención, preparación cuidadosa de la entre-
vista y confianza. Normalmente el paciente está ansioso y se
sentirá más tranquilo si el médico le explica el tiempo de du-
ración así como los aspectos que se van a tratar. Para que la
historia psiquiátrica sea válida y significativa es necesario
realizar con destreza preguntas abiertas y preguntas directi-
vas en determinadas áreas y aclaraciones de ciertas cuestio-
nes clínicamente importantes. En su discurrir se observan las
respuestas verbales y visuales que nos revelan los estados
emocionales del paciente. Por supuesto, el entrevistador
debe poseer una serie de estrategias para abordar situaciones
–por otra parte frecuentes– complicadas como puede ser un
paciente amenazante o excesivamente charlatán o que se
pone a llorar.
En la exploración psicopatológica, el entrevistador nece-
sita encontrar de la forma más precisa posible los fenómenos
de la experiencia subjetiva del paciente, describirlos y mos-
trárselos al paciente de forma que éste los pueda reconocer
en la explicación realizada por el entrevistador, todo ello de
forma empática y comprensiva, pidiendo al paciente confir-
mación de que entiende lo que le sucede.
Por último, los clínicos deben tener en cuenta que la in-
formación dada por el paciente puede estar modificada por las
actitudes, prejuicios y expectativas del propio entrevistador.
Facilitando la entrevista
Setting. Es importante considerar el confort del paciente y
las necesidades del entrevistador. La habitación debe ser
confortable y estar bien amueblada, sin ruidos molestos. La
entrevista debe comenzar sin dilación y el paciente debe es-
tar sentado al mismo nivel que el entrevistador. En ámbitos
hospitalarios es muy frecuente y generalmente la norma que
haya una mesa entre ambos.
Entrevistador. Debe estar concentrado y tranquilo, libre de
preocupaciones o emociones que le distraigan o apresuren.
Su conducta no debe comunicar tensión, agresión, desprecio
o desinterés.
Duración. Debe comenzarse con puntualidad, progresar
con regularidad y firmeza, abarcando todas las áreas necesa-
rias y terminar en el tiempo especificado con conclusiones
satisfactorias. Si se prevé que la entrevista puede alargarse
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más de una hora o el paciente da muestras de cansancio, se
pueden separar las sesiones y se comunica la preferencia de
dividir la entrevista en períodos más cortos.
Orden de las cuestiones. El orden de las cuestiones puede
influir en las respuestas; lo mejor es ordenar la entrevista se-
gún una estructura previamente establecida y ser fiel a ella.
De esta forma también se pueden comparar los resultados en
diferentes pacientes.
Preguntas directas. Al comenzar la entrevista es mejor ha-
cer preguntas abiertas, que permiten al paciente hacer co-
mentarios inesperados y respuestas más amplias que pueden
enriquecer los resultados de la entrevista. Después se deben
hacer preguntas directas dirigidas a obtener informaciones
específicas que el entrevistador requiere.
Metodología del examen del paciente
psiquiátrico
Las siguientes páginas consideran los pasos que se deben dar
para recoger la historia psiquiátrica y realizar la exploración
psicopatológica o el análisis del estado mental del paciente
(tabla 1).
Referencia y motivo de la historia psiquiátrica
La referencia puede provenir del médico de Atención Pri-
maria, del especialista hospitalario, de un abogado, del tra-
bajador social, de algún miembro de la familia, de un amigo
o del propio paciente y este hecho condiciona lo que el pa-
ciente dice y espera de la entrevista.
El motivo concreto de la referencia debe explicitarse.
Suele ser de ayuda contar con la información de otra perso-
na, especialmente en los casos en los que el paciente está de-
masiado alterado para referir la historia o los hechos relata-
dos no se pueden tomar por ciertos debido al estado mental
del paciente. Esto cobra especial relevancia en las historias
psiquiátricas de pacientes afectados de psicosis. Se debe con-
signar quién es el informante y los comentarios que realiza,
así como la fiabilidad de los datos ofrecidos por los infor-
mantes y por el paciente.
La historia psiquiátrica
Enfermedad actual. La historia de los síntomas y quejas ac-
tuales es la llave para entender qué está sucediendo en el pa-
ciente y por tanto tomar decisiones diagnósticas y tera-
péuticas. Es importante recabar información acerca de la
naturaleza de los síntomas, descritos con precisión y organi-
zados según el significado y las consecuencias o la gravedad
que el paciente les atribuye, a ser posible anotando las pro-
pias palabras del paciente, lo que permite que la historia pue-
da ser evaluada posteriormente con mayor fiabilidad. Se
debe anotar también el desarrollo temporal de los síntomas
y su forma de encadenarse, su duración, su intermitencia o
continuidad, la progresión o no de su severidad, las causas
o factores precipitantes que los provocan, así como factores o
hechos que los alivian, todo esto tanto a juicio del paciente
como de los informantes, si los hubiere.
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9. Se han de recoger igualmente tratamientos previos si los
hubiere, tipo, dosis, duración, efectos secundarios, efectivi-
dad... La repercusión de los síntomas en el trabajo, el fun-
cionamiento social, las relaciones, las funciones del organis-
mo y la calidad de vida es otro de los aspectos a registrar. La
disponibilidad de apoyos sociales se debe recabar desde un
punto de vista práctico y realista y las actitudes hacia los sín-
tomas que tiene el paciente y el significado que tienen para
él, como pueden ser ideas de culpa o cronicidad; se deben co-
nocer para poder actuar y rectificar aquellas falsas o inade-
cuadas.
Antecedentes psiquiátricos y médicos. Recabar los episo-
dios de alteraciones psiquiátricas del pasado, sean o no pare-
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cidos a los presentes, es otra de las tareas que, una vez obte-
nida, ayuda de forma notable a clarificar el diagnóstico en un
todo comprensivo, aportando datos de la historia natural de
la enfermedad. En psiquiatría, algunos trastornos son episó-
dicos, otros son cíclicos y pueden representar un respuesta
patológica a sucesos biológicos, como la menstruación o el
puerperio, otros son estacionales, reactivos a circunstancias
sociales o laborales.
Hay que recoger información acerca de las enfermedades
físicas significativas que haya sufrido y/o las intervenciones
quirúrgicas a que se haya sometido así como los tratamientos
médicos que sigan en activo. Esta información debe ser re-
cogida con todo el rigor y exhaustividad posible.
Historia familiar. La descripción de la familia del paciente
cubre no sólo los aspectos de heredabilidad de enfermeda-
des sean éstas médicas o psiquiátricas, sino también todos
aquéllos acerca del ambiente y las pautas y valores en las que
se ha desarrollado la vida del paciente: hay que recoger datos
acerca de quienes han constituido el medio familiar, sean és-
tos biológicos o adoptados, los trastornos psiquiátricos, pro-
blemas de personalidad o consumo de tóxicos si los hubiere...
Se debe reseñar el tipo de relación entre los miembros de la
familia, actual y pasada, si tiene capacidad de soporte y apo-
yo emocional o bien carece de ello.
Historia personal. La historia personal nos aporta datos del
contexto en el que ha vivido y vive el paciente y es un aparta-
do básico para entender el estado del paciente y su respuesta
a la enfermedad. Se deben recabar todos estos apartados:
1. Embarazo y desarrollo psicomotor: cualquier dato sig-
nificativo del embarazo materno, del parto, así como del de-
sarrollo psicomotor, con las fechas de consecución de los
hitos del mismo (deambulación, alimentación, control de
esfínteres, adquisición del lenguaje) y enfermedades que ha
padecido.
2. Infancia: anotando las conductas ante la separación de
los padres, el nacimiento de otros hermanos, actitudes ante
la primera socialización.
3. Escolarización: recogiendo las respuestas académicas,
capacidad de lograr los objetivos académicos, relaciones con
la autoridad y con sus iguales.
4. Pubertad y adolescencia: recogiendo la edad de apari-
ción de la menarquia, síntomas menstruales, regularidad y
actitudes hacia ella.
5. Historia sexual: incluyendo actitudes hacia el sexo,
orientación y experiencias hetero u homosexuales, experien-
cia de abusos sexuales, uso de anticonceptivos, abortos...
6. Historia matrimonial: reflejando la edad a la que se
conocieron, duración del noviazgo, relaciones de pareja pre-
vias, calidad de la relación actual incluyendo la vida sexual y
la existencia de hijos, el número y la edad de los mismos, su
género, temperamento y relación de éstos con cada uno de
los padres, pasada y actual.
7. Historia laboral y ocupacional: con los tipos de traba-
jo, comienzo, razones de los cambios, grado de satisfacción
con los mismos, puestos alcanzados y situación económica
actual. Servicio militar, lugar, duración y problemas si se
produjeron.
TABLA 1
Esquema básico de la historia y el examen psiquiátrico
A. Procedencia y razón de la referencia
B. Enfermedad actual
Naturaleza
Fecha de comienzo
Desarrollo de los síntomas
Factores precipitantes y aliviadores
Ayudas hasta el presente
Impacto del problema
Posibilidades de apoyo-ayuda
Perspectiva del paciente acerca de su problema/enfermedad
C. Antecedentes psiquiátricos y médicos
D. Historia familiar y antecedentes familiares
E. Historia personal
Embarazo y desarrollo psicomotor
Infancia y adolescencia
Escolarización
Historia sexual (pubertad, menstruación) y afectiva
Historia matrimonial y descendencia
Historia laboral
F. Datos sociales
Situación actual (trabajo, vivienda, economía, amigos...)
Problemas legales
Consumo de drogas
G. Personalidad previa
H. Examen del estado mental o exploración psicopatológica
Apariencia y conducta
Afectividad y ánimo (objetivo, subjetivo, empatía)
Lenguaje y aspectos formales del pensamiento
Pensamientos y creencias (delirios, ideas sobrevaloradas, obsesiones, fobias,
compulsiones, ideas suicidas)
Percepción y experiencia
a) del entorno (alucinaciones, ilusiones, desrealización)
b) del cuerpo (alucinaciones somáticas, hipocondriasis)
c) del yo (despersonalización, fenómenos de pasividad)
Estado cognitivo (orientación, atención, concentración y memoria)
Conciencia de la enfermedad
I. Formulación
Descripción de la persona y sus problemas
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Pruebas que apoyan el diagnóstico
Factores etiológicos
Pronóstico
Tratamiento
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10. Situación social actual. Se refiere a la situación financiera,
residencial y legal. Este aspecto puede posponerse/modular-
se a criterio del entrevistador, según convenga al tipo de re-
lación que haya que establecer y la relevancia que suponga
para desarrollar un plan terapéutico.
Personalidad previa
La investigación de esta área de la historia psiquiátrica es
fundamental para el diseño del tratamiento y el pronóstico
de la enfermedad. Realizar esta evaluación con precisión re-
quiere una acertada observación durante la entrevista, así
como la información procedente de otros informantes. Se
deben buscar los rasgos predominantes de su personalidad,
su estilo de funcionamiento en la vida, afrontamiento de los
problemas, capacidad y resistencia del yo... usando clasifica-
ciones internacionales en su categorización si fuera necesa-
rio.
Se deben explorar: 1) la capacidad del paciente para esta-
blecer y mantener las relaciones interpersonales en diferen-
tes niveles (intimidad o de compañeros), con los iguales, su-
periores y subordinados; 2) la capacidad para el placer y el
ocio, hobbies, gusto por actividades grupales o solitarias, acti-
vidades físicas o sedentarias, pertenencia a clubes, partidos
políticos o grupos religiosos; 3) tono predominante del hu-
mor y respuestas o cambios del mismo ante provocaciones,
fluctuaciones espontáneas o secundarias a sucesos; 4) deter-
minar el carácter del paciente, los rasgos más estables de su
conducta, los valores y actitudes que informan de su queha-
cer diario, incluyendo los aspectos morales y religiosos; 5)
por último señalar los hábitos acerca de consumo de alcohol,
tabaco, otras drogas, tipo de alimentación, dietas, ejercicio,
etc.
Exploración psicopatológica
La exploración del estado mental es la tarea más importante
de la entrevista clínica de la que se van a obtener los datos
más concluyentes para el diagnóstico. No sólo abarca las ex-
periencias subjetivas del paciente, también investiga el con-
tenido del pensamiento, la forma del mismo... como signos a
los que se dará una interpretación diagnóstica. A veces, para
abarcar toda la psicopatología u obtener ciertos datos se ha-
cen precisas más de una entrevista. En la exploración psico-
patológica es donde de forma sistemática y estructurada se
van analizando y “fotografiando” una por una todas las áreas
del funcionamiento mental, anotando, a ser posible, con las
propias palabras del paciente las categorizaciones y conclu-
siones que de ellas extraiga el entrevistador. Tras las inter-
pretación de los signos –semiología– y de los síntomas se lle-
gará al diagnóstico.
Apariencia y conducta. En este apartado el entrevistador se
centrará en la apariencia general: la cara, la postura, los mo-
vimientos y la conducta social en general; incluye la forma en
que el paciente se presenta a sí mismo en cuanto a higiene
personal, aseo, limpieza, vestimenta y cualquier aspecto idio-
sincrásico propio; también las características físicas como el
peso y los signos de cambios en el mismo recientes de pérdi-
da o adelgazamiento, aspecto saludable o enfermizo...; la ex-
presión facial, la gesticulación que revela irritabilidad, cam-
SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUIÁTRICO. SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS
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bios en el humor, perplejidad o estupor; las posturas y el mo-
vimiento que pueden señalar alteraciones neurológicas. La
conducta social en ese contexto y su grado de adecuación al
mismo pueden señalar una pérdida de contacto con la reali-
dad.
Conciencia y orientación. El nivel de conciencia y la orien-
tación temporal y autopsíquica se evalúa preguntando acerca
del día, el mes y el año en el que nos encontramos, así como
el nombre del paciente y la fecha de su nacimiento. La orien-
tación espacial se evalúa preguntando acerca del lugar donde
nos encontramos, donde se desarrolla la entrevista y don-
de vive el paciente.
Atención, concentración y memoria. Para evaluar la aten-
ción y la concentración se pueden hacer preguntas específi-
cas como restar de siete en siete desde cien, o que enuncie los
meses del año en orden inverso. Las pruebas de la atención
se deben realizar antes que las de memoria, para descartar
que el rendimiento de esta última pueda verse afectada por
déficits de atención o concentración.
La memoria se evalúa en sus tres aspectos: memoria in-
mediata, mediante la repetición de dígitos o palabras; la re-
ciente, preguntando por ejemplo lo que hizo o comió el día
anterior, preguntándole por palabras dichas anteriormente
para ver su capacidad de fijación; y la memoria remota, que
se evalúa preguntando hechos del pasado.
Lenguaje. El lenguaje es la manifestación externa del pensa-
miento; por tanto podemos evaluar a través suyo tanto la for-
ma como el contenido del pensamiento. El lenguaje puede
ser normal en cantidad, estar aumentado, ser incontenible,
como en las alteraciones maníacas, ser pobre y escaso, como
en los cuadros depresivos o estados defectuales esquizofréni-
cos, presentar anomalías en su estructura formal manifestan-
do incoherencia o disgregación, propios de los cuadros de-
menciales o psicóticos.
Ánimo. El entrevistador hace una evaluación global del áni-
mo que se desprende del conjunto de toda la entrevista, des-
cribiendo si éste es apropiado o no, si es triste o eufórico,
profundo o superficial, lábil o estable… además de pregun-
tar explícitamente por el estado anímico subjetivo a lo largo
del tiempo y de las circunstancias. Se deben anotar las dis-
crepancias entre lo observado por el entrevistador y lo co-
municado por el paciente. También se evalúa aquí y deriva
del conjunto de la entrevista, la capacidad del paciente para
comunicar sus sentimientos y vivencias, el grado de empatía
capaz de desarrollar.
Dentro de este apartado se debe registrar el estado emo-
cional del paciente, su grado de tensión, nerviosismo, ansie-
dad…, tanto la referida subjetivamente como la observada.
Específicamente se exploran los fenómenos de desrealización
y despersonalización.
Alteraciones del pensamiento. En el discurso del paciente
se debe observar su flujo, si está acelerado o es lento y difi-
cultoso, si es coherente y con asociaciones lógicas o es dis-
gregado o incoherente o ideo-fugaz. Respecto al contenido,
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11. se debe evaluar si existen fobias, compulsiones, ideas sobre-
valoradas o ideas delirantes que constituyan algún tipo de de-
lirio. A lo largo de la entrevista tiene que valorar la firmeza
de las ideas delirantes; si está condicionada, por qué factores;
y si es primaria o derivada de otros aspectos patológicos.
Debe preguntar acerca de fenómenos de intrusión o de pasi-
vidad y ruptura de los límites del yo.
Alteraciones de la percepción. Para explorar las ilusiones
y alucinaciones se pregunta al paciente si ha visto algo extra-
ño en las horas de menor luz, así como en los momentos de
dormirse o despertar. La investigación de las alucinaciones
se debe hacer si se sospecha de que puede haber un cuadro
de psicosis y en general es mejor hacerlo de forma indirecta
o extraerlo del conjunto de la entrevista. “¿Ha oído voces
que nadie más escuchaba cuando se encontraba solo?”
Inteligencia, abstracción y juicio. La inteligencia del pa-
ciente se evalúa por el nivel académico obtenido, puestos de
trabajo desarrollados, uso del lenguaje, riqueza y precisión
del lenguaje, manejo de conceptos difíciles... La capacidad de
abstracción se puede medir pidiendo que explique el signifi-
cado de refranes más o menos sencillos. La capacidad de jui-
cio, en general, se puede extraer del conjunto de decisiones
y actitudes que el paciente ha tenido en su vida, así como de
la actitud que manifiesta en el manejo de la situación actual.
Conciencia de enfermedad. Hace referencia a la capacidad
del paciente para darse cuenta y reconocer que uno sufre o
tiene una enfermedad mental, capacidad para comprender y
cumplir con las pautas del tratamiento y capacidad para eti-
quetar los fenómenos de la enfermedad como sucesos pa-
tológicos. También abarca la capacidad de comprender las
consecuencias e implicaciones que esta enfermedad puede
tener en los diferentes ámbitos de su vida.
Examen físico
El examen físico aporta información acerca de otras condi-
ciones concurrentes y también sobre los aspectos constitu-
cionales. Frecuentemente se presenta comorbilidad médica y
psiquiátrica: cerca del 50% de los problemas agudos psiquiá-
tricos presentan una enfermedad física. Se deben solicitar las
pruebas (laboratorio, imagen cerebral, electrocardiograma,
electroencefalograma...) que se consideren indicadas en cada
caso para confirmar el diagnóstico.
Formulación, plan de tratamiento y pronóstico
Este apartado comprende un resumen conciso y significativo
de los datos del caso, el trabajo del diagnóstico diferencial con
los argumentos en pro y en contra de cada uno de ellos. A
esto sigue una revisión de los factores causales, una discusión
de las opciones de tratamiento y un registro con un pronósti-
co, siempre basado en los hechos y no en la especulación.
Síndromes psiquiátricos
Los síndromes son una agrupación de signos y síntomas que
suelen aparecer conjuntamente y que configuran una catego-
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
5406 Medicine. 2007;9(84):5396-5407
rización en la jerarquía diagnóstica y que, aunque son menos
específicos que una enfermedad concreta, aportan datos-guía
para el manejo y el tratamiento.
Delirium
Síndrome constituido fundamentalmente por alteración de
la conciencia, desorientación espacio-temporal, fenómenos
alucinatorios, ideas delirantes e interpretaciones delirantes
y agitación psicomotriz más o menos intensa, que está en
relación con una etiología orgánico-cerebral. En general
son reversibles y de corta duración. Ejemplo: delirium tre-
mens.
Estado crepuscular
Caracterizado por la alteración básica del estrechamiento del
campo de la conciencia, lo que se traduce en una percepción
defectuosa de la realidad que está fuera del campo percepti-
vo, automatismos, conductas alteradas, amnesia o memoria
fragmentada. Propio de los estados disociativos y de los cua-
dros epilépticos. Puede durar horas o minutos.
Síndrome amnésico
Pérdida o alteración de la capacidad de adquirir nuevos co-
nocimientos, de evocar los almacenados o de ambas. Se aso-
cia con alteraciones de la atención, la concentración, la con-
ciencia y del funcionamiento intelectual global. Puede ser
permanente o transitorio. Ejemplos: amnesia lacunar en las
intoxicaciones, traumatismos craneoencefálicos, síndrome de
Korsakoff.
Síndrome demencial
Deterioro adquirido y persistente de la globalidad de las fun-
ciones intelectuales, el juicio, la memoria, la abstracción, el
pensamiento y la afectividad.
Síndrome ansioso
El síntoma predominante es la ansiedad en sus diferentes
grados y formas, en forma de estado constante o en crisis. A
veces se acompaña de síntomas depresivos, configurando el
síndrome ansioso-depresivo. Además de la vivencia psíquica
de ansiedad-angustia, pueden presentarse los correlatos ve-
getativos de la misma.
Síndrome fóbico
Predominan los miedos y la angustia ante situaciones especí-
ficas, acompañados en general de ansiedad anticipatoria y
conductas evitativas de los elementos fóbicos.
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12. Síndrome obsesivo-compulsivo
Caracterizado por la existencia de obsesiones (ideas repetiti-
vas vividas con carácter intrusivo, egodistónicas), rituales, ru-
miaciones y compulsiones (conductas destinadas a reducir la
ansiedad de las obsesiones, vividas como obligadas aunque se
reconozca su matiz absurdo e ineficaz).
Síndrome hipocondríaco
Prevalecen las preocupaciones excesivas acerca de la salud y
el funcionamiento corporal, desarrollando un estado de hi-
pervigilancia al respecto. A veces puede llegar a ser un deli-
rio hipocondríaco y desde luego su presencia no excluye la
posible enfermedad física. Puede haber síntomas depresivo-
ansiosos asociados.
Síndrome neurasténico
Se refiere al término utilizado para describir un estado de
cansancio físico y fatiga mental, falta de energía crónica.
Síndrome depresivo
Se refiere al conjunto de signos y síntomas de afectación de-
presiva del afecto: tristeza patológica, anhedonia, pérdida del
apetito, insomnio, anergia, astenia, despertar precoz, bradip-
siquia, dificultades en la atención, la concentración y el ren-
dimiento intelectual... Propio de las depresiones.
Síndrome maníaco
Prevalece la exaltación y la euforia del ánimo. Puede ir
acompañado de taquipsiquia, verborrea, fuga de ideas, hipe-
ractividad y agitación. Propio del trastorno bipolar en su fase
maníaca, aunque también puede darse en cuadros tóxicos y
orgánico-cerebrales.
Síndrome de desrealización
y despersonalización
Los síntomas fundamentales están relacionados con la expe-
riencia de vivencias de desrealización y despersonalización,
asociados con angustia. Se dan en alteraciones afectivas y
trastornos psicóticos.
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Síndrome delirante
Predominancia de ideas delirantes constituyendo alguno de
los delirios ya referidos. Típico de las psicosis afectivas o es-
quizofrénicas.
Síndrome alucinatorio
Predominancia de las alteraciones de la percepción y los sín-
tomas alucinatorios en diversos campos sensoriales. Pueden
ser agudos, subagudos y crónicos. Se puede asociar con ide-
as delirantes, cognitivas y afectivas. Aparece en trastornos
psiquiátricos muy variados: desde cuadros reactivos hasta in-
toxicaciones, tastornos orgánico-cerebrales y esquizofrenias.
Síndrome catatónico
Caracterizado por alteraciones de la psicomotricidad, con las
características de la catatonía: catalepsia, flexibilidad cérea,
rigidez y cuadros de estupor que se pueden alternar con tem-
pestuosas agitaciones psicomotrices. Propio de la esquizofre-
nia catatónica aunque también se da en cuadros de base or-
gánica.
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
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