MATERIAL DIDACTICO OBTENIDO Y ADAPTADO DE GINA 2015 Y GUIA DE PRACTICA CLINICA MEXICO 2012. ARTICULOS RELACIONADOS BIBLIOGRAFIA EN DIAPOSITIVA CORRESPONDIENTE.

1. REVISION: ASMA
BRONQUIAL
UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO, MEXICO.
Dr. Sergio Aguilar Montelongo
Residente de Primer Año Pediatría Médica
HOSPITAL GENERAL DE
ZONA #1, IMSS, TEPIC,
NAYARIT.

2. ASMA BRONQUIAL
DEFINICION:
“Asma es una enfermedad heterogénea, usualmente
caracterizada por la inflamación crónica de la vía aérea. Se define por el
antecedente de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, pecho
“apretado” y con tos frecuente de diversa intensidad, que juntos
ocasionan limitación variable del flujo aéreo espiratorio.”
GINA 2015

3. ASMA BRONQUIAL
DEFINICION:
“Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que
participan diversas células y mediadores químicos; acompañada de
mayor reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de las vías
aéreas), que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y
aumento del trabajo respiratorio, principalmente de noche o
madrugada.”
GPC 2013

4. ASMA BRONQUIAL
EPIDEMIOLOGIA:
• Afecta del 1 al 18% de la población a nivel mundial.
• 2011: OMS calcula 235 millones en el mundo con asma.
• Más del 80% de las muertes por asma es en países en vías de
desarrollo.

5. ASMA BRONQUIAL et al. BMC Public Health 2012, 12:204
http://www.biomedcentral.com/1471-2458/12/204

6. ASMA BRONQUIAL

7. ASMA BRONQUIAL
EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO:
Estimaciones sobre la tendencia
del asma en México para el periodo
2008-2012, Roa CFM y cols.
Asociación Médica, Hospital ABC
An Med (Mex) 2009; 54 (1): Vol.
54, Núm. 1 Ene. - Mar. 2009 pp.
16 – 22, MEDIGRAPHIC.

8. ASMA BRONQUIAL
Fisiopatología:

9. ASMA BRONQUIAL
NASOFARINGE
OROFARINGE
LARINGOFARINGE

10. ASMA BRONQUIAL

11. ASMA BRONQUIAL

12. ASMA BRONQUIAL
TRAQUEA
BRONQUIOS

13. Lóbulo inferior
PULMON DERECHO
Lóbulo medio.Lóbulo superior
Lóbulo Lateral
Basal anterior
Basal posterior
Basal medial
Basal lateral
Medial.
Anterior
Apical
Posterior
Apical

14. Lóbulo posterior
PULMON IZQUIERDO
Lingular anterior
Lóbulo superior
Basal anterior
Basal posterior
Basal medial
Basal lateral
Lingular posterior
Anterior
Apical posterior
Apical

15. ASMA BRONQUIAL

16. ASMA BRONQUIAL
Bronquiolo:

17. ASMA BRONQUIAL
Alvéolo:
Diámetros variables de 150 – 500 micras, 200 millones en etapa adulta,
tipo 1 recubren el 90% del interior del alvéolo y representan el 40% del
interior, recubren el 5% del interior del alvéolo y representan el 60% del
total de las células.

18. ASMA BRONQUIAL
Tejido
Linfoide
CAPILAR
AMP c
ANTIGENOS
IgE
IgE
IgE
Aumento de la
permeabilidad
Mediadores:
Histamina
Leucotrieno C4
Bradiquinina
PGE2
NO
Serotonina
FAP
Contracción
Edema
Hipersecreción de
Moco.
MASTOCITO
Linfocitos T CD4 IL 4, 5 y 10
Linfocitos B eosinofilos
Leucotrienos C, D y E
Triptasa/quimasa

19. ASMA BRONQUIAL
FISIOPATOLOGIA:
ESPASMO + MOCO + EDEMA =
- Obstrucción del flujo aéreo, atrapamiento aéreo, aumento presión
intraalveolar, irregularidades en ventilación perfusión.
- Crisis moderada a grave: Hipoxemia con retención CO2.

20. ASMA BRONQUIAL
Inflamación Aguda:
- Reacción inmediata.- Minutos después exposición a factor
desencadenante, 15 a 30 minutos, puede resolver en 1 – 2 horas.
(histamina, prostanglandina D2 y prostranglandina F2, tromboxano A2,
leucotrieno C4, ácido 15-HETE, PAF).
- Reacción tardía.- Inicia 2 a 3 horas después de la provocación del
agente desencadenante y su efecto máximo se observa entre 6 – 9
horas. (eosinófilos, linfocitos T, basófilos y macrófagos).

21. ASMA BRONQUIAL
Inflamación crónica:
- Se presenta en la presencia continua de factores desencadenantes, se
involucran las células cebadas: linfocitos T, eosinofilos, mastocitos,
magrófagos, células epiteliales, fibroblastos y células de músculo liso.
Remodelación por liberación de citoquinas y factores de crecimiento.

22. ASMA BRONQUIAL
FENOTIPOS:
a) Asma Alérgico
b) Asma No alérgico.
c) Asma de inicio tardío.
d) Asma con remodelación de la vía aérea.
e) Asma con obesidad.

23. ASMA BRONQUIAL
Manifestaciones clínicas:
Tos, sibilancias, disnea y sensación de opresión torácica de forma
crónica o recurrente que se exacerba durante la noche y puede
despertar al paciente.
Exploración física:
SDR, atrapamiento de aire, sibilancias bilaterales, estertores gruesos
bilaterales, espiración prolongada y otros.

24. ASMA BRONQUIAL
DIAGNOSTICO INICIAL 6 A 12 AÑOS:
Factores que aumentan probabilidad de que el paciente presente asma:
• Más de un síntoma.
• Síntomas que son peores o en la noche o temprano por la mañana.
• Los síntomas varían en tiempo e intensidad.
• Los síntomas son desencadenados por infecciones virales, alérgenos,
cambios en el ambiente.

25. ASMA BRONQUIAL
DIAGNOSTICO INICIAL 6 A 12 AÑOS:
Factores que disminuyen la probabilidad de que el paciente presente
asma:
• Tos aislada, sin otros datos de afectación
• Producción crónica de esputo.
• Dolor en el pecho
• Acortamiento de el ciclo respiratorio, con mareo.
• Disminución

26. ASMA BRONQUIAL
PRUEBAS CONFIRMATORIAS:
Prueba de reversibilidad con Broncodilatador; es positiva si la reversibilidad del
FEV1 es mayor del 12% a los 20 minutos de aplicación.
Variabilidad excesiva del PEF en dos mediciones durante el día; variabilidad >13%.
[PEF de la noche - PEF de la mañana/(OEF de la noche + PEF de la mañana)/2]x100
Prueba ejercicio; caída del FEV1 de >12% o PEF >15% después de 6 minutos de
ejercicio.
FENO; Exhalación de >50ppm de NO.
Pruebas de estimulación bronquial; Metacolina/histamina/manitol inhalados.

27. ASMA BRONQUIAL
Pletismografia

28. ASMA BRONQUIAL
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Tos crónica de vías aéreas superiores Estornudos, prurito nasal, congestion nasal,
aclaramiento de garganta.
Inhalación de cuerpo extraño. Inicio súbito de síntomas, sibilancias unilaterales.
Bronquiectasia Infecciones recurrentes, tos productiva.
Discinecia ciliar primaria. Infecciones recurrentes, tos productiva, sinusitis.
Enfermedades cardíacas congénitas Soplos cardíacos.
Displasia broncopulmonar Pretérmino, síntomas desde el nacimiento.
Fibrosis quística Tos excesiva, producción de moco y síntomas
gastrointestinales

29. ASMA BRONQUIAL
ESTADIFICACION DEL ASMA
Asma en control: Se determina por la interacción entre los antecedentes
genéticos del paciente, patologías de base, el tratamiento que esté tomando el
paciente, el ambiente y factores psicosociales. Incluye dos puntos:
a) últimas 4 semanas sin síntomas y b) el riesgo de sufrir nuevas exacerbaciones.
P.Ej. “La Niña X cursa con asma en control pero con alto riesgo de
exacerbaciones por haber presentado una exacerbación el último año.”

30. ASMA BRONQUIAL
Control de síntomas
En las últimas 4 semanas, el niño ha tenido:
a) Sintomatología durante el día por más de algunos minutos
más de 1 vez por semana.
b) Alguna actividad que se limite por el Asma
c) Necesidad de medicamentos más de 1 vez por semana.
d) Se ha despertado tosiendo por la noche por asma.
Nivel de control del asma:
Bien Parcialmente Descontrolado
Controlado controlado
Ninguno 1 – 2 3 o 4
de éstos de éstos de éstos
Si No
Si No
Si No
Si No

31. ASMA BRONQUIAL

32. ASMA BRONQUIAL
MENORES DE 5 AÑOS:
Asma y sibilancias en niños pequeños.
• El inicio del asma es más precoz en hombres que en mujeres.
• Atopia está presente en la mayoría de los niños con asma mayores de
3 años.
• Las sibilancias recurrentes son ocasionadas la mayoría de las
ocasiones por virus.

33. ASMA BRONQUIAL
FENOTIPOS DE SIBILANCIAS:
a) Basado en síntomas: Sibilancias episódicas, sin sintomatología entre
eventos, Sibilancias con estímulos múltiples. (multiple-trigger)
b) Basado en edad: Sibilancias transitorias (<3años), Sibilancias
persistentes (<3 años y más allá de 6 años) y sibilancias tardías
(>3años).

34. ASMA BRONQUIAL
Síntoma Características sugestivas de asma
Tos Persistente, recurrente no productiva que puede
empeorar por las noche o ejercicio, risa, llanto o
exposición a humo.
Sibilancias Recurrentes, incluso durante el sueño, risa, llanto o
exposición a tabaco.
Dificultad respiratoria Con ejercicio, llanto o risa intensa.
Hipoactividad No corre, no juega ni se ríe como otros niños, se cansa
rápido al caminar.
Antecedentes familiares Otras patologías alérgicas (dermatitis atópica)
Prueba terapéutica con bajas dosis
corticoesteroide inhalado
Con mejoría clínica en 2 o 3 meses o empeoramiento
cuando se interrumpe el tratamiento
PRESENTACIONES SUGERENTES DE ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

35. ASMA BRONQUIAL
PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS
• Prueba terapéutica (B2, CSI).
• Pruebas atopia (prick test).
• RX de tórax.
• FENO*.

36. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
PATOLOGIA PRESENTACION TIPICA
Infecciones recurrentes del tracto
respiratorio
Tos abundante, congestión nasal <10días,
sibilancias leves, no hay síntomas entre
infecciones.
Reflujo Gastroesofágico Tos al alimentarse, infecciones pulmonares
recurrentes, emesis con facilidad al comer, signos
pulmonares focales.
Aspiración de cuerpo extraño Inicio súbito, tos intensa y estridor súbito al
comer o jugar, lesiones pulmonares focales.
Traqueomalacia Respiración ruidosa, al comer o llorar, general
desde el nacimiento, sin respuesta al tratamiento
para asma.
Tuberculosis Respiración nasal persistente y tos; Fiebre que no
responde a antibióticos típicos; linfadenopatias,
pobre respuesta a broncodilatadores.

37. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
PATOLOGIA PRESENTACION TIPICA
Enfermedades cardíacas congénitas Soplos cardíacos, cianosis al alimentarse; Falla de
medro; taquicardia; taquipnea o hepatomegalia;
pobre respuesta a tratamiento para asma.
Fibrosis quistíca Tos que inicia cercana al nacimiento;
Infecciones pulmonares recurrentes;
Malabsorción; Evacuaciones blandas.
Discinecia ciliar primaria Tos y recurrentes infecciones pulmonares
recurrentes; Infecciones de oído medio frecuentes
Anillo vascular Respiraciones ruidosa persistente; pobre
respuesta a tratamiento para asma.
Displasia broncopulmonar Infante nacido pretermino; peso muy bajo
al nacer; Necesidad de ventilador
mecánico prolongada.

43. ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO:
1 er paso.- Beta 2 de rescate de acción corta.
Todos los niños con episodios de sibilancias.
Broncodilatadores orales no están recomendados debido al inicio lento
de su acción y a sus efectos colaterales.
Considerar inhalaciones intermitentes con Corticoesteroides.

44. ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO:
2do paso.- Esteroide dosis baja + Beta 2 de rescate o antagonista de
receptores para leucotrienos (LTRA) vía oral.
Dosis diaria baja de Esteroide inhalado.
Por lo menos por 3 meses.
En pacientes con sibilancias recurrentes por infecciones virales los LTRA son
de utilidad.

45. ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO:
3er paso.- Tratamiento adicional + B2 agonista
Se dobla la dosis baja de Esteroide.
Verificar: Técnica de inhalación, buena adherencia al tratamiento,
exposición a factores predisponentes y buscar condiciones
coexistentes.

46. TRATAMIENTO
3er paso:
En menores de 5 años de edad no controlados con el paso 2, deberá
incrementar la dosis del esteroide o como alternativa agregar el
antileucotrieno a dosis baja de esteroide inhalado y valorar en cada
caso combinación de esteroide inhalado con β2 adrenérgico de acción
prolongada sólo en los pasos de 3 a 5.
ASMA BRONQUIAL

47. ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO:
4to paso: Continuar con tratamiento de control y referir a manejo por
experto??.
Agregar al tratamiento LTRA, teofilina o una dosis baja de
corticoesteroide oral hasta que haya mejoría.

48. ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO:
4to paso: En menores de 5 años de edad, no controlados con el paso
3, realizar lo siguiente:
 Corticoesteroide + β2 agonista de acción prolongada.
 Alternativa: dosis media de corticoestaroide inhalado con
antileucotrieno y considerar ciclo coto de esteroides sistémicos.
Estos pacientes deben ser manejados por un especialista.

49. ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO
Paso 5: En menores de 5 años de edad, sin control el paso 4,
incrementar la dosis de corticoesteroide inhalado (dosis alta), mas
broncodilatador de acción prolongada mas antileucotrieno.
Considerar ciclo corto de esteroide sistémico.
p.ej. Prednisona tab. 1mg/kg/día cada 12 horas.

50. ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO
Paso 3: de 5 a 18 años de edad, sin control con tratamiento
antiinflamatorio del paso 2, éste se mejora al incrementar laadosis del
corticoesteroide a dosis medida o agregando un β2 agonista de acción
prolongada a la dosis baja del corticoesteroide.

51. ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO
Paso 4: De 5 a 18 años de edad, sin control el paso 3: incrementar la
dosis de corticoesteroide inhalado (dosis media), mas broncodilatador
de acción prolongada.
Alternativa:
• Dosis media de corticoesteroide mas anticorticoesteroide mas ALT.
• Dosis media de corticoesteroide mas teofilina.

52. ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO
Paso 5: De de 5 a 18 años de edad, sin control el paso 4:}
 Incrementar la dosis de corticoesteroide inhalado (dosis alta),
 Mas broncodilatador de acción prolongada
 Mas antileucotrieno.
 Mas teofilina.
Considerar esteroide sistémico diario la dosis más baja posible.
Omalizumab.

53. PASO 1 PASO 2 PASO 3
PASO 4
DOSIS DE BETA ADRENERGICO COMO SEA NECESARIO EN TODOS LOS NIÑOS
DOSIS DIARIA DE ESTEROIDE INALADO (ICS)
Doble dosis
de ICS
REFERIR A
ESPECIALISTA
?
LTRA + ICS intermitente Dosis baja de ICS + LTRA
CS Oral + LTRA +
ICS con mas
frecuencia
Sibilancias
infrecuentes
secundarias a
infecciones virales
ASMA clínico** con > 3 exacerbaciones
por año.
Patrón de síntomas cada 6 – 8 semas, con
prueba diagnóstica de 3 meses.
Dx de asma con mal
control con dosis baja de
ICS
Mal control con
doble ICS
Evaluación inicial diagnóstica, habilidades
de inhalación y exposiciones (humo).
RELIEVER
OTRAS
OPCIONES
TRATAMIENTO
DE ELECCION
Considerar
estos pasos en
pacientes con:
Evaluar
respuesta
AbordajeAjustar
tratamiento
ASMA BRONQUIAL

54. ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO
Casos graves:
Iniciar Oxígeno con
saturometrías menores de 92%
Salbutamol en bolo IV 15µg/kg
en 10 minutos D.U.
Dosis repetidas de B. Ipatropio
cada 20 minutos es seguro.
Grave refractario: Salbutamol
1- 5µg/kg/min (solución
200µg/ml)
Aminofilina 5mg/kg carga,
infusión 0.5 - 0.7mg/kg/h.
Sulfato de Mg 40mg/kg/día,
máximo 2g.

55. ASMA BRONQUIAL
FARMACO DOSIS BAJA, DIARIA (MCG)
Dipropionato de Beclometasona 100
Budesonide con aerochamber 200
Budesonida nebulizada 500
Propionato de fluticazona 100
Ciclesonida 160
Fuorato de Mometasona No existen estudios en menores
de 4 años
Acetoniada de Triamcinolona NO hay estudios en niños.

56. ASMA BRONQUIAL
Elección de técnica de inhalación.
EDAD DISPOSITIVO DE ELECCION DISPOSITIVO ALTERNO
0 – 3
años
Mascarilla de inhalación
presurizado con medidor
Nebulizador con mascarila
facial
4 – 5
años
Inhalador presurizado con
medidor de dosis
Presurizado inhalador de
dosis medida más
espaciador dedicado con
mascarilla
o nebulizador con boquilla
o mascarilla

57. ASMA BRONQUIAL