TROMBOEMBOLISMO PULMONAR , DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO Y NO IMAGENOLOGICO.

1. NON IMAGING DIAGNOSIS OF PULMONARY EMBOLISM / IMAGING
MODALITIES IN ACUTE PULMONARY EMBOLISM: COMPUTERIZED
TOMOGRAPHY / ANGIOGRAPHY
MR1. Mario M. Marchand Gonzales
Medicina Intensiva

2. EP: Presentación Clínica
La embolia pulmonar (EP) es un fenómeno frecuente que puede dar lugar a importantes
manifestaciones clínicas y secuelas. El diagnóstico rápido es imperativo para permitir
un tratamiento temprano y mejorar el resultado
La presentación clínica varía considerablemente, dependiendo de la gravedad de
la obstrucción.
Asintomático
Shock
Cardiogénico
Muerte Súbita
Síntomas > comunes : Dificultad
respiratorio , Dolor Pleurítico

3. SÍNTOMAS Y SIGNOS
Los síntomas más comunes incluyen dificultad para respirar en reposo o
esfuerzo, dolor torácico pleurítico, tos, ortopnea, síntomas de TVP, es decir,
dolor o hinchazón en la pantorrilla o el muslo, sibilancias y hemoptisis.
Los signos de presentación comunes en el examen incluyen taquipnea, taquicardia y
signos de TVP que incluyen hinchazón de la pantorrilla o el muslo, eritema, edema,
sensibilidad o cuerdas palpables. Otros signos incluyen estertores, disminución de
los ruidos respiratorios, componente pulmonar acentuado del segundo ruido
cardíaco y distensión venosa yugular.
Los datos se basan en una cohorte diversa de pacientes con EP en la
Investigación
Prospectiva de Diagnóstico de Embolismo Pulmonar I y II (PIOPED I y II)

5. RIESGO TROMBOEMBÓLICO
Los factores predisponentes incluyen cirugía mayor, politraumatismo, fractura de cadera o
parálisis de las
extremidades inferiores por lesión de la médula espinal.
Los factores de riesgo adicionales incluyen TEV anterior, edad avanzada, insuficiencia
cardíaca o respiratoria, inmovilidad prolongada
Presencia de vías venosas centrales
Afecciones hematológicas hereditarias y adquiridas
Sin embargo, es importante tener en cuenta que una minoría no significativa de pacientes con
TEP (*40%) no presenta factores predisponentes aparentes.

6. Puntuaciones de probabilidad previas a la
prueba para el diagnóstico de EP
Cuando se sospecha TEP, es importante clasificar a los pacientes según la probabilidad de
diagnóstico de TEP. Esto se basa en los síntomas, los signos clínicos y los factores que predisponen
a la TEV.
• Esta evaluación de probabilidad es imperativa ya que dictará pasos adicionales para hacer el
camino más eficiente para el diagnóstico o la exclusión de la EP.
• Una forma más precisa y estandarizada de calcular el riesgo de PE se basa en varios puntajes
validados que estiman la probabilidad de PE. Las puntuaciones incluyen Wells, Wells modificado,
Wells simplificado, la Ginebra revisada o la Puntuación de Ginebra simplificada.
se indica una evaluación adicional, que incluye estudios de dímero D o de imágenes. Recomendamos utilizar las puntuaciones de Ginebra simplificada
o de Wells simplificada.

8. BioMarcadores
• Dímero – D:
El dímero D es un producto de degradación de la fibrina que se produce con la trombosis aguda y es
un biomarcador muy sensible de la EP aguda.
Activación del sistema de coagulación con la subsiguiente activación del sistema de fibrinólisis,
provocando la descomposición del coágulo de fibrina en productos de degradación de fibrina, incluido
el dímero D.

9. • Otro enfoque utiliza la combinación de probabilidad clínica y dímero D en diferentes niveles de
corte. Este algoritmo de diagnóstico utiliza la regla de decisión clínica YEARS que incorpora
valores de corte diferenciales de dímero D en la presentación junto con 3 elementos clínicos que
incluyen signos clínicos de TVP, hemoptisis y si la embolia pulmonar es el diagnóstico más
probable.
La EP se puede excluir en pacientes sin YEARS ítems y D-dimer <1000 ng/mL, o en pacientes con
uno o más YEARS ítems y D-dimer <500 ng/mL. Esta estrategia fue eficiente y segura para excluir la
EP y redujo la necesidad de estudios de imagen adicionales en un 14 %
Uso del dímero D
La regla PERC se construyó para identificar a los pacientes con una probabilidad clínica muy baja de EP que tienen un riesgo tan bajo que no es necesario
realizar más pruebas.
La puntuación PERC incluye edad <50 años, frecuencia cardíaca <100 lpm, saturación de oxihemoglobina -95 %, sin hemoptisis, sin uso de estrógenos, sin
TVP o EP anteriores, sin hinchazón unilateral de la pierna y sin cirugía o traumatismo que requiera hospitalización en las cuatro semanas anteriores .

13. TROPONINA
• Los niveles de troponina I y T son los biomarcadores más sensibles y específicos de lesión
miocárdica. En el contexto de la PE, significan distensión y disfunción del VD, lo que sugiere una
PE más grande y posiblemente hemodinámicamente significativa.
• Un metanálisis demostró un aumento de cinco veces en la mortalidad en pacientes con una prueba
de troponina positiva y esto también se observó en un subgrupo de pacientes hemodinámicamente
estables.

14. PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
• Los péptidos natriuréticos (NP), incluidos BNP o N-terminal (NT)-proBNP, se secretan en las
cámaras cardíacas, particularmente en los ventrículos, y aumentan en situaciones en las que hay
presiones de llenado cardíaco elevadas. Estos péptidos son valiosos para evaluar una presión
hemodinámicamente significativa en el ventrículo derecho debido a una PE grande. Se demostró
que la NP está asociada con un aumento del volumen del VD y fueron predictivos de la disfunción
del VD en la EP.
• Al igual que la troponina, tienen un bajo rendimiento diagnóstico. No se recomiendan como
parte de la evaluación inicial estándar de la EP aguda.
Las pruebas de NP pueden ser útiles para estimar el pronóstico de los pacientes con una EP grande. Un metanálisis demostró
que una prueba de NP positiva (BNP >100 pg/mL; NTproBNP >600 ng/L) se asoció con un aumento del riesgo de entre 6 y 16
de mortalidad hospitalaria por todas las causas o a corto plazo en pacientes con EP aguda. Además, las NP tienen un alto valor
predictivo negativo.

15. ELECTROCARDIOGRAMA
El Electrocardiograma (ECG), aunque inespecífico, puede aumentar el índice de
sospecha de TEP además de brindar información pronóstica. Su propósito principal es
sugerir diagnósticos alternativos que necesitan ser reconocidos y tratados

16. ELECTROCARDIOGRAMA

17. RADIOGRAFÍA DE TORAX
La radiografía de tórax no es específica y puede ser normal en una cuarta parte de los pacientes con
TEP.
Los hallazgos anormales más comunes en la radiografía son agrandamiento cardíaco (27%),
derrame pleural (23%), hemidiafragma elevado (20%), agrandamiento de la arteria pulmonar
(19%), atelectasia (18%) e infiltrados pulmonares parenquimatosos ( 17%) Sin embargo, el
agrandamiento cardíaco o el agrandamiento de la arteria pulmonar no fueron sensibles ni específicos
para la disfunción del VD.
La radiografía de tórax es más útil para excluir otras causas de dificultad para respirar o dolor en el
pecho.

20. NON IMAGING DIAGNOSIS OF PULMONARY EMBOLISM … HASTA AQUÍ
THE FULL TOPIC WAS A LITTLE BIT LONGER !
I’LL TRY TO FINISH ALL THE TASK TO THE NEXT TIME !
SEE YOU … MY FOLKS
THANK YOU … !

21. Imaging Modalities in Acute
Pulmonary
Embolism: Computerized
Tomography

22. • La angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA) es
actualmente la modalidad de imagen de elección para el estudio de la
sospecha de embolia pulmonar aguda (EP).
 El ensayo PIOPEDII ha informado una sensibilidad y especificidad de
CTPA para el diagnóstico de TEP del 83 % y 96 % respectivamente.
La TC puede detectar muchos de los diagnósticos alternativos de EP,
a saber, neumonía, neoplasia torácica, neumotórax, disección
aórtica/hematoma intramural y síndrome coronario agudo.

23. Protocolo CTPA y consideraciones
técnicas
La opacificación densa de
las arterias pulmonares es
fundamental para lograr
una alta precisión
diagnóstica y evitar
artefactos y otros factores
que provoquen la
degradación de la imagen.
La densidad mínima de las
arterias pulmonares
necesaria para distinguir el
trombo
del material de contraste
intraluminal se ha estimado
en 93 unidades Hounsfield
(HU)
para la EP aguda y 211 HU
para la EP crónica

24. A ) Tasa de entrega del material de contraste
B ) Volumen del material de contraste
C) Cazador de bolos de solución salina
D) Potencial máximo del tubo
E) Tiempo de escaneo
F) Parámetros del Paciente
G) Consideraciones de protocolo para la reducción de artefactos de
escaneo

26. Aspecto normal y anatomía de las
arterias
pulmonares en CTPA

27. Principales arterias pulmonares. Imagen axial CTPA MIP a un nivel ligeramente más craneal que la
figura anterior, que muestra la arteria pulmonar principal (AMP) y su bifurcación en la arteria
pulmonar derecha (RPA) y la arteria pulmonar izquierda (LPA). También se muestran los bronquios
principales derecho e izquierdo (R, L respectivamente), la aorta ascendente y descendente (AAo y
DAo respectivamente) y material de contraste denso dentro de la vena cava superior (SVC).

29. CTPA 3D reconstrucción (volumen
renderizado) de las principales
arterias pulmonares y estructuras
circundantes.
La arteria pulmonar principal (MPA)
se origina en el ventrículo derecho
(VD) y se
bifurca en la arteria pulmonar
izquierda (LPA) que se arquea por
encima del bronquio principal
izquierdo (carina marcada con un
asterisco) y hacia la arteria pulmonar
derecha (RPA) que discurre anterior al
bronquio principal derecho y se bifurca
detrás de la vena cava superior (SVC).
El parénquima pulmonar perihiliar
también se ve bilateralmente (RL, LL)

30. Hallazgos CTPA en EP aguda
Hallazgos
Vasculares

32. Hallazgos CTPA en EP aguda
Hallazgos
Parenquimatosos

34. • La CTPA generalmente se obtiene muy temprano en el tratamiento de
pacientes con sospecha de TEP aguda.
• La CTPA permite no solo la visualización directa de la embolia
pulmonar, sino también una excelente demostración de las
estructuras cardíacas, los grandes vasos y la dinámica del material de
contraste. Estos, a su vez, pueden ser útiles para la evaluación
temprana de la gravedad de la EP, la importancia hemodinámica y el
pronóstico.
Predictores de la gravedad de la EP

35. Predictores de la gravedad de la EP
Relaciones de volumen y diámetro VD a VI
Desplazamiento del tabique interventricular
Reflujo de material de contraste
Agrandamiento de la arteria pulmonar principal

40. Imaging Modalities in Pulmonary
Embolism—Pulmonary Angiography

41. • La angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA)
• es el estándar de atención actual y proporciona un diagnóstico
preciso con un tiempo de respuesta rápido. CTPA también
proporciona información sobre otras posibles causas de dolor
torácico agudo
El CPA fue el estándar de referencia para el diagnóstico de EP en los ensayos PIOPED I y
PIOPED II . Sin embargo, es un procedimiento invasivo y tiene un papel limitado para el
diagnóstico de EP en la era moderna de la CTPA multidetector.
Ahora se usa solo cuando se planea un tratamiento endovascular concomitante.

42. El MPA tiene un curso anteroposterior (AP) recto, mide aproximadamente 3 a 5 cm de largo y, por lo
tanto, se visualiza mejor en un angiograma de vista lateral o angulado craneocaudal (AP).

43. Hay varios hallazgos angiográficos reconocidos asociados con la embolia pulmonar (Tabla1). Es
importante distinguir entre TEP aguda y crónica, para identificar evidencia de hipertensión
pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha.

45. Indicaciones para Angiografía Pulmonar con
Catéter

49. Pulmonary Thromboembolism
in COVID-19
MR1. Mario M. Marchand Gonzales
Medicina Intensiva

50. • La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es un síndrome clínico causado por el nuevo
coronavirus, el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Este virus se
descubrió por primera vez después de que una serie de brotes de neumonía de causa desconocida
en diciembre de 2019 se rastrearan hasta un mercado de mariscos en Wuhan, China.
• El patógeno altamente virulento se propagó entre la población y en marzo de 2020, la Organización
Mundial de la Salud declaró al COVID-19 como una pandemia mundial. Para mayo había más de
cinco millones de casos confirmados en todo el mundo, y para diciembre de 2020 ese número
había aumentado exponencialmente a más de 70 millones de casos con más de 1,6 millones de
muertes
El SARS-CoV-2 es parte de la familia Coronoviridae: virus de ARN monocatenario envuelto con huéspedes
mamíferos y aviares. Su genoma de ARNm codifica varias proteínas, incluida la proteína de pico de
membrana (S) que se une a la enzima ACE2 en la membrana plasmática de los neumocitos tipo 2 y las
células epiteliales intestinales.
Entre todo este caos, se observó una tasa asombrosamente alta de eventos en
pacientes con COVID-19. Estos eventos incluyeron no solo trombosis venosa
profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP), sino también infartos y accidentes
cerebrovasculares de la arteria renal y esplénica, a menudo en pacientes que
carecen de los factores de riesgo clásicos de tromboembolismo venoso (TEV).

51. Pulmonary Thromboembolism
in COVID-19