anestesio

1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS
DEL EMBARAZO
MR CARLA NUÑEZ – GO.

2. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO
• Permiten que la mujer se adapte al feto en desarrollo y sus demandas metabólicas.
• El útero en aumento ejerce presión mecánica sobre el cuerpo de la mujer.
• La mayor producción hormonal de los ovarios y la placenta altera aún más la
fisiología materna.
• El sello distintivo del manejo anestésico exitoso de la mujer embarazada es el
reconocimiento de estos cambios anatómicos y fisiológicos y la adaptación adecuada
de las técnicas anestésicas para dar cuenta de ellos.

3. PESO Y COMPOSICION DEL CUERPO
• El aumento medio del peso materno durante el embarazo es del 17% del peso
previo al embarazo o aproximadamente 12 kg.
• Resulta de un aumento en el tamaño del útero y su contenido (útero, 1 kg,
líquido amniótico, 1 kg, feto y placenta, 4 kg), aumenta el volumen sanguíneo
y el líquido intersticial (aproximadamente 1 kg cada uno) y grasa y proteína
(aproximadamente 4 kg).

5. AUMENTA EL RIESGO DE REGURGITACIÓN Y
ASPIRACIÓN
• El aumento de la progesterona provoca disminución de la motilidad gástrica, de la
absorción gástrica y del tono del esfínter esofágico inferior.
• la obesidad, cada vez mas frecuente, aumenta los problemas de control de vía aérea en la
embarazada. ( 80%mortalidad).
• En la paciente obesa hay una mayor dificultad de ventilación, tiene disminuida la
compliance torácica, aumentada la presión intraabdominal (reducida aun mas la capacidad
residual funcional) y la reserva de oxigeno.

6. CAMBIOS EN SISTEMA GASTRICO:
I trimestre cambios hormonales:
• Nauseas del embarazo.
• El embarazo por si mismo no prolonga el vaciamiento gástrico
• Alteraciones de la motilidad, peristaltismo intestinal, presión intragástrica y relajación del EEI
• Reflujo de un 70% embarazo

8. CAMBIOS GASTROINTESTINALES
• El diámetro de la vena porta y su riego sanguíneo aumentan.
• El hígado se desplaza mas a la derecha.
• Aumentan: TGO, LDH Y La Bilirrubina Sérica.
• La vesícula aumenta y disminuye el vaciado, lo que favorece la litiasis
vesicular.
• La fosfatasa alcalina se puede elevar hasta 1.5 veces de su valor normal.
• Las proteínas (gammaglobulinas y albúmina) y la colinesterasa disminuyen.

9. CAMBIOS CARDIOVASCULARES
EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIOS CARDÍACOS
• El embarazo hace que el corazón aumente de tamaño, como resultado tanto de un
mayor volumen de sangre como de un mayor estiramiento y fuerza de contracción.
• Estos cambios, junto con la elevación del diafragma del útero en expansión, causan
varios cambios en el examen físico y en los estudios cardíacos.
• La elevación del diafragma por el útero en crecimiento hace que el corazón se mueva
hacia delante y hacia la izquierda

10. Para una determinación precisa de los cambios hemodinámicos centrales
durante el embarazo, las mediciones deben realizarse con el paciente en
posición de reposo, inclinado hacia la izquierda, para minimizar la compresión
de la cavidad aórtica y de la vena.

12. EL ELECTROCARDIOGRAMA EN EL EMBARAZO
• generalmente cambia, especialmente durante el tercer trimestre.
• La FC aumenta constantemente durante el primer y el segundo trimestre, y tanto el intervalo PR
como el intervalo QT no corregido se acortan.
• El eje QRS se desplaza hacia la derecha durante el primer trimestre pero puede cambiar hacia la
izquierda durante el tercer trimestre.
• Con frecuencia se observan segmentos ST deprimidos y ondas T isoeléctricas de bajo voltaje en
las derivaciones precordiales y de las extremidades del lado izquierdo.

13. LA ECOCARDIOGRAFÍA EN EL EMBARAZO
• demuestra hipertrofia ventricular izquierda a las 12 semanas de gestación con un
aumento del 50% en la masa a término.
• Esta hipertrofia es el resultado de un aumento en el tamaño de los cardiomiocitos
preexistentes.
• La hipertrofia es excéntrica, se asemeja a la que ocurre en el ejercicio.
• Los diámetros anulares de las válvulas mitral, tricúspide y pulmonar aumentan
• El 94% de las gestantes a término exhiben regurgitación tricuspídea y pulmonar y el 27%
presentan insuficiencia mitral.

14. 1 T (FC)
35 a 40 %
2T (VS)
50%
FC
5 sem

15. El aumento del gasto cardíaco
aumenta de la perfusión en el
útero, los riñones y las
extremidades.
El flujo sanguíneo uterino aumenta
desde un valor inicial de
aproximadamente 50 ml / min
hasta un nivel a término de 700 a
900 ml / min

17. PRESIÓN ARTERIAL
• El posicionamiento, la edad gestacional y la paridad afectan las mediciones de la presión arterial.
• La PA sistólica, diastólica y media disminuye durante la mitad del embarazo y regresa a la línea de base a
medida que se aproxima el término del embarazo.
• La PA diastólica disminuye más que la presión sanguínea sistólica, con disminuciones gestacionales
tempranas a medias de aproximadamente 20% .
• Estos cambios son consistentes con los de la resistencia vascular sistémica, que disminuye durante la
gestación temprana, alcanza su nadir (disminución del 35%) a las 20 semanas de gestación y aumenta
durante la gestación tardía.
• Una explicación postulada para la disminución de la resistencia vascular sistémica es el desarrollo de un
lecho vascular de baja resistencia (el espacio intervelloso), así como la vasodilatación causada por la
prostaciclina, el estrógeno y la progesterona.

18. PRESIÓN ARTERIAL
• Un estudio longitudinal de 2304 mujeres inicialmente normotensas mayores de 20
años mostró
• que las mujeres nulíparas al inicio del estudio que posteriormente dieron a luz a uno
o más bebés tenían una presión arterial que era de 1 a 2 mm Hg más baja que las
mujeres correspondientes que no tenían hijos.
• Este hallazgo demuestra que el embarazo puede crear cambios vasculares duraderos

20. COMPRESIÓN AORTOCAVA
• El grado de compresión de la aorta y la vena cava inferior por el útero grávido depende del posicionamiento y la
edad gestacional.
• consistente con la elevación del 75% por encima de la línea de base de la vena femoral y la presión de la vena cava
inferior.
• Compresión de la parte inferior La vena cava ocurre entre las 13 y 16 semanas de gestación y es evidente por el
aumento del 50% en la presión venosa femoral observada cuando estas mujeres asumen la posición supina
• mujeres que asumen la posición supina a la gestación a término experimentan una disminución del 10% al 20% en el
volumen sistólico y el gasto cardíaco, consecuente con la caída en la presión de llenado de la aurícula derecha.
• El flujo sanguíneo en las extremidades superiores es normal, mientras que el flujo sanguíneo uterino disminuye en
un 20% y el flujo sanguíneo en las extremidades inferiores disminuye en un 50% .
• La perfusión del útero se ve menos afectada que la de las extremidades inferiores porque la compresión de la vena
cava no obstruye flujo venoso a través de las venas ováricas

22. COMPRESIÓN AORTOCAVA
• La posición de decúbito lateral izquierdo produce una menor potenciación de la actividad del sistema
nervioso simpático cardíaco y una menor supresión de la actividad cardíaca vagal que la posición
supina o de decúbito lateral derecho.
• Los intervalos cortos en la posición de sentado, como ocurre durante la colocación del catéter
epidural, no tienen ningún impacto en el flujo sanguíneo uteroplacentario.
•
• Hasta el 15% de las mujeres a término experimentan bradicardia y una disminución sustancial de la
presión arterial cuando están en decúbito supino, el llamado síndrome de hipotensión supina.
• Puede tomar varios minutos para que se desarrolle la bradicardia y la hipotensión, y la bradicardia
suele ir precedida por una período de taquicardia.
• El síndrome es el resultado de una caída profunda en el retorno venoso que el sistema cardiovascular
no puede compensar.

23. SINDROME DE HIPOTENSIÓN SUPINA
• Se presenta en el 10 a 15% de las pacientes.
• ↓del retorno venoso debido a la compresión de la VCI
• se produce:
 ↓GC, hipotensión, malestar,
 vértigo, palidez, naúseas,
 sudoración y taquicardia compensatoria.
 Bradicardia por reacción vagal.

24. CAMBIOS EN VIA AEREA SUPERIOR
• La retención de líquidos debida al aumento de progesterona provoca edematizacion de las
mucosas
• Por de la zona orofaríngea y de la lengua.
• Edema y mucosas friables: sangrado
• Apertura bucal:<3 cm
• Espacio Orofaringeo:↓
• Mallampati: Cambiante>II
• Cuello Corto
• DTM:< 6CM
• > RIESGO DE VÍA AEREA DIFICIL!!!!!!!!!

25. CAMBIOS RESPIRATORIOS
• se pueden iniciar a partir de la cuarta semana de gestación
• Están dados por cambios en los volúmenes y capacidades pulmonares.
• La ventilación aumenta durante el embarazo y un acortamiento de la respiración puede
presentarse hacia el término.
• El aumento en la ventilación minuto es el resultado de cambios hormonales y de un aumento en la
producción de CO2 en reposo de aproximadamente 30% a 300 ml / min. Esta última está
estrechamente relacionada con el nivel sanguíneo de progesterona
• El diafragma se eleva hasta 4 cm, pero hay un aumento compensatorio de 2 cm en los diámetros
anteroposterior y transverso y un ensanchamiento de las costillas, por lo que la caja torácica se
aumenta en 5 a 7cm.
• La disnea es una dolencia común durante el embarazo, que afecta hasta al 75% de las mujeres.
• Los factores que contribuyen incluyen aumento del impulso respiratorio, disminución de Paco2,
aumento del tamaño del útero, mayor volumen de sangre pulmonar, anemia y congestión nasal

28. • Como resultado de la hiperventilación del embarazo la PaCO2 baja y usualmente está en el rango de 29-31
mmHg y la PaO2 está frecuentemente por encima de 100 mmHg.
• Como la PaCO2 disminuida, el pH se eleva al rango de 7,43-7,46 acompañado de una pérdida compensatoria
de bicarbonato de sodio a un nivel de 21 mEq/litro.
• La disminución del volumen residual (VR) y de la capacidad residual funcional (CRF) provocan una
disminución de la reserva de oxígeno y esto, unido a un aumento del consumo de O2 de un 20-35 %,
provocan que la embarazada sea extremadamente sensible a la hipoxia
• Además la ventilación pulmonar incrementada, en conjunto con la disminución concomitante de la CRF
permite cambios rápidos en la concentración de gases en los pulmones, por lo que la parturienta es más
probable que incurra en cambios rápidos en la concentración de gases respiratorios durante las
complicaciones respiratorias que las pacientes no obstétricas.
CAMBIOS RESPIRATORIOS

30. • De la 6a a 12a semana de gestación, el volumen eritrocítico y el plasma empiezan a incrementarse
• A partir de las 20 semanas se observa una hiperplasia eritroide en la médula ósea, con la finalidad de
producir eritrocitos en respuesta a un incremento de eritropoyetina.
• A término, el volumen de células rojas se incrementa en 20 % y el volumen plasmático en 40-50 %.
• Los leucocitos aumentan:>12.000 A expensas de los neutrófilos los linfocitos T y B, no varian en
cantidad pero disminuyen su actividad.
• existe un estado de hipercoagulabilidad asociado a hipofibrinolisis.
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS

31. CAMBIOS HEMATOLÓGICOS

33. CAMBIOS EN EL SISTEMA NEUROLOGICO:
• Incremento del umbral del dolor:
Neuropéptidos: endorfinas.
• ↓CAM: progesterona, b-endorfinas y CRF↓.
• Incremento de la sensibilidad para opioides, sedantes y anestésicos locales.
• Compresión aorto-cava: ↓ del espacio epidural ingurgitación de la venas epidurales y
disminución espacio SA.

34. CAMBIOS MUSCULOESQUELETICOS:
• PLACENTA PRODUCE:
RELAXINA, AMPLIACION Y RELAJACION DE LOS LIGAMENTOS.
• PREPARACION DEL CANAL DEL PARTO.
• INCREMENTO DE LA LORDODIS LUMBAR.

35. CAMBIOS RENALES:
• ↑ de tamaño delos riñones.
• ↑flujo sanguíneo renal.
• Uréteres y pelvis renal dilatadas.
• GFR esta incrementada 50%: caída de concentraciones de urea, creatinina y acido urico en plasma.
• Elevación de la excreción de glucosa.

36. EFECTOS DEL EMBARAZO EN LA COLUMNA LUMBAR
• El aumento de la lordosis lumbar durante el embarazo puede reducir la brecha interespinosa
vertebral, creando así una dificultad técnica en la administración de anestesia neuroaxial.
• La ampliación de la pelvis produce una inclinación de la cabeza hacia abajo cuando una mujer
embarazada está en posición lateral
• Esto puede aumentar la diseminación rostral de los anestésicos locales hiperbáricos cuando se
inyecta intratecalmente con pacientes en posición lateral.
• El flujo de LCR desde una aguja espinal no se modifica durante la gestación porque el embarazo
no altera la presión del LCR.
• Sin embargo, la velocidad del flujo puede aumentar durante una contracción uterina debido al
aumento de la presión del LCR.

37. A, no embarazada.
B, embarazada.
Hay un marcado aumento en la lordosis lumbar y un estrechamiento de los espacios
interespinosos durante el embarazo.
Efectos del embarazo en la columna lumbar

38. FIGURA 2-14 ■ Ampliación pélvica e inclinación de la cabeza resultante en la
posición lateral durante el embarazo.
Panel superior, embarazada; panel inferior, no embarazada. (Modificado de
Camann WR, Ostheimer GW. Adaptaciones fisiológicas durante el embarazo.
Int Anesthesiol Clin 1990; 28: 2-10.))

39. REQUISITOS LOCALES DE DOSIS DE ANESTÉSICO
• Las mujeres embarazadas exhiben un inicio más rápido y una duración más prolongada de la anestesia
raquídea que las mujeres no embarazadas que reciben la misma dosis de anestesia local.
• Este cambio ocurre mucho antes de que se hayan producido cambios mecánicos significativos en el canal
vertebral
• alteraciones en la sensibilidad del tejido nervioso, ya sea directa o indirectamente por cambios en las
concentraciones de hormonas.
• Estos resultados son consistentes con una mayor sensibilidad neuronal a los anestésicos locales; la elevación
asociada al embarazo en el pH del LCR puede contribuir a estos efectos.

40. REQUISITOS LOCALES DE DOSIS DE ANESTÉSICO
• La dosis de anestésico local hiperbárico requerida en mujeres embarazadas a término es un 25% menor que
en mujeres no embarazadas. Esto se atribuye a los siguientes factores:
(1) reducción del volumen del LCR espinal, que acompaña a la distensión del plexo venoso vertebral
(2) sensibilidad neuronal mejorada a los anestésicos locales
(3) aumento de la diseminación rostral cuando las inyecciones se hacen con el paciente en posición lateral
(4) desplazamiento hacia adentro del tejido blando del foraminal intervertebral, como resultado del aumento
de la presión abdominal
(5) un nivel más alto del vértice de la cifosis torácica (el punto más bajo del canal espinal torácico en posición
supina) durante la última etapa del embarazo.

41. • Los requerimientos de dosis espinales cambian rápidamente en el período posparto, con dosis
segmentarias que regresan a las de las mujeres no embarazadas dentro de las 24 a 48 horas
• a medida que el volumen de CSF espinal se expande con el alivio de la compresión de la vena cava.
• A diferencia de la anestesia raquídea, el embarazo parece tener menos efecto sobre la diseminación de
la anestesia epidural.
REQUISITOS LOCALES DE DOSIS DE ANESTÉSICO

42. GRACIAS