Tratamiento de las cicatrices

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Tratamiento de las
Directrices Prácticas
Editores Coordinadores
Esther Middelkoop
Stan Monstrey
Luc Téot
Jan-Jeroen Vranckx

Tratamiento de las | Directrices prácticas2
EDITORES COORDINADORES
Prof. Esther Middelkoop, PhD
Profesora, Regeneración de la Piel y Cicatrización de Heridas, Departamento de Cirugía Plástica de Reconstrucción
y de la Mano, Centro Médico de la Universidad de VU, Ámsterdam, y Director de Investigación, Asociación de
Centros de Quemados de Holanda, Países Bajos
Prof. Dr. Stan Monstrey, PhD
Director del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Director del Centro de Quemados, Hospital de la
Universidad de Gante, Gante, Bélgica
Prof. Luc Téot, MD
Director de la Unidad de Cicatrización de Heridas de la Cabeza y Cirugía de Quemados, Hospital de la Universidad
de Montpellier, Montpellier, Francia
Prof. Jan-Jeroen Vranckx, MD, PhD
Director del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, y Laboratorio de Investigación de Cirugía Plástica
e Ingeniería de Tejidos, Hospitales de la Universidad Católica de Lovaina, Lovaina, Bélgica
AUTORES
Prof. Dr. Franco Bassetto, PhD
Catedrático de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Instituto de Cirugía Plástica, Universidad de Padua, Italia
Dra. Nele Brusselaers, MSc, PhD
Epidemióloga, Investigadora Asociada, Centro de Quemados y Departamento de Medicina Interna General,
Enfermedades Infecciosas y Medicina Psicosomática, Universidad de Gante, Gante, Bélgica
Dr. Maarten Doornaert,
Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica
Henk Hoeksema
Coordinador de Atención e Investigación de Quemaduras, Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva y
Centro de Quemados, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica
Prof. Dr. Anibal Justiniano
Cirujano General. Presidente de la Asociación Portuguesa de Tratamiento de Heridas
Profesor Adjunto, Instituto de las Ciencias de la Salud, Universidad Católica, Porto, Portugal
Prof. Dr. Benoît Lengelé, PhD, FRCS (hon), KB
Cirujano Plástico y Reconstructivo, director del Departamento de Anatomía, Universidad Católica de Lovaina,
Bruselas, Bélgica
Dra. Anne Le Pillouer-Prost
Dermatóloga, Hospital Clairval, Marsella, Francia
Grupo Láser de la Sociedad Francesa de Dermatología

Dra. Sylvie Meaume, PhD
Dermatóloga, Geriatra, Directora del Departamento de Geriatría, Hospital Rothschild, Universidad de París 6, París, Francia
Presidenta de la Sociedad Francesa de Heridas y Cicatrización
Dr. Ali Pirayesh
Cirugía Plástica de Ámsterdam, Ámsterdam, Holanda. Grupo de Investigación de Quemados de Gante, Departamento
de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica
Dr. Bertrand Richert, PhD
Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Brugmann - Saint Pierre – Hospital Infantil Reina Fabiola,
Universidad Libre de Bruselas, Bruselas, Bélgica
Dr. Fabrice Rogge
Cirugía Plástica y Reconstructiva, Brujas, Bélgica
Prof. Dra. Diane Roseeuw, PhD
Directora del Departamento de Dermatología, Universidad Libre de Bruselas, Jette, Bélgica
Dr. Claude Roques
Director del CSRE Lamalou le Haut, Centro de Rehabilitación Pediátrica, Lamalou-Les-Bains, Francia
Prof. Xavier Santos Heredero, PhD
Director del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospitales Universitarios de Madrid Montepríncipe
y Torrelodones, Madrid, España. Presidente de la Sociedad Española de Heridas (SEHER)
Dr. Javid Vadoud
Departamento de Dermatología, Hospital Erasme, Universidad Libre de Bruselas, Bruselas, Bélgica
Prof. Eric Van den Kerckhove, PhD
Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Gasthuisberg, Hospitales de la Universidad Católica de
Lovaina, Lovaina, Bélgica
Helga Van De Velde
Esteticista, Instituto Helga Van De Velde, Gante, Bélgica
Dra. Nancy Van Loey, PhD
Directora de Investigación Psicosocial y del Comportamiento, Asociación de Centros de Quemados de Holanda,
Beverwijk, Holanda
Dr. Antoine J van Trier
Cirujano Plástico, Departamento de Cirugía Plástica, Reconstructiva y de la Mano, Hospital de la Cruz Roja,
Beverwijk, Holanda
Dr. Med. Ulrich E. Ziegler
Cirugía Plástica y Estética, Stuttgart, Alemania
3

CAPÍTULO 1. ¿QUÉ ES UNA CICATRIZ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1. Desde las Células a la Cicatriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.1 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2. Cicatrización normal: ¿por qué se forma una cicatriz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.3. ¿Qué determina la formación de una cicatriz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.4. Sumario de estrategias para prevenir/reducir la formación de tejido cicatricial. . . 16
2. Definiciones de cicatriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.1. Cicatriz madura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.2. Cicatriz inmadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.3. Cicatrices hipertróficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.4. Queloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.5. Otros tipos clínicos de cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3. Evaluación de las cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.2. Escalas de cicatrices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.3. Instrumentos de evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.4. Escalas de calidad de vida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.5. Discusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
CAPÍTULO 2. ¿QUÉ NECESITA CUALQUIER CICATRIZ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1. Estrategias de prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2. Protección UV (hiper-, hipopigmentación, pantallas solares, FPS 50+) . . . . . . . . . . . . . 33
2.1. Efecto de la radiación UV sobre las cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2. Protección de las cicatrices frente a la exposición UV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3. Hidratantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4. Masaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.1. Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.2. Efectos secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
5. Disminución de tensión y oclusión (siliconas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
5.1. Disminución de la tensión: resistencia a la tracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5.2. Oclusión y (des)hidratación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
CAPÍTULO 3. TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DE CICATRICES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
1. Estrategias de prevención para cicatrices y/o pacientes de alto riesgo . . . . . . . . . . . . . 45
2. Ungüentos y cremas medicinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.2. Antipruriginosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.3. Corticosteroides tópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.4. Imiquimod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.5. Gel de silicona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
ÍNDICE

3. Tratamientos físicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.1. Masaje manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.2. Endermología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.3. Fisioterapia (incluidos ferulización, ‘taping’, estiramiento postural) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
3.4. Terapia mediante ondas de choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.5. Terapia termal (terapia con agua y aire a alta presión) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4. Prendas de presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.2. Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.3. Contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5. Siliconas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.2. Historia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.3. Tipos diferentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.4. Mecanismos de acción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
6. Inyectables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6.1. Corticosteroides intralesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6.2. Bleomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
6.3. 5-FU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6.4. TGF ß-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6.5. Verapamilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7. Láser (Pulsado, Nd-Yag, Erbio, CO2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.1. Antecedentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.2. Tipos de láser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.3. Indicaciones: ¿qué láser para qué tipo de cicatriz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
8. Cirugía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8.2. Eliminación de la contractura cicatricial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8.3. Corrección estética de cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
8.4. Modalidades asociadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
CAPÍTULO 4. VIVIR CON CICATRICES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2. Camuflaje: tatuaje / maquillaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2.1. Camuflaje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2.2. Tatuaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
3. Aspectos psicosociales de vivir con cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
3.1. Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
3.2. Problemas sociales, ansiedad y depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
3.3. Factores objetivos y subjetivos relacionados con la adaptación . . . . . . . . . . . . . 104
3.4. Intervenciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
3.5. ¿Cuándo está indicada la psicoterapia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
CAPÍTULO 5. DIRECTRICES PRÁCTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE CICATRICES . . . . . 108
CAPÍTULO 6. CONCLUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
5

PREFACIO: CONCEPTO DEL LIBRO
El proceso normal de cicatrización comprende una compleja y precisa interacción de numerosas
células, hormonas, citoquinas y factores de crecimiento en un orden secuencial particular. No
obstante, este proceso puede verse alterado en cualquiera de sus etapas, dando lugar a una
herida crónica que no cicatriza, o a la formación de cicatrices excesivas.
Aunque la mayoría de las heridas cicatriza sin incidentes con la ayuda de medidas preventivas, a
menudo se producen episodios de cicatrización aberrante. Las cicatrices hipertróficas y los queloi-
des representan una respuesta de cicatrización no deseada y pueden provocar alteraciones tanto
funcionales como psicológicas en los pacientes. Su tratamiento supone un auténtico desafío.
Muchas de las actuales estrategias de tratamiento disponen de una base biológica definida, en
tanto que otras tienen como fundamento informes anecdóticos. El creciente conocimiento de los
procesos biomoleculares de la cicatrización normal y anómala ha conducido, así mismo, a una
mejor comprensión de los mecanismos de trabajo de los tratamientos más antiguos.
Aun cuando sigue sin poderse definir el régimen terapéutico óptimo de las cicatrices más graves,
es posible lograr una mejoría sustancial combinando métodos terapéuticos multidisciplinares.
A pesar de la extensa bibliografía internacional disponible, hasta la fecha no se ha publicado
ningún resumen exhaustivo sobre el tema del tratamiento de las cicatrices. La presente obra
representa la recopilación actualizada y consensuada de los diversos y múltiples parámetros
clínicos y científicos de la cicatrización, vista desde la perspectiva de los expertos europeos en
el tratamiento de cicatrices. Este libro adopta la forma de manual y abarca todos los aspectos
relacionados con la cicatrización, finalizando con directrices prácticas para el tratamiento de las
cicatrices desarrolladas por estos expertos.
Puesto que la reparación de heridas y la cicatrización implican un enfoque multidisciplinar, esta
obra está dirigida a una amplia audiencia de estudiantes, enfermeros, sanitarios especializados
en el tratamiento de heridas, médicos generales, psicólogos, dermatólogos y cirujanos.
Los editores coordinadores:
Esther Middelkoop
Stan Monstrey
Luc Téot
Jan-Jeroen Vranckx
7

PRólogO
Cuando una estrella de mar pierde uno de sus brazos es capaz de regenerar otro nuevo
exactamente igual al perdido. Esta capacidad de reparar el daño estructural de un organismo
vivo desaparece en la escala evolutiva. Cuando un ser humano sufre una lesión su organismo
es capaz de repararla pero nunca regenerando exactamente los tejidos dañados como haría la
estrella de mar. Lo que crea el ser vivo lesionado es una cicatriz. Ésta es producto de un complejo
proceso reparativo destinado en la mayor parte de los casos a restaurar la continuidad del
órgano lesionado. Pero lo que se forma es un tejido nuevo, sin las características morfológicas y
funcionales del tejido dañado.
La cicatrización de una herida cutánea es una cascada de acontecimientos de base molecular
encaminada a la formación de un tejido que restablezca la barrera separadora de los medios interno
y externo que constituye la piel. Cuando se habla de cicatrización de las heridas, generalmente
se refiere a la curación de las mismas, al cierre del área cruenta que éstas representan. Pero
muchas veces se olvida que este proceso de cicatrización puede no ser el más adecuado para
restablecer la funcionalidad. Que una herida cicatrice no es sinónimo de curación. Una brida
cicatricial retráctil que impide la extensión de la mano no es el modo deseable de curación de
una quemadura en la mano.
Pero ¿por qué en ocasiones las heridas no cicatrizan adecuadamente? ¿cuáles son las heridas
con más riesgo de cicatrizar anómalamente? ¿por qué algunas personas cicatrizan de forma
patológica? A pesar de los grandes avances en el conocimiento de los mecanismos que modulan
el proceso cicatricial todavía disponemos de escasas evidencias científicas de utilidad clínica.
Por todo lo anterior era necesario un libro como el presente. Un consenso de expertos sobre el
estado actual de los conocimientos en la fisiopatología de la cicatrización normal y patológica
y de las evidencias en la prevención y tratamiento de cicatrices patológicas. Los autores, tras
varios años de encuentros han elaborado un texto inteligible pero de elevado nivel científico. En
base a sus dilatadas experiencias profesionales, las afirmaciones vertidas y las recomendaciones
expuestas pueden ser consideradas en un elevado nivel de evidencia científica de consenso.
Como en todo el mundo de la curación de las heridas el abordaje de las cicatrices debe hacerse
desde una perspectiva multidisciplinar. Y así se concibió el libro. Por ello, con toda seguridad será
de gran interés para múltiples profesionales como dermatólogos, cirujanos plásticos, cirujanos
generales, enfermeros, fisioterapeutas, rehabilitadores, etc. Para todos ellos serán de gran
utilidad, tanto el cuerpo del libro como las directrices prácticas contenidas al final. Sin duda
los principales beneficiarios del texto serán aquellos pacientes a quienes las cicatrices pueden
suponer un problema de salud importante. Una cicatriz puede cambiar una vida, su correcta
prevención y tratamiento también, pero en sentido opuesto.
Xavier Santos Heredero
Presidente de la SEHER
9

10 Tratamiento de las | Directrices prácticas1010

11
¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?
CAPÍTULO 1

¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?

CAPÍTULO 1¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?
13
1. Desde las células a la cicatriz
1.1. Introducción
Una cicatriz es el resultado no deseado, aunque normal de la cicatrización, especialmente
cuando se toman en consideración heridas profundas que penetran a través de la dermis
hacia el tejido subcutáneo.
El tratamiento de la cicatriz se inicia en el momento del traumatismo: por consiguiente,
para poder optimizar el tratamiento de las cicatrices es necesario conocer en profundidad
las diferentes fases de la cicatrización y el modo en que estas pueden afectar a la formación
de la cicatriz.
1.2. Cicatrización normal: ¿por qué se forma una cicatriz?
Inmediatamente después de una herida se inician los procesos hemostáticos (Figura 1). Estos
son independientes de la profundidad de la lesión y son necesarios para impedir una pérdida
excesiva de sangre. La agregación plaquetaria libera abundantes factores de crecimiento
tales como PDGF y TGF-ß que, por su parte, actúan como señales de atracción química para
la entrada de células inflamatorias tales como neutrófilos, macrófagos y linfocitos T. Adicio-
nalmente, las proteínas presentes en el coágulo de sangre ejercen la función de una matriz
temporal.
Figura 1: Cicatrización normal
Palabras clave:
• Fases de cicatrización
• Inflamación
• Fibroblastos
• Colágeno
• Matriz extracelular
• Maduración
• Estrategias de prevención
Días 7 14 21 100
Neutrófilos
Plaquetas Macrófagos Fibroblastos Colágeno
Linfocitos Endoepitelio
Resistenciaalatracción
Proliferación
Inflamación Maduración

La inflamación desempeña un papel importante en la cicatrización normal, al activar el
proceso de desbridamiento de la herida. La actividad de macrófagos y neutrófilos elimina
el tejido muerto y destruye los microorganismos. Estas células producen citoquinas pro-
inflamatorias tales como TNF α-, Il-1, TGF–β e IL-6 y mantienen de esta forma el proceso
inflamatorio. A continuación, se produce la atracción de fibroblastos y queratinocitos hacia el
sitio de la lesión y se estimula la proliferación celular.
La fase de proliferación durante la cicatrización se caracteriza por la proliferación y mi-
gración de células endoteliales, fibroblastos y queratinocitos hacia la zona de la herida. Las
células endoteliales son responsables de la neovascularización del tejido reparado y los
fibroblastos son los principales productores de matriz extracelular, por lo que generan nuevo
tejido dérmico o cicatricial. Los queratinocitos favorecerán la reepitelización de la herida, con
el apoyo de los fibroblastos, que se diferenciarán en miofibroblastos que inician el proceso
de contracción de la lesión para reducir el tamaño de la herida. En lo que respecta a la
cicatrización y la formación de cicatrices, se trata de etapas cruciales, dado que el depósito
de nuevo material de matriz determinará si el tejido recién creado tiene una estructura y
función similares a las del tejido dérmico nativo o si, por el contrario, se asemeja más al
tejido cicatricial.
La remodelación de la matriz extracelular recién formada es la fase final de la cicatrización,
y se inicia después de que se haya verificado el cierre de la herida, habitualmente en el plazo
de 2 a 3 semanas. En condiciones normales, el cierre de la herida comenzará con el descenso
regulado de diversos procesos de cicatrización tales como la proliferación y migración celu-
lares y la síntesis de matriz extracelular. La remodelación se caracteriza predominantemente
por cambios en los proteoglicanos (por ejemplo, sustitución de ácido hialurónico por decori-
na), reducción del colágeno tipo III y aumento del nivel de colágeno tipo I, regresión vascular
y descenso de la celularidad. Esta última está modulada principalmente por la apoptosis de
los fibroblastos y miofibroblastos.
1.3. ¿Qué determina la formación de cicatrices?
Aunque se han descrito anteriormente los procesos normales de la cicatrización, nos centra-
remos ahora en las medidas para la prevención de cicatrices en esta fase aguda.
1.3.1. Inflamación/infección
El aumento del nivel de inflamación del tejido (por ejemplo, en quemaduras graves o heridas
infectadas) se asocia con una mayor neovascularización y, en último término, tiene como
consecuencia una formación más excesiva de tejido cicatricial. La situación está mediada pro-
bablemente por citoquinas proinflamatorias tales como TNF-α. Il-1, PDGF y TGF-ß, liberados,
por ejemplo, por las plaquetas, neutrófilos y macrófagos. Estas citoquinas poseen efectos
quimiotácticos sobre los fibroblastos y estimulan la proliferación y la producción de matriz
extracelular por parte de estas células.

15
En la prevención de las cicatrices, la estrategia debería consistir en un desbridamiento pre-
coz del tejido necrosado y otras medidas adicionales de prevención dirigidas a reducir la
inflamación y el riesgo de infección. En la actualidad, se investigan también estrategias de
prevención de la formación de tejido cicatricial mediante la interferencia con el nivel de
citoquinas inflamatorias (TGF-ß3).
1.3.2. Reepitelización prolongada
Las heridas de espesor parcial (Figura 2-c), que no se extienden hasta el tejido adiposo
subcutáneo, suelen curar en un periodo de 10 a 14 días, sin formación excesiva de tejido
cicatricial. Esta rápida reepitelización es posible gracias a los queratinocitos de la capa basal
de la epidermis, que se encuentran presentes también en los folículos pilosos y las glándulas
sudoríparas que penetran profundamente en el tejido de la dermis (Figura 3). Parte de estas
células son células madre epidérmicas, capaces de regenerar la epidermis sin dejar una
cicatriz claramente visible.
Por el contrario, las heridas en las que la totalidad de la capa dérmica se ha necrosado o
se halla ausente, curan con una formación considerable de tejido cicatricial. En efecto, en
las heridas de espesor completo (Figura 2-d) no se encuentran restos viables de folículos
pilosos, los queratinocitos deben migrar hacia la superficie de la lesión desde los bordes
de la herida, y esta reepitelización prolongada da como resultado la formación excesiva de
tejido cicatricial.
Las medidas de prevención deben comenzar con un diagnóstico preciso que discrimine entre
heridas de espesor parcial y total. En las heridas superficiales de espesor parcial el trata-
miento debe concentrarse en permitir una epitelización rápida y fluida, proporcionando, por
ejemplo, un adecuado recubrimiento de la lesión dirigido a la protección y conservación de
la viabilidad de los folículos pilosos.
En el caso de heridas dérmicas profundas, de espesor total, se deberá lograr un cierre rá-
pido restaurando la capa epitelial mediante técnicas de trasplante de piel u otras opciones
quirúrgicas.
Figura 2:
Profundidad de una herida:
A – Piel normal, B – Herida superficial,
C – Herida de espesor parcial, D – Herida
de espesor total.

1.3.3. Producción de matriz extracelular y remodelación
Las células responsables de la producción de nueva matriz extracelular procederán, predo-
minantemente, del torrente sanguíneo y del fondo de la lesión, por ejemplo del tejido graso
subcutáneo en heridas más profundas. En estudios recientes se ha puesto de manifiesto que
los fibroblastos que tienen su origen en el tejido graso son fenotípicamente diferentes de
los de la dermis, siendo en realidad más similares al tejido cicatricial: los fibroblastos de la
grasa subcutánea producen más colágeno (reticulado), menos enzimas capaces de degradar
el colágeno y más α-actina de músculo liso. El resultado es un colágeno mucho más firme y
menos susceptible a la degradación que el colágeno normalmente presente en la piel.
Como medida de prevención, el uso de sustitutos dérmicos en las lesiones cutáneas de espe-
sor total puede contribuir a un depósito de colágeno con una orientación más regular, lo que
puede tener como consecuencia una producción menor de tejido cicatricial.
1.4 Resumen de estrategias para prevenir/reducir la forma-
ción de tejido cicatricial
Para desarrollar medidas preventivas de la formación de cicatrices es fundamental considerar
el proceso de cicatrización en su totalidad, sin limitarse al resultado último que es la cicatriz.
Como se ha descrito anteriormente, numerosos procesos subsecuentes y que se solapan
entre sí influyen sobre el número y actividad de los fibroblastos en la herida, en donde la
formación de la cicatriz es un resultado final.
Figura 3: Reepitelización de una herida de
espesor parcial.

17
Las medidas de prevención deben iniciarse lo más tempranamente posible, ya en el mo-
mento de la lesión o antes de la misma, por ejemplo al determinar la posición de la línea
de incisión antes de una cirugía programada. Se sabe que la tensión mecánica estimula la
formación de cicatrices, por lo que se debe evitar en la medida de lo posible.
Poco después de la lesión, se deberán considerar las medidas de prevención para evitar la
infección y la sobreexpresión de mediadores inflamatorios. Una reducción de los niveles de
inflamación hará disminuir en último término el número de fibroblastos en el tejido de la he-
rida, lo que conducirá a niveles más bajos de producción de matriz extracelular. Los procesos
que contribuyen a reducir la inflamación son el desbridamiento del tejido necrótico, el cierre
precoz de la herida y un tratamiento tópico adecuado de la misma, por ejemplo estableciendo
un entorno de cicatrización húmedo.
También son importantes las medidas de prevención dirigidas a reducir el riesgo de infección:
estas pueden incluir lavado, desinfección con antisépticos, antibióticos sistémicos y, en caso
necesario, cirugía para lograr un rápido cierre de la herida.
El depósito de matriz extracelular se puede optimizar en la fase de cicatrización y/o en la fase
de reconstrucción de la cicatriz empleando sustitutos dérmicos. Se está comenzando a prestar
más atención a la investigación del rendimiento económico de estas nuevas terapias.
Bibliografía
(1) Bloemen MC, van der Veer WM, Ulrich MM, van Zuijlen PP, Niessen FB, Middelkoop E. Prevention and curative management of hypertrophic
scar formation. Burns 2009; 35 (4): 463-475.
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(3) Occleston NL, O’Kane S, Goldspink N, Ferguson MW. New therapeutics for the prevention and reduction of scarring 1. Drug Discov Today
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(4) Richters CD, Paauw NJ, Mayen I, van Bloois L, Metselaer JM, Storm G et al. Administration of prednisolone phosphate-liposomes reduces
wound contraction in a rat partial-thickness wound model 3. Wound Repair Regen 2006; 14 (5): 602-607.
(5) van der Veer WM, Bloemen MC, Ulrich MM, Molema G, van Zuijlen PP, Middelkoop E et al. Potential cellular and molecular causes of
hypertrophic scar formation. Burns 2009; 35 (1): 15-29.
(6) Zuk PA. The adipose-derived stem cell: looking back and looking ahead. Mol Biol Cell 2010; 21 (11): 1783-1787.

MENSAJES clave:
Toda herida requiere:
• eliminación del tejido muerto
• prevención y/o tratamiento de la inflamación/infección
• uso de apósitos apropiados para la lesión
• considerar el uso de cirugía (+ sustitutos dérmicos) siempre que sea
necesario
• CIERRE RÁPIDO DE LA HERIDA

2. Definiciones de cicatrices
Las cicatrices se definen por medio de una semiología específica, en la que se establece una
clara diferencia entre situaciones clínicas bien definidas, que dependen del tamaño, color,
extensión, altura, exceso de crecimiento a lo largo de los bordes del desarrollo patológico
de la cicatriz.
2.1. Cicatriz madura
Por lo general, después de un periodo de dos a tres semanas, la herida ha cicatrizado y la ci-
catriz inicia su fase de maduración. A largo plazo, una cicatriz que ha madurado normalmente
(por ejemplo, una cicatriz lineal tras una incisión quirúrgica) no es elevada, sino plana (Figura
4), el color (claro) se está adaptando al de la piel circundante y la cicatriz no muestra ninguna
extensión. Esta situación estable (sin evolución posterior) se alcanza después de un periodo
de tiempo determinado, que puede variar desde 6 meses hasta varios años.
Figura 4: A – Cicatriz periareolar y vertical madura, tras reducción mamaria.
B – Cicatriz madura en la mejilla y pliegue naso-labial.
La maduración de las cicatrices de quemadura (por ejemplo, después de un injerto cutáneo
o en quemaduras dérmicas profundas) dará como resultado una cicatriz visible, plana y no
Palabras clave:
• Definiciones de cicatriz
• Cicatriz inmadura
• Hipertrofia
• Queloide

19
congestiva. Cuando se ha empleado un injerto cutáneo mallado, son visibles las irregulari-
dades en la superficie. Se produce una “superficie cutánea similar a la del cocodrilo”, con un
resultado cosmético menos favorable, sobre todo en áreas anatómicas visibles (Figura 5). No
se recomienda el empleo de injertos de piel mallados en el rostro y manos.
Figura 5: Aspecto de una cicatriz madura tras injerto cutáneo mallado.
2.2. Cicatriz inmadura
Una cicatriz inmadura (Figura 6) se puede definir como una cicatriz roja, en ocasiones prurigi-
nosa o dolorosa, y ligeramente elevada en proceso de remodelación (situación transitoria).
Muchas de estas cicatrices madurarán normalmente con el tiempo, perderán su elevación y
tendrán una pigmentación similar a la de la piel que las rodea, si bien pueden ser más claras
o ligeramente más oscuras.
Figura 6: Cicatrices lineales inmaduras.
A – Cicatriz inmadura en el rostro, posterior a un traumatismo.
B – Cicatriz inmadura tras la obtención de un colgajo de la fascia radial del antebrazo.
C – Cicatriz inmadura después de reducción mamaria, con cicatriz extensa en forma de ancla.
El proceso de maduración de la cicatriz depende de varios factores tales como: grado inicial de

inflamación, que se relaciona con la agresión quirúrgica al tejido (tracción, desgarro, elevación
durante la intervención), hematoma, material de sutura utilizado y, principalmente, con la trac-
ción de los bordes de la herida. Se considera que la estimulación mecánica es un factor impor-
tante en la formación patológica de tejido cicatricial y se recomienda prevenir la tensión de los
bordes después de cualquier procedimiento quirúrgico. Todo esto puede tener como resultado
una producción adicional (temporal) de colágeno en el tejido cicatricial. El enrojecimiento local
desaparecerá en un periodo de tiempo que va desde 6 meses hasta dos años.
2.3. Cicatrices hipertróficas
La hipertrofia se caracteriza por una proliferación excesiva de la cicatriz, pero que no se ex-
tiende más allá de los bordes de la herida inicial. Las cicatrices hipertróficas (Figura 7) crecerán
habitualmente durante un periodo de tiempo, en donde dicho crecimiento comienza algunos
meses después del cierre de la herida y se desarrolla durante los 6 a 8 meses siguientes, tras
lo que suele interrumpirse la progresión y la cicatriz lentamente se torna inactiva y se estabiliza
en cuanto a volumen y color. El proceso completo de maduración puede durar hasta 2 años.
Las causas por las que se desarrolla una cicatriz hipertrófica de momento no están claras, pero
los expertos consideran que los factores mecánicos son los que más contribuyen probablemen-
te a su establecimiento. Otros factores que contribuyen también al desarrollo hipertrófico son
la localización anatómica, edad joven, origen de la herida (en especial, quemaduras térmicas)
y las infecciones.
Las heridas infectadas también son más propensas a desarrollar cicatrices hipertróficas de
forma irregular y una alta densidad de haces de colágeno. La persistencia de la inflamación
durante un periodo de tiempo prolongado induce a la producción a largo plazo de colágeno
a partir de fibroblastos que tienen menor probabilidad de experimentar el proceso normal de
apoptosis que, en condiciones normales, aparece en cuanto las capas de queratinocitos de la
epidermis se han restaurado y se ha conseguido el cierre de la herida.
- Cicatriz hipertrófica lineal (por ejemplo, quirúrgica/traumática, a menudo en las zonas del
cuello u hombro) es una cicatriz roja, elevada, a veces pruriginosa, confinada al borde de la
incisión quirúrgica original. Puede persistir durante mucho tiempo (más de 12 meses) y ser
causa de trastornos cosméticos para el paciente.
Figura 7: A – Cicatriz hipertrófica tras una incisión abdominal.
B – Cicatriz hipertrófica tras una tiroidectomía.

21
- Cicatriz hipertrófica extendida (por ejemplo, quemaduras) (Figura 8) es una cicatriz extensa,
roja, elevada, a veces pruriginosa, que se mantiene dentro de los bordes de la lesión.
Figura 8: Extensa cicatriz hipertrófica tras una lesión por quemadura.
La hipertrofia generalizada es a menudo consecuencia de quemaduras u otros defectos
cutáneos extensos (por ejemplo, tras una fascitis necrotizante) y habitualmente se observa
después de un periodo prolongado de curación. Este tipo de cicatriz no se observa habi-
tualmente sobre injertos de piel sin malla. Es necesario un periodo prolongado (> 1 año)
de tratamiento de la cicatriz para detener el proceso inflamatorio y reducir el volumen, el
enrojecimiento y restablecer la tersura de la piel. Solamente después cabe considerar la
corrección quirúrgica de estas cicatrices hipertróficas.
2.4. Queloides
Los queloides se caracterizan por una proliferación pseudo-tumoral que se extiende más
allá de los bordes de la herida inicial. Una cicatriz queloide puede continuar creciendo con el
tiempo, sin mostrar signos de estabilización. Puede comenzar a desarrollarse directamente
después de haber finalizado el cierre de la herida o iniciar el crecimiento después de un
año. La patogénesis de los queloides sigue siendo desconocida. Entre los factores de riesgo
para los queloides se encuentran componentes genéticos (aun no identificados) que podrían
explicar su incidencia dentro de una misma familia. La raza caucásica tiene una menor
prevalencia de queloides que la asiática, en tanto que las personas de raza negra muestran
la prevalencia más alta. Las mujeres jóvenes presentan el máximo riesgo y a menudo los
queloides se producen en sitios múltiples.
Las zonas anatómicas preferidas para la aparición de queloides son los lóbulos de la oreja, el
cuello, los hombros y la zona del esternón. Los queloides tienden a recurrir tras una cirugía.
En algunos países o continentes – como Asia – las hipertrofias extensas pueden parecer
queloides. Sin embargo, el criterio más importante para diferenciar entre las dos es que la
cicatriz hipertrófica debe estar limitada a los márgenes originales de la herida, mientras que
el queloide se extenderá más allá de los bordes de la lesión original.

- Queloide menor (por ejemplo, cicatrices del acné) (Figura 9) es una cicatriz pruriginosa y
focalmente elevada que se extiende sobre el tejido normal.
Figura 9: A – Queloide tras lesiones menores del tórax.
B – Queloide tras perforación del lóbulo de la oreja.
Los queloides menores aparecen en ocasiones de forma espontánea en zonas anatómicas de
tracción mecánica tales como el tórax y la espalda, predominantemente en pieles oscuras.
Los queloides menores pueden interrumpir su progresión o continuar su desarrollo.
Las perforaciones pueden provocar queloides, especialmente en el lóbulo de las orejas. Hasta la
fecha no se han descrito queloides sobre las mucosas.
- Queloide mayor (Figura 10) es una cicatriz grande, elevada (>0,5 cm), posiblemente dolorosa
o pruriginosa, que sobresale del tejido normal.
Figura 10: Queloides mayores en el hombro, región mamaria o en el cuello.
Los queloides mayores se desarrollan sobre regiones extensas, dando lugar a tumores col-
gantes de gran tamaño, cuya densidad y peso pueden ser muy molestos para el paciente.

23
2.5. Otros tipos clínicos de cicatrices
Otros tipos clínicos de cicatrices pueden ser problemáticos también en lo que se refiere a la
función y/o resultado cosmético:
- Las cicatrices atróficas pueden desarrollarse por la separación del borde de la dermis, con
la conservación de la continuidad de la epidermis. Estas cicatrices pueden observarse, por
ejemplo, en la espalda de adolescentes tras la resección de un tumor benigno (Figura 11).
Figura 11: Cicatriz atrófica extendida.
- Las cicatrices retráctiles se observan tras heridas (quemaduras) más profundas que se
extienden sobre una articulación, teniendo como resultado una pérdida de la función (Figura
12). Estas contracturas, cuando se desarrollan durante la infancia, pueden agravarse con el
tiempo y su tratamiento resulta más difícil al cabo de algunos años.
Figura 12: Contractura cicatricial a nivel del codo y axila.

- Cicatrices inestables (Figura 13) se localizan a menudo sobre partes móviles del cuerpo,
recubiertas por una capa muy fina (frágil) de tejido cicatricial, o en el pie, con un aspecto de
coliflor. Ambas muestran heridas superficiales abiertas recurrentes.
Figura 13: Cicatriz inestable tras una herida por quemadura en el dorso de la mano.
- Las cicatrices ensanchadas están causadas por un exceso de tensión sobre la cicatriz y una
reducción de la elasticidad del tejido cicatricial.
- Las cicatrices auto-infligidas son por lo general de tipo lineal y se localizan en la parte
anterior de los antebrazos. La escarificación (‘branding’) se define como una larga cicatriz
auto-infligida, localizada en cualquier parte del cuerpo. Estas situaciones se observan en
pacientes con trastornos psicológicos. Cuando se trata la causa, los pacientes pueden optar
por cirugía cosmética de corrección o técnicas de ‘resurfacing’ (renovación cutánea).
Bibliografía
(1) Al Attar A, Mess S, Thomassen JM, Kauffman CL, Davison SP. Keloid pathogenesis and treatment. Plast Reconstr Surg 2006; 117 (1): 286-300.
(2) Mustoe TA. Scars and keloids. Brit Med J 2004; 328 (7452): 1329-1330.
(3) Tredget EE, Nedelec B, Scott PG, Ghahary A. Hypertrophic scars, keloids, and contractures. The cellular and molecular basis for therapy.
Surg Clin North Am 1997; 77 (3): 701-730.
(4) Téot L et al. The challenge of scar and the search for new means to control healing and scarring. Wound Repair and Regeneration 2011;
19 (suppl.1): 1.

MENSAJES clave:
• La formación de tejido cicatricial es un proceso en evolución.
• Un grupo de expertos ha clarificado la semiología de las cicatrices, adoptando
un consenso sobre definiciones, grado de evidencia y la correspondiente
evaluación de continentes.
• Estas definiciones representan un avance en el tratamiento de cicatrices
patológicas.

25
3. Evaluación de las cicatrices
3.1. Introducción
La evaluación adecuada de las cicatrices es importante en el seguimiento clínico del pacien-
te, para la evaluación comparativa de diversas modalidades de tratamiento o por motivos
médico-legales. La valoración de las cicatrices es un campo al que se presta escasa atención
y cuyas evidencias científicas son limitadas.
En 1978 se creó la primera técnica sistemática para evaluar cicatrices (de quemaduras),
valorando las cicatrices sobre la base de 3 variables: color (blanco – rosa/púrpura – rojo),
grosor (plana – ligeramente elevada – prominente) y consistencia (blanda – moderadamente
dura – dura). Desde entonces, se han desarrollado y/o modificado diversos sistemas con
distintos grados de complejidad que, habitualmente, se combinan con fotografías añadidas
al historial (electrónico) del paciente. Los métodos para evaluar cicatrices pueden dividirse
en dos grupos: las ‘escalas’ de cicatrices, que valoran las lesiones en base a descripciones,
por lo general en combinación con valores numéricos asignados a las mismas, y los ‘instru-
mentos’ de valoración de la cicatriz, que analizan una o múltiples variables de la lesión a
través de dispositivos técnicos.
3.2. Escalas de cicatrices
Desde la primera descripción de una escala de cicatrices, se han desarrollado alrededor de 20
escalas diferentes y modificaciones de las mismas, tales como la Escala de Cicatrices de Van-
couver, la Escala de Evaluación de Cicatrices de Paciente y Observador (POSAS, por sus siglas
en inglés), la escala de cicatrices de Manchester, etc. Todas ellas valoran distintas variables,
entre las que inicialmente el aspecto visual (por ejemplo, color, grosor y rugosidad) fue el
más importante. Con el paso del tiempo, se han registrado algunas tendencias generales en
la evaluación de las cicatrices, destacando la creciente importancia que se presta al impacto
real de la cicatriz, por ejemplo, a nivel psicológico, dolor, picor y contracturas. En consecuen-
cia, la opinión del paciente adquirió importancia; incluso, parece ser que la presencia de
prurito y dolor es a menudo más problemática que el aspecto visual.
Palabras clave:
• Evaluación de las cicatrices
• Escalas de cicatrices
• Instrumentos de evaluación

3.3. Instrumentos (de evaluación) de las cicatrices
Para obtener una evaluación más objetiva de la cicatriz, se introdujeron diversos dispositivos
o instrumentos de valoración, dotados de una mejor reproducibilidad y una menor variación
entre los evaluadores que las escalas de cicatrices. Los instrumentos dirigidos a valorar las
cicatrices se pueden clasificar en 4 grupos, basados en las variables analizadas: (i) color (vas-
cularización, pigmentación), (ii) variables métricas (extensión o área, altura y volumen), (iii)
propiedades biomecánicas (por ejemplo, elasticidad, rigidez), y (iv) variaciones fisiológicas
(por ejemplo, hidratación). Se utilizan diversas técnicas biomecánicas, con distintos grados
de complejidad, por ejemplo, ecografía, láser, tensión de oxígeno, técnicas de obtención de
imágenes tridimensionales, etc., pero son pocos los ensayos realizados para la comparación
y/o validación de estos instrumentos.
3.4. Escalas de calidad de vida
Del mismo modo, se han demostrado las ventajas de las puntuaciones de calidad de vida
(que evalúan el impacto psicológico y la incapacidad), que constituyen indudablemente una
valiosa adición a la evaluación de las cicatrices. Debido al incremento de la carga de trabajo,
esta evaluación está a cargo, generalmente, de psicólogos/terapeutas ocupacionales.
3.5. Discusión
En este sentido, es importante decidir cuándo se deben usar escalas, instrumentos, foto-
grafías y/o escalas de calidad de vida, estableciendo cuál se debe emplear, aunque no se
dispone de una respuesta concreta. Por lo tanto, se debe sopesar el rendimiento económico
y la carga de trabajo frente a la eficacia clínica: las escalas de cicatrices tienen un coste
bajo (por ejemplo, no se requiere formación ni instrumentos costosos) y no elevan la carga
de trabajo de manera considerable, al contrario que la mayoría de los instrumentos usados
para la evaluación, que exigen experiencia y mucho tiempo adicional. En consecuencia, la
elección de la escala o instrumento utilizado dependerá principalmente del propósito de la
evaluación de la cicatriz.
El empleo de una escala de evaluación de cicatrices obligará al evaluador a valorar la cicatriz
de forma más precisa y, con la repetición de su uso, aprenderá a discriminar más fácilmente
los diferentes aspectos de una cicatriz. De esta forma, el paciente recibirá una información
más exhaustiva sobre lo que puede esperar de su lesión y los tratamientos adicionales que
pueden resultar más favorables.

27
Bibliografía
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J Surg Res 2010; 164 (1): 115-123.
(2) Brusselaers N, Pirayesh A, Hoeksema H, Verbelen J, Blot S, Monstrey S. Burn scar assessment: A systematic review of objective scar
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(3) van Zuijlen PP, Angeles AP, Kreis RW, Bos KE, Middelkoop E. Scar assessment tools: implications for current research. Plast Reconstr Surg
2002; 109 (3): 1108-1122.

MENSAJEs clave:
La evaluación de las cicatrices (incluida la opinión del paciente) es importante para:
• el seguimiento clínico
• la valoración de diferentes terapias
• fines médico-legales.

29
¿QUÉ NECESITA
TODA CICATRIZ?
CAPÍTULO 2

¿QUÉ NECESITA
TODA CICATRIZ?

31
CAPÍTULO 2¿QUÉ necesita cualquier CICATRIZ?
1. Estrategias de prevención
La cicatriz ideal es plana, relativamente estrecha, ligeramente más pálida que la piel circundan-
te y no altera el aspecto del paciente. Que esta cicatriz normal ideal pueda o no desarrollarse
depende de numerosos factores, algunos de los cuales se pueden modificar, pero otros no.
La cantidad de medidas dirigidas a mejorar la cicatriz y que deben ser aplicadas en una cica-
triz reciente, inmediatamente después del cierre de la herida, para prevenir la formación de
una cicatriz anormal o antiestética, depende principalmente de 2 factores:
1. grado de riesgo que presenta la herida y/o el paciente de desarrollar una formación
excesiva de tejido cicatricial;
2. nivel de preocupación estética del paciente, y de su motivación para adherirse a las
medidas de prevención.
Los factores de riesgo de formación de tejido cicatricial antiestético están relacionados con:
1. El traumatismo inicial: profundidad (por ejemplo, quemaduras profundas) de la lesión, exten-
sión de la misma, si la herida (quirúrgica) se ha realizado en un pliegue o paralela a las líneas
de Langer (o perpendicular a ellas), si se trata de una herida irregular, con aplastamiento, o de
una herida limpia… etc.
2. El tratamiento agudo: desbridamiento apropiado y/o apósitos de la herida, prevención de
la inflamación/infección, reepitelización retrasada, tratamiento quirúrgico o no, cierre con o
sin tensión, complicaciones postoperatorias… etc.
3. La localización de la herida: algunas regiones del cuerpo son especialmente susceptibles de
desarrollar “cicatrices de mala calidad” (Figura 14). Las zonas pre-esternal y deltoidea tienden a
desarrollar cicatrices hipertróficas, en tanto que las cicatrices en la espalda y hombros, es decir,
sobre áreas de extensión de articulaciones, generalmente son extensas y atróficas. Cuanto
mayor es la tensión sobre los bordes de la herida, más probable es la formación de una cicatriz
antiestética.
4. La edad también es un factor determinante, puesto que las cicatrices de la infancia
muestran una tendencia mucho mayor a hipertrofiarse, al menos de manera transitoria.
Es importante informar a los padres de este factor de riesgo y ofrecer información sobre
acciones preventivas.
Palabras clave:
• Factores de riesgo
• Preocupación estética
• Medidas de prevención

5. El riesgo de desarrollar una formación excesiva de
tejido cicatricial depende igualmente del tipo de piel,
probablemente relacionado con factores genéticos: la
piel oscura es más susceptible de desarrollar cicatrices
hipertróficas y queloides, un riesgo que está aumentado
también en pacientes pelirrojos.
Cuando un paciente exhiba uno o más de los factores de
riesgo mencionados, se le deberá informar sobre las
medidas de prevención posiblemente precoces.
Figura 14: Zonas asociadas con cicatrices de mala calidad
(aumento del riesgo de violeta a rojo).
El número de acciones preventivas que se tomen para mejorar la maduración de una cicatriz
depende también del grado de preocupación estética del propio paciente.
Los padres de niños pequeños, las mujeres jóvenes y otras personas preocupadas por la esté-
tica pueden estar dispuestos a adoptar cualquier medida de prevención disponible si existe la
posibilidad de que el resultado sea más estético. Esta aseveración es especialmente verdadera
para cicatrices en zonas expuestas o delicadas del cuerpo (rostro, manos, busto) en las que las
cicatrices hipertróficas pueden afectar más negativamente al aspecto del paciente. También en
estas situaciones, las implicaciones de las medidas de prevención, las indicaciones y las pruebas
del efecto terapéutico deben discutirse con el paciente, reevaluándolas a intervalos regulares.
Tanto si una cicatriz sea o no de riesgo, existen determinadas recomendaciones genera-
les – como medidas de prevención – que se pueden aplicar en cualquier cicatriz formada
(recientemente), e incluyen:
- protección UV - (masaje)
- hidratación - vendaje neuromuscular (‘taping’) o gel de silicona
Como norma general, el médico responsable del tratamiento siempre debe volver a ver
al paciente después de un periodo de 4 a 8 semanas para evaluar si se requieren o no
medidas adicionales (más terapéuticas) para mejorar la cicatriz.

MENSAJEs clave:
• Los factores de riesgo y las preocupaciones individuales determinan el
grado y nivel de las medidas de prevención
• Las medidas generales de prevención incluyen protección UV, hidratación
y ‘taping’ o gel de silicona.

33
2. Protección UV
2.1. Efecto de la radiación UV sobre una cicatriz
La exposición de la piel a niveles moderados o altos de radiación solar dará lugar a un incremento
de la cantidad del pigmento oscuro melanina. El objetivo de la melanina es absorber la radiación
UV y disipar la energía en forma de calor inocuo con el fin de reducir el efecto negativo de los
rayos UV.
Durante la primera exposición a una intensidad aumentada de luz solar, el primer bronceado
lo causan los rayos UV-A, que desencadenarán la liberación y oxidación de melanina de los
melanocitos presentes en la piel.
Por otra parte, la radiación UV-B provoca un cierto incremento del número de melanocitos
productores de melanina, siendo responsable del oscurecimiento de la piel a largo plazo.
Tan sólo algunos estudios han investigado el efecto de la radiación UV sobre la cicatrización
humana y la maduración de cicatrices; así mismo, las variaciones locales de la coloración
cutánea de las cicatrices todavía no han sido dilucidadas por completo. Aunque un estudio
reciente demostró que la radiación UV-B podría reducir en cierta medida la hipertrofia de las
cicatrices, algunos ensayos controlados y aleatorios en animales y humanos han determinado
que la radiación UV aumenta la pigmentación en las cicatrices y agrava su aspecto clínico.
Estos datos confirman la necesidad de evitar la exposición al sol y el uso de pantallas solares
como parte del cuidado habitual de las heridas quirúrgicas.
2.2. Protección de una cicatriz contra la exposición UV
Las pantallas solares son productos tópicos que absorben o reflejan parte de la radiación UV
sobre la piel. La eficacia de la protección solar dependerá del tipo de piel del usuario, de la
cantidad de producto aplicada, frecuencia de la repetición de las aplicaciones, actividades
desarrolladas durante la exposición al sol, y de la cantidad de absorción por la propia piel.
Tanto el factor de protección solar (FPS) como la forma de aplicación influyen sobre la canti-
dad de bloqueo de la radiación UV.
Palabras clave:
• Hiper/hipopigmentación
• Pantallas solares
• FPS 50+

Según los expertos, un espesor de pantalla solar de 2 mg/cm2
sobre la piel ofrece un nivel alto de
fotoprotección. Los estudios han demostrado que la mejor protección se logra con la aplicación de
pantallas solares entre 15 y 30 minutos antes de la exposición, seguida de una nueva aplicación
15 a 30 minutos después de haber iniciado dicha exposición.
En lo que respecta a la elección de una pantalla solar específica, se debe advertir al paciente de que
debe aplicar pantallas solares de amplio espectro, con un factor de protección solar (FPS) de al menos
30, utilizando cremas opacas en lugar de pantallas solares en forma de geles transparentes.
Si se tiene en consideración la tendencia de los pacientes a no seguir las estrictas directrices sobre
la respectivamente-aplicación de pantallas solares sobre las cicatrices, la recomendación de usar
pantallas solares capaces de bloquear totalmente la luz solar (FPS 50+) adquiere pleno sentido.
Las recomendaciones deben destacar también la importancia de la sombra, la ropa y los
sombreros de ala ancha como acciones complementarias para reducir la exposición UV de
las cicatrices.
Puesto que hasta un 40% de la radiación ultravioleta del sol llega a la tierra en un día com-
pletamente nublado, se debe advertir al paciente de que proteja su cicatriz en todo momento
durante sus actividades en el exterior.
Bibliografía
(1) Rhett JM, Ghatnekar GS, Palatinus JA, O’Quinn M, Yost MJ, Gourdie RG. Novel therapies for scar reduction and regenerative healing of skin
wounds. Trends Biotechnol 2008; 26 (4): 173-180.
(2) Haedersdal M, Bech-Thomsen N, Poulsen T, Wulf HC. Ultraviolet exposure influences laser-induced wounds, scars, and hyperpigmentation:
a murine study. Plast Reconstr Surg 1998; 101 (5): 1315-1322.
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controlled trial with clinical, skin reflectance, histological, immunohistochemical and biochemical evaluations. Acta Derm Venereol 2007;
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Plast Reconstr Surg 2008; 121 (4): 1165-1172.
(6) Wiemer DR, Spira M. Ultraviolet light and hyperpigmentation in healing wounds. Ann Plast Surg 1983; 11 (4): 328-330.

MENSAJEs clave:
• Aunque todavía no se ha comprendido totalmente el efecto de la radiación UV
sobre la formación del tejido cicatricial y existen controversias al respecto, se
dispone de suficientes datos clínicos y experimentales que permiten concluir que
es necesario aconsejar al paciente que no exponga sus cicatrices a rayos UV.
• Se deben aplicar pantallas solares de espectro alto a máximo FPS (>50)
a intervalos regulares de tiempo sobre la cicatriz hasta el final de la
fase de maduración (1 a 2 años).

35
3. Hidratantes
En la prevención y tratamiento de las cicatrices, se ha propuesto una variedad de métodos
terapéuticos conservadores para normalizar el tamaño, prurito, dolor y aspecto de las mis-
mas, que incluyen cremas hidratantes y vendajes que retienen la humedad. En especial, en
las cicatrices pruriginosas, las hidratantes pueden tener un efecto beneficioso.
El estrato córneo sano está formado por aproximadamente un 30% de agua, que es necesaria
para mantener activo el proceso de descamación y conservar la función de barrera de la piel
contra infecciones exógenas. Los estudios han demostrado que el agua se evapora a partir de
cicatrices excesivas (hipertróficas y queloides) con mucha mayor rapidez que en el caso de la piel
normal sana, lo que se puede atribuir la desorganización de las capas dérmicas y epidérmicas y
a un desequilibrio del perfil de las citoquinas en los queratinocitos y fibroblastos. Se ha puesto en
evidencia que la hidratación de los queratinocitos modifica sustancialmente las interacciones entre
queratinocitos y fibroblastos y reduce de forma significativa el contenido de colágeno I. Esto con-
firma la hipótesis de que la hidratación de la epidermis y el restablecimiento de la barrera hídrica
son enormemente importantes para la prevención y el tratamiento de las cicatrices.
Las sustancias hidratantes se definen como agentes que conservan o incrementan la humedad de
la piel. Se dispone de numerosas preparaciones/sustancias que tienen acción emoliente (reblan-
decer la piel e hidratarla gracias a sus propiedades de oclusión), o humectante (absorben agua
del ambiente). El ácido láctico y la urea son componentes naturales que hidratan, reblandecen y
acondicionan la piel.
Por lo tanto, se recomienda hidratar la cicatriz adecuadamente con alguno de los múltiples pro-
ductos disponibles una vez que haya finalizado la reepitelización, con el fin de contribuir a prevenir
la formación de tejido cicatricial anormal, sobre todo en pacientes con propensión a la formación
cicatrices patológicas.
Entre los ejemplos de emolientes cabe citar: aceites minerales, vaselina, ácidos grasos y alcoholes
con 10 a 30 átomos de carbonos, ésteres de triglicéridos, aceites de diferentes plantas, ésteres ace-
toglicéridos, glicéridos etoxilados, monoestearato de glicerilo etoxilado, ésteres de alquilo de ácidos
grasos, ésteres de ácidos grasos de alcoholes grasos etoxilados, mono- y diésteres de ácidos grasos
de etilenglicol, ésteres de cera, cera de abejas, aceites de silicona, ciclometicona y muchos otros.
Ejemplos de humectantes son: glicerina, propilenglicol, triacetato de glicerilo, polioles, sorbitol,
maltitol, polioles polímeros, polidextrosa, quillaja, ácido láctico, urea.
Palabras clave:
• Hidratación
• emolientes
• Humectantes

Biblografía
(1) O’Shaughnessy, K. D., De La, G. M., Roy, N. K. & Mustoe, T. A. Homeostasis of the epidermal barrier layer: a theory of how occlusion
reduces hypertrophic scarring. Wound. Repair Regen. 17, 700-708 (2009).
(2) Tandara, A. A., Kloeters, O., Mogford, J. E. & Mustoe, T. A. Hydrated keratinocytes reduce collagen synthesis by fibroblasts via paracrine
mechanisms. Wound. Repair Regen. 15, 497-504 (2007).
(3) Zurada, J. M., Kriegel, D. & Davis, I. C. Topical treatments for hypertrophic scars. J. Am. Acad. Dermatol. 55, 1024-1031 (2006).

MENSAJEs clave:
• La hidratación de las cicatrices puede tener efectos beneficio-
sos en su tratamiento.

37
4. Masaje
A pesar de que no se dispone de pruebas clínicas, el masaje se utiliza habitualmente en el
tratamiento de cicatrices (de quemaduras). No obstante, es necesario aplicarlo con cuida-
do porque una indicación incorrecta puede tener efectos secundarios; por consiguiente, es
preciso adaptar la técnica del masaje a la etapa de inflamación: cuando la cicatriz exhibe un
grado alto de inflamación, se utiliza únicamente hidratación. En el caso de heridas profundas
o extensas y, en especial, tras una quemadura, puede existir daño de las glándulas sebáceas
y, por lo tanto, una disminución del sebo que forma la película hidrófila que protege la piel,
con la consiguiente sequedad de la piel y un aumento del prurito. Se recomienda, por tanto,
el uso de jabones altamente grasos para el aseo y la aplicación de cremas hidratantes de
dos a tres veces al día.
Cuando la inflamación se ha reducido, la movilización de la piel puede permitir mejorar los
planos de deslizamiento de la piel y disminuir las adherencias. El tejido cicatricial puede
extenderse en cierta medida después de ser estirado, sobre todo si el estiramiento se man-
tiene durante varios segundos y se combina con masaje. Para estirar la piel próxima a una
cicatriz, se colocan dos dedos en el comienzo de esta y se estira la piel situada por encima
de la cicatriz en dirección paralela.
Por último, cuando la inflamación haya remitido, operaciones más agresivas (véase en “Tra-
tamiento Físico”) permiten ablandar aún más las cicatrices.
4.1. Contraindicaciones
La infección es una contraindicación del masaje; además, este no está indicado en queloides,
excepto la parte de hidratación.
La presencia de una herida es una contraindicación relativa, porque sigue siendo posible
lubricar la cicatriz con aceite de vaselina estéril.
Palabras clave:
• Etapa de inflamación
• Contraindicaciones/efectos
secundarios

4.2. Efectos secundarios
Un masaje demasiado intenso puede incrementar la inflamación y ejercer, por tanto, un
efecto opuesto. No debe ser doloroso.
Bibliografía
(1) Roques C. Massage applied to scars. Wound Repair Regen 2002; 10 (2): 126-128.
5. Disminución de tensión y oclusión (siliconas)
La formación de tejido cicatricial hipertrófico es una complicación indeseable, pero no in-
frecuente en cirugía y otros traumatismos. Las dos modalidades principales que influyen de
manera beneficiosa sobre el resultado de una cicatriz son:
1. Disminución de la tensión
2. Hidratación

MENSAJEs clave:
• No existen pruebas que avalen el masaje.
• La intensidad del masaje debe estar adaptada a la etapa de inflamación.
• Si la inflamación es muy intensa, se prefiere aplicar solamente hidratación.
• El masaje no debe resultar doloroso.
Palabras clave:
• Liberación de la tensión
• Oclusión

39
5.1. Disminución de la tensión: resistencia a la tracción
Con el aumento de producción y remodelamiento del colágeno tipo I, y el cambio en el tipo
de reticulación se produce una ganancia gradual de la resistencia a la tracción. La tensión
juega un papel significativo sobre la reticulación. Una vez retiradas las suturas, la cicatriz
es susceptible de sufrir fuerzas de tensión de la piel; si las fuerzas a través de la cicatriz
son capaces de vencer la resistencia de los enlaces de colágeno iniciales, se produce una
prolongación de la fase inflamatoria, lo que da como resultado un incremento adicional de la
actividad de los fibroblastos. Por lo tanto, una cicatriz situada de forma perpendicular a las
líneas de Langer o líneas de tensión de la piel en relajación (RSTLs) está expuesta a fuerzas a
lo largo de estas líneas y a tensión longitudinal y compresión a lo largo del eje de la cicatriz
(Figura 15). Las cicatrices paralelas a las líneas de Langer están sometidas a una fuerza está-
tica y unidireccional a lo largo de su eje que reducen significativamente la tensión de cierre
sobre los bordes de la herida.

ANTERIOR POSTERIOR
Figura 15: Líneas de Langer o de arruga (RSTL: líneas de tensión de la piel en relajación).
• El empleo de bandas adhesivas (‘taping’) (Figura 16) o suturas adhesivas estériles (‘steristrips’)
puede reducir la tensión especialmente en el momento en que se retira la sutura y, por tanto,
está indicado durante el periodo de cicatrización de la lesión para prevenir la hipertrofia
causada por estímulos de tensión y tracción.
Figura 16: ‘Taping’ tras el cierre de la herida.

5.2. Oclusión y (des)hidratación
En la piel normal, el estrato córneo de la epidermis controla la transmisión de vapor de agua
(WVT, por sus siglas en inglés). Después de una herida de espesor total, la pérdida trans-
epidérmica de agua (TEWL) aumenta de forma significativa, sobre todo en cicatrices hiper-
tróficas y queloides. La deshidratación de los queratinocitos puede estimular la producción
de factores de crecimiento que inducen cambios en la dermis. La consecuencia puede ser
una producción prolongada de colágeno por parte de los fibroblastos. Se ha demostrado que
se requiere un entorno húmedo para reducir los fibroblastos, el colágeno y la producción de
elementos de la matriz.
• Se estima que el uso de un producto adhesivo microporoso como esparadrapos o ‘steristrips’,
capaces de simular la función del estrato córneo en la reducción de la WVT restablece la
homeostasis de la cicatriz y acorta el periodo hasta la maduración de la cicatriz (Figura 16).
En zonas más expuestas del cuerpo, en las que el ‘taping’ es inaceptable, y en personas que optan
por la prevención total, se ha demostrado que la aplicación de gel fluido de silicona representa
una alternativa (más que) valiosa para la inducción eficaz del reblandecimiento de las cicatrices, la
reducción del enrojecimiento y mejorar los síntomas pruriginosos.
El mecanismo de acción de la terapia tópica con silicona sobre la maduración de las cicatrices
no está completamente explicado, pero existe un volumen creciente de pruebas que indican
que los efectos beneficiosos del gel de silicona son un descenso de la evaporación del agua y,
por lo tanto, una mayor hidratación del estrato córneo. Tras la aplicación de un gel o crema de
silicona, en combinación con un vendaje oclusivo, se forma una película de silicona que puede
explicar un efecto comparable sobre la pérdida de agua y la hidratación de las capas superiores
de la epidermis. Experimentos adicionales han indicado que la magnitud de la oclusión tiene
una importancia crítica sobre la eficacia del tratamiento. Los vendajes no oclusivos son inefi-
caces. Sin embargo, el gel de silicona o las láminas de gel de silicona que hidratan u ocluyen
el tejido de forma simular son igualmente efectivos en la reducción de la formación de tejido
cicatricial hipertrófico.

MENSAJEs clave:
• Se recomiendan el ‘taping’ y la oclusión (silicona) precoces como medidas
de prevención para reducir la formación de tejido cicatricial.

41
Bibliografía
(1) Atkinson JA, McKenna KT, Barnett AG, McGrath DJ, Rudd M. A randomized, controlled trial to determine the efficacy of paper tape in
preventing hypertrophic scar formation in surgical incisions that traverse Langer’s skin tension lines. Plast Reconstr Surg 2005; 116 (6):
1648-1656.
(2) Chang CC, Kuo YF, Chiu HC, Lee JL, Wong TW, Jee SH. Hydration, not silicone, modulates the effects of keratinocytes on fibroblasts. J Surg
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(3) Mustoe TA. Evolution of silicone therapy and mechanism of action in scar management. Aesthetic Plast Surg 2008; 32 (1): 82-92.
(4) O’Brien L, Pandit A. Silicon gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):
CD003826.
(5) van der Wal MB, van Zuijlen PP, van de Ven P, Middelkoop E Topical silicone gel versus placebo in promoting the maturation of burn scars:
a randomized controlled trial Plast Reconstr Surg. 2010 Aug;126 (2): 524-31.

43
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO DE
LAS CICATRICES
CAPÍTULO 3

TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO DE
LAS CICATRICES

45
CAPÍTULO 3tratamiento especializado de las cicatrices
1. Estrategias preventivas para cicatrices/pacientes de alto riesgo
La mayoría de las medidas de tratamiento pueden usarse tanto para prevenir la formación
de cicatrices anormales, como a modo de tratamiento para mejorar cicatrices anormales
o antiestéticas ya formadas. Aunque sabemos que “más vale prevenir que curar”, no es
recomendable aplicar todo el arsenal de medidas para mejorar las cicatrices sobre cualquier
cicatriz recién formada. Como se ha mencionado anteriormente y, en especial, en pacientes
con un riesgo de mayor de desarrollar tejido cicatricial antiestético, es obligatorio que el mé-
dico responsable del tratamiento vuelva a evaluar la situación al cabo de 4 a 6 semanas para
determinar la conveniencia de establecer medidas adicionales para mejorar la cicatriz.
Según el nivel de invasividad, estas medidas incluyen:
- Ungüentos y cremas medicinales
- Terapia física
- Presoterapia
- Siliconas
- Inyectables
- Tratamiento con láser
- Cirugía
2. Ungüentos y cremas medicinales
2.1. Introducción
Aunque se han propuesto numerosas estrategias terapéuticas con múltiples productos para
la prevención y el tratamiento de las cicatrices patológicas, sólo algunas cuentan con el
apoyo de la medicina basada en evidencia (EBM, por sus siglas en inglés). En 2002, un
grupo de trabajo encabezado por T. Mustoe presentó un estudio con recomendaciones clí-
nicas internacionales para el tratamiento de las cicatrices. El objetivo de este análisis fue
determinar el nivel actual de modalidades de tratamiento basadas en pruebas en lo relativo
Palabras clave:
• Antipruriginosos
• Antiinflamatorios
• Tratamiento de queloides

a la prevención y tratamiento de la formación de tejido cicatricial anormal: en relación con
la aplicación tópica de ungüentos y cremas medicinales, los autores no pudieron efectuar
ninguna recomendación debido a la ausencia de bibliografía adecuada publicada. Aun así,
muchos tratamientos son eficaces a nivel clínico, usados tanto como monoterapia como en
métodos multimodales.
2.2. Antipruriginosos
El prurito cicatricial es extremadamente frecuente, con incidencias de 25% a 100% en pacien-
tes con quemaduras. En pacientes con cicatrices extensas, la inflamación es crónica y provoca
intenso picor tanto de día como de noche. El rascado crónico de la zona conduce a lesiones
secundarias de la piel, con la liberación adicional de mediadores de la inflamación que puede
agravar el prurito y la formación de tejido cicatricial anormal.
El mecanismo del prurito en las cicatrices no está completamente explicado, pero puede
estar relacionado con el daño de las terminaciones nerviosas y asociado con la liberación
de histamina – junto con otros mediadores tales como sustancia P, acetilcolina, leucotrienos
y prostaglandinas. Además de la irritación local, estos mediadores pueden actuar como un
subconjunto de fibras C selectivas para transmitir impulsos al sistema nervioso central, lo
cual se considera importante en la actualidad en la fisiopatología de los síntomas. Además de
la administración sistémica de antihistamínicos H1 de primera generación, se han obtenido
resultados prometedores con la administración, también sistémica, de agentes que actúan
sobre el sistema nervioso central tales como gabapentina, naltrexona, y ondansetron.
Junto con estos métodos sistémicos, se ha informado de que la administración tópica de
distintas sustancias disminuye la sensación de prurito.
- Refrigeración, mentol, icilina
Se ha demostrado que la acción de refrescar la piel ayuda a aliviar el picor inducido experi-
mentalmente. Se puede alcanzar un efecto similar con la aplicación de cremas de mentol (al
3 a 5%), pero sin influir sobre la temperatura de la piel.
- Antihistamínicos tópicos
Los antihistamínicos sistémicos han sido los pilares del tratamiento del prurito, especialmente
los de la primera generación. Sin embargo, las sustancias de uso local están menos disponibles
y se emplean en menor medida. Doxepina es un compuesto tricíclico con potentes propiedades
antihistamínicas que ha demostrado ser altamente eficaz como crema antipruriginosa al 5% en
heridas cicatrizadas afectadas de prurito. Una ventaja de la aplicación tópica es su significativa
potencia antihistamínica, que no se puede lograr con la administración oral.
- Capsaicina
La capsaicina es un vaniloide que da lugar a la despolarización y liberación de gránulos
secretores que contienen sustancia P o péptido relacionado con el gen de la calcitonina (=
neuropéptidos). La activación o estimulación repetida de este receptor, por ejemplo, por la

47
aplicación tópica de capsaicina produce la desensibilización de las fibras nerviosas, inhibición
de la acumulación de neuropéptidos, y la supresión de la sensación de dolor y prurito.
- N-palmitoil-etanolamina de cannabinoide
Los cannabinoides son conocidos por su potencia analgésica tras su administración y re-
cientemente se ha demostrado que sus receptores se expresan sobre las fibras nerviosas
cutáneas, los mastocitos y queratinocitos. Los primeros ensayos piloto con una crema que
contiene palmitoil-etanolamina lograron aliviar el prurito en la hemodiálisis, prurigo nodular
y liquen simple.
- Inhibidores de la calcineurina
Los inhibidores tópicos de calcineurina se han utilizado con éxito en el tratamiento de enfer-
medades cutáneas, produciendo un efecto antipruriginoso significativo.
Bibliografía:
(1) Mustoe, T. A. et al. International clinical recommendations on scar management. Plast. Reconstr. Surg. 110, 560-571 (2002).
(2) Nelson, R. D. Itch: basic mechanisms and therapy. Yosipovitch, G., Greaves, M. W., Fleischer, A. B. & McGlone, F. (eds.), pp. 247-254 (Marcel
Deller,Inc., New York,2004).
(3) Goutos, I., Dziewulski, P. & Richardson, P. M. Pruritus in burns: review article. J. Burn Care Res. 30, 221-228 (2009).
(4) Bromm, B., Scharein, E., Darsow, U. & Ring, J. Effects of menthol and cold on histamine-induced itch and skin reactions in man. Neurosci.
Lett. 187, 157-160 (1995).
(5) Drake, L. A. & Millikan, L. E. The antipruritic effect of 5% doxepin cream in patients with eczematous dermatitis. Doxepin Study Group.
Arch. Dermatol. 131, 1403-1408 (1995).
(6) Stander, S., Schurmeyer-Horst, F., Luger, T. A. & Weisshaar, E. Treatment of pruritic diseases with topical calcineurin inhibitors. Ther. Clin.
Risk Manag. 2, 213-218 (2006).
2.3. Corticosteroides tópicos
Los corticosteroides han demostrado inhibir la producción de matriz extracelular y el depósito
excesivo de colágeno. Adicionalmente, la reducción de la producción de citoquinas pro-
inflamatorias y la inhibición de la angiogénesis suprimen la respuesta inflamatoria. Así, este
tratamiento se ha convertido en uno de los métodos más habituales en el tratamiento de las
cicatrices, pero casi exclusivamente como tratamiento intralesional. La terapia de cicatrices
hipertróficas con esteroides tópicos no ha revelado ninguna mejoría, por lo que estas cremas
se utilizan – si se da el caso – raramente como medidas preventivas o en el tratamiento de
cicatrices.
Bibliografía:
(1) Cohen, I. K. & Diegelmann, R. F. The biology of keloid and hypertrophic scar and the influence of corticosteroids. Clin. Plast. Surg. 4, 297-
299 (1977).
(2) Kerl, H., Aubock, L. & Bayer, U. [Formation and treatment of pathologic scars--clinical and micromorphologic investigations (author’s
transl)]. Z. Hautkr. 56, 282-300 (1981).
(3) Barnes, P. J. Anti-inflammatory actions of glucocorticoids: molecular mechanisms. Clin. Sci. (Lond) 94, 557-572 (1998).

2.4. Imiquimod
Imiquimod es un inmunomodulador y activa la inmunidad innata. Las principales células
diana son macrófagos, monocitos y células dendríticas.
El número de estudios que han comunicado una experiencia clínica positiva con imiquimod
es limitado, y se refieren en su mayoría al tratamiento de queloides postquirúrgicos. Gene-
ralmente, se aconseja un tratamiento prolongado con la crema, hasta un año después de la
operación.
Como efectos secundarios se ha informado de enrojecimiento e inflamación crónicos en el
sitio de aplicación.
Bibliografía
(1) Berman B, Kaufman J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream on the recurrence rate of excised keloids. J Am Acad
Dermatol 2002; 47 (4 Suppl): S209-S211.
(2) Mrowietz U, Seifert O. Keloid scarring: new treatments ahead 1. Actas Dermosifiliogr 2009; 100 Suppl 2: 75-83.
2.5. Gel de silicona
Véase la Sección 5.
3. Tratamiento físico
3.1. Masaje manual

MENSAJE clave:
• El prurito es la consecuencia principal de las cicatrices que se trata con
ungüentos y cremas medicinales.
Palabras clave:
• Drenaje linfático
• Hidratación
• Postura de estiramiento
• Operación de aplastamiento
• Prurito

49
Aunque no existen pruebas que confirmen la mejoría de las cicatrices con el masaje, a me-
nudo se informa de que ejerce una extensa gama de efectos beneficiosos diferentes sobre
las cicatrices tales como drenaje del edema, reducción del prurito e hidratación de la piel
gracias a la crema utilizada. El masaje cuidadoso de la cicatriz también puede tener un efecto
generalmente relajante al reducir la tensión y el dolor, lo que puede mejorar la tolerancia y
adherencia a los diferentes tratamientos de rehabilitación.
Las cicatrices muestran a menudo sequedad y prurito, por lo que la mejoría de este último
síntoma y de la elasticidad de la piel mediante el masaje puede ser más consecuencia de la
hidratación con la crema usada que del propio masaje.
Las cicatrices evolucionan en un estado inflamatorio, que implica hipertrofia, endurecimiento,
retracciones y contracturas. Las técnicas que permiten el drenaje del edema, ablandar las
cicatrices y movilizar la piel se aplican respetando el estado inflamatorio de la cicatriz.
Un estudio multicéntrico llevado a cabo en 1998 en centros de rehabilitación franceses en
los que se admiten pacientes quemados demostró que el 100% de los equipos de dichos
centros de rehabilitación consideraba que el masaje es importante. Sin embargo, esta técnica
sólo ocupa - en promedio – un lugar del 52% de los protocolos de tratamiento (intervalos de
25% a 60%). Este estudio intentó definir el tipo de masaje según el estado de maduración
de la cicatriz. En orden decreciente, las diferentes técnicas físicas empleadas fueron: drenaje
linfático, hidratación, posiciones de estiramiento, movilización de la piel, separación pulsada
y ejercicios de aplastamiento.
Si las cicatrices están muy inflamadas y son inmaduras, en especial tras una curación prolon-
gada, y/o si la piel es todavía frágil, es aconsejable proceder con precaución: la piel delgada
y no elástica de la cicatriz no tolera la fricción, por lo que el masaje está contraindicado ya
que puede ser doloroso y provocar ampollas y defectos cutáneos, originando una inflamación
prolongada y la formación adicional de tejido cicatricial hipertrófico.
Es preciso destacar que el masaje y los tratamientos físicos deben combinarse, siempre que
sea posible, con presoterapia y siliconas.
Bibliografía
(1) Field T, Peck M, Krugman S, Tuchel T, Schanberg S, Kuhn C et al. Burn injuries benefit from massage therapy. J Burn Care Rehabil 1998; 19
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(2) Field T, Peck M, Scd, Hernandez-Reif M, Krugman S, Burman I et al. Postburn itching, pain, and psychological symptoms are reduced with
massage therapy. J Burn Care Rehabil 2000; 21 (3): 189-193.
(3) Patino O, Novick C, Merlo A, Benaim F. Massage in hypertrophic scars. J Burn Care Rehabil 1999; 20 (3): 268-271.
(4) Roques C. Massage applied to scars. Wound Repair Regen 2002; 10 (2): 126-128.
(5) Silverberg R, Johnson J, Moffat M. The effects of soft tissue mobilization on the immature burn scar: results of a pilot study. J Burn Care
Rehabil 1996; 17 (3): 252-259.

MENSAJE clave:
• Adaptar el tipo de masaje al estadio de maduración y a los antecedentes
de la cicatriz; esta debe estar siempre hidratada.

3.2. Endermología
La endermología o técnica LPG (Louis Paul Guitay) es una de las primeras técnicas propuestas
como terapia física que implica una suave succión al vacío para levantar la piel, combinada
con dos rodillos activos que crean un pliegue cutáneo (Figura 17). Aun cuando se desarrolló
a mediados de los 80 como adyuvante de la terapia física para ablandar cicatrices extensas,
la endermología se ha popularizado para el tratamiento de trastornos lipodistróficos loca-
lizados, puesto que la acción combinada del vacío y masaje degrada las células adiposas
subcutáneas para liberar un exceso mínimo a moderado de grasa.
Figura 17: Dispositivo de endermología.
Se ha comunicado que esta forma de masaje mecánico aumenta la perfusión cutánea y el
drenaje linfático, interfiriendo también de manera mecánica con la cicatrización de heridas y
la composición del tejido conectivo; el resultado final es una estabilización más rápida de la
cicatriz y la reorganización del colágeno.
Palabras clave:
• Masaje
• Fuerzas mecánicas
• Fibroblastos
• Fibras de colágeno

51
El método requiere un ciclo de sesiones de tratamiento (generalmente 5 a 10) de 20 a 30
minutos de duración cada una. Los resultados se manifiestan habitualmente después de la 5ª
sesión, con una mejor calidad de la cicatriz a nivel subcutáneo y cutáneo. Como posibles efectos
secundarios pueden observarse marcas temporales de hematomas sobre la piel tratada.
Todavía se encuentra en fase de discusión la indicación de la endermología como tratamiento
no invasivo en la prevención de complicaciones fibróticas de la cicatrización, es decir, como
terapia adyuvante después de la cirugía; sin embargo, a pesar de la ausencia de pruebas, está
adquiriendo popularidad en la práctica clínica porque el desprendimiento de las adherencias y
la posible recuperación de la movilidad articular son otros argumentos favorables para su uso.
Bibliografía:
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(5) Watson JBela Fodor P, Cutcliffe B, Sayah D, Shaw W. Physiological effects of Endermologie: A Preliminary Report. Aesthetic Surgery Journal
– Jan/Febr 1999.
3.3. Fisioterapia (incluidos ferulización, ‘taping’ y estira-
miento postural)
Las cicatrices tienden a retraerse y, si se encuentran localizadas sobre articulaciones, a crear
contracturas que pueden limitar el rango de movimiento. Con el fin de evitar estas complica-
ciones, es necesario llevar a cabo suaves maniobras manuales, complementadas con feruli-
zación, para estirar la piel al máximo de su capacidad (Figuras 18 y 19); por consiguiente, es
necesario adaptar regularmente la movilización en cuanto a posturas y fijaciones de acuerdo
con las mejoras obtenidas. En este campo, resulta compleja la investigación para recopilar
datos basados en pruebas, dado que muchas variables no están determinadas todavía: si la
ferulización es eficaz, determinar cuándo iniciarla, uso de fijaciones estáticas o dinámicas,
etc. son factores que exigen pruebas.
Palabras clave:
• Movilización
• Ferulización
• Contractura
• Postura

Si una zona del cuerpo está en riesgo de desarrollar contracturas (cuello, codo, axila, manos),
las fijaciones se pueden aplicar de forma precoz. La preservación del rango normal de movi-
miento (ROM) de una articulación debe comenzar incluso antes del cierre de la herida, y se
debe mantener hasta la maduración de la cicatriz.
El posicionamiento, los ejercicios terapéuticos y la ferulización deben ser opuestos a la posi-
ción cómoda: para las quemaduras de cuello, ligera extensión, axila en abducción de 90° a
120°, codo, extensión en 5°/-10°, muñeca en ligera extensión, posición radio-cubital neutra,
quemaduras de la mano en posición intrínseca plus, y para las extremidades inferiores:
rodillas, extensión en 5°/-10°, tobillo, posición neutra.
En caso de que se mantenga el ROM total, el estiramiento prolongado durante al menos 10
horas al día es de gran eficacia. Se ha demostrado que los movimientos de tensión frecuente
alternos durante la fase de proliferación de la cicatrización provocarán una formación aun
más elevada de tejido cicatricial hipertrófico, aumentando también la resistencia a la tracción
(y la contractura) debido a la estimulación de los fibroblastos, por lo que se deben evitar.
Las férulas se fabrican en su mayor parte con materiales modelables, de manera que pueden
ser modificados si la situación así lo requiere. Es muy importante que la localización de las
férulas se lleve a cabo contra la propensión a la retracción. La férula debe ser aceptable para
el paciente y evitar la presión sobre las prominencias óseas.
Las férulas estáticas se usan para inmovilizar/fijar una postura de una articulación o parte
de una extremidad, para someter la piel a la máxima tensión, o para fijar una postura y
comprimir una cicatriz inflamatoria. Las férulas dinámicas se utilizan para corregir en una
dirección y permitir el movimiento en la otra dirección. Las férulas usadas en la fase aguda
deben ser compatibles con los apósitos para heridas y, tras el cierre de la lesión, con prendas
de presión. En una fase posterior, y con el fin de obtener mejores resultados, las férulas se
pueden combinar con siliconas para reblandecer la piel.
Figura 18: Ejemplo de férula usada para fijar una postura: fabricada con un material termoplástico
de baja temperatura. Férula postural para una quemadura palmar infantil.

53
Figura 19: Ejemplo de férula utilizada para fijar una postura y comprimir: fabricada con un
termoplástico de alta temperatura. Férula postural y de compresión para una
quemadura palmar infantil.
Bibliografía
(1) Jordan RB, Daher J, Wasil K. Splints and scar management for acute and reconstructive burn care. Clin Plast Surg 2000; 27 (1): 71-85.
(2) Richard R, Ward RS. Splinting strategies and controversies. J Burn Care Rehabil 2005; 26 (5): 392-396.
(3) Rochet JM, Wassermann D, Carsin H, Desmoulière A, et all. Rééducation et réadaptation de l’adulte brûlé. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris)
1998; 26-280-C-10.

MENSAJES clave:
• Vigilar puntos dolorosos.
• Modificar las férulas según el aumento de amplitud.
• Aplicar las férulas precozmente (antes de que finalice la maduración
de la cicatriz) y, en ocasiones, de forma preventiva.

3.4. Terapia mediante ondas de choque
El uso de la terapia mediante ondas de choque (SWT, por sus siglas en inglés), regímenes contro-
lados, aplicados externamente, de fuerzas mecánicas en forma de alteraciones de presión, en el
tratamiento de cicatrices se halla en su fase inicial. La terapia mediante ondas de choque apareció
en la práctica clínica para fragmentar cálculos renales (terapia mediante ondas de choque extracor-
póreas) y, recientemente, ha encontrado nuevos campos de aplicación tales como enfermedades
musculo-esqueléticas y, en la actualidad, en el tratamiento de úlceras crónicas.
Para el tratamiento de heridas y/o cicatrices, se utilizan ondas “defocalizadas” o “no focali-
zadas”, diferenciándose así de la SWT tradicional que, dirigida a un objetivo específico, usa
ondas focalizadas. Las ondas defocalizadas, más difusas y menos penetrantes, son aptas para
la acción selectiva en tejidos superficiales.
Algunos estudios recientes han demostrado que la SWT puede reducir la trans-diferenciación
de fibroblasto a miofibroblasto de forma dependiente de la dosis y dar como resultado la
degradación del exceso de colágeno formado por un efecto puramente “mecánico”, es decir,
sobre las proteínas de la matriz extracelular. En contraste con estos resultados positivos,
otro estudio reciente sobre cicatrización no evidenció diferencias entre biopsias tomadas de
heridas tratadas y no tratadas, ni en el índice de cicatrización.
Por otra parte, recientes experiencias clínicas iniciales en el tratamiento de cicatrices hiper-
tróficas han demostrado, nuevamente, resultados prometedores con una reducción de la
hipertrofia y una mejor elasticidad.
Figura 20: Paciente masculino (47 años) con una cicatriz hipertrófica contraída en la cara palmar del
antebrazo (Imagen A). Después de 10 tratamientos con ondas de choque, mejoró el aspecto
del tejido cicatricial al mismo nivel que la piel normal adyacente (Imagen B) y un rango de
movimiento sustancialmente mejorado con respecto a los valores previos al tratamiento.
Palabras clave:
• Energía baja de ondas defocalizadas/
no focalizadas/blandas
• Fuerzas mecánicas
• Fibroblastos
• Matriz extracelular

55
Las contraindicaciones incluyen gestación, medicación anticoagulante, venas varicosas y heridas
abiertas/infectadas.
La Terapia mediante Ondas de Choque carece de publicaciones científicas. Resulta absolutamente
esencial la realización de investigaciones para analizar esta modalidad de tratamiento tanto en la
cicatrización como en el tratamiento de las cicatrices.
Bibliografía
(1) Vigato Enrico, Pietramaggiori G., Hinz B., Pittel B., Bassetto F. The Effect of shock waves on differentiation and function of myofibroblast.
Wound Repair and Regeneration 2009; 17 (4): A54-A87.
(2) Wang CJ, Huang HY, Pai CH. Shock wave-enhanced neovascularization at the tendon-bone junction: an experiment in dogs 6. J Foot Ankle
Surg 2002; 41 (1): 16-22.
(3) Silveira A, Koenig JB, Arrayo LG, Trout D, Moens NM, LaMarre J, Brooks A. Effects of unfocused extracorporeal shock wave therapy on
healing of wounds of the distal portion of the forelimb in horses. Am J Vet Res (2010) 71, 229-234.
3.5. Terapia termal (terapia con agua y aire a alta presión)
Las duchas a alta presión (Figura 21) son una técnica de movilización mecánica de la piel. Se
usan en centros de rehabilitación y estaciones de baños termales en donde este tratamiento
combina los efectos de la presión con los de las aguas termales.
Las duchas de chorro muy fino se usan después del tercer mes, cuando la epidermis tiene
la resistencia suficiente. Sus indicaciones son cicatrices hipertróficas después de 3 meses de
evolución, cicatrices inflamatorias y cicatrices pruriginosas.

MENSAJE clave:
• La terapia mediante ondas de choque interacciona con la matriz
extracelular y las células, influyendo sobre la remodelación del
tejido.
Palabras clave:
• Movilización de la piel
• Prurito
• Dolor

La aplicación de agua a alta presión permitiría la movilización de la piel y se supone que
ejercería algún efecto sobre la inflamación, flexibilidad, dolor y prurito.
Sus contraindicaciones son infección y heridas, fragilidad de la piel, por lo que los efectos
secundarios pueden ser heridas y, ocasionalmente, dolor.
Los centros termales proponen, en Francia, duchas de chorro muy fino, baños y pulverizacio-
nes durante 21 días, a pesar de que este tratamiento carece de una base real de pruebas.
El aire comprimido medicinal se puede utilizar en pediatría en las primeras fases del trata-
miento de cicatrices, para movilizar la cicatriz y preparar al niño para las duchas de chorro
muy fino. Esta técnica se utiliza incluso cuando existen todavía zonas no cicatrizadas próxi-
mas a la región tratada; aunque no ha sido validada, carece de contraindicaciones y efectos
secundarios.
Figura 21: Agua a alta presión en la bañera.
Bibliografía:
(1) Hess CL, Howard MA, Attinger CE. A review of mechanical adjuncts in wound healing: hydrotherapy, ultrasound, negative pressure
therapy, hyperbaric oxygen, and electrostimulation. Ann Plast surg; 2003:210-8.
(2) Lochaitis A, Chalikitis S, Tzortzis C. Hydrotherapy (Bath therapy) as a treatment option in Burns. Annals of the MBC 1992; vol 5, no
2.
(3) Hess CL, Howard MA, Attinger CE. A review of mechanical adjuncts in wound healing: hydrotherapy, ultrasound, negative pressure
therapy, hyperbaric oxygen, and electrostimulation. Ann Plast surg; 2003:210-8.
(4) Lochaitis A, Chalikitis S, Tzortzis C. Hydrotherapy (Bath therapy) as a treatment option in Burns. Annals of the MBC 1992; vol 5, no
2.

57
4. Prendas de presión
4.1. Introducción
Basada en observaciones históricas, la presoterapia se ha abierto camino en el tratamiento
de las cicatrices. Desde la década de 1970, representa un pilar del tratamiento en los cen-
tros de grandes quemados y clínicas quirúrgicas, con aparente éxito en la prevención de la
formación de excesivo tejido cicatricial y mejorando el aspecto general de las cicatrices en
evolución. Sin embargo, las pruebas científicas de la presoterapia aún no son concluyentes.
4.2. Historia
La evidencia clínica de los beneficios de la presoterapia sobre las cicatrices se ha recolectado
a menudo en base a la casualidad y observaciones empíricas. Por ejemplo, en 1942, Nason
describió cómo la isquemia causada por los tratamientos de presión inhibe la formación
de cicatrices hipertróficas, afirmando que ‘en las zonas donde se puede ver la huella de la
goma elástica de una prenda interior o cinturón no se producen queloides’. A finales de la
década de 1960, un cirujano especializado en quemaduras, de San Antonio, Tejas, describió
que una media de compresión vascular usada para tratar una insuficiencia venosa profunda
en una pierna de un paciente con graves cicatrices de quemaduras en ambas piernas, apa-
rentemente mejoró la curación de las cicatrices de la pierna tratada, en tanto que la otra
extremidad seguía mostrando las típicas cicatrices hipertróficas elevadas. Estos resultados,
junto con otros informes de caso, contribuyeron a confirmar la gran cantidad de evidencias
circunstanciales que, finalmente, dieron como resultado la introducción de la presoterapia
como tratamiento estándar en los centros de quemados en la década de 1970.
4.3. Contenido
4.3.1. Mecanismos de acción
En la actualidad, la presoterapia se utiliza principalmente en el tratamiento de cicatrices
hipertróficas y queloides, en especial tras una lesión por quemadura, y de forma preventiva
Palabras clave:
• Presión
• Fibroblastos cutáneos profundos
• Tensión de oxígeno
• Vendajes
• Prendas

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