Estudios de Casos y Controles.pptx

Estudios de
Casos y
Controles
I B A R R A D Í A Z U R I E L A L E J A N D R O
D I S E Ñ O, C O N D U CC I Ó N E
I N T E R P R E TA C I Ó N D E E S T U D I O S

Confidential Information
¿Qué son?
Son diseños de investigación que permiten investigar y
conocer la posible relación de varios factores que quizá
estén con el desarrollo de una enfermedad.
Al ser un estudio epidemiológico, analítico y
observacional, facilita la identificación de las causas que
desarrollan un evento de interés.
Casos y Testigos Casos y Referentes
González-Garay, A. et al. Generalidades de los estudios de casos y controles. Acta Pediatr Mex. (2018);39(1):72-80.
Lazcano-Eduardo, et al. Estudios epidemiológicos de casos y controles. Fundamento teórico, variantes y aplicaciones. Salud Publica de México (2011); 43(2):135-150.

Fueron empíricamente
empleados por John Snow en
el siglo XIX durante sus
investigaciones sobre las
causas de la epidemia de
cólera
Lane-Clyton
Realizó un reporte sobre factores
reproductivos y Cáncer de Mama
1926
Es identificado como un diseño
epidemiológico específico en los
trabajos de Cornfield, Mantel &
Haenszel.
Se proporcionaron las primeras
bases metodológicas y estadísticas
para su aplicación y análisis.
1950
En Alemania se realizó un estudio
en el que se identificó que la
ingesta de talidomida durante el
embarazo era causante de una
malformación congénita
irreversible llamada focomelia
1962
Residencia
Fuente de
Agua
1985
Olli S. Miettinen
Establece la concepción moderna de este
tipo de estudios, presentando las bases
teóricas que establecen la estrecha
relación que existe entre este tipo de
diseño y los estudios tradicionales de
cohorte.
“Theoretical Epidemiology: Principles of
Occurrence Research in Medicine”
Historia

Características
Este diseño de estudio inicia con la selección de
individuos que presentan la característica o el
evento deseado a estudiar
Son comparados con un grupo de participantes
que no poseen dicha característica
Identificar y analizar los factores de
riesgo asociados al desarrollo del
evento y calcular las probabilidades
para que un sujeto presente el
desenlace.
Casos
Controles

Es necesario que el investigador identifique y seleccione a los participantes que constituirán
el grupo de casos y a los controles
Al buscar en el pasado las características a los que
estuvieron expuestos ambos grupos (factores de riesgo),
los estudios de casos y controles son considerados
como “retrospectivos”.
Causa Efecto

Una vez delimitada la población fuente
(aquella donde se originan los casos), se
utilizará esta misma para la selección de los
controles.
Deberán representar de
manera adecuada a los
miembros de la población
fuente que no desarrollaron el
evento en estudio.

Es común que se utilicen sistemas de
registro de eventos relacionados con la
salud, registros de padecimientos, listados
de pacientes hospitalizados, etcétera, para
identificar y seleccionar de manera costo-
efectiva los casos

Sólo es posible estimar
pseudotasas, conocidas como
momios, mismas que indican la
frecuencia relativa de la
exposición o condición en
estudio entre los casos y los
controles

Es necesario asegurar que todos estos
individuos verdaderamente presenten el
desenlace de interés.
Métodos
Selección de casos
Se definen conceptual y
operacionalmente los criterios
diagnósticos para etiquetarlos
correctamente
Casos comprobados o ciertos Casos probables

Es necesario realizar una selección
adecuada de los controles, mediante un
ajuste de las características de los sujetos
y su tipo de muestreo.
Selección de controles
Considerar una subpoblación que
está en riesgo de desarrollar el
evento
Deben ser seleccionados de la
misma fuente poblacional
Deben tener la misma probabilidad
de ser elegidos en el estudio
Aleatorización simple, estratificado o por
conglomerados

Deben compartir características
con los individuos casos
La forma de medición y registro de
la información debe ser igual en
ambos grupos
La probabilidad de selección debe
ser proporcional al tiempo que el
caso desarrolló el evento
Seleccionar una fuente adecuada
de la que se obtengan los
sujetos control
Pareamiento

Base
Poblacional
• Se obtienen de la
misma población
y tiempo que los
casos.
• Ej. Censos
epidemiológicos
Controles
Vecindarios
• Los participantes
viven en la misma
zona residencial
que los casos.
• Esta forma no
garantiza la
correcta
comparabilidad
entre grupos
Controles
Hospitalarios
• Son aquellos
sujetos que
acuden al
mismo centro
sanitario, sólo
que solicitan
atención para
eventos
diferentes
• Pueden
presentar
múltiples
factores
confusores
Gomez-GM, et al. El estudio de casos y controles: su diseño, análisis e interpretación, en investigación clínica. Rev Mex Pediatr 2003; 70(5); 257-263
.

Controles
por
Números
Telefónicos
• Se seleccionan
de forma
aleatoria a partir
de un listado de
números en un
área limitada
• La tasa de
respuesta es una
limitante
Controles
por
Amigos
o
Familiares
• Son sujetos
relacionados con
los casos,
pudiendo formar
parte de la
misma base
poblacional
• Pueden no
compartir las
características de
los casos
• Estudios en
gemelos
Controles
de
Registro
de
Mortalidad
• Los casos son
seleccionados de
un registro
poblacional de
muertes
• No garantiza la
comparabilidad
entre grupos
Gomez-GM, et al. El estudio de casos y controles: su diseño, análisis e interpretación, en investigación clínica. Rev Mex Pediatr 2003; 70(5); 257-263
.

La cuantificación clave del análisis
estadístico en un estudio de casos y
controles es la razón de momios.
Métodos Estadísticos
Razón de Momios
Indican la frecuencia relativa de la
exposición o condición en estudio
entre los casos y los controles
Tabla de Contingencia 2x2
Estudios de casos y controles. (2015) Dpto. De Estadística, Universidad Carlos III de Madrid, España

Evento de Interés
Casos Controles
Factor de
Exposición
Expuestos a b Total de Expuestos (a+b) = 𝑛0
No Expuestos c d Total de No Expuestos (c+d) =𝑛1
Total de casos
(a+c)
Total de controles
(b+d)
Total de Individuos (a+b+c+d)
a = se conforma por aquellos casos que tuvieron el factor de exposición
b = se constituye por los controles que también presentaron la exposición
c = se contabilizan los casos que no están expuestos a el factor estudiado
d = representada por los controles que no presentan el factor de interés
La parte más importante de la construcción de esta tabla radica
en que la variable dependiente va en las columnas y la
independiente en las filas

Para calcularlo, se requiere obtener
la razón de dos momios:
1) El resultado de la división de las
celdas de casos expuestos con
los controles expuestos
2) La división de los casos no
expuestos con los controles no
expuestos
La Razón de Momios (RM) es una medida de
asociación expresada en términos de posibilidad de
ocurrencia de un evento en los individuos que cuentan
con el factor de riesgo
Es un cociente de dos probabilidades para
la ocurrencia de un evento
Momios de Gpo. de
Casos
Momios de Gpo. de
Controles
𝑎
𝑏
𝑐
𝑑
Cuántas veces es mayor la probabilidad de
presentar el evento de interés dado que se
está expuesto
Cuántas veces es mayor la probabilidad de
presentar el evento de interés, dado que el
sujeto NO está expuesto al factor

Razón de productos
cruzados

Evento de Interés
Ca Laringeo Controles
Factor de
Exposición
Fumadores 9(a) 4(b) Total de Expuestos 13(a+b)
No Fumadores 6(c) 11(d) Total de No Expuestos 17(c+d)
Total de casos
15(a+c)
Total de controles
15(b+d)
Total de Individuos 30(a+b+c+d)
𝑎
𝑎 + 𝑏
𝑏
𝑏 + 𝑎
𝑐
𝑐 + 𝑑
𝑑
𝑑 + 𝑐
= 𝑅𝑀
9
9 + 4
4
4 + 9
6
6 + 11
11
11 + 6
= 𝑅𝑀
9
13
4
13
6
17
11
17
= 𝑅𝑀
0.692
0.307
0.352
0.647
= 𝑅𝑀
2.254 0.544 = 𝑅𝑀 4.143= 𝑅𝑀

Evento de Interés
Factor de
Exposición
Total de casos
15(a+c)
Total de controles
15(b+d)
4.128= 𝑅𝑀
𝑎
𝑏
𝑐
𝑑
= 𝑅𝑀
9
4
6
11
= 𝑅𝑀
2.25
0.545
= 𝑅𝑀

Evento de Interés
Factor de
Exposición
Total de casos
15(a+c)
Total de controles
15(b+d)
4.125= 𝑅𝑀
𝑎𝑑
𝑏𝑐
= 𝑅𝑀
9 ∗ 11
4 ∗ 6
= 𝑅𝑀
99
24
= 𝑅𝑀

Razón de productos
cruzados
4.143= 𝑅𝑀
4.128= 𝑅𝑀
4.125= 𝑅𝑀
1
2
3
RM = 4.2

La interpretación de los resultados es la siguiente:
La exposición no está asociada con el evento o enfermedad (la
probabilidad de presentar el evento de desenlace es el mismo
entre los casos y los controles)
La exposición está asociada de manera inversa con el evento,
esto es, la exposición disminuye la posibilidad de desarrollar el
evento
La exposición se encuentra asociada positivamente con el
evento, lo que quiere decir que la exposición aumenta la
posibilidad de desarrollar el evento
1
<1
>1
Relación de Momios = 4.2

Para cuantificar la precisión de la
asociación se realiza el cálculo de
los intervalos de confianza,
normalmente estimados para un
nivel de confianza del 95%

Estudios
Caso-Cohorte
Casos y Controles
Anidados o Gpo. Riesgo
Estudios Caso-Caso
Variantes de Diseño de Casos y Controles
Los casos como los controles, en teoría, deben tener características de representatividad,
simultaneidad y homogeneidad.
Perfecta si se requiere estudiar
múltiples enfermedades
con el mismo grupo de
comparación. Es razonable asumir
que todos los miembros de la
cohorte tendrán el mismo tiempo
de seguimiento.
Enfermedades poco
frecuentes y cohortes fijas
La elegibilidad de un individuo
como control depende de que éste
se encuentre en riesgo. Ideal si las
variables en
estudio son dependientes del
tiempo
Un sujeto inicialmente identificado como control podría
desarrollar el evento de interés durante el seguimiento y
posteriormente ser seleccionado como caso
Este tipo de diseño es una
manera científica de cuestionar y
responder la pregunta, ¿estuvo
el sujeto haciendo algo inusual
justo
antes del inicio de la
enfermedad o evento de
estudio?
Los pacientes en riesgo son
su propio control

Tipos de Sesgos
Este tipo de estudios debido a su metodología y recolección de datos, es más sencillo que se
pueda incurrir en diferentes tipos de sesgo.
Factores que originan sesgo
La utilización de
diferentes esquemas
(caso-cohorte, caso-
crossover, etc.)
La obtención de
información de
manera
retrospectiva
Cuando la tasa de no
respuesta es diferente
entre casos y controles y,
además difiere entre
expuestos y no
expuestos

Se refieren a errores que
ocurren de diferente manera
entre los casos y los controles,
lo que hace imposible
distinguir entre diferencias
reales que pudieran ser
atribuidas a la exposición y
diferencias espurias.
Sesgos
Son errores que se producen
debido a causas que no se
pueden controlar.
Se reducen midiendo varias
veces la variable, en las mismas
condiciones y se considera como
valor final más probable la
media de los datos obtenidos
Errores Aleatorios
Diseño del
Estudio Tamaño de Muestra y
Procesamiento
Validez Fiabilidad o
Precisión

Sesgos de
Selección
Cuando existe un error en la selección
de los individuos a participar en el
estudio y se favorece la probabilidad
de pertenecer a un grupo específico
El sesgo de selección se originó del hecho de que las mujeres
que recibían estrógenos de remplazo también estaban sujetas
a una vigilancia médica más estrecha, lo que producía que el
diagnóstico de cáncer endometrial se realizara con mayor
frecuencia en este grupo, en comparación con el grupo que no
recibía estrógenos.
Un estudio reportó la asociación entre uso de
estrógenos de remplazo y aumento en la frecuencia
de cáncer endometrial
Sobrediagnóstico en Gpo.
Usuario de Estrógenos
Selección preferencial de casos
de Ca Endometrial
Sobreestimación de la
asociación real entre la
exposición y la enfermedad

Sesgos de Memoria o
Recordatorio
Tipo de error caracterizado por alterar el contenido de los
recuerdos de la información de los participantes
Aquellos participantes del grupo de los casos,
suelen exagerar los detalles de los factores a los
que se expusieron; a diferencia de los controles
quienes devalúan dicha información
Un estudio a mujeres con
hijos que presentan algún
defecto congénito
Madres “caso” harán un
esfuerzo y motivación por
recordar factores de
exposición
Madres “control” es probable
que consignen información
con inexactitud

Error derivado de la forma en que se obtuvo la
información de la población participante
Sesgos de
Información
Expedientes
Registros
médicos
Cuestionarios
Información obtenida de fuentes secundarias de
impide la colección correcta de los datos de los
participantes
Un entrevistador mal estandarizado
podría inducir respuestas positivas
sobre la exposición
preferencialmente en el grupo de
casos
La definición de exposición se debe
sujetar a criterios estrictos y
estandarizados, definidos a priori y las
decisiones o revisiones siempre deben
llevarse a cabo sin el conocimiento de
la condición de caso o control
(cegamiento)

Útiles para estudiar problemas de salud poco frecuentes
Indicados para el estudio de enfermedades con un largo período de
latencia
Exigen menos tiempo y costo en comparación con los estudios de
cohorte
Caracterizan simultáneamente los efectos de una variedad de posibles
factores de riesgo
No es necesario esperar mucho tiempo para conocer la respuesta
Requiere de menor número de sujetos en quienes se puede profundizar
Estima cercanamente el riesgo relativo verdadero, si se cumplen los
principios de representatividad, simultaneidad y homogeneidad
Ventajas

Especialmente susceptible a sesgos
La prevalencia y/o la incidencia a la enfermedad no se puede medir
directamente
Si el problema de salud en estudio es común (>5%), la razón de
momios no ofrece una relación confiable del riesgo relativo
No sirven para determinar otros posibles efectos de una exposición
sobre la salud
Inapropiados cuando la enfermedad bajo estudio se mide en forma
continúa
Desventajas

Diferencia entre
Casos y Controles
vs Cohorte

Conclusiones
El diseño de Ca-CO permite a los investigadores explorar ciertos factores
de riesgo cuando sospechan que están asociados con alguna enfermedad.
Al igual que otros estudios observacionales, están sujetos a la acción de
diferentes sesgos, por lo que no tienen como principal objetivo el de
generalizar sus hallazgos, sino el de apoyar relaciones causa efecto.

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