Este documento presenta un formulario médico para recopilar datos de signos vitales e información de salud de un paciente, incluyendo nombre, edad, historial médico familiar, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura corporal, enfermedades crónicas, medicamentos en uso, vacunas atrasadas y síntomas recurrentes como dolores de cabeza, estómago, náuseas y dificultades para respirar.

1. EEEMTI MARECHAL RONDON
ELETIVA MEDICAL INVESTIGATION
INSTRUMENTAL DE ANAMNESE DE SINAIS VITAIS
 DATA DA COLETA DE DADOS:
 NOME:
 IDADE:
 HISTÓRICO FAMILIAR (DOENÇAS NA FAMÍLIA):
 PRESSÃO ARTERIAL:
 FREQUÊNCIA CARDÍACA:
 FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA:
 TEMPERATURA CORPORAL:
 TEM ALGUMA DOENÇA CRÔNICA? QUAL?
 FAZ USO DE ALGUMA MEDICAÇÃO? QUAL?
 TEM ALGUMA VACINA ATRASADA? QUAL?
 SINTOMAS RECORRENTES:
1. DORES DE CABEÇA.
2. DORES NO ESTÔMAGO.
3. NAÚSEAS.
4. DIFICULDADES PARA RESPIRAR.
5. OUTROS SINTOMAS.
EEEMTI MARECHAL RONDON
ELETIVA MEDICAL INVESTIGATION
INSTRUMENTAL DE ANAMNESE DE SINAIS VITAIS
 DATA DA COLETA DE DADOS:
 NOME:
 IDADE:
 HISTÓRICO FAMILIAR (DOENÇAS NA FAMÍLIA):
 PRESSÃO ARTERIAL:
 FREQUÊNCIA CARDÍACA:
 FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA:
 TEMPERATURA CORPORAL:
 TEM ALGUMA DOENÇA CRÔNICA? QUAL?
 FAZ USO DE ALGUMA MEDICAÇÃO? QUAL?
 TEM ALGUMA VACINA ATRASADA? QUAL?
 SINTOMAS RECORRENTES:
3. DORES DE CABEÇA.
4. DORES NO ESTÔMAGO.
3. NAÚSEAS.
6. DIFICULDADES PARA RESPIRAR.
7. OUTROS SINTOMAS.