Gripe: controersias

1. SPARS
LA GRIPE.
Controversias. Contradicciones. Reflexiones
Nuria García.
Pediatra de Atención Primaria.
CAV-AEP

2. Controversias / contradicciones / reflexiones personales
El 45-50 % de niños ingresados con casos
complicados o fallecidos por gripe
no tienen condiciones de riesgo
¿Por qué una política de vacunación
solo de niños de riesgo?
En la fase final de la estación gripal predominó
el virus B, linaje Victoria
En niños usamos generalmente vacunas
trivalentes
¿Qué ventajas tienen las nuevas vacunas? Tetravalentes
Atenuadas de aplicación nasal
Si solo vacunamos niños de riesgo
(en los que la gripe puede complicarse)
¿Cómo nos tomamos esta tarea?
Las coberturas son bajas

3. El 45-50 % de niños ingresados con casos
complicados o fallecidos por gripe
no tienen condiciones de riesgo
¿Por qué una política de vacunación
solo de niños de riesgo?

4. Vigilancia de casos graves hospitalizados confirmados de gripe
España. El 70 % de los menores de 15 años
ingresados por caso grave de gripe, carece de
factores de riesgo
USA. El 50 % de los menores de 15
años ingresados por caso grave de
gripe, carece de factores de riesgo

6. No hay desacuerdo con las recomendaciones de
La Comisión Nacional de Salud Pública
vacunación de grupos de riesgo
¿Cuál es la política de vacunación
antigripal en España?

7. Controversias
o Protección individual, “solo niños de riesgo”
Suponen un 7,4-14,2 %.
No tiene efecto en la epidemiología de la gripe
No beneficios a la población general
o El 45% de niños hospitalizados con gripe y
el 43 % de niños fallecidos por gripe, carecen
de factores de riesgo

8. ¿La vacunación universal de la población
infantil es posible?
Una recomendación de vacunación,
no solo a niños de riesgo, sino también a sanos, deberá
replantearse en Europa*
Se tendrán en cuenta efectos directos, indirectos
y coste – efectividad
Los niños son la fuente principal de propagación
del virus de la gripe en la comunidad
*Heikkinen T1, Tsolia M, Finn A. Vaccination of healthy children against
seasonal influenza: a European perspective.Pediatr Infect Dis J. 2013

9. Influenza Working Group for the World Health Organisation Strategic
Advisory Group of Experts
…has recommended that children aged
6 months to 5 years be considered as a target
group for annual influenza vaccination…
Reingold AL, on behalf of Miller L and the SAGE Influenza Working Group
(2012) Proposed revisions to the 2005 WHO position paper on influenza
vaccines,
2012.http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/april/4_A.
Reingold_WHO-InflWorkGrpPosPaper.pdf.

10. ¿Qué supone la gripe globalmente?
Revisión sistemática y metaanálisis…
Estimación año 2008, niños menores de 5 años.
90 millones de casos de gripe
20 millones de infecciones del tracto
respiratorio inferior asociadas a gripe (7%
graves)
28.000 – 111.500 muertes por enfermedades
asociadas a gripe (95% en países en desarrollo)
Global burden of respiratori infetion due to seasonal influenza in young children. A
systematic review and metaanalsis. Nair H. Lancet 2011

11. Baguelin M. Asssesing Optimal Target Populations for Influeza Vaccination Programes: An
Evidence Syntesis and Modellin Study
PloS Med 2013
Se estudiaron datos en Inglaterra y
Gales :
o Vigilancia epidemiológica
o Modelo matemático de
transmisión según estadística de
Bayesiana
o Modelo de evaluación de impacto
en el número de infecciones y
muertes del cambio del programa
de vacunación
El modelo de de Baguelin

12. Según el modelo de Baguelin y cols, el cambio
en el programa de vacunanción tendría el siguiente impacto:
Programa clásico
1 dosis de vacuna Evita 0,39
infecciones
1000 dosis de
vacuna
Evitan 1,74
muertes
Programa que
incluye niños de
5-16 años
1 dosis de vacuna Evita 0,70
infecciones
1000 dosis de
vacuna
Evitan 1,95
muertes
Baguelin M. Asssesing Optimal Target Populations for Influeza Vaccination
Programes: An Evidence Syntesis and Modellin Study
PloS Med 2013

13. ECDC informe.
 9 países recomiendan la vacunación de niños y adolescentes
sanos, pero con diferentes edades de recomendación*
 22 la vacunación de la mujer embarazada
País Grupo de edad a vacunar **
Austria 6 meses - 18 años
Estonia 6 meses - 18 años
Finlandia 6 meses - 3 años
Latvia 6 meses - 2 años
Malta 6 meses - 4 años
Polonia 6 meses - 18 años
Eslovaquia 6 meses - 12 años
Eslovenia 6 meses - 2 años
Reino Unido 2 años – 17 años (progresivo)
*Fuera de Europa tienen un programa de vacunación universal: Estados Unidos, Canadá, Australia y Nueva Zelanda
** Niños sanos además de la política de niños con condiciones de riesgo

14. En 2012 se decide la vacunación universal (2-17 años), implementación progresiva
- 2013: niños de 2-3 años, más otras edades en áreas piloto
- 2015: niños de 2-4 años más otras edades en áreas piloto
Por su idoneidad para un programa de vacunación antigripal infantil
universal, se decide utilizar VACUNA ATENUADA TETRAVALENTE
NASAL (LAIV) Se valora su mayor inmunogenicidad y gran seguridad
Fluenz Tetra®
A pesar de su precio, se estima que es coste-efectiva, por el efecto directo, pero
aún más por el indirecto.
The national childhood flu immunisation
programme 2015/16
As quadrivalent vaccines may be better matched and
therefore may provide better protection against the
circulating B strain(s) than trivalent flu vaccines, the
live intranasal vaccine offered to children aged
2yrs and over is a quadrivalent vaccine, as is the
inactivated vaccine recommended for children
aged 3years and above who cannot received live
vaccine

15. En la fase final de la estación gripal
predominó el virus B, linaje Victoria
En niños usamos generalmente
vacunas trivalentes

16. Linaje Yamagata
Linaje Victoria
(solo presente en vacunas
tetravalentes)
Semejanza antigénica con el
virus vacunal A/California/07/2009

17. Cepas de la vacuna antigripal para la temporada 2015-2016
(recomendaciones de la OMS)
- Cepa viral similar a A/California/7/2009 (H1N1)pmd09
- Cepa viral similar a A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2)
- Cepa viral similar a B/Phuket/3073/2013 (linaje Yamagata)*
* Las vacunas tetravalentes incluirán una cepa B adicional, similar a
B/Brisbane/60/2008 (linaje Victoria).
En gripe B predominó la
Brisbane/60/2008

18. o A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus;
o A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus;
o B/Brisbane/60/2008-like virus.
Quadrivalent vaccines containing two influenza B
viruses contain the above three viruses and a
o B/Phuket/3073/2013-like virus.
It is recommended that trivalent vaccines for use in the 2016-2017
northern hemisphere influenza season contain the following:
WHO February 2016
Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2016-2017 northern hemisphere influenza season
http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201602_recommendation.pdf?ua=1

19. ¿Qué ventajas tienen las nuevas vacunas? Tetravalentes
Atenuadas de aplicación nasal

20. Tipos de vacunas.
1. Vacunas de virus inactivados.
Administración parenteral. Trivalentes y
Tetravalentes. IIV3, IIV4
2. Vacunas de virus atenuados.
Administración intranasal. Tetravalentes LAIV4
Tienen 2 cepas tipo A y 2 B
Fluenz Tetra® Indicada para la vacunación de sujetos SANOS entre 2 y
17 años.

21. Vacunas de virus atenuados.
No indicada en sujetos con asma, otras
condiciones de base o historia de sibilantes
previos.
Actualmente se ha revisado…Asma, alergia a
huevo, fibrosis quística
Preferibles en un programa de vacunación infantil
universal niños de 2-8 años
ACIP y CCDC 2014
Green Book 2014

22. Vacunas de virus
atenuados VS
inactivadas
Ventajas e inconvenientes.
• Mejor aceptadas
• Confieren mejor protección
y más prolongada en el tiempo
• Más eficaces, similar o mejor
efectividad, en especial estudios
previos a 20091,2
• En niños de 2-8 años, a partir de
esta edad no se ven estas ventajas
y son similares a las inactivadas.
• Adultos más eficaz la inactivada
• Disminuyen los casos de gripe
1Groshkopf L. et a. MMWR August 2015
2 CDC 2015

23. • Menores de 2 años
• Niños de 2-17 años que reciben tratamiento con salicilatos
• Reacciones alérgica a la vacuna, sus componentes o a
cualquier vacuna antigripal.
• Mujer embarazada
• Inmunodeprimidos
• Alergia al huevo (?) Tema en revisión
• Menores de 5 con asma (>5 años asma es una precaución)
• Sibilantes en el año previo en niños 2-4 años
• Toma de antivirales en las 48 horas previas
Vacuna atenuada. Contraindicaciones
Groshkopf L. et a. MMWR August 2015

24. • Cualquier persona con asma puede tener mayor riesgo
de sibilantes tras la vacuna
• Seguridad no establecida en personas con condiciones
de riesgo distinta al asma
• En niños mayores de 5 años el asma y las condiciones
de riesgo son una precaución, no una contraindicación
• Convivientes de pacientes imunodeprimidos
– No recibir la LAIV, o Aislamiento en los 7 días siguientes
Vacuna atenuada. Precauciones
Groshkopf L. et a. MMWR August 2015

25. since 2010, a live attenuated influenza vaccine (LAIV)
administered by intranasal spray (FluMist) has been approved
for use in healthy children aged between 2 and 17 years in
Canada.
In 2012, the Quebec Immunization Committee recommended
the preferential use of LAIV over TIV for all children aged
between 2 and 17 years, including children with underlying
chronic medical conditions without immunosuppression.
What thiS Study addS LAIV is associated with
a low risk of systemic allergic reactions in
young people with egg allergy. The vaccine
seems to be well tolerated in those with well
controlled asthma or recurrent wheeze.

27. Si solo vacunamos niños de riesgo
(en los que la gripe puede complicarse)
¿Cómo nos tomamos esta tarea?
…las coberturas vacunales son bajas

28. La vacunación es la forma
más eficaz de prevenir la gripe
A pesar de ello
Las coberturas de vacuna
antigripal son bajas

29. ¿Cómo lo estamos haciendo?
Las coberturas de vacuna antigripal son bajas
• Tanto en la vacunación de grupos de riesgo
• Como en la vacunación universal infantil
Grupos de riesgo:
Estudio de un centro de salud urbano*, niños de riesgo
La cobertura de vacunación antigripal global calculada
en niños de riesgo es 43,1 %.
(intervalo de confianza [IC] del 95 %: 38-50)
Estudio población infantil de Cataluña aún más baja 23,9 %
Reino Unido 17-42% según edad
Vacunación Universal:
Alrededor del 45-58,9 % USA. Tendencia al alza.
Reino Unido, variable según edad 32-53%
*Cobertura de vacuna antigripal en niños de riesgo durante 2007-2008 en un centro
de Atención Primaria en España. MM. Domínguez Cajal, N. García Sánchez
Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:399-411

30. ¿Por qué es importante incrementar la cobertura vacunal?
A más sujetos vacunados más casos evitados.
Estimación Usa con una cobertura que no alcanza el 50%
• 7.2 millones de casos evitados. 17% en niños de 6m-4 años
• 3.1 millones de visitas médicas . 24% en niños 6m-4 años
• 90.000 hospitalizaciones.
Si se alcanzase una cobertura del 75 % se añadiría
o 5.9 millones de casos evitados
o 2.3 millones de visitas
o 42.000 hospitalizaciones
MMWR December 2014. Carrie Reed
Estimated Influenza Illnesses and Hospitalizqacions Averted by Vaccination- United
States, 2013-14 influenza Season

31. Estrategias para mejorar la cobertura vacuna antigripal
Fallo del profesional que la recomienda Mejorar los conocimientos
Aumentar la confianza en la vacuna
Poca accesibilidad a la vacunación Horarios compatibles con escolaridad y trabajo
Llamadas o recordatorios, niños asmáticos.
(Italia, Esposito S)
Libre de coste
Percepciones de la familias
Bajo riesgo de la gripe
Temores a efectos adversos
Importancia de vacunar, en especial pequeños y niños con
condiciones de riesgo
Ausencia de efectos reseñables:
Guillain-Barré
Fiebre
Narcolepsia etc.
No presencia de tiomersal
Miedo a la inyección Usar peparados nasales
Vacunar siempre con técnicas de control del dolor
Basado en ECDC 2012

33. El Reino Unido (NHS) incluye la
vacunación de gripe a
Niños de 2, 3 y 4 años. Con LAIV
Este trabajo estudia el impacto
directo e indirecto de la vacunación
en niños de 4-11 años
(199.500, cobertura 53%)
En 7 emplazamientos.
A pesar de observar disminución de los indicadores
de gripe, la estimación del impacto indirecto no es
significativa.

34. (Influvac®, Fluarix Tetra®, Mutagrip®, Optaflu® (adultos) y Vaxigrip® tienen actualizada en este momento
la FT con las cepas 201516; Fluenz Tetra, en España, seguirá con envases de 10 unidades en esta
campaña)
Gripe estacional. Recomendaciones de vacunación CAV-AEP 2015-16

37. Posibles ventajas de la vacunación universal
o Impacto directo
Disminución de la gripe y sus complicaciones en
niños
o Impacto indirecto
Disminución de casos de gripe, hospitalizaciones
y fallecimientos en adultos
Países que vacunan a todos los niños:
USA, Canadá, Australia, Nueva Zelanda
Reino Unido, Finlandia, Austria, Eslovenia, Malta, Polonia, Eslovaquia, Malta, Latvia