1. Trastornos del vínculo
Profesora encargada: Dra. Mónica Kimelman
Paula Jorquera
Residente 3°año Psiquiatría Adultos
Universidad de Chile
2. Introducción
• Particularidades de la
psiquiatría infantil
• Población de estudio en
constante cambio.
• No reportan sus propias
experiencias.
• inferencias
• Sólo conocemos al niño en
algunos contextos.
3. Teoría del Apego
• Bowlby: teoría del apego
• Sistema de apego es un proceso del desarrollo central y
extendido en la vida del sujeto.
• La trayectoria de su desarrollo depende en parte de las
experiencias: desviaciones de condiciones ambientales
afectan el sistema de apego.
Síntomas
observados
T. Del
Vínculo?
Otro
Trastorno?
4. Enríquez, Angeles & Padilla, Pablo & Montilla, Isabel. (2008). Apego, vinculación temprana y psicopatología en la primera
infancia. Informaciones psiquiátricas: Publicación científica de los Centros de la Congregación de Hermanas Hospitalarias
del Sagrado Corazón de Jesús, ISSN 0210-7279, Nº. 193, 2008, pags. 249-292.
5. Handbook of infant mental health (1993)
• Zeanah, Mammen, Lieberman
• Autores cconsideran criterios
para el diagnóstico de Reactive
attachment disorder (RAD) en
la infancia temprana, y
definieron subtipos de t. del
vínculo en relación a
experiencias clínicas.
6. RAD, forma inhibida
Alteraciones en el patrón de comportamiento,
«emocionalmente retraído hacia los cuidadores».
Alteraciones sociales observadas como:
Mínima reacción social y emocional con los
demás.
«Afecto positivo limitado».
Episodios de irritabilidad, tristeza o miedo
inexplicado.
El niño sufrió de un «patrón extremo de cuidado
insuficiente», lo que se manifiesta como:
Negligencia. Falta persistente, por parte de los
cuidadores, en cubrir las necesidades
emocionales básicas.
Repetitivos cambios de cuidador primario.
«Educación en contextos no habituales».
Es evidente antes de los cinco años de edad.
El infante tiene una edad de desarrollo de al
menos nueve meses.
RAD, forma desinhibida
Alteraciones en el patrón de comportamiento,
interacción activa con adultos extraños que presenta
dos o más características:
Reducida reticencia a aproximarse a adultos
extraños.
Excesivamente familiar comportamiento verbal o
físico.
«Recurre poco o nada al cuidador adulto después de
una salida arriesgada».
Disposición a irse con adultos extraños.
El niño sufrió de un «patrón extremo de cuidado
insuficiente», lo que se manifiesta como:
Negligencia. Falta persistente, por parte de los
cuidadores, en cubrir las necesidades emocionales
básicas.
Repetitivos cambios de cuidador primario.
«Educación en contextos no habituales».
El infante tiene una edad de desarrollo de al menos
nueve meses.
7. RAD, forma inhibida
Comienza durante los primeros cinco
años de la vida, y se caracteriza por
anormalidades persistentes en el
patrón de relaciones sociales»,
asociadas con alteraciones
emocionales y «que son reactivas a
cambios en las circunstancias del
entorno». Además puede mostrarse
temerosidad e hipervigilancia,
autoagresiones y agresiones contra
otros, aflicción y, ocasionalmente,
«falla de crecimiento».
RAD, forma desinhibida
Anormal patrón de comportamiento
social que surge durante los primeros
cinco años de vida. Se manifiesta pese
a «cambios profundos en las
circunstancias del entorno». Entre sus
características están la «búsqueda de
atención y comportamiento amistoso
indiscriminado», escasamente
adaptadas interacciones con pares y,
según las circunstancias, puede
asociarse con «perturbación emocional
o del comportamiento».
8. Apego
• Vínculos de apego: conexión emocional entre personas en relaciones
íntimas, se aplica a la relación padres-hijo.
• Conductas de apego: Conductas diseñadas para promover la proximidad
del cuidador principal.
• Sistema conductual de apego: uno de los 4 sistemas motivacionales
sugeridos por Bowlby (hambre,
• Constructo relacional
9. Sistemas
Sistema de
apego
Sistema de
exploración
• Objetivo externo de proximidad física con
el cuidador.
Sistema de apego
•Describe la monitorización y las
respuestas que establece el niño frente a
claves de peligro, sociales y no sociales.
Sistema exploratorio
• Ligado al constructo de sociabilidad
describe la motivación de involucrarse
socialmente con otros desde recién nacido.
Sistema afiliativo
Sistema del miedo
• Desde las primeras semanas hay curiosidad
y motivación por conocer el entorno.
11. Apego: investigación
• Crítica:
-Se basa en un modelo simplista lineal entre tipo
de apego (patrones limitados) y la organización
de dominios de funcionamiento social y
emocional a futuro (Kagan, 1992).
Relación
cuidador-
niño
Percepción
del niño?
Conductas
del niño
menos
indicativas
de apego
Conductas
del cuidador
más
indicativas
de apego
(Emde, 1989)
12. Apego: investigación
• Nuevos focos de estudio:
• Mecanismos neuronales relacionados con
las consecuencias de la deprivación en la
infancia.
• Estudios en ratas
• Estudios en primates: teoría
psicobiológica del apego aplicable a
humanos (Kraemer 1992).
Cambios
metabólicos
Disregulación
autonómica
Cambios en la
neurotransmisión
Respuestas
neuroendocrinas
e inmunológicas
Desapego
13. Barg Beltrame, Gabriel. (2011). BASES NEUROBIOLÓGICAS DEL APEGO: REVISIÓN TEMÁTICA. Ciencias Psicológicas, 5(1), 69-
81. Recuperado en 23 de abril de 2018, de http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-
42212011000100007&lng=es&tlng=es.
14. Definiendo los Trastornos
del apego
• ¿Qué es apego normal?
• ¿Son los t. vinculares anormalidades
correlacionadas con un trastorno
clínico o son una patología en sí
mismos?
15. Clasificaciones
Clínica: Bowlby 1944,
Spitz 1945
Nosología: RAD 1980
DSM III: características
centrales son déficit en
crecimiento y falta de
responsividad social.
DSM III R: especifica
edad de inicio menor a
5 años.
DSM IV y CIE 10: Se
distingue dos tipos:
inhibido y desinhibido.
16. Criterios alternativos: Zeanah (1996)
Desordenes del desapego: similar a lo descrito en DSM y CIE
Desordenes
del desapego
Relación insana con uno de los cuidadores
Alteraciones
de la base
segura
El niño reacciona a la pérdida de la relación de apego
T. Del apego
interrumpido
17. T. Del Desapego
a) Desapego con inhibición
emocional
• Conductas asociadas a apego
restringidas.
• Alteración de la exploración.
• Embotamiento afectivo.
• No responden o evitan interacciones
sociales.
• Problemas de autoregulación.
Controversias
• El t. es consecuencia del tipo de
apego, o además de la deprivación
física y psicológica?
• Cómo diferenciarlo de un t.
depresivo?
18. T. Del Desapego
b) Desapego con sociabilidad
indiscriminada
• Conductas relacionadas a apego
indiscriminadas.
• Carecen de la reticencia social que se
espera alrededor de extraños (2-4
años).
• Resultado de una limitación para
establecer vínculo único
(institucionalización).
• Graves problemas para protegerse a sí
mismos.
Controversias
• Se trata de una conducta de apego
indiscriminada o no?
• Es un t. de la conducta social o un t.
del apego?
• Sociabilidad indiscriminada, demasiado
sociable/amigable o falta de lectura
de claves sociales?
• - dimensional o categorial?
19.
20. Distorsiones de la base segura
T. del apego con conductas
de riesgo
• Conductas excesivamente riesgosas o
provocativas frente al cuidador.
• Conductas autoagresivas o
heteroagresivas hacia el cuidador.
• Asociación con VIF.
• Serían intentos de atraer atención y
protección de un cuidador no
disponible o no confiable.
Controversias
• Autoagresión en niños: relación con
impulsividad/agresividad en general.
• Qué tan específicas de la relación son
estas conductas?
• cuando son severas, persistentes y se
repiten sólo en ese contexto.
• Falta evidencia para esta categoría.
• Criterio de exclusión: TDAH, aunque es
difícil diagnóstico en menores de 3 años.
21. Distorsiones de la base segura
T. del apego con exploración
adhesiva/inhibida
• Figura de apego no cumple con su
función de base segura.
• La inclinación a aventurarse y
explorar es deficiente.
• No es generalizada, es
situacional: presencia del
cuidador en un lugar extraño, o
con la compañía de un extraño
Controversias
• Cómo determinar qué grado de
adhesividad es patológico?
• Cómo diferenciarlo del
temperamento?
• inhibición conductual
• Cuándo esta disregulación es
patológica?
22. Distorsiones de la base segura
T. del apego con conducta
vigilante/hipercomplaciente
• Niño se encuentra restringido
emocionalmente, en alerta del
cuidador.
• Ante las peticiones e indicaciones del
cuidador es hipercomplaciente.
• Temor a desagradar al cuidador.
• “Frozen watchfullness”.
• Complasencia compulsiva.
Controversias
• Patrón reconocido en literatura sobre
maltrato y en criterios DSM para RAD.
• Poco frecuente en clínica, más aún
formas extremas.
• Es un trastorno dimensional o
categorial?
• Inhibición normal?
• Cuanta variabilidad puede tener en su
conducta vigilante/hipercomplaciente?
23. Distorsiones de la base segura
T. del vínculo con inversión
de roles
• Es responsabilidad del niño
preocuparse y encargarse del
bienestar emocional del cuidador.
• Niño intenta controlar la
conducta del adulto: asociación
con apego desorganizado
temprano.
Controversias
• Dificultades en identificar casos
en la clínica.
• más evidente cuando el niño
crece y es capaz de expresar su
empatía por el cuidador y
ansiedad por su bienestar.
• Criterio agregado: alteración en
otras relaciones: ej: entre
hermanos.
24. Trastorno del apego interrumpido
• El niño experimenta la pérdida
súbita de su figura de apego.
• Criterios descritos por Robertson
(1989).
• Pérdida devastadora, distinta a
cualquier otra en otro punto del
ciclo vital.
Controversias
• Faltan estudios.
• Descripciones de niños que han
perdido a su cuidador por cambio
de hogar temporal o por
fallecimiento.
• Quienes desarrollan apego seguro
serían más vulnerables en esta
situación?
• Tener más de un cuidador
amortigua la pérdida?
26. Conclusiones
• Es necesario definir que el objeto de estudio es la relación del niño con el
cuidador principal, no características individuales del niño.
• Los dominios de la relación a estudiar son aquellos indicativos de apego
(conductas observadas del padre al bebé y del niño hacia el padre).
• Enfocarse en la relación específica de apego y no en la socialización en general.
27. Conclusiones
• Observar el desarrollo del apego.
• Métodos diagnósticos: aún no se desarrollan lo suficientemente
específicos ni sensibles para la clínica.
• Evaluación ideal: historia y percepciones de los cuidadores,
observación del niño y los padres en ambiente natural y en
situación clínica.
28. Gómez Muzzio S, Esteban, Muñoz, María Magdalena, & Santelices, María Pía. (2008). Efectividad de las Intervenciones
en Apego con Infancia Vulnerada y en Riesgo Social: Un Desafío Prioritario para Chile. Terapia psicológica, 26(2), 241-
251. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-48082008000200010
Notas del editor
Pendiente: definir el fenómeno de trastorno del vínculo y desarrollar criterios de validación.
Aún es limitada la información conocida sobre la influencia perdurable de las experiencias adversas en el desarrollo del apego.
Sist apego
Bowlby: sistema motiva al niño a realizar conductas que lo harán sentir seguro.
Jerarquía de figuras de apego limitadas.
Desarrollo del apego se evidencia en la organización de conductas de apego. Se refleja en el desarrollo cognitivo, social, emocional, motor.
Funcional a los 7-9 meses de vida, evidenciado por la aparición de angustia ante extraños y protesta ante la separación.
Sist exploratorio
Desde las primeras semanas el niño muestra curiosidad y motivación por explorar su entorno físico.
La Situación Extraña intenta capturar el desbalance entre estos 2 sistemas.
Sist afiliativo
Interacciones reciprocas y confortables
Sist del miedo
Aparece en la segunda mitad del primer año de vida.
La investigación sobre el desarrollo de apego:
-Ayuda a conocer cómo las relaciones tempranas regulan las conductas del niño (Hofer, 1995).
Conductas apego: nutrir, proteger, disponibilidad emocional, provision de confort
No indicativas de apego: jugar, aprender, curiosidad, autoregulación, autocontrol
Focos: Relaciones entre desarrollo neuronal y procesamiento de experiencias y conductas. Kraemer 1992, Insel 1997, Schore 1997
Deprivación mayor en la infancia puede conllevar un pobre desarrollo cerebral y anomalías conductuales persistentes. Recientemente se ha identificado los potenciales mecanismos neuronales de estos procesos.
Estudios en ratas: perturbaciones ambientales (separación de madre) conducen a un set especifico de conductas y patrones predecibles de cambios fisiológicos en las crías.
Influencia de las experiencias en la selección y moldeo de las vías cerebrales, influenciando la maduración del SNC: cerebro dependiente o expectante de estas experiencias?
Función amortizadora del sistema nervioso autónomo al afectarse el sujeto por experiencia traumática, se resguarda integridad de las vías del sistema nerv. Central
El desarrollo proviene de las interacciones sucesivas cuidador-niño durante los primeros 3 años de vida.
No había estudios para evaluar las clasificaciones, no se usan en estudios entre 1980-1992.
Basados en las categorías descritas por Lieberman (1988, 1990) de perturbaciones clínicas del fenómeno de la base segura, propone 3 categorías de t. del vínculo:
Desordenes del desapego: similar a lo descrito en dsm y cie
Alteraciones de la base segura: relación insana con uno de los cuidadores
Trastorno del apego interrumpido: el niño reacciona a la pérdida de la relación de apego
Demuestran que estos criterios son más confiables que los de dsm
No existe figura de apego, tampoco búsqueda de confort, muestras de afecto, pedida de ayuda, cooperación.
En estos trastornos no se espera variaciones en el patrón interaccional. Supone un estado mental de 10 meses para comprobar que esto no ocurra por una limitación intelectual.
a) Observado en niños en instituciones y en víctimas de negligencia
Ej: estereotipias consecuencia de la falta de estimulación más que del tipo de apego alterado
Controversias: Spitz depresión anaclítica (1945)
Sindrome depresivo si conlleva alteraciones del apego, pero viceversa no necesariamente
Controversias}
Seria un t. secundario a la institucionalización, complicación a largo plazo
Estas conductas persistirían aunque se desarrolle apego adecuado posteriormente
Alteraciones del apego serian distintas de esta perturbación de la conducta social conocida como socialización indiscriminada, quizá se relacionen a mismos factores etiológicos, pero la sociabilidad Indiscriminada es menos probable que se revierta.
Bowlby
Sist. De apego moldeado por la selección natural.: a favor de la capacidad innata de establecer una relación con un cuidador principal, obsevado en niños en hogares incluso ( ambientes de cuidado maladaptativos) + Aparente capacidad de recuperación: con padres adoptivos dp del hogar
El niño sí identifica un cuidador principal, pero la relación con este está seriamente perturbada
Las conductas de apego alteradas se observan sólo en relación a la figura de apego: relación específicas
t. Con conductas de riesgo
Función apego mantener proximidad con cuidador, función relacionada con la seguridad y la supervivencia, sobretodo a medida que aumenta su movilidad y posibilidad de exploración, haciendo un equilibrio con la aproximación a la figura de apego- El niño se aventura en la exploración, sin la contraparte de mantener una cercanía con la figura del cuidador que permite seguridad.
Excesivamente riesgosas: Correr entre multitudes, en el transito, pasar por bordes en altura
Agresión: especialmente si se despliegan en lugar de las conductas de búsqueda de confort.
El niño no desarrolla conductas exploratorias esperadas para la edad
Inhibición y ansiedad del niño se observan ante la presencia del cuidador en un lugar extraño, o con la compañía de un extraño
Inhibición conductual: sería persistente si la madre posee afectos negativos o se sobreinvolucra. Sería un comportamiento generalizado, no relación específico.
Disregulación: proximidad con cuidador, exploración, socialización con lo desconocido
Niño pierde espontaneidad, da la impresión de estar atemorizado del cuidador.
Se observa sólo en la relación, a veces difícil de evidenciar. Algunas claves podrían gatillar estas conductas: momentos prolongagos de intensa rabia y frustración del cuidador
Frozen watchfullness: denominación de esta conducta en literatura de maltrato infantil. Forma de evitar reacciones duras, castigadoras o abusivas del cuidador.
Crittenden y Di lalla: complacencia compulsiva es relación específica y se observa con cuidadores intrusivos
El niño asume la carga emocional de la relación, no adecuado para la etapa del desarrollo!
Control del cuidador: castigándolo, cuidadosamente, o de otra forma inapropiada a su rol
Conducta controladora: patrón de apego objetivado en test situación extraña 20-60 meses edad: relación entre apego temprano desorganizado y apego controlador posterior
Ej: estudio madre hijos en situación de calle: mostraban este tipo de apego, pero ante la situación extraña la mitad calificaban como apego seguro…
Robertson y Robertson: separación por días-semanas, con secuencia esperada de protesta, desesperación y desapego
James Robertson que filmó los efectos la separación de los niños en un hospital. Él y Bowlby trabajaron juntos en el documental de 1952 A Two-Year Old Goes to the Hospital
Niño: Muestras de afecto, búsqueda de confort, peticiones de ayuda, cooperación, conductas exploratorias, conductas controladoras, respuestas al reencuentro
posible especificidad entre las conductas sintomáticas y un vínculo de apego.
Primeros 6 meses de vida: conductas pre apego en la interaccion con figura de apego
9-10 meses: conforman relación preferencial primaria de apego: se observa equilibrio entre búsqueda de proximidad y confort/exploración.
Métodos dg: situación extraña, el set Q del apego,