Diagnóstico y tratamiento

1. TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
R1 EMERGENCIOLOGIA

2. Definición
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
(TEP)
Estado clínico y anatomopatológico producido por la interrupción del riego sanguíneo de
una porción del pulmón por obstrucción de su vaso aferente.
Complicación común
• Pacientes Quirúrgicos, Traumatológicos,
Ortopédicos y Ginecológicos
• Los émbolos se originan en venas profundas del
miembro inferior
• El embolismo con frecuencia es repetitivo

3. Epidemiología
• Urgencia cardiovascular
• Principales causas de morbi mortalidad, en pacientes hospitalizados
• La incidencia mundial es de 100 a 200 casos por cada 100,000 habitantes
• Es causante de 317,000 muertes anuales en la union europea
• El 59% de las muertes por TEP se hace el diagnóstico post mortem .
• El factor de riesgo más importante es la TVP.
Diagnóstico y manejo actualizado del tromboembolismo pulmonar agudo. Enero 2021

4. Factores predisponentes
Diagnóstico y manejo actualizado del tromboembolismo pulmonar agudo. Enero 2021

5. Factores de riesgo fuerte
• Fractura de extremidad inferior
• Hospitalización por IC o fibrilación, aleteo auricular,
IAM
• Reemplazo de cadera o rodilla
• Traumatismo importante
• Embolia venosa previa
• Lesión de medula espinal
Factores de riesgo moderado
• Enfermedades autoinmunitarias
• Transfusión de sangre
• Vías venosas centrales
• Quimioterapia
• Terapia de reemplazo hormonal
• Anticonceptivos orales
• Infeccion
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Cancer
• ACV
• Trombosis venosa superficial
Factores de riesgo leve
• Reposo en cama > 3 días
• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial
• Inmovilidad por estar sentado (ej. viaje prolongado)
• Aumento de la edad
• Cirugía laparoscópica
• Obesidad
• Embarazo
• Venas varicosas
Factores predisponentes
Guía ESC 2019 para el diagnostico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda

6. Fisiopatología y factores determinantes del
pronostico
Guía ESC 2019 para el diagnostico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda.

7. DIAGNOSTICO
Presentación clínica
Disnea Dolor torácico Hemoptisis.
• Puede ser asintomatica .
• Síncope se asocia con inestabilidad hemodinamica indica TEP central
o extensa con disfunción del VD,
• La hipoxemia es frecuente y suele haber hipocapnia.
Grave en la TEP centrales
Leve y transitoria en la TEP periférica
Guía ESC 2019 para el diagnostico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda.
Pleuritico, irritación pleural en émbolos distales
Típico de angina en la TEP central, refleja
isquemia del VD.
Infarto pulmonar

8. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: VALORACIÓN EN URGENCIAS, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO

9. -- Desviación del eje eléctrico hacia la derecha
-- Onda “P” alta y picuda (p pulmonale).
-- Bloqueo completo o incompleto de la rama derecha del haz de His.
-- Patrón Q3T3S1 (de Mc Guinn-White) que aparece 25% de enfermos.
-- Onda “T” invertida en precordiales derechas.
-- Descenso del segmento “ST” en D2, D3 y aVF.
-- Hipertrofia de ventrículo derecho.
Electrocardiograma
-- Taquicardia sinusal.
-- Arritmias supraventriculares, flutter, fibrilación auricular.
-- Alteraciones inespecíficas de la repolarización, por hipoxemia.
Casos de TEP severo
Casos de TEP leve
DIAGNOSTI
CO
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Patrón Q3T3 y Bloqueo
de rama derecha (en
V1 - V2)

10. Radiografía de tórax (Rx).
Signo de Palla
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: VALORACIÓN EN URGENCIAS, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
DIAGNOSTIC
O
Signo de la joroba de Hampton Signo de la Licuación
Signo del
Fleischner
Signo de
Westermack

11. DIAGNOSTIC
O
Valoración de la probabilidad clínica pretest
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12. DIAGNOSTIC
O
Valoración de la probabilidad clínica pretest
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13. DIAGNOSTICO
Estudio del Dímero D
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO es ALTO
Dímero D negativo es improbable TEP o TVP aguda.
VALOR PREDICTIVO POSITIVO es BAJO
Dímero D elevado no confirman TEP.
Dímero d ajustados a la edad
La especificidad disminuye en 10% en pacientes >80 años.
(edad X 10mcg/L, para pacientes mayores de 50 años)
Dímero D ajustados a la probabilidad clínica
Signos de TVP
Hemoptisis
TEP mas probable que otro diagnostico
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Sin estas variables clínicas + dímero D < 1.000 ng/ml se descartaTEP
Con una o mas variables clínicas + dímero D < 500 ng/ml se descartaTEP.

14. DIAGNOSTICO Ecocardiografía
TAPSE = distancia excursión sistólica del anillo tricuspídeo en sentido longitudinal al
apical
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TRPG = gradiente sistólico máximo de la válvula tricúspide
Contractilidad disminuida de la pared libre del VD (signo de
McConnell)

15. • Normotensión sin marcadores de mala evolución
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Estratificación de la enfermedad
tromboembólica
TEP Masivo (5 -10%):
TEP Submasivo (20 -25%):
TEP de bajo riesgo (70%):
• Hipotensión sostenida (PS < 90 mm. Hg por 15 minutos o
requerimiento de inotrópicos)
• Ausencia de pulso
• Shock con hipoperfusión
• Disfunción VD o necrosis miocárdica sin hipotensión

16. DIAGNOSTICO
Recomendaciones para el diagnostico
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17. DIAGNOSTICO
Recomendaciones para el diagnostico
Guía ESC 2019 para el diagnostico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda

18. Estrategia para la estratificación pronostica
EVALUACION DE GRAVEDAD DEL EP Y RIESGO DE
MUERTE PRECOZ
Índice PESI identifica los pacientes con bajo riesgo de mortalidad a 30 días
(clases PESI I y II).
Índice PESI
Riesgo bajo:
Riesgo alto:
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19. TRATAMIENTO EN LA FASE
AGUDA
Administración de oxígeno y ventilación
• SaO2 < 90%.
• Alto flujo (cánula nasal de alto flujo)
• Ventilación mecánica (no invasiva o invasiva)
• Precaución la presión espiratoria final positiva
• Volúmenes de corriente de 6 ml/kg de peso
• Presión inspiratoria final < 30 cmH2O
Tratamiento farmacológico de la insuficiencia ventricular derecha aguda
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20. TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA
Anticoagulación inicial
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Anticoagulación
parenteral

21. TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA
Tratamiento de reperfusión
Trombólisis sistémica
• TEP de riesgo alto
• Shock cardiogénico
• Iniciar en las primeras 48 h de aparición de síntomas
• Puede ser útil en pacientes con síntomas durante 6-14 días
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22. TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA
Tratamiento de reperfusión
Tratamiento percutaneo dirigido por cateter
Embolectomía quirúrgica
Tratamiento intervencionista en tromboembolia pulmonar

23. TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA
Filtros de la vena cava
Tratamiento intervencionista en tromboembolia pulmonar

24. TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA
Recomendaciones para EP de riesgo alto
Recomendaciones para EP de riesgo
intermedio o bajo
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25. TRATAMIENTO
EN LA FASE
AGUDA
Guía ESC 2019 para el diagnostico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda
Algoritmo diagnostico para
pacientes con sospecha de
embolia pulmonar de riesgo alto
que presentan inestabilidad
hemodinámica.

26. TRATAMIENTO EN LA
FASE AGUDA
Algoritmo diagnostico para pacientes
con sospecha de embolia pulmonar sin
inestabilidad hemodinámica.
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27. Estrategia de tratamiento ajustada al
embolia pulmonar aguda
TRATAMIENTO EN LA
FASE AGUDA

28. Recomendaciones sobre la duración del tratamiento anticoagulante tras la
embolia pulmonar
TRATAMIENTO EN LA FASE CRONICA
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