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1. Modificaciones Fisiológicas
del Embarazo
Dra. Asela González
Gineco-Obstetra

2. Con el embarazo se producen
una serie de modificaciones
anatómicas y funcionales
(modificaciones fisiogravídicas)
que abarcan en mayor o menor
grado y casi sin excepción a
todos los órganos y sistemas.
INTRODUCCIÓN

3. • Al modificar su centro de gravedad, las embarazadas proyectan la cabeza y
el tronco hacia atrás y establecen una lordosis lumbosacra de
compensación.
• Brinda un aspecto jactancioso denominado el “orgullo de la embarazada”
• La marcha se torna lenta y pesada, algo balanceada, semejante a la de los
palmípedos.
• Desde el comienzo del embarazo se registra un ligero ascenso térmico de
0.3 a 0.6 ⁰C sobre la temperatura basal preovulatoria.
• Este es producto de la progesterona y sus derivados (la etiocolanolona y el pregnandiol)
• Los estrógenos actúan contrarrestando este efecto.
ACTITUD, MARCHA Y TEMPERATURA BASAL CORPORAL

4. • El aumento de peso normal es de unos 11 kg
• Aproximadamente un 20% sobre el peso habitual
• El aumento del peso durante el embarazo se debe al:
• Crecimiento progresivo del feto, placenta y líquido amniótico
• Crecimiento del útero y las mamas
• Aumento del líquido extracelular (líquido intersticial y plasma)
• La retención de agua durante la gestación representa más de la mitad del
incremento del peso corporal.
• La cantidad retenida en el embarazo normal de término es de aproximadamente 6000
ml.
PESO CORPORAL

5. PESO CORPORAL
CANTIDAD DE AGUA RETENIDA
Espacio intravascular (plasma) 1000 ml
Espacio intersticial (extragenital) 1500 ml
Tejidos nuevos de útero y mamas 1000 ml
Feto, placenta y líquido amniótico 3200 ml
Total 6700 ml

6. • La pigmentación acentuada de los tegumentos es el fenómeno más notable
• Es más acentuada en las morenas que en las blancas
• Las zonas que más se ven afectadas son:
• Cara
• Senos
• Línea media abdominal
• Órganos genitales externos
• Otro fenómeno a nivel de la piel es la aparición de estrías
• Se presentan en la zona de mayor distensión (abdomen)
• También se observa:
• Hiperhidrosis
• Hipersecreción de las glándulas sebáceas
• Lanugo
• Dermografismo
PIEL

7. OTROS TEJIDOS
Tejido Celular Subcutáneo
• Hay acumulación del
tejido graso
Tejido Muscular
• Se produce hipertrofia e
hiperplasia muscular
• Especialmente en los
sistemas del dorso y el
abdomen
Tejido Óseo
• Se observa
predisposición para el
crecimiento
• Presencia de osteofitos
gravídicos
• Se encuentran en
cráneo, pelvis, sínfisis del
pubis, articulaciones
sacroilícas y esternón.
Articulaciones
• Mayor movilidad
(especialmente en la
sínfisis y las
articulaciones
sacroilíacas)
• Facilitan el movimiento
durante el parto

8. ELEMENTOS SANGUÍNEOS
ELEMENTOS CAMBIOS DESCRIPCIÓN
Volumen Sanguíneo ↑ -
Volumen Plasmático ↑
Inicia a partir de la 10ma semana,
alcanzando el máximo hacia las
semanas 30 a 34.
Eritrocitos ↓
Hasta 700,000/mm3 a la semana 30. A
partir de ese momento puede
ascender.
Hemoglobina ↓
Desciende hasta los 11 g/100 ml hacia
32 a 35 semanas.
Hematocrito ↓
Desciende a un 33% hacia las 34
semanas, considerándose como un
límite mínimo
Leucocitos ↑
7000/mm3 (con una amplitud de 5000-
10,000/mm). En las mujeres normales
no gestantes alcanzan valores de
11,000/mm3 (con amplitud de 9000-
16,000/mm3).

9. En el plasma existe una verdadera
dilución acuosa que responde a
complejas modificaciones en su
composición.
MODIFICACIONES EN LA
COMPOSICIÓN DEL PLASMA
Y DEL SUERO

10. ELEMENTOS PLASMÁTICOS
ELEMENTO PLASMÁTICO CAMBIO DESCRIPCIÓN
Electrolitos ↓
5 mEq/L para los aniones y otros tantos
para los cationes.
Enzimas ↑
- Fosfatasa alcalina sérica
- Láctico deshidrogenasa
- Aspartato aminotransferasa
- Alanino aminotransferasa
Aminoácidos ↓
Su excreción urinaria aumenta por los
estrógenos. La arginina aumenta en la ½
del embarazo y luego disminuye. La
histadina no varía en la gestación.
Proteínas Séricas ↓
La fracción globulínica aumenta
ligeramente y la albúmina disminuye
significativamente.
Creatinina ↓ -
Urea ↓ -
Ácido úrico ↓
No presenta cambios en los primeros
meses.

11. ELEMENTOS PLASMÁTICOS
ELEMENTO PLASMÁTICO CAMBIO DESCRIPCIÓN
Lípidos ↑ -
Glucosa ↓
Disminuye en ayunas con el progreso
del embarazo y en la prueba de
tolerancia glúcida a la hora de la
ingesta.
Insulina ↑
Debido al aumento de los islotes de
Langerhans en respuesta a la
actividad antiinsulínica de la hPL.
Coagulación de la sangre ↑ Por el aumento del fibrinógeno.
Plaquetas ? No se han evidenciado cambios.
Factores de coagulación VII, VIII, IX, X ↑ -
Protrombina y factores V, XI, XII Sin cambios -
Tiempo de sangría Sin cambios -

12. VITAMINAS
VITAMINAS CAMBIO DESCRIPCIÓN
A ↓ -
C ↓ -
Tiamina ↓
En el 2do y 3er trimestre, siendo los
valores más bajos en el 3ero.
Riboflavina ↑
En el 2do trimestre. Presenta valores
normales en el 3ero.
Niacina ↑ Alcanza un máximo en el 2do trimestre.
Ácido fólico ↓
Debido a las mayores demandas y al
aumento en la excreción urinaria.
B12 ↓
Su suplementación no cambia este
comportamiento.
D Sin cambios
A menos que la paciente se restrinja a la
exposición al sol.
E ↑ A partir del 2do trimestre.
K Sin cambios
Se puede observar deficiencias por
alteración de la flora intestinal.
Ácido pantoténico ↓ Depende de la variación del hematocrito.

13. ELEMENTOS TRAZA
ELEMENTOS CAMBIO DESCRIPCIÓN
Hierro sérico ↓ A partir de la 20ma semana.
Zinc ↓
A partir de la 10ma semana, restándole
capacidad antibacteriana al líquido
amniótico.
Cobre ↑
A partir del 2do mes del embarazo. Su
disminución se asocia a insuficiencia
placentaria, muerte intrauterina e
infección ovular.

14. • Volumen minuto: En la embarazada aumenta hasta un máximo de 6 L/min.
• Depende del aumento de la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico
• Frecuencia cardíaca: Puede incrementarse entre 15 y 20 latidos por minuto
• Volumen sistólico: Se encontrará aumentado
• Diferencia arteriovenosa de oxígeno: Se encontrará disminuida
• Es debido al aumento del volumen minuto y a la oferta de oxígeno.
• Presión arterial: Las presiones sistólica y diastólica descienden en la primera
mitad de la gestación en 5-10 mmHg.
• Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas provocan un ascenso de la
presión arterial sistémica de 10-12 mmHg
• Resistencia periférica: Se encuentra disminuida
• Depende del volumen minuto y de la presión arterial media
APARATO CARDIOVASCULAR

15. • En los miembros inferiores se observa un progresivo y significativo aumento,
por la obstrucción de vasos.
• Las causas de estas son:
1. La compresión mecánica que ejerce el útero, a partir de la 17 semana, sobre las venas
ilíacas y cava inferior.
2. La presión que ejerce la cabeza fetal sobre las venas ilíacas luego de la 32 a 34 semana.
3. La constricción que puede sufrir la vena cava en el punto en que atraviesa el hiato
diafragmático, por la torsión que experimenta el hígado durante el embarazo.
4. La obstrucción hidrodinámica producida en la vena cava inferior por el permanente
desagüe de una cantidad importante de sangre proveniente del útero.
APARATO CARDIOVASCULAR: PRESIÓN VENOSA

16. APARATO CARDIOVASCULAR
CORAZÓN
• Pueden aparecer soplos
funcionales sin alteración orgánica
o insuficiencia funcional
• El volumen cardíaco aumenta
progresivamente a partir de las 14
semanas
• Este se estabiliza en las 36 semanas,
alcanzando un volumen de 75 mL
ELECTROCARDIOGRAMA
• Desviación del eje eléctrico
cardíaco hacia la izquierda
• En la derivación III se observa:
• Aplanamiento de la onda T (se
puede hacer negativa) y del
segmento ST
• Bajo voltaje del complejo QRS
• Profundización de ondas Q

17. • Hay un aumento de la ventilación alveolar
• Ocurre luego de la 20ma semana
• Por el incremento del volumen minuto respiratorio
• Determinado por un mayor aumento del volumen corriente sin modificarse la
frecuencia respiratoria
• La oferta de oxígeno supera a la demanda, causando una
verdadera hiperventilación
• La pCO2 alveolar disminuye significativamente.
• Predomina el tipo respiratorio costal sobre el abdomen.
APARATO RESPIRATORIO

18. • La estructura histológica no se modifica.
• El flujo sanguíneo y plasmático renal y la velocidad de filtración
glomerular aumentan al principio del embarazo.
• Disminuyen progresivamente, presentando valores similares a las no
gestantes al final del embarazo.
• Hay aumento en la depuración y filtración de:
• Urea
• Creatinina
• Ácido úrico
• Glucosa
• Aminoácidos
• Yodo
• Ácido fólico
• Inicialmente hay un incremento en la filtración de sodio y agua.
APARATO URINARIO: RIÑÓN
En general, la función renal es
menor en decúbito dorsal y en
posición de pie que en decúbito
lateral, debido a la obstrucción
uretral y de la vena cava que se
produce en aquellas posiciones.

19. URÉTERES
• Por encima del estrecho
superior de la pelvis:
• Dilatación
• Acortaduras
• Desplazamiento
lateral debido a la
obstrucción
• Desplazamiento lateral y
extravesicalización del
uréter terminal
URETRA
VEJIGA
• Elongación y
ensanchamiento de la
base del trígono
• Saculación del piso de la
vejiga, con orina residual
• Congestión de la
submucosa.
• Alargamiento
19
APARATO URINARIO

20. • Disminución e inversión del ritmo de diuresis
• Glicosuria
• Aumento de los aminoácidos y la creatinina.
• Disminuyen los cloruros, la urea y el nitrógeno no proteico.
• Urobilina ocasionalmente aumentada y frecuente eliminación de
sales biliares.
• Puede haber proteinuria de hasta 0.5 g
• Sedimento normal
ORINA

21. • La sintomatología característica se puede manifestar dentro de las primeras
15 semanas de amenorrea.
APARATO DIGESTIVO
Tumefacción e
hiperemia de las encías
Odontalgias Caries Trastornos del apetito Hiperclorhidria y pirosis
Sialorrea Náuseas y vómitos Constipación Hemorroides Atonía gástrica y
espasmos

22. 22
Sobreactividad funcional
con aumento de las
reservas grasas.
Normalidad del
metabolismo proteico y e
hidrocarbonado.
Incremento de las
funciones biligénicas,
colesterínica, antitóxica y
hemolítica.
Aumento de las reservas de
vitaminas A y D, cobalto,
cobre y magnesio
APARATO DIGESTIVO: HÍGADO

23. 23
SISTEMA DIGESTIVO: VESÍCULA Y PÁNCREAS
Taquicardia
Hipertensión Pasajera
• Tendencia a litiasis biliar:
• Atonía y distensión acentuada
• Espasmo del esfínter de Oddi
• Tendencia a la exclusión vesicular
• Función externa:
• Conservación de la actividad amilolítica
• Disminución de la proteolítica y lipolítica
• Función interna:
• Marcado aumento de los islotes de Langerhans
• Ligera hipersecreción de insulina

24. SISTEMA NERVIOSO
24
INSOMNIO CALAMBRES
CEFALEAS LIPOTIMIAS
VÉRTIGOS PARESTESIAS

25. 25
SISTEMA NEUROVEGETATIVO
TRASTORNOS VAGOTÓNICOS
TRANSITORIOS
Bradicardia
Arritmias Respiratorias
Hipotensión Leve
Trastornos Digestivos
TRASTORNOS
SIMPATOTÓNICOS
Taquicardia
Hipertensión Pasajera

26. SISTEMA NERVIOSO
MODIFICACIONES PSÍQUICAS
• Son notorios los cambios de
carácter, por factores
concernientes a:
• Salud
• Nivel socioeconómico
• Estado civil
• La influencia es mayor en las
inestables, pudiendo aparecer
casos de psicosis
• Raramente se pueden presentar
determinados grados de
amnesia
ELECTROENCEFALOGRAMA
• Presenta modificaciones
similares a las observadas
en la epilepsia
• Se observa:
• Disminución de la actividad
bioeléctrica del cerebro
• Depresión del ritmo
• Existencia del ritmo beta

27. CINCO SENTIDOS
27
TACTO
• No se presentan alteraciones
OLFATO
VISTA
• Hipersecreción lacrimal
• Disminución o ascenso de la
tensión ocular
• Fatiga visual
• Trastorno de la refracción
• Paresisas musculares
• Amaurosis transitorias
AUDICIÓN
• Disminución de la
agudeza auditiva
• Agravación de los
trastornos preexistentes
• Habituales trastornos de
hipersensibilidad de rechazo
para determinados olores
• Puede ser reemplazado por
hiposmia
GUSTO
• Alteración de los
sabores

28. • Producida por el sincitiotrofoblasto
• Detectable a partir de los 20-40 días luego de la implantación
• Su vida media es breve, de 15 a 30 minutos
• Valores 0.5-6.0 μg/ml a partir de 35 semanas
• Junto con hCG tiene acción luteotrófica
• Efecto inmunosupresor importante
• Disminuye la utilización materna de glucosa
• Tiene acción antiinsulínica contribuyendo al efecto diabetogénico
del embarazo.
• Aumenta la movilización materna de lípidos, permitiendo su
pasaje al hígado para la gluconeogénesis y facilitando la
disponibilidad de glucosa
SISTEMA ENDOCRINO: HORMONA LACTÓGENO PLACENTARIA

29. • Producida primero por las células trofoblásticas y luego por las
sincitiotrofoblásticas
• Su subunidad beta es el marcador de mayor importancia para el
diagnóstico de embarazo y sus posibles anormalidades
• Embarazo ectópico
• Amenaza de aborto
• Embarazo molar
• Estimula al cuerpo lúteo para que produzca progesterona
• Inhibe la respuesta a las citohemoaglutininas
• Produce que la implantación del blastocisto no sea rechazada
SISTEMA ENDOCRINO: GONADOTROFINA CORIÓNICA

30. SISTEMA ENDOCRINO
TIROTROFINA CORIÓNICA
• Es producida por la
placenta humana
• Propiedades similares a la
tirotrofina hipofisaria
• Ejerce acción estimulante
sobre la tiroides
• Incremento del volumen
tiroideo
• Aumento de las
concentraciones de
hormonas tiroideas
• No se conoce que
conduzca a hipertiroidismo
CORTICOTROFINA PLACENTARIA
• Es producida por la placenta
humana
• Responsable del incremento
del crecimiento de la
suprarrenal y de la secreción
de cortisol
• Fundamentalmente de su
fracción libre
• Podría intervenir en la
regulación de la
esteroidogénesis feto
placentaria.

31. • Lipotrofina (LPH)
• Liberada por la pituitaria
• Su liberación es llevada a cabo concomitantemente con la adrenocorticotrofina
• Sus niveles en plasma materno aumentan progresivamente durante la gestación
• Niveles disminuyen gradualmente después de la 24 semana
• Endorfina (EP)
• Es liberada por la hipófisis materna
• Es normal durante la gestación pero aumenta en las proximidades del parto
SISTEMA ENDOCRINO: HORMONAS NO PLACENTARIAS

32. • Secretada por:
• Cuerpo lúteo
• Imprescindible hasta la 8va semana
• Glándula suprarrenal
• Tejido trobolástico de la placenta
• Valores de 180 ng/mL durante la gestación
• Sustrato para la biosíntesis del feto
• Ejerce actividad progestacional en el útero y con el estradiol:
• Estimula el crecimiento y la maduración uterina
• Convierte el endometrio en secretor
SISTEMA ENDOCRINO: PROGESTERONA

33. • Inicialmente la madre aporta los andrógenos para la biosíntesis del
estrógeno
• Las células de Leydig del testículo fetal producen más estrógenos que la
placenta
• La placenta carece 17α-hidroxilasa
• La placenta produce esteroides desde la 6ta semana de gestación
• A partir de progesterona y pregnenolona
• Testosterona: Produce el desarrollo fenotípico masculino y de los
conductos de Wolff
• Dihidrotestosterona: Induce el desarrollo del tubérculo genital
• Andrógenos: Inhiben la diferenciación de la vagina
• La esteroidogénesis se controla por la hCG y la pituitaria fetal
SISTEMA ENDOCRINO: ESTRÓGENOS Y ANDRÓGENOS

34. • El aparato genital femenino también se modifica morfológica y
funcionalmente durante la gestación.
• Predominará:
MODIFICACIONES LOCALES
Hipertrofia Hiperplasia Congestión Imbibición

35. MAMAS
• Sus modificaciones son precoces, constantes y numerosas.
• El fenómeno más evidente es la hipertrofia, producida por:
• Hiperplasia glandular
• Aumento del tejido adiposo
• Hiperemia
• Imbibición líquida del tejido intersticial
• Debido a la hipertrofia, la consistencia de las mamas disminuye, pasando
de turgentes a péndulas
• Más evidente en las multigestas
• Otras modificaciones son:
• Aparición de grietas por la hiperdistensión
• Mayor tensión, sensibilidad y capacidad eréctil del pezón
• Pigmentación más o menos intensa del pezón y la aréola
• Aparición de una sutil red venosa en la superficie periférica
• Aparición de los tubérculos de Montgomery en la areola primaria

36. MAMAS
• Funcionalmente predomina la secreción de calostro
• Líquido viscoso y amarillento
• Persiste hasta el 3er o 4to día del puerperio
• Es sustituido por la leche
• Estas modificaciones se hallan gobernadas por el sistema endocrino
• Los estrógenos producen hiperplasia canalicular
• Los estrógenos y la progesterona favorecen el crecimiento lobuloalveolar

37. • Aumento de espesor
• Sobrecarga adiposa
• Hipertrofia muscular
• Distensión de la piel
• Aumentando la superficie
• Flacidez en las multigestas
• Puede proyectar la pared en vientre péndulo por la presión del útero y su contenido
• Diástasis de los rectos
• Más pronunciado en las multíparas
• Facilita lo proyección del útero grávido
• Acentúa el vientre grávido
• Hundimiento del ombligo
• Por tracciones del uraco
• Sustituido posteriormente por aplanamiento del mismo
PARED ABDOMINAL
La mayoría de estas
modificaciones no son
específicas de la gravidez.

38. • Se hipertrofian por un proceso de congestión y edema
• Se hace aparente el crecimiento del cuerpo amarillo gravídico
• Lugar que fue asiento del folículo del que salió el óvulo
• Alcanza su mayor tamaño entre la 9-17 semana
• Luego hace una regresión y desaparece
• Se transforma en un cuerpo albicans
• Se anulan la actividad folicular y la ovulación
• No son importantes las cantidades de estrógenos y progesterona producidas por el
ovario
OVARIOS

39. 39
TROMPAS Y LIGAMENTOS UTERINOS
Taquicardia
Hipertensión Pasajera
• Se hipertrofian por la mayor irrigación sanguínea e imbibición serosa
• Predomina en la capa muscular
• El crecimiento uterino determina su cambio posicional
• Se disponen de forma oblicua o perpendicular a los costados del útero
• Los ligamentos uterosacro y redondo sufren hipertrofia
• Se alargan considerablemente
• Se ubican verticalmente a los costados del útero
• Ocurre por el ascenso de la inserción uterina

40. • Predomina la hipertrofia e hiperplasia de su cuerpo por doble mecanismo
• Determinado por la influencia hormonal
• Adaptativo al crecimiento del producto que aloja
• Dentro de las modificaciones uterinas se encuentra:
• Aumento del volumen unas 24 veces
• Capacidad aproximadamente 500 veces mayor
• Su extensibilidad depende de su contenido
• Elevación del peso de 60 g a 1 kg
• Modificación de las dimensiones
• Altura: 32-35 cm
• Ancho: 24-26 cm
• Sentido anteroposterior: 23-24 cm
• Aumento del espesor de la pared (2.5-3 cm)
• Elevación del volumen sanguíneo a 1 litro
ÚTERO

41. 41
ÚTERO: MODIFICACIONES TISULARES
PERITONEO
• Distensión
• Hipertrofia
• Adherencia al
miometrio se torna
laxa y deslizable en
segmento inferior
MIOMETRIO
• Hipertrofia e
hiperplasia muscular
• Intensa actividad
metabólica
(incremento de
organelas)
ENDOMETRIO
• Modificaciones
deciduales por la
constitución ovular

42. SENSIBILIDAD
Es mínima, al punto que puede considerarse nula.
CONTRACTILIDAD
Es respuesta principal a la irritabilidad uterina.
ELASTICIDAD
Aumenta considerablemente, demostrado por su extensibilidad. La
razón por la que el útero eleva su capacidad hasta los límites
necesarios e impedir su rotura.
IRRITABILIDAD
Es evidente, con acentuadas variaciones individuales. Aumenta a
medida que el embarazo avanza, exacerbándose por la influencia de
agentes externos.
ÚTERO: MODIFICACIONES FUNCIONALES
RETRACTILIDAD
Función adquirida durante la gravidez. Se define como un estado de
contracción permanente. Su aparición durante el embarazo es
patológica. Es una función dispuesta a entrar en juego a medida que
se expulsa el contenido uterino, asegurando la hemostasia.

43. • Zona intermedia entre el cuerpo y el cuello, que anteriormente constituía el
istmo
• Se adelgaza y se distiende durante la gestación
• Empieza a formarse a partir de las 14-16 semanas de embarazo
• Límite inferior: Orificio interno del cuello
• Límite superior: Anillo de contracción de Bandl
• Tiene un papel fundamental en las contracciones del embarazo
• Se amplía acompañando el acortamiento y dilatación del cuello
• Proporciona mayor espacio para el alojamiento del feto, permite su
descenso
ÚTERO: SEGMENTO INFERIOR

44. • Aspecto rosado o cianótico
• Forma exterior se modifica poco
• Su situación varía con el desarrollo del
embarazo
• Hipertrofia y aumento de la
vascularización
• Ectoprion del epitelio endocervical
• Aumento de secreción produce un
“tapón mucoso”
• Tiene efecto antibacterial y protector
CUELLO UTERINO

45. CUELLO UTERINO: CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES
3
4
IRRITABLE
RETRÁCTIL
2
5
SENSIBLE
SE BORRA
1
EXTENSIBLE

46. • Aumento de la capacidad vaginal
• Se amplía tanto en longitud como en ancho
• Reblandecimiento de las paredes
vaginales
• Por imbibición y aumento del tejido elástico
• Hipertrofia e hiperplasia del tejido
muscular
• Aumento de las papilas y folículos
• También aumentan las verrugas y los
pliegues transversales
• Da al tacto una sensación áspera (colpitis
granular)
VAGINA

47. 47
VAGINA
MODIFICACIONES
CITOHORMONALES
• Estrógenos y
progesterona tienen
acción sobre el
trofismo del epitelio
vaginal
• Modificaciones en
la cantidad de
leucocitos a través
del embarazo
MODIFICACIONES
QUIMIOBIOLÓGICAS
• Secreción vaginal
aumentada y
blanquecina
• Descenso del pH a 4-
3.8
• Aumento de la
producción de ácido
láctico
MODIFICACIONES
BACTERIOLÓGICAS
• 1/3 inferior:
Predominio de
estafilococos,
estreptococos,
bacilos, etc.
• 2/3 superiores:
Predominio de
bacilos vaginales de
Doderlein

48. VULVA
• Hipertrofia de labios
mayores y menores
• Carúnculas prominentes
• Várices frecuentes
PELVIS ÓSEA
PERINÉ
• Pigmentación
aumentada
• Inhibición del intersticio
• Hiperplasia del tejido
elástico y relajación de
los músculos
• Aumento de la sinovia
• Relajación del aparato
ligamentoso
• Reblandecimiento del
sínfisis del pubis y
articulaciones
sacroilíacas
48
PELVIS ÓSEA Y GENITALES EXTERNOS

49. Muchas Gracias