Manejo de las ulceras desde un enfoque fisioterapeutico.

1. ULCERAS
DR. OSCAR DAVID MEZA OLGUIN.

2.  Una úlcera cutánea se define como una solución de
continuidad de la superficie epitelial, con escasa o nula
tendencia a la cicatrización espontánea, afectando a
diferentes niveles anatómicos.

3. Cuando la úlcera ya se ha formado se suceden tres fases
por las que pasa el
proceso de curación de las heridas.

4.  En este tipo de procesos la base terapéutica del
cuidado y curación de las úlceras es la prevención en
todo su amplísimo concepto.

5. Fases del proceso de curación
 - Fase I de desbridamiento (desasimilativa, catabólica
y de limpieza).
 - Fase II de granulación (asimilativa, anabólica y de
reconstrucción).
 - Fase III de epitelización (de resolución).

7. Tipos de úlceras cutáneas
 Vasculares (arteriales, venosas y mixtas), úlceras por
presión (UPP), iatrogénicas y tumorales o malignas.

8. ULCERAS VASCULARES
 Se producen por un trastorno circulatorio a causa de
un déficit del aporte sanguíneo del sistema arterial o
bien una disminución del retorno venoso.
 Es muy importante la tipificación de la úlcera para un
correcto diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados.
 Se caracterizan por tener un carácter crónico y
recidivante por persistir la causa que las
originó, después de la cicatrización.

9. ULCERAS ARTERIALES O
ISQUEMICAS 20%
 Aparecen como consecuencia de procesos isquémicos
crónicos, que conllevan a una disminución del
metabolismo celular, volviéndose la piel muy
vulnerable.
⇒ Macroangiopáticas o arterioscleróticas (90%)
⇒ Microangiopatías o hipertensivas (10%)

10. ULCERAS VENOSAS O POR ESTASIS
70%.
 Aparecen como consecuencia de una disminución del
flujo venoso de retorno por incompetencia del sistema
valvular venoso y/o por obliteración de la vía venosa
profunda.
⇒Varicosas (≅40%)
⇒ Post-flebíticas (≅60%)

11. ULCERAS VASCULARES MIXTAS
10%.
 Son úlceras cutáneas en las que coinciden patología
venosa y arterial. El tratamiento estará condicionado
por que tengan un origen principalmente
 arterial o venoso.

14. DIFERENCIAS DE LAS ULCERAS
VENOSAS Y ARTERIALES

15. INCIDENCIA:
U.A. Varones > 45años y mujeres
> 55 años
U.V Mujeres > 40 años

16. LOCALIZACION:
 U. A.
 Área pretibial. Dedos, falanges y talón.
 Bilaterales. Varias
 U.V.
 Área en “polaina”.
 Región perimaleolar
 Unilaterales. Única

17. CARACTERISTICAS:
 U.A.  U.V.
 Extensión reducida  Extensión moderada
 Bordes bien definidos  Bordes irregulares
 Tejido negruzco-  Tejido rojizo
grisáceo  Base superficial
 Base profunda y pálida  Mamelonada
 Ausencia de tejido sano

18. PULSOS:
 U.A.  U.V
 Debiles o ausentes  Conservados

19. DOLOR:
 U.A  U.V
 Intenso y punzante  Mínimo
Disminuye con el  Paliado al elevar el
miembro en posición miembro
declive.

20. CAMBIOS ASOCIADOS:
 U.A  U.V.
 Piel delgada, brillante y  Piel edematosa.
seca Hinchazón.
 Ausencia de vello  Evidencia de úlceras
 Uñas engrosadas curadas
 Palidez al elevar  Varicosidades
 Variaciones de  Decoloración rojizo-
temperatura pardusca
 Aumento de
temperatura

21. ULCERAS POR PRESION
 APLASTAMIENTO DE LOS TEJIDOS ENTRE DOS
PLANOS DUROS (PROMINENCIAS OSEAS)
 2-4 hrs
 A una presion que exceda la presion capilar de 32mmHg.

22. Clasificación de las úlceras por
presión
 Estadío I: Eritema que no desaparece cuando se
elimina la presión.
 Estadío II: Flictema o ampolla. Afectación de la
epidermis y de la dermis superficial. Erosión
superficial.

23.  Estadío III: Afectación de toda la dermis y/o el tejido
subcutáneo, pudiendo llegar a la fascia muscular.
Erosión más profunda.
 Estadío IV: Afectación de músculo, hueso o estructuras
adyacentes. Lesiones con cavernas o trayectos
sinuosos. Alto riesgo de graves infecciones.

24.  Se localizan por orden de incidencia: región pélvica
(60-70%).
 Extremidades ( 25-35%) .
 Región occipital, orejas, escápulas, etc. ( 10%).

25. *Para determinar correctamente el estadio de la úlcera es
preciso retirar previamente el tejido necrótico.

26. ÚLCERAS IATROGÉNICAS
 Se producen por un mecanismo de presión y roce
derivados del uso de aparatos o materiales empleados
en un tratamiento ( sonda vesical, sonda
nasogástrica, tubo endotraqueal, gafas de
oxigenoterapia, sistemas de fijación y
sujeción, férulas, etc.).

27. LESIONES TUMORALES O
MALIGNAS
 Se trata de lesiones cutáneas que no
cicatrizan, aumentan progresivamente de tamaño y
destruyen el tejido circundante.
 Frecuentemente, llevan asociadas complicaciones
post-radioterapia, post-quirúrgicas, infecciones y
sangrado.
 El cuidado y tratamiento debe estar orientado a la
obtencion del máximo confort posible y bienestar para
el paciente, tratando de aliviar síntomas y signos
( dolor, exudado, olor, infección, aspecto, etc.).

28.  Ulcera por Ca.
 Xeroderma pigmentoso

29. ULCERAS NEUTROTROFICAS O
NEUROPATICAS.
 Se trata de lesiones producidas por una falta de
sensibilidad de los tejidos.
 Las enfermedades comúnmente responsables de estas
lesiones son: diabetes, tabes dorsal, espina bífida y
lesiones nerviosas periféricas.

31. MONOFILAMENTO PARA
VALORACION DE SENSIBILIDAD
 Se coloca el paciente en decubito ventral o dorsal, sin
que tenga visibilidad al area a examinar.
 Se explica que se le colocara un hilo en la planta del pie
y se permite lo toque con su mano para que sienta la
consistencia.
 Se pide que mencione la palabra “si” cada que sienta
que el hilo tocar su pie el cual no podra ver.
 Se coloca en los 10 puntos marcados en la siguiente
imagen:

33. TRATAMIENTO
 Establecer un plan de cuidados individualizado para
tratar de eliminar o minimizar en lo posible los agentes
causales de la úlcera, prevenir los factores de riesgo y
seleccionar los productos indicados según el tipo de
úlcera.

34.  Para garantizar estas premisas es necesario hacer una
valoración sobre:
 Estado de salud del paciente (estado de la piel, estado
sensorial, estado nutricional, estado cardio-
vascular, enfermedades concurrentes, etc.)
 La situación socio-familiar y su influencia sobre los
cuidados, y una valoración minuciosa de la úlcera:
tipo, localización, tamaño, estadío, grado de
exudación, olor, ausencia o presencia de tejido
necrótico, granulación o epitelización.

35. TRATAMIENTO POR FASES
 FASE DE PREULCERACION O DE RIESGO
 Se utilizan apósitos para aliviar la presión (gasa,
compresa o algodón) y la fricción ( apósitos
hidrocoloides extrafinos ).

36. HERIDAS CON POCO EXUDADO
 FASE DE DEBRIDAMIENTO Y LIMPIEZA
 1.- Pomada a base de enzimas. Se utiliza como
desbridante enzimático. Su principal inconveniente es
su posible citotoxicidad y maceración de la piel
perilesional, así como la exigencia de realizar curas
diarias.
 2.- Pomada o pasta de dextranómero. Se utiliza como
desbridante autolítico. No digiere el tejido
necrótico, sólo lo reabsorbe. Exigencia de realizar
curas diarias.

37.  3.- Hidrogeles. Se utilizan como desbridante autolítico.
Puede permanecer varios días, y utilizarse en
combinación con otros apósitos.
 a.- De alginato y Carboximetil celulosa (CMC).
 b.- De propilenglicol y polímero de CMC.
 c.- De pectina y CMC.
 d.- De propilenglicol y goma guar.
 e.- De ClNa y otros.

38.  4.- Pasta o gránulos de CMC. Se utiliza como
debridante y para la absorción del exudado. Evitar en
heridas infectadas. Puede producir mal olor y a veces
su retirada es traumática.

39. HERIDAS DE MODERADA Y ALTA
EXUDACION
 Se utilizará un apósito secundario para retener la
humedad: convencionales, hidrocoloides
(CMC), apósitos hidrocelulares y láminas de
poliuretano.

41. FASE DE GRANULACION
 POCO EXUDADO:
 1.-Apósitos hidrocoloides ( CMC). Evitar su uso en
heridas infectadas.
 2.- Apósitos hidrocelulares. Son apósitos
semipermeables absorbentes, no adherentes, y que
previenen la maceración de los tejidos periulcerales.
 3.- Hidrogeles o pasta ( con un apósito secundario)
 4.- Colágeno

42. ALTO EXUDADO
 Gránulos, gel, alginatos o copolímeros de almidón (con
un apósito secundario)
 Se puede mantener el apósito hasta 7 días si no hay
saturación, fuga u otra indicación clínica.

43. SITUACIONES ESPECIALES
 INFECCCION, DOLOR, OLOR.
 ULCERAS CUTANEAS INFECTADAS
 ANTIBIOTICOS
 ANALGESICOS Y DESINFLAMATORIOS

44. PIE DIABETICO
 La Diabétes Mellitus (d.m.) es una enfermedad crónica
que afecta a un alto porcentaje de la población.
 En México se calcula 7% de la población general.
 Está presente en 21% de habitantes entre 65 a 74 años.
 En 13% de la población general se presentan estados de
intolerancia a la glucosa y “prediabetes”.
 El 80% de las amputaciones mayores de miembros
inferiores se realiza en pacientes diabéticos.

45. ETIOPATOGENIA
 Los principales factores que contribuyen a
complicaciones en los pacientes diabéticos son:
 1. Aterosclerosis
2. Degeneración vascular por hiperglicemia
3. Aumento de viscosidad sanguínea (daño endotelial)
4. Hipertensión capilar crónica
5. Aterogénesis por hiperinsulinemia
6. Aumento de algunos factores de la coagulación
7. Incremento de la agregación plaquetaria

46.  Infección
 Los pacientes diabéticos tienen una frecuencia más
alta de infecciones en los pies .
 Alteraciones en la cicatrización que incrementa su
riesgo.
 Los microorganismos más frecuentes en las infecciones
del pie diabético corresponden al estafilococo coagulasa
tanto negativo como positivo y en menor proporción el
estreptococo.

47.  Neuropatía
 Todos los nervios (sensitivos, motores y autonómicos)
son suceptibles de daño por la diabetes. 20% de los
diabéticos tiene neuropatía autonómica.
 La mitad presentan alteración sensitiva detectable.
 Los síndromes de neuropatía diabética pueden
dividirse en agudos (autolimitados) y crónicos
(persistentes).

48. Clasificación Wagner de Úlceras en
Pie Diabético
 Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.
 Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor
de la piel pero no tejidos subyacentes.
 Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y
músculos pero no compromete el hueso o la formación de
abscesos.
 Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de
abscesos, casi siempre con osteomielitis.
 Grado 4: Gangrena localizada.
 Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

50. Sistema de Clasificación de la Universidad
de Texas para Úlceras en Pie Diabético
 Grado I-A: no infectado, ulceración superficial no isquémica
 Grado I-B: infectado, ulceración superficial no isquémica
 Grado I-C: isquémica, ulceración superficial no infectada
 Grado I-D: isquémica y ulceración superficial infectada
 Grado II-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o
hueso
 Grado II-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso
 Grado II-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
 Grado II-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
 Grado III-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un
absceso profundo
 Grado III-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un
absceso profundo
 Grado III-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta hueso o un
absceso profundo
 Grado III-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso
profundo

51. ¿Qué cuidados recomendarías
como fisioterapeuta?

52. CUIDADOS GENERALES DE
PREVENCION
 El programa orientador preventivo de las
complicaciones del pie del paciente diabético
involucrará, antes que nada, la revisión periódica de
los pies por parte del médico.
 Evitar el uso de agua caliente y aún tibia para el lavado
de sus pies (se evitarán las constantes quemaduras
hasta de tercer grado, que los pacientes
inconscientemente se ocasionan), debido a las
alteraciones sensitivas.

53.  Se recomendará posterior al lavado y buen secado de
los pies con telas de material suave.
 El uso de aceite de almendras dulce para la lubricación
diaria cuidadosa que permitirá al paciente detectar
escoriaciones, úlceras, callosidades, fisuras, ámpulas, c
ambios de coloración en algún ortejo, flogosis, etc.

54.  Se instruirá a los pacientes al corte cuadrado de sus
uñas, dejándolas ligeramente largas. Los pacientes
deberán cambiarse diariamente calcetines y/o
medias, y éstas de preferencia serán de materiales
biológicos.
 El calzado será cómodo de materiales suaves; se
revisarán diariamente en busca de probables cuerpos
extraños u otras anomalías en las costuras internas.

55.  Debido a la alta frecuencia de onicomicosis asociada al
pie diabético se prescribirán medicamentos orales
antimicóticos de mayor eficacia que los
ungüentos, hasta su erradicación.
 El paciente con disminución de la agudeza
visual, tendrá que ser auxiliado por un familiar para el
cuidado de sus pies. Deberá evitarse igualmente que el
paciente decida cortarse callosidades con
rastrillos, cuchillas o químicos queratolíticos.

56.  Se insistirá a los pacientes evitar aglomeraciones que
pudiesen ocasionar trauma en sus pies.

57. CUIDADOS ESPECIFICOS
 Las úlceras neuropáticas se manejan con
reposo, curaciones diarias con agua estéril y jabón
neutro.
 Muchas ulceras sanan solo con tratamiento local.
 Se deberá eliminar el tabaco y el control de la glicemia
será estricto. Las escaras podrán dejarse intactas si no
hay infección y actuarán como apósito biológico. Sí
existe infección se desbridarán las escaras cuidadosa y
frecuentemente dependiendo de los casos.

58.  Requisito indispensable es la toma de radiografías
anteroposteriores y laterales para descartar
osteomielitis o gangrena gaseosa.
 El manejo antibiótico será amplio, debido a la
condición polimicrobiana del pie diabético.
 Si la infección es superficial y pequeña, sin datos de
ostemielitis ni gas en tejidos blandos, bastará con un
manejo antibiótico menos extenso y por consulta
externa.

65. GRACIAS….
UN DIA DESPERTARAS Y DESCUBRIRAS QUE NO
TIENES MAS TIEMPO PARA HACER LO QUE
SOÑABAS.
EL MOMENTO ES AHORA.
PAULO COELHO