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- 1. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL CATEDRA DE SEMIOLOGÍA I DR. FRANKLIN STEVEN ZAMBRANO MANSUR DR. RODNEY PIN ESTUDIANTE: KEVIN STEVEN ALAVA VELEZ
- 2. EDAD Jóvenes, adultos y ancianos SEXO (M) Neoplasias y (F) Ulcera gastroduodenal PROFESIÓN U OCUPACIÓN H. Gastronomía. Obreros rurales. Choferes. Etc. SINDROME DE DIGEORGE (35%) Tronco arterioso – tetralogía de Fallot RAZA Judíos. Asiáticos. RESIDENCIA HABITUAL Donde hay mayor presencia de ganado ovino. PROFESIÓN U OCUPACIÓN H. Gastronomía. Obreros rurales. Choferes. Etc. ANTECEDENTES PERSONALES IRC, Gastritis atrófica, transfusiones y cirugías, diabéticos. HÁBITOS Tabaquismo, aspirinas y otros antiinflamatorios, personalidad tipo A ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS Predisposición familiar.
- 3. INSPECCIÓN ESTÁTICA ABDOMEN GLOBOSO Distendido. ABDOMEN EN BATRACIO Ascitis. ABDOMEN EXCAVADO Desnutridos. ABDOMEN EN TABLA Peritonitis. PIEL Cicatrices, estrías y circulación colateral. PERSONAS DELGADAS Latidos/Movimientos peristálticos. INSPECCIÓN DINAMICA MANIOBRA DE ESFUERZO ↑ P.I, al elevar la cabeza con oposición o elevando las piernas
- 5. AUSCULTACIÓN RUIDOS HIDROAEROS (RHA) Borborigmos. RHA de LUCHA Intenso-prolongado y acompañado de dolor. IM AUSENCIA DE RHA Silencio abdominal. IP DURACIÓN DE AUSCULTACIÓN 5 minutos y debe abarcar todos los cuadrantes. SOPLOS ABDOMINALES Aorta Abdominal Arterias Renales Arteria Mesentérica HIPERTENSIÓN PORTAL Murmullo venoso.
- 6. PERCUSIÓN LUGARES DE REFERENCIA Epigastrio/Apéndice xifoides. FORMA DE PERCUTIR Forma radiada. ESPACIO SEMILUNAR DE TRAUBE Normalmente es timpánico. PRESENCIA DE MATIDEZ Esplenomegalia, DPI, tumores, hepatomegalia y y postprandial. MATIDEZ HEPATICA Sg. de Jobert Sg, de Chilaiditti HIPERTENSIÓN PORTAL Murmullo venoso.
- 7. PALPACIÓN SUPERFICIAL Refiere a la palpación de la pared pared abdominal. PROFUNDA Refiere a la palpación del contenido del abdomen. MONOMANUAL Mano derecha oblicua y talón apoyado. BIMANUAL Se puede presentar una mano activa y una a distancia. TÉCNICAS DE PALPACIONES
- 8. PALPACIÓN (SUPERFICIAL) MANO DE ESULTOR DE MERLO Detección de abovedamientos, temperatura, sensibilidad, trofismo de la pared. MANIOBRA DEL ESFUERZO Realizar Dx diferencial de una tumoración.
- 9. PALPACIÓN (SUPERFICIAL) MANIOBRA DE GALAMBOS Presión con los dedos flexionados. MANIOBRA DE OBRATZOW Presión con el talón de las mano.
- 10. PALPACIÓN (SUPERFICIAL) TENSIÓN ABDOMINAL Chapoteo o bazuqueo gástrico. ↑ TENSION Y DOLOR Defensa abdominal.
- 11. PALPACIÓN (PROFUNDA) PALPACIÓN DEL CIEGO Maniobra de desplazamiento (FID) Facilitada con galambos y de obrazstzow. MANIOBRA DE DESPLAZAMIENTO Glenerad y hausmann.
- 12. PALPACIÓN (PROFUNDA) PALPACIÓN MONOMANUAL DEL HÍGADO. Percibir el borde hepático. PALPACIÓN MONOMANUAL DEL HÍGADO EN CUCHARA. Percibir el borde hepático.
- 13. PALPACIÓN (PROFUNDA) MANIOBRA DE CHAUFARD Percibir el borde hepático (Peloteo hepático)
- 14. PALPACIÓN (PROFUNDA) MANIOBRA DEL ENGACHE DE MATHIEU Es la más usada por su facilidad. MANIOBRA DE GILBERT Útil en hígados grasos o blandos.
Notas del editor
- ANTECEDENTES DIGESTIVOS 1 DIAPOSITIVA EDAD: EN EL APARATO DIGESTIVO LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS, INFECCIOSAS Y LOS TRASTORNOS FUNCIONALES SON LAS PATOLOGÍAS PREDONMINANTES EN LOS JÓVENES Y EN LOS ADULTOS, LAS NEOPLASIAS ADULTOS ANCIANOS LA CUAL SE CONOCE COMO UN TEJIDO DE CRECIMIENTO ANORMAL LA CUAL PUEDE SER BENIGNO O A SU VEZ MALIGNO. SEXO: LAS NEOPLASIAS DE LABIO, LENGUA Y EL ESTÓMAGO SON MÁS FRECUENTES EN LOS HOMBRES Y EN LAS MUJERES LA ULCERA GASTRODUODENAL. PROFESIÓN U OCUPACIÓN: AQUELLOS QUE LABURAN EN LA RAMA DE LA GASTRONOMÍA SUELEN PRESENTAR-CIRROSIS ALCOHÓLICA, EN CAMBIO LOS OBREROS RURALES SUELE SER ALTA LA PREVALENCIA DE QUISTE HIDATIDICO HEPÁTICO (ENFERMEDAD PARASITARIA LA CUAL PERTENECE A ECHINOCOCCUSGRANULOSUS) Y LOS CHÓFERES POR PERMANECER SENTADO DURANTE TIEMPOS MUY PROLONGADOS, NO OLVIDEMOS A LOS PROFESIONALES QUE CONLLEVAN GRAN RESPONSABILIDA Y UNA GRAN TENSIÓN PSIQUICA, ESTO DESENCADENA ULCERA GASTRODUODENAL, INTESTINO IRRITABLE (AFECTA EL INTESTINO GRUESO), COLITIS ULCEROSA (MEMBRANAS QUE RECUBREN EL RECTO Y EL COLON) Y EN PERSONAL DE LA SALUD PREDISPONE MÁS LAS HEPATITIS VIRALES (A Y E INFECCIONES AGUDAS, B,C Y D AUGADAS Y CRÓNICAS). RAZA: RESPECTO A LA RAZA PODEMOS DECIR QUE LOS DE ORIGEN JUDÍOS SON MAS FRECUENTES A PADECER ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Y LOS ASIÁTICOS A PRESENTAR CÁNCER GASTRICO Y HAPATICO. LUGAR DE ORIGEN Y RESIDENCIA: ÁREAS CON MÁXIMA INFECCIÓN POR QUISTE HIDATIDICO (ENFERMEDAD PARASITARIA LA CUAL PERTENECE A ECHINOCOCCUSGRANULOSUS). ANTECEDENTES PERSONALES: LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA DESENCADENA LA PRESENCIA DE MANIFIESTACIONES DIGESTIVAS (ANOREXIA, VOMITOS EPIGASTRALGIA), LA GASTRITIS ATRÓFICA NOS PRESENTARÍA UNA NEOPLASIA GASTRICA O UNA ANEMIA PERNICIOSA (POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B-12), LAS TRASNFUSONES NOS PUEDE INDICAR QUE PODRÍA EXISTIR LA PRESENCIA DEL VIRUS C FRENTE A UN CUADRO DE HEPATITIS. HÁBITOS: EL TABAQUISMO ASOCIA MAYOR INCIDENCIA DE ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA O GASTRICA (PERDIDA DE SUSTANCIAS DE LA MUCOSA DEL ESTOMAGO) Y DE SU RECIDIVA(REPETICIÓN DE UNA ENFERMEDAD) Y CABE DESTACAR QUE LA ASPIRINA AUMENTAN LA INCIDENCIA DE GASTRITIS ÚLCERAS, HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS Y HEPÁTICAS. ANTECEDENTES FAMILARES: LA PREDISPOSICIÓN FAMILIAR ES FRECUENTE A LA ÚLCERA GASTRODUODENAL.
- EL ABDOMEN GLOBOSO: SE CARACTERIZA POR PRESENTAR UN AUMENTO EN LA PRESIÓN INTRAABDOMINALT SECUNDARIA A ALGUNA CAUSA QUE LO PROVOQUE, POR EJEMPLO: LIQUIDO DE ASCITIS, EMBARAZO, TUMORES, ENTRE OTROS. EL ABDOMEN EN BATRACIO: CUANDO EL PACIENTE PRESENTA UNA ASCITIS ANTIGUA (ACUMULACIÓN DE LIQUIDOS EN LA CAVIDAD ABDOMINAL), LAS PAREDES ABDOMINALES SE ACHATA Y EL LIQUIDIO SE UBICA EN LAS REGIONES LATERALE, LO QUE RECUERDA LA ORMA DEL ABDOMEN DE UN SAPO. EL ABDOMEN EXCLAVADO: ES EL DESNUTRIDO, LA FORMA DEL MISMO EN CONCAVA, CON LA PARED FRANCAMENTE HIPÓTONICA Y PLIEGUES ABUNDANTES. EL ABDOMEN EN TABLA: UN ABDOMEN PLANO POR CONTRACTURA MUSCULAR Y SIN MOVILIDAD RESPIRATORIA, LA CUAL ES ACOMPAÑADO POR DOLOR, NOS VA A INDICAR QUE NUESTRO PACIENTE TIENE UN PERITONITS SUBYACENTE. PIEL: EN LA PIEL SEREMOS MÁS OBSERVATORIOS, TENDREMOS QUE VISUALIZAR CICATRICES PARA PODER DESCARTAR Y RELACIONAR CON OTRAS PATOLOGÍAS, LAS ESTRÍAS PARA INDUCIR PERDIDA DE PESO Y RELACIONAR Y LA CIRCULACIÓN COLATERAL QUE ES MUY NOTORIA DEPENDIENDO SU ESTADO, EN LA PIEL TENDREMOS EN CUENTA DOS SIGNOS IMPORTANTES, EL SIGNO DE HALSTED-CULLEN NOS DEMOSTRARÁ MANCHAS HEMORRAGICAS ALREDEDOR DEL OMBLIGO Y EL SIGNO DE GREY TURNER SE VERÁ EN LOS FLANCOS, CABE DESTACAR QUE ESTOS SIGNOS ESTARÁN PRESENTE EN UN PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA TARDÍA O EN ETAPA GESTACIONAL. RESPECTO A LA INSPECCIÓN DINAMICA TENDREMOS A LA MANIOBRA DE ESFUERZO: LA MISMA CONSISTE EN SOLICITARLE A NUESTRO PACIENTE QUE ELEVE LA CABEZA CON OPOSICIÓN O A SU VEZ ELEVANDO LAS PIERNAS, LA INTECIÓN DE ESAT MANIOBRA ES DE CONTRAER LA PARED ABDOMINAL, LO QUE NOS VA A MANIFESTAR HERNIAS, EVENTRACIONES O DIASTASIS DE LOS RECTOS (SEPARACION DE LOS MUSCULOS RECTOS ANTERIORES DEL ABDOMEN)
- EL ABDOMEN GLOBOSO: SE CARACTERIZA POR PRESENTAR UN AUMENTO EN LA PRESIÓN INTRAABDOMINALT SECUNDARIA A ALGUNA CAUSA QUE LO PROVOQUE, POR EJEMPLO: LIQUIDO DE ASCITIS, EMBARAZO, TUMORES, ENTRE OTROS. EL ABDOMEN EN BATRACIO: CUANDO EL PACIENTE PRESENTA UNA ASCITIS ANTIGUA (ACUMULACIÓN DE LIQUIDOS EN LA CAVIDAD ABDOMINAL), LAS PAREDES ABDOMINALES SE ACHATA Y EL LIQUIDIO SE UBICA EN LAS REGIONES LATERALE, LO QUE RECUERDA LA ORMA DEL ABDOMEN DE UN SAPO. EL ABDOMEN EXCLAVADO: ES EL DESNUTRIDO, LA FORMA DEL MISMO EN CONCAVA, CON LA PARED FRANCAMENTE HIPÓTONICA Y PLIEGUES ABUNDANTES. EL ABDOMEN EN TABLA: UN ABDOMEN PLANO POR CONTRACTURA MUSCULAR Y SIN MOVILIDAD RESPIRATORIA, LA CUAL ES ACOMPAÑADO POR DOLOR, NOS VA A INDICAR QUE NUESTRO PACIENTE TIENE UN PERITONITS SUBYACENTE. PIEL: EN LA PIEL SEREMOS MÁS OBSERVATORIOS, TENDREMOS QUE VISUALIZAR CICATRICES PARA PODER DESCARTAR Y RELACIONAR CON OTRAS PATOLOGÍAS, LAS ESTRÍAS PARA INDUCIR PERDIDA DE PESO Y RELACIONAR Y LA CIRCULACIÓN COLATERAL QUE ES MUY NOTORIA DEPENDIENDO SU ESTADO, EN LA PIEL TENDREMOS EN CUENTA DOS SIGNOS IMPORTANTES, EL SIGNO DE HALSTED-CULLEN NOS DEMOSTRARÁ MANCHAS HEMORRAGICAS ALREDEDOR DEL OMBLIGO Y EL SIGNO DE GREY TURNER SE VERÁ EN LOS FLANCOS, CABE DESTACAR QUE ESTOS SIGNOS ESTARÁN PRESENTE EN UN PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA TARDÍA O EN ETAPA GESTACIONAL. RESPECTO A LA INSPECCIÓN DINAMICA TENDREMOS A LA MANIOBRA DE ESFUERZO: LA MISMA CONSISTE EN SOLICITARLE A NUESTRO PACIENTE QUE ELEVE LA CABEZA CON OPOSICIÓN O A SU VEZ ELEVANDO LAS PIERNAS, LA INTECIÓN DE ESAT MANIOBRA ES DE CONTRAER LA PARED ABDOMINAL, LO QUE NOS VA A MANIFESTAR HERNIAS, EVENTRACIONES O DIASTASIS DE LOS RECTOS (SEPARACION DE LOS MUSCULOS RECTOS ANTERIORES DEL ABDOMEN)
- RUIDOS HIDROAEROS (RHA): TAMBIEN CONOCIDOS COMO BORBORIGMOS, QUE SON SUAVES, CONTINUOS, CON UNA INTERMINENCIA DE 5 A 30 POR MINUTOS, ESTOS NO VIENEN ACOMPAÑADOS CON DOLOR Y EN OCASIONES SE ESCUCHAN A DISTANCIA, SON PRODUCIDOS POR LA MOVILIZACIÓN DEL CONTENIDO LIQUIDO-GASEOSO DEL INTESTINO. RHA DE LUCHA: PRACTICAMENTE SON INTENSOS, PROLONGADOS Y QUE VINENE ACOMPAÑADOS CON DOLOR AFIRMA EL DIGANOSITO DE UN (IM) ILEO MECANICO AUSENCIA DE RHA: ESTE SERIA EL SILENCIO ABDOMINAL, LA CUAL SE RELACIONA CON EL (IP) ILEO PARALITICO DURACIÓN DE AUSCULTACIÓN: DEBE DE SER DE 5 MINUTOS Y ABARCAR TODOS LOS CUADRANTES ABDOMINALES SOPLOS ABDOMINALES: EL MISMO RECONOCE DIFERENTES ORÍGENES En condiciones normales se escuchan ruidos hidroaereos (RHA) “Borborigmos” En las gastroenteritis agudas alcanza su máxima intensidad en los momentos de dolor Es valiosa en los casos de distensión abdominal en los cuales se sospecha de íleo La presencia de RHA de lucha (intensos – prolongados y acompañados de dolor ILEO MECANICO En Ausencia de los RHA (silencio abdominal) ILEO PARALITICO La auscultación debe durar más de 5 min e incluir todos los cuadrantes abdominales Auscultación de soplos abdominales reconoce: aneurismas aorticas – estenosis de la arteria renal – angina abdominal sobre la Art. Mesentérica En la hipertensión portal se puede auscultar un murmullo venoso
- Con suavidad dejando el dedo percutor en cada golpe (sin rebote) que suele ser único Se percute de arriba (epigastrio / apéndice xifoides) hacia abajo en forma de radiada (abanico) Espacio semilunar de TRAUBE, normalmente es timpánico, y su causa de matidez son: esplenomegalia – derrame pleural izquierdo – tumores – hepatomegalia – postprandial. En ASCITIS el límite superior de la matidez es cóncavo hacia arriba. El dx de ascitis se completa con otras dos maniobras la de la matidez desplazable y de la onda ascítica
- Se comienza efectuando la palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. A continuación, se efectúa la palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales.
- Maniobra del esfuerzo: Se pide al paciente que levante las piernas o la cabeza, para contraer los músculos rectos anteriores, diferenciando de esta forma masas intraabdominales y de la pared, que pueden ser herniaciones. Dedos orientados a la cabeza del paciente. Nos revela existe tensión abdominal. Maniobra de la mano del escultor de Merlo.- se realiza pasando la mano derecha sobre la superficie del abdomen, para verificar las características del abdomen, abombamiento, retracciones, temperatura.
- Maniobra de Galambos: Consiste en hacer presión para relajar la zona que quiera explorarse (mano pasiva). Mientras la otra mano (activa) explora como ya se ha explicado en la exploración monomanual. Maniobra de Obrastzow: Consiste en la depresión del abdomen para relajar la zona que desea ser explorada, únicamente con la eminencia tenar. La mano activa explora con la técnica monomanual.
- Tensión abdominal: Se realiza colocándola mano derecha de plano en el abdomen, con los dedos orientados a la cabeza del paciente. Nos revela existe tensión abdominal. Tomar en cuenta que la tensión disminuye en ancianos, embarazos múltiples, y aumenta en personas nerviosas, meningitis tétanos, cuando existe aumento de la tención y dolor se denomina defensa abdominal.
- Palpacion del ciego En la fosa ilíaca derecha normalmente se puede palpar, con manos yuxtapuestas, el ciego, lo cual despierta un ligero dolor. En los sujetos sanos y delgados, en ocasiones es posible palpar el promontorio del sacro, que es de consistencia pétrea. En el hipogastrio pueden palparse la vejiga distendida y el útero grávido. Normalmente es posible palpar la aorta abdominal en los cuadrantes superiores; en los inferiores se pueden sentir los pulsos ilíacos. Maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann: Se colocan las manos juntas, con los dedos adosados, levemente curvos y los índices superpuestos uno encima de otro. De esta forma queda una línea palmatoria recta.
- La palpación monomanual se inicia con el explorador ubicado a la derecha del paciente, coloca de plano la mano derecha, orientándola de tal forma que una línea imaginaria pase por el extremo de los dedos índice y mayor y sea paralela al borde hepático. Se comienza a nivel de la fosa iliaca derecha y se sigue la línea medio clavicular hasta el reborde costal. Se presiona suavemente con la punta de los dedos y en cada espiración se desliza la mano hacia arriba tratando de percibir con la inspiración el borde hepático. Método bimanual: el médico puede ubicarse del lado derecho o del lado izquierdo del paciente. Si el médico se coloca por el lado derecho del paciente, se coloca la mano izquierda sobre la parte inferior de la parrilla costal. Se coloca la mano derecha plana por debajo del borde costal izquierdo y se ejerce presión hacia adentro y hacia arriba en dirección de la línea axilar anterior. Con la mano izquierda se ejerce fuerza para desplazar el órgano en sentido anterior. Se indica al paciente que respira profundamente mientras se ejerce presión hacia adentro con la mano derecha. Se intenta sentir la punta cuando esta desciende con la inspiración. Se repite la exploración con el paciente decúbito lateral derecho. En este caso el efecto de la gravedad hace descender el bazo en dirección anterior e inferior para facilitar la exploración. Se coloca la mano izquierda sobre el reborde costal izquierdo del paciente, con la mano derecha se palpa en el hipocondrio izquierdo.
- Maniobra de Chauffard: Se coloca la mano izquierda en la porción posterior, entre la duodécima costilla derecha del paciente y la cresta iliaca, a un lado de los músculos paravertebrales. Se coloca la mano derecha en el hipocondrio derecho, paralela y lateral a los músculos rectos anteriores y por debajo de la zona de matidez hepática. Se le ordena al paciente que inspire de manera profunda mientras se ejerce presión hacia adentro y hacia arriba con la mano derecha y se tira arriba con la mano izquierda. Se siente el deslizamiento del borde hepático sobre la punta de los dedos.
- El método de enganche (Maniobra de Mathieu), el examinador se coloca cerca de la cabeza del paciente como si mirara los pies del paciente y pone las dos manos oblicuas juntas contactando ambos dedos medios de tal manera que los pulpejos de los últimos tres dedos de ambas manos formen una línea recta paralela al borde hepático por debajo del reborde costal derecho y la zona de matidez. La palpación se realiza con los dedos semiflexionados. Se ejerce presión hacia adentro y hacia arriba y se engancha el hígado en el momento que el paciente hace una inspiración profunda. Esta técnica es útil en especial en pacientes obesos. Maniobra de Gilbert: Mirando hacia sus pies, coloca las manos unidas por pulpejos de los dedos índice y medio y los talones hacia fuera, formando un ángulo recto. La mano derecha se ubica paralela y a la izquierda perpendicular al reborde costal. Si asciende desde la posibilidad que a derecha en busca del borde hepático con movimientos de flexión metacarpofalángica. Al acercarse al reborde costal se solicita que respire profundamente, el borde hepático es percibido por los pulpejos de los dedos de la mano izquierda y el borde radial del índice derecho. Maniobra útil en los hígados blandos.