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Módulo 1
SEGURIDAD SOCIAL EN CHILE
Derechos civiles y derechos sociales
Fuente: Protección social en salud en Chile. FONASA, 2007
Chile, S
XIX Chile, segunda
mitad S XX
EVOLUCIÓN DE LOS
SISTEMAS DE SEGURIDAD
SOCIAL
20’s/40’s 80’s/90’s
50’s/70’s Siglo XXI
Seguridad Social
formal para
trabajadores
industriales
Asistencia Publica
y Caridad para
pobres e
indigentes
Siglo XX
ESTADO
BENEFACTOR
PROTECCIÓN
SOCIAL
UNIVERSAL
COMO
DERECHO
CIUDADANO
“El sistema de protección social de Chile” C. Robles, CEPAL, 2011
Nuestra Señora del
Socorro, de la caridad, se
fundó en 1552, por orden
del Rey Carlos V de España
dirigido por Don Pedro de
Valdivia y fue entregado
posteriormente a la
congregación religiosa de
San Juan de Dios (1617).
El primer hospital
• 1808 Se crea la Junta de Vacunas con el propósito de vacunar
contra la viruela a través de todo el país.
• 1832 Se funda
la Junta Directiva
de Hospitales
Organismos precursores de lo que podría ser una
institución organizadora de la salud en Chile.
En 1842 se crea la Facultad de
Medicina de la Universidad de
Chile y comienza el desarrollo
propiamente tal de la medicina en
Chile, a través del estudio de las
enfermedades endémicas
existentes y el mejoramiento de la
higiene pública y doméstica.
Etapa de la ciencia y Estado
• Se establece relación entre ambiente y salud
(1845-1850) a raíz de epidemias de cólera en
Londres lo que genera fuerte impulso a la
sanidad pública y la higiene
• Se evidencia relación entre pobreza y
enfermedad. Los más pobres tienen peor salud
• Chile tiene la tasa de mortalidad más alta del
mundo.
1850
a
1960
Hechos relevantes nacionales
• 1858 : Junta directora de Hospitales y casas de expósitos
• 1875 : Junta de Beneficencia
• 1880 -1900: Epidemias de cólera y viruela
– Impacto social  Sanidad pública
es deber del Estado
• 1886 : Sección de Higiene y
Beneficencia en el Ministerio del Interior
• 1892 : Instituto de Higiene 
• Instituto bacteriológico.
– Producen vacunas y medicamentos
o 1924 La Junta General de Salubridad, se transforma en el
primer Ministerio de Salud llamado Ministerio de Higiene,
Asistencia y Previsión Social, que se hará cargo de las tareas de
salud e higiene pública.
o Se estableció el Seguro Obrero Obligatorio (ley 4.054). La Caja
de Seguro Obrero fue destinada a cubrir los riesgos de
enfermedad invalidez, vejez y muerte de sus afiliados.
o 1927 Aparece el que será el Ministerio de Salud, se llama
o Ministerio de Bienestar Social, aumentando sus funciones:
o Absorbe al servicio de Higiene Pública, Asistencia y Previsión
Social.
o Inspección del trabajo y de la vivienda, inspección de las cajas
de previsión, fiscalización de las leyes sociales.
o 1932 El Ministerio pasa a llamarse
Ministerio de Salubridad Pública,
manteniendo sus funciones
o 1938 Se dictó la Ley de Medicina
Preventiva, pionera en su género a
nivel internacional
o Establece el examen de salud del
obrero
o El derecho a reposo pagado por
enfermedad
o 1942 Se creó el Servicio Médico
Nacional de Empleados (SERMENA),
De empleados públicos y
particulares
o 1953 Nuevamente cambia de
nombre a Ministerio de Salud
Pública y Previsión Social
•
• Aparece el Servicio
Nacional de Salud (SNS)
integrando las funciones
de financiamiento y
provisión de servicios de
salud
• Proyecto del ex Ministro
de Salud Salvador
Allende.
• Gran logro la erradicación
de la viruela en 1950, en
el mundo se erradicó en
1977
1952
Etapa de la ciencia y Estado 1850 –
1960
• Relación entre ambiente y salud (1845-
1850) a raíz de epidemias de cólera en
Londres 
fuerte impulso a la sanidad
pública y la higiene.
• Se evidencia relación entre pobreza y
enfermedad. Chile tiene la tasa de
mortalidad infantil más alta del
mundo.
• Etapa de la auge del SNS:
• Estrategia de acción cerca de la
comunidad, expansión hacia sectores
rurales y de provincias, mediante
convenios docente-asistenciales entre
facultades de Medicina y el SNS:
Destinación de médicos generales de zona
y residencias de especialidades.
1960
a
1973
En 1979 se fusionan el SNS y Sermena, con lo cual se reorganiza el
Ministerio de Salud, se crean:
1. Servicios de Salud
2. Secretarias regionales Ministeriales de Salud
3. Fondo Nacional de Salud (FONASA)
4. Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST)
5. Instituto de Salud Pública (ISP).
Seguridad Social en Salud en Chile
• Financiamiento de la Salud Pública: Ministerio de Hacienda
• Prestación de Servicios: FONASA
• Regulación: Ministerio de Salud
• La mayor parte de la población tiene seguro público a través
de FONASA, cotizando
• Indigentes acceden por FONASA, no contribuyen
• ISAPRES son independientes de la Seguridad Social,
cotizantes directos sin aporte estatal
Principio Solidario
Más
Ingresos
Menos
Ingresos
Contribución
según el
ingreso
Prestaciones de
acuerdo con la
necesidad
Principios Básicos del Aseguramiento
Social Público y Privado
Público
Principio de Igualdad
Contribución
según el
contrato
individual
Prestaciones
de
acuerdo con el
contrato
individual
Privado
Fuente: AOK
VENTAJAS DE LOS SEGUROS PRIVADOS DE
SALUD
 Libertad de elección.
 Competencia entre los prestadores por calidad y
eficiencia.
 Ningún costo administrativo para el Estado.
PROBLEMAS DE LOS SEGUROS PRIVADOS DE
SALUD
 Equidad: La atención de salud depende de la capacidad de
pago.
 Calidad: Difícil de reconocer por el consumidor.
 Riesgo Moral: Ni el profesional ni el enfermo tienen incentivo
para economizar en exploraciones y tratamientos.
 Selección Adversa: Cálculo de valor de prima en base a riesgo
promedio. Se atenúa con el seguro privado obligatorio.
 Altos costos de administración comercialización y marketing
cuando existen varias empresas aseguradoras.
 Requiere inversión y esfuerzo importante del Estado como
regulador y eventualmente como re-asegurador. El Estado de
hace cargo de la asistencia de las personas sin capacidad de
pago.
Fuente: Sistema público de salud, situación actual y proyecciones fiscales,
2013 – 20150. Dirección de Presupuestos Ministerio de Hacienda
Medida más básica
• Números de fenómenos o problemas;
individuos, cosas, acciones, etc.
• No permite comparar.
• Nº muertes por accidentes.
• Población general de una zona
geográfica.
• Nº de exámenes.
• Egresos hospitalarios.
Razones
• Cantidad en relación a otra.
• Numerador no esta contenido en el denominador.
Razón M:H= Nº mujeres
Nº hombres
50 mujeres : 5 hombres: = 10 mujeres /1 hombre
• Densidad de población= Nº personas en área geográfica
Nº Km2 de tierra en área
• Índice de masa corporal = [peso/altura2]
Proporciones
• Importancia relativa.
• Parte de un total respecto a dicho total.
• Denominador incluye al numerador.
N x10n
d
Defunciones enfermedad circulatoria x100
Defunciones totales
Población 15 años y menos x10.000
Población general
Tasas
• Probabilidad o riesgo en la población de que ocurra un evento,
característica o factor (mide la probabilidad de enfermar), en un
tiempo determinado.
N° de eventos X 10n
Población expuesta a riesgo de sufrir ese evento
• Numerador: Nº afectados, eventos.
• Denominador: población referencia de donde viene el caso.
• Tiempo: donde se observa los casos.
Indicadores de salud
Indicadores de Mortalidad
• Ampliamente utilizados.
• La muerte es un fenómeno universal
• Ocurre una sola vez.
• Se registra habitualmente en forma sistemática.
Tasas más usadas
Mortalidad general= defunciones totales x10.000
población total
Mortalidad específica= defunciones por X causa x100.000
población total
Mortalidad materna = muertes maternas totales x 10.000
nacidos vivos corregidos
Letalidad = muertos por X causa x 100
enfermos por X causa
Tasas más usadas
Mortalidad infantil = defunciones < 1 año x1.000
nacidos vivos corregidos
Mortalidad neonatal = defunciones < 28 días x1.000
nacidos vivos corregidos
Mortinatalidad = nacidos muertos x 1.000
nacidos vivos corregidos
Mortalidad perinatal = def <7 días+nac muertos >28 sms gestación x 1.000
nacidos vivos corregidos
Indicadores de salud
Indicadores de Natalidad
• Importantes los que miden la capacidad de reproducción de una
población.
• Existe una asociación entre tasas de natalidad y nivel sanitario,
socioeconómico y cultural.
• Importantes los que reflejan el estado de la salud materno-
infantil, p.e., tasa de bajo peso al nacer.
Natalidad = nacidos vivos x1.000
población total
Indicadores de salud
Indicadores de Morbilidad
• Estimar el riesgo de enfermedad (carga de morbilidad), cuantificar
su magnitud e impacto.
• Los eventos de enfermedad pueden no ser fáciles de definir y
pueden prolongarse y repetirse en el tiempo, lo que plantea
dificultades en la elaboración de indicadores de morbilidad.
Incidencia= N° casos nuevos ocurridos durante período tiempo
población en riesgo durante mismo período tiempo
Prevalencia= N° de casos totales existentes
población momento determinado
Indicadores de Morbilidad
Prevalencia
(Casos Existentes)
Incidencia (Casos Nuevos)
Mejorados
Mortalidad
(Letalidad)
Incidencia
• El número de sucesos que ocurren en una población definida
a lo largo de un lapso específico (numerador) dividido por la
población en riesgo de experimentar tal evento durante dicho
lapso (denominador).
• Según el tipo de Denominador:
1.- Medidas de incidencia, basadas en personas en riesgo.
2.- Medidas de incidencia, basadas en unidades persona-tiempo
en riesgo.
Incidencia basada en Individuos en riesgo
• Incidencia acumulada.
• Seguimiento completo: número de eventos ocurridos durante
el seguimiento dividido por la población inicial.
• Seguimiento incompleto: pierden, mueren, reclutamiento
más corto, etc. → Observaciones censuradas (Tablas de
sobrevida).
Nuevos casos en un t determinado
IA=
Población a riesgo en t0
• Mide la probabilidad de tener el evento.
• No tiene unidades.
• Valores entre 0 y 1 [0 – 100].
• No lleva implícito el período de tiempo  debe expresarse siempre.
Condiciones:
– No puede haber pérdidas en el seguimiento.
– Se siguen a todos los sujetos durante todo el período.
Incidencia acumulada (proporción de incidencia)
• Población de 15000 personas.
• Se quiere conocer cuál es la incidencia de cáncer de mama
en mujeres entre 50 y 64 años.
• Población formada por 8500 mujeres, de las cuales el 15 %
tienen entre 50 y 64 años.
• De éstas, 15 ya han sido diagnosticadas de cáncer de
mama.
• Después de un año de seguimiento activo se detectan 6
casos de cáncer de mama.
• ¿Cuál es la incidencia acumulada en esta población?
Incidencia acumulada (proporción de incidencia)
Ejemplo
8500 mujeres
15%
1275 mujeres
IA = 6 / 1260 = 0,00476 en un año
Tienen la
enfermedad:
15
Casos prevalentes
Mujeres a
riesgo:
1.260
Sin cáncer
1254 mujeres
Casos
nuevos de
cáncer de
mama: 6
1 año
IA = 0,476 x 1000= 4,7 casos en un año por 1000 mujeres
¿Qué estudia la Salud
Pública?
 los estados de salud – enf. en las
poblaciones humanas.
 los determinantes de dichos
estados.
 las respuestas a estos estados.
Medidas de
Frecuencia de
enfermedad
Medidas de
Asociación
(de efecto)
Medidas de
Impacto
Potencial
Incidencia Prevalencia
Medidas de
Diferencia
Absoluta
Medidas de
Diferencia
Relativa o
de Razón
(Riesgo Relativo)
MEDICIONES USADAS EN EPIDEMIOLOGIA
Impacto de
remover la
exposición
sobre los
expuestos
Impacto de
remover la
exposición
en la
población
•Incidencia
Acumulada
•Proporción
de incidencia
•Puntual
•Periodo
•Diferencia
de riesgo
•Exceso
de riesgo
•Riesgos
atribuible
•Razón de
riesgo
•Razón de
incidencia
acumulada
•Razón
de tasas
•Razón de
tasa de
incidencia
•Densidad de
Incidencia
•Tasa de
incidencia
•Riesgo
atribuible
•Exceso de
riesgo
•Riesgo
atribuible
poblacional
•Riesgo
atribuible
porcentual
•Fracción
etilógica
porcentual
•Riesgo
atribuible
poblacional
Porcentual
fracción
atribuible
poblacional
•Odds Ratio
•OR prevalen
Variable:
“Una variable es una característica
observable que varía entre los
diferentes individuos de una
población”.
Característica, atributo o propiedad
susceptible de tomar un valor y ser
medido.
Aspectos conceptuales
Tipo de Variables
• Cuantitativas: Son las variables que se pueden contar,
medir, cuantificarse o expresarse numéricamente. Pueden
ser de dos tipos.
1. Continuas: admiten tomar cualquier valor dentro de un
rango numérico determinado, por lo tanto entre dos
valores existen infinitos valores que tienen sentido. Ej:
Peso, talla, edad, etc.
2. Discretas: no admiten todos los valores intermedios en
un rango. Suelen tomar solamente valores enteros. No
tienen sentido los valores intermedios entre dos
números naturales. Ej: número de hijos, número de
partos, número de hermanos, etc.
Tipo de Variables
• Cualitativas o categóricas: Este tipo de variables
representan una cualidad o atributo.
• En cuanto a la cantidad de categorías pueden ser:
– Dicotómicas o Binarias: clasifica cada caso en
una de 2 categorías. Ej: hombre/mujer,
enfermo/sano, fumador/no fumador.
– Politómicas: En muchas ocasiones se requiere de
un mayor número de categorías Ej: color de pelo,
grupos sanguíneos, profesión, etc.
Tipo de Variables
• En cuanto a la relación entre categorías pueden ser:
– Nominales: no permiten establecer un orden. Ej:
color de los ojos, sexo, profesión, enfermedad, etc.
– Ordinales: en las escalas utilizadas, existe un
cierto orden o jerarquía entre las categorías. Ej:
grados de disnea, grado de satisfacción del
usuario, Auto-percepción de salud.
Estudios epidemiológicos
observacionales
Pasado Presente Futuro
Cohorte
Casos y
controles
Transversales
Tiempo real
Importancia del Intervalo de confianza
1
0 ∞
• 1 Ausencia de asociación
• > 1 Asociación positiva o directa: Factor de Riesgo.
• < 1 Asociación negativa o inversa: Factor Protector.
Iglesias, V. Clase MSP, 2007
IC 95%!!! permite decir que los resultados de la MA no se deben al
azar (significancia estadística).
MA >1 (factor de riesgo) ambos límites del intervalo deben ser
MAYORES a 1
MA<1 (factor protector) ambos límites del intervalo deben ser
MENORES a 1
Presentación de los datos – Tabla
de contingencia (2x2)
Efecto
Exposición SI NO Total
Si a b a+b
No c d c+d
Total a + c b + d a + b + c + d
a = N de expuestos con la enfermedad
b = N de expuestos, sin enfermedad
c = N de no expuestos con enfermedad
d = N de no expuestos sanos
a + b = N de individuos expuestos
c + d = N de individuos no expuestos
a + c = N de individuos enfermos
b + d = N de individuos sanos
A.- Medidas de asociación
• Evalúan la fuerza con la que una determinada
enfermedad o evento de salud (efecto), se asocia
con un determinado factor (“causa”)
• Se pueden encontrar:
a) Medidas de razón (efecto relativo)
b) Medidas de diferencia (efecto absoluto)
I.- Medidas de razón o efecto
relativo
• Representa cuantas veces más o menos ocurrirá el
evento en el grupo expuesto al factor comparado al
grupo no expuesto
 Razón de incidencia acumulada= Riesgo relativo
(RR)
 Razón de tasas (o densidad) de incidencia (RTI)
 Razón de productos cruzados = Odds ratio (OR)
 Razón de prevalencias (RP)
expuesto
NO
grupo
en
frecuencia
de
Medida
expuesto
grupo
en
frecuencia
de
Medida
Razón 
• Responde a la pregunta: ¿cuántas veces es mayor el
riesgo en las personas expuestas que en las no
expuestas?
• Se calcula por la relación de incidencia acumulada en que
ocurre el daño en los expuestos sobre los NO expuestos.
• En estudios de cohorte o Ensayo Clínico Controlado
(ECC).
1.- Riesgo relativo (Razón de
incidencia acumulada)
Expuestos
No
Acumulada
Incidencia
Expuestos
Acumulada
Incidencia
tivo
RiesgoRela 
Expresa la fuerza de la asociación (cuánto
mayor es el riesgo entre los expuestos que entre
los No expuestos).
Riesgo Relativo Ejemplo
• Investigar la relación existente entre el hábito de fumar en el
embarazo y la incidencia de recién nacidos de bajo peso para
su edad gestacional.
• 2000 embarazadas serán sometidas a estudio hasta el
momento del parto, fecha en que se considerará que las
mujeres abandonan el estudio.
RBPEG
Exposición SI NO Total
Emb. Fuma 43 207 250
Emb. No Fuma 105 1645 1750
Total 148 1852 2000
 Incidencia en expuestos
43/250 = 0,172
 Incidencia en no expuestos
105/1750 = 0,06
 Riesgo relativo
RR= 0,172/0,06=2,87
2.- Odds ratio (Razón de productos
cruzados)– Estudios de CC
Efecto
Exposición SI NO Total
Si a b a+b
No c d c+d
Total a + c b + d a + b + c + d
)
/(
)
(
OR (b/d)
controles
los
en
expuestos
de
Odds
(a/c)
casos
los
en
expuestos
de
Odds
bxc
axd


Las medidas de asociación más sólidas se calculan utilizando la
incidencia. Existe una correlación temporal entre la causa y el
efecto.
En los estudios en los que no existe
suficiente información para calcular la
incidencia, se puede estimar la asociación
entre el evento y la exposición a partir del
Odds Ratio.
Odds Ratio = Razón de Productos
Cruzados = Razón de Disparidades =
Desigualdad Relativa = Riesgo Relativo
estimado = Razón de Posibilidades.
Odds ratio – Ejemplo
Enfermedad coronaria
Exposición SI NO Total
Fumadores 112 176 288
No fumadores 88 224 312
Total 200 400 600
)
/(
)
(
OR (b/d)
controles
los
en
expuestos
de
Odds
(a/c)
casos
los
en
expuestos
de
Odds
bxc
axd


Se realizó un estudio de casos y controles para demostrar la
asociación existente entre tabaquismo y enfermedad
coronaria. Los resultados se muestran a continuación
112 * 224
OR = ------------ = 1,62
88 * 176
Las personas expuestas al
hábito de fumar tienen 1,62
veces más chance de
presentar enfermedad
coronaria que aquellos que no
fuman.
3.- Razón de prevalencia –
Estudios Transversales
d)
c
(c/
expuestos
no
en
a
Prevalenci
b)
(a/a
Expuestos
en
a
Prevalenci
RP 


Prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en
2.734 mujeres de 13 a 22 años de acuerdo a su nivel de
exposición a los medios de comunicación (tv, internet).
Exposición a
medios de
comunicación
TA (+) TA ( - ) Total
Alta 24 (a) 375 (b) 399 (a+b)
Baja o media 66 (c) 2.269 (d)
2.335
(c+d)
Total
90
(a+c)
2.644
(b+d)
2.734 (N)
14
,
2
RP 0,028
0,060


El grupo de mujeres que
tiene una alta exposición a
medios de comunicación
tienen una probabilidad 2,14
veces mayor de tener
transtornos alimentarios que
aquellas que tienen una
exposición baja o media a los
MC.
II.- Medidas de diferencia
• Diferencia en una medida de frecuencia entre dos
poblaciones.
• Contribución de un factor en la producción del evento
evaluado entre los que están expuesto y los que no.
• No se justifica cuando no existe una relación causa-efecto.
• No refleja la fuerza de asociación.
Diferencia de tasas = T exp- T no exp
Diferencia de prevalencia= Prev en exp- Prev no exp.
B.- Medidas de impacto
• El RR y el OR indican la fuerza de asociación entre un
factor y un efecto. Pero:
Utilidad  políticas de SP
¿qué proporción de la enfermedad se puede
atribuir al factor de exposición?
¿Cuál es el beneficio si se interviene modificando
el factor causal
Medidas de impacto
1.- Riesgo atribuible en los expuestos
(RAE).
2.- Riesgo atribuible porcentual en los
expuestos (RAE%).
3.- Riesgo atribuible en la población
(RAP).
4.- Riesgo atribuible porcentual en la
población (RAP%).
1.- Riesgo atribuible en los expuestos
(RAE)
• Diferencia de riesgo / exceso de riesgo/incremento absoluto de
riesgo.
• ¿Qué parte de la incidencia del evento es debida a la
exposición en una relación causal? frecuencia de enfermar
en personas expuestas que podemos atribuir a la exposición.
• RAE= IA (expuestos) – IA (no expuestos)
Estamos investigando la relación existente entre tabaco y
Ca.
IA exp al tabaco= 0,05
IA no exp al tabaco = 0,0015
RAE= 0,0485  exceso absoluto de incidencia de Ca. Que
se hubiera prevenido mediante la eliminación de el hábito
tabáquico. (Asoc. causal y reversible)
2.- RAE% en expuestos
•Valores se expresan en %
•Proporción de eventos en los expuestos que
puede atribuirse a la exposición.
•Refleja el efecto que se podría esperar en el
grupo expuesto de la población en estudio si se
eliminara el factor de riesgo.
RAE% en expuestos
TI Exp – TI NoExp
RAE %exp = ------------------------- * 100
TI Exp
RR – 1
RAE %exp = ----------- * 100
RR
Estudios de
Cohortes y
ECC
Estudios de Casos y
Controles
Interpretación
• Proporción de la enfermedad que es
atribuible a la exposición al factor de
riesgo, en el grupo de los expuestos.
• Proporción de la incidencia de
enfermedad que se evitaría entre los
expuestos si se evitara la exposición al
factor de riesgo.
3.- Riesgo atribuible en la población
(RAP)
• Exceso de riesgo poblacional.
• Frecuencia de la enfermedad que evitaríamos en la
población si eliminamos el factor de exposición.
RAP= IA (población) – IA (no expuestos)
• En caso de no contar con la incidencia de la enfermedad
(evento) en la pobl. total, entonces:
RAP=RAE x Pe
Pe= prevalencia (%) de personas expuestas en la pobl.
(a+b)/N
•Valores de 0 a 1
•Estima el impacto a nivel poblacional.
•El RAP% es una medida de impacto. Puede
definirse como el beneficio que se obtendría sobre las
cifras de la enfermedad si se suprimiera la exposición
en la población general.
4.- RAP% en población
Pe (RR-1)
RAP% = ----------------- x 100
Pe (RR-1) +1
Casos y controles
Pe (OR-1)
RAP% = ------------ x 100
Pe (OR-1) +1
Interpretación
• Proporción de la enfermedad que es
atribuible a la exposición al factor de
riesgo, en la población.
• Proporción de la incidencia de
enfermedad que se evitaría en la
población general si se eliminara la
exposición al factor de riesgo.
Ejemplo
• RAE (%) = [(TIexp) – TI Noexp/TIExp*100 = RR-1/RR *100
• RAE (%) = [1,35/2,35]*100= 57,4%
• RAP(%) = [Pe(RR-1)/(Pe(RR-1)+1)]*100
• RAP(%) = [0,18(1,35)/(0,18*1,35)+1]*100
• RAP (%) = 19,54%
Depre.
Exposición SI NO Total
Estrés (+) 55 295 350
Estrés (-) 110 1540 1650
Total 165 1835 2000
 Incidencia en expuestos
55/350 = 0,15714
 Incidencia en no expuestos
110/1650 =0,06667
 Riesgo relativo
RR= 0,15714/0,06667=2,35
Interpretación
• RAE (%) = [1,35/2.35]*100= 57,4%
 57,4% de los casos con síntomas depresivos es atribuible al
Estrés Laboral, en los expuestos.
 57,4% de los casos con síntomas depresivos se podrían
prevenir si se eliminara la exposición a Estrés Laboral en el
grupo de expuestos.
• RAP (%) = 19,54%
 19,5% de los casos con síntomas depresivos pueden ser
atribuidos al estrés laboral, en la población general.
 19,5% de los casos con síntomas depresivos se podrían
prevenir si se eliminara la exposición a estrés laboral, en la
población general.

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  • 3. Derechos civiles y derechos sociales Fuente: Protección social en salud en Chile. FONASA, 2007 Chile, S XIX Chile, segunda mitad S XX
  • 4. EVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL 20’s/40’s 80’s/90’s 50’s/70’s Siglo XXI Seguridad Social formal para trabajadores industriales Asistencia Publica y Caridad para pobres e indigentes Siglo XX ESTADO BENEFACTOR PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO CIUDADANO
  • 5.
  • 6. “El sistema de protección social de Chile” C. Robles, CEPAL, 2011
  • 7.
  • 8. Nuestra Señora del Socorro, de la caridad, se fundó en 1552, por orden del Rey Carlos V de España dirigido por Don Pedro de Valdivia y fue entregado posteriormente a la congregación religiosa de San Juan de Dios (1617). El primer hospital
  • 9. • 1808 Se crea la Junta de Vacunas con el propósito de vacunar contra la viruela a través de todo el país. • 1832 Se funda la Junta Directiva de Hospitales Organismos precursores de lo que podría ser una institución organizadora de la salud en Chile.
  • 10. En 1842 se crea la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y comienza el desarrollo propiamente tal de la medicina en Chile, a través del estudio de las enfermedades endémicas existentes y el mejoramiento de la higiene pública y doméstica.
  • 11. Etapa de la ciencia y Estado • Se establece relación entre ambiente y salud (1845-1850) a raíz de epidemias de cólera en Londres lo que genera fuerte impulso a la sanidad pública y la higiene • Se evidencia relación entre pobreza y enfermedad. Los más pobres tienen peor salud • Chile tiene la tasa de mortalidad más alta del mundo. 1850 a 1960
  • 12. Hechos relevantes nacionales • 1858 : Junta directora de Hospitales y casas de expósitos • 1875 : Junta de Beneficencia • 1880 -1900: Epidemias de cólera y viruela – Impacto social  Sanidad pública es deber del Estado • 1886 : Sección de Higiene y Beneficencia en el Ministerio del Interior • 1892 : Instituto de Higiene  • Instituto bacteriológico. – Producen vacunas y medicamentos
  • 13. o 1924 La Junta General de Salubridad, se transforma en el primer Ministerio de Salud llamado Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social, que se hará cargo de las tareas de salud e higiene pública. o Se estableció el Seguro Obrero Obligatorio (ley 4.054). La Caja de Seguro Obrero fue destinada a cubrir los riesgos de enfermedad invalidez, vejez y muerte de sus afiliados. o 1927 Aparece el que será el Ministerio de Salud, se llama o Ministerio de Bienestar Social, aumentando sus funciones: o Absorbe al servicio de Higiene Pública, Asistencia y Previsión Social. o Inspección del trabajo y de la vivienda, inspección de las cajas de previsión, fiscalización de las leyes sociales.
  • 14. o 1932 El Ministerio pasa a llamarse Ministerio de Salubridad Pública, manteniendo sus funciones o 1938 Se dictó la Ley de Medicina Preventiva, pionera en su género a nivel internacional o Establece el examen de salud del obrero o El derecho a reposo pagado por enfermedad o 1942 Se creó el Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA), De empleados públicos y particulares o 1953 Nuevamente cambia de nombre a Ministerio de Salud Pública y Previsión Social
  • 15. • • Aparece el Servicio Nacional de Salud (SNS) integrando las funciones de financiamiento y provisión de servicios de salud • Proyecto del ex Ministro de Salud Salvador Allende. • Gran logro la erradicación de la viruela en 1950, en el mundo se erradicó en 1977 1952
  • 16. Etapa de la ciencia y Estado 1850 – 1960 • Relación entre ambiente y salud (1845- 1850) a raíz de epidemias de cólera en Londres  fuerte impulso a la sanidad pública y la higiene. • Se evidencia relación entre pobreza y enfermedad. Chile tiene la tasa de mortalidad infantil más alta del mundo.
  • 17. • Etapa de la auge del SNS: • Estrategia de acción cerca de la comunidad, expansión hacia sectores rurales y de provincias, mediante convenios docente-asistenciales entre facultades de Medicina y el SNS: Destinación de médicos generales de zona y residencias de especialidades. 1960 a 1973
  • 18. En 1979 se fusionan el SNS y Sermena, con lo cual se reorganiza el Ministerio de Salud, se crean: 1. Servicios de Salud 2. Secretarias regionales Ministeriales de Salud 3. Fondo Nacional de Salud (FONASA) 4. Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST) 5. Instituto de Salud Pública (ISP).
  • 19. Seguridad Social en Salud en Chile • Financiamiento de la Salud Pública: Ministerio de Hacienda • Prestación de Servicios: FONASA • Regulación: Ministerio de Salud • La mayor parte de la población tiene seguro público a través de FONASA, cotizando • Indigentes acceden por FONASA, no contribuyen • ISAPRES son independientes de la Seguridad Social, cotizantes directos sin aporte estatal
  • 20. Principio Solidario Más Ingresos Menos Ingresos Contribución según el ingreso Prestaciones de acuerdo con la necesidad Principios Básicos del Aseguramiento Social Público y Privado Público Principio de Igualdad Contribución según el contrato individual Prestaciones de acuerdo con el contrato individual Privado Fuente: AOK
  • 21. VENTAJAS DE LOS SEGUROS PRIVADOS DE SALUD  Libertad de elección.  Competencia entre los prestadores por calidad y eficiencia.  Ningún costo administrativo para el Estado.
  • 22. PROBLEMAS DE LOS SEGUROS PRIVADOS DE SALUD  Equidad: La atención de salud depende de la capacidad de pago.  Calidad: Difícil de reconocer por el consumidor.  Riesgo Moral: Ni el profesional ni el enfermo tienen incentivo para economizar en exploraciones y tratamientos.  Selección Adversa: Cálculo de valor de prima en base a riesgo promedio. Se atenúa con el seguro privado obligatorio.  Altos costos de administración comercialización y marketing cuando existen varias empresas aseguradoras.  Requiere inversión y esfuerzo importante del Estado como regulador y eventualmente como re-asegurador. El Estado de hace cargo de la asistencia de las personas sin capacidad de pago.
  • 23. Fuente: Sistema público de salud, situación actual y proyecciones fiscales, 2013 – 20150. Dirección de Presupuestos Ministerio de Hacienda
  • 24. Medida más básica • Números de fenómenos o problemas; individuos, cosas, acciones, etc. • No permite comparar. • Nº muertes por accidentes. • Población general de una zona geográfica. • Nº de exámenes. • Egresos hospitalarios.
  • 25. Razones • Cantidad en relación a otra. • Numerador no esta contenido en el denominador. Razón M:H= Nº mujeres Nº hombres 50 mujeres : 5 hombres: = 10 mujeres /1 hombre • Densidad de población= Nº personas en área geográfica Nº Km2 de tierra en área • Índice de masa corporal = [peso/altura2]
  • 26. Proporciones • Importancia relativa. • Parte de un total respecto a dicho total. • Denominador incluye al numerador. N x10n d Defunciones enfermedad circulatoria x100 Defunciones totales Población 15 años y menos x10.000 Población general
  • 27. Tasas • Probabilidad o riesgo en la población de que ocurra un evento, característica o factor (mide la probabilidad de enfermar), en un tiempo determinado. N° de eventos X 10n Población expuesta a riesgo de sufrir ese evento • Numerador: Nº afectados, eventos. • Denominador: población referencia de donde viene el caso. • Tiempo: donde se observa los casos.
  • 28. Indicadores de salud Indicadores de Mortalidad • Ampliamente utilizados. • La muerte es un fenómeno universal • Ocurre una sola vez. • Se registra habitualmente en forma sistemática.
  • 29. Tasas más usadas Mortalidad general= defunciones totales x10.000 población total Mortalidad específica= defunciones por X causa x100.000 población total Mortalidad materna = muertes maternas totales x 10.000 nacidos vivos corregidos Letalidad = muertos por X causa x 100 enfermos por X causa
  • 30. Tasas más usadas Mortalidad infantil = defunciones < 1 año x1.000 nacidos vivos corregidos Mortalidad neonatal = defunciones < 28 días x1.000 nacidos vivos corregidos Mortinatalidad = nacidos muertos x 1.000 nacidos vivos corregidos Mortalidad perinatal = def <7 días+nac muertos >28 sms gestación x 1.000 nacidos vivos corregidos
  • 31. Indicadores de salud Indicadores de Natalidad • Importantes los que miden la capacidad de reproducción de una población. • Existe una asociación entre tasas de natalidad y nivel sanitario, socioeconómico y cultural. • Importantes los que reflejan el estado de la salud materno- infantil, p.e., tasa de bajo peso al nacer.
  • 32. Natalidad = nacidos vivos x1.000 población total
  • 33.
  • 34. Indicadores de salud Indicadores de Morbilidad • Estimar el riesgo de enfermedad (carga de morbilidad), cuantificar su magnitud e impacto. • Los eventos de enfermedad pueden no ser fáciles de definir y pueden prolongarse y repetirse en el tiempo, lo que plantea dificultades en la elaboración de indicadores de morbilidad.
  • 35. Incidencia= N° casos nuevos ocurridos durante período tiempo población en riesgo durante mismo período tiempo Prevalencia= N° de casos totales existentes población momento determinado Indicadores de Morbilidad
  • 36. Prevalencia (Casos Existentes) Incidencia (Casos Nuevos) Mejorados Mortalidad (Letalidad)
  • 37. Incidencia • El número de sucesos que ocurren en una población definida a lo largo de un lapso específico (numerador) dividido por la población en riesgo de experimentar tal evento durante dicho lapso (denominador). • Según el tipo de Denominador: 1.- Medidas de incidencia, basadas en personas en riesgo. 2.- Medidas de incidencia, basadas en unidades persona-tiempo en riesgo.
  • 38. Incidencia basada en Individuos en riesgo • Incidencia acumulada. • Seguimiento completo: número de eventos ocurridos durante el seguimiento dividido por la población inicial. • Seguimiento incompleto: pierden, mueren, reclutamiento más corto, etc. → Observaciones censuradas (Tablas de sobrevida).
  • 39. Nuevos casos en un t determinado IA= Población a riesgo en t0 • Mide la probabilidad de tener el evento. • No tiene unidades. • Valores entre 0 y 1 [0 – 100]. • No lleva implícito el período de tiempo  debe expresarse siempre. Condiciones: – No puede haber pérdidas en el seguimiento. – Se siguen a todos los sujetos durante todo el período. Incidencia acumulada (proporción de incidencia)
  • 40. • Población de 15000 personas. • Se quiere conocer cuál es la incidencia de cáncer de mama en mujeres entre 50 y 64 años. • Población formada por 8500 mujeres, de las cuales el 15 % tienen entre 50 y 64 años. • De éstas, 15 ya han sido diagnosticadas de cáncer de mama. • Después de un año de seguimiento activo se detectan 6 casos de cáncer de mama. • ¿Cuál es la incidencia acumulada en esta población? Incidencia acumulada (proporción de incidencia) Ejemplo
  • 41. 8500 mujeres 15% 1275 mujeres IA = 6 / 1260 = 0,00476 en un año Tienen la enfermedad: 15 Casos prevalentes Mujeres a riesgo: 1.260 Sin cáncer 1254 mujeres Casos nuevos de cáncer de mama: 6 1 año IA = 0,476 x 1000= 4,7 casos en un año por 1000 mujeres
  • 42. ¿Qué estudia la Salud Pública?  los estados de salud – enf. en las poblaciones humanas.  los determinantes de dichos estados.  las respuestas a estos estados.
  • 43. Medidas de Frecuencia de enfermedad Medidas de Asociación (de efecto) Medidas de Impacto Potencial Incidencia Prevalencia Medidas de Diferencia Absoluta Medidas de Diferencia Relativa o de Razón (Riesgo Relativo) MEDICIONES USADAS EN EPIDEMIOLOGIA Impacto de remover la exposición sobre los expuestos Impacto de remover la exposición en la población •Incidencia Acumulada •Proporción de incidencia •Puntual •Periodo •Diferencia de riesgo •Exceso de riesgo •Riesgos atribuible •Razón de riesgo •Razón de incidencia acumulada •Razón de tasas •Razón de tasa de incidencia •Densidad de Incidencia •Tasa de incidencia •Riesgo atribuible •Exceso de riesgo •Riesgo atribuible poblacional •Riesgo atribuible porcentual •Fracción etilógica porcentual •Riesgo atribuible poblacional Porcentual fracción atribuible poblacional •Odds Ratio •OR prevalen
  • 44. Variable: “Una variable es una característica observable que varía entre los diferentes individuos de una población”. Característica, atributo o propiedad susceptible de tomar un valor y ser medido. Aspectos conceptuales
  • 45. Tipo de Variables • Cuantitativas: Son las variables que se pueden contar, medir, cuantificarse o expresarse numéricamente. Pueden ser de dos tipos. 1. Continuas: admiten tomar cualquier valor dentro de un rango numérico determinado, por lo tanto entre dos valores existen infinitos valores que tienen sentido. Ej: Peso, talla, edad, etc. 2. Discretas: no admiten todos los valores intermedios en un rango. Suelen tomar solamente valores enteros. No tienen sentido los valores intermedios entre dos números naturales. Ej: número de hijos, número de partos, número de hermanos, etc.
  • 46. Tipo de Variables • Cualitativas o categóricas: Este tipo de variables representan una cualidad o atributo. • En cuanto a la cantidad de categorías pueden ser: – Dicotómicas o Binarias: clasifica cada caso en una de 2 categorías. Ej: hombre/mujer, enfermo/sano, fumador/no fumador. – Politómicas: En muchas ocasiones se requiere de un mayor número de categorías Ej: color de pelo, grupos sanguíneos, profesión, etc.
  • 47. Tipo de Variables • En cuanto a la relación entre categorías pueden ser: – Nominales: no permiten establecer un orden. Ej: color de los ojos, sexo, profesión, enfermedad, etc. – Ordinales: en las escalas utilizadas, existe un cierto orden o jerarquía entre las categorías. Ej: grados de disnea, grado de satisfacción del usuario, Auto-percepción de salud.
  • 48. Estudios epidemiológicos observacionales Pasado Presente Futuro Cohorte Casos y controles Transversales Tiempo real
  • 49. Importancia del Intervalo de confianza 1 0 ∞ • 1 Ausencia de asociación • > 1 Asociación positiva o directa: Factor de Riesgo. • < 1 Asociación negativa o inversa: Factor Protector. Iglesias, V. Clase MSP, 2007 IC 95%!!! permite decir que los resultados de la MA no se deben al azar (significancia estadística). MA >1 (factor de riesgo) ambos límites del intervalo deben ser MAYORES a 1 MA<1 (factor protector) ambos límites del intervalo deben ser MENORES a 1
  • 50. Presentación de los datos – Tabla de contingencia (2x2) Efecto Exposición SI NO Total Si a b a+b No c d c+d Total a + c b + d a + b + c + d a = N de expuestos con la enfermedad b = N de expuestos, sin enfermedad c = N de no expuestos con enfermedad d = N de no expuestos sanos a + b = N de individuos expuestos c + d = N de individuos no expuestos a + c = N de individuos enfermos b + d = N de individuos sanos
  • 51. A.- Medidas de asociación • Evalúan la fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud (efecto), se asocia con un determinado factor (“causa”) • Se pueden encontrar: a) Medidas de razón (efecto relativo) b) Medidas de diferencia (efecto absoluto)
  • 52. I.- Medidas de razón o efecto relativo • Representa cuantas veces más o menos ocurrirá el evento en el grupo expuesto al factor comparado al grupo no expuesto  Razón de incidencia acumulada= Riesgo relativo (RR)  Razón de tasas (o densidad) de incidencia (RTI)  Razón de productos cruzados = Odds ratio (OR)  Razón de prevalencias (RP) expuesto NO grupo en frecuencia de Medida expuesto grupo en frecuencia de Medida Razón 
  • 53. • Responde a la pregunta: ¿cuántas veces es mayor el riesgo en las personas expuestas que en las no expuestas? • Se calcula por la relación de incidencia acumulada en que ocurre el daño en los expuestos sobre los NO expuestos. • En estudios de cohorte o Ensayo Clínico Controlado (ECC). 1.- Riesgo relativo (Razón de incidencia acumulada)
  • 54. Expuestos No Acumulada Incidencia Expuestos Acumulada Incidencia tivo RiesgoRela  Expresa la fuerza de la asociación (cuánto mayor es el riesgo entre los expuestos que entre los No expuestos).
  • 55. Riesgo Relativo Ejemplo • Investigar la relación existente entre el hábito de fumar en el embarazo y la incidencia de recién nacidos de bajo peso para su edad gestacional. • 2000 embarazadas serán sometidas a estudio hasta el momento del parto, fecha en que se considerará que las mujeres abandonan el estudio. RBPEG Exposición SI NO Total Emb. Fuma 43 207 250 Emb. No Fuma 105 1645 1750 Total 148 1852 2000  Incidencia en expuestos 43/250 = 0,172  Incidencia en no expuestos 105/1750 = 0,06  Riesgo relativo RR= 0,172/0,06=2,87
  • 56. 2.- Odds ratio (Razón de productos cruzados)– Estudios de CC Efecto Exposición SI NO Total Si a b a+b No c d c+d Total a + c b + d a + b + c + d ) /( ) ( OR (b/d) controles los en expuestos de Odds (a/c) casos los en expuestos de Odds bxc axd   Las medidas de asociación más sólidas se calculan utilizando la incidencia. Existe una correlación temporal entre la causa y el efecto. En los estudios en los que no existe suficiente información para calcular la incidencia, se puede estimar la asociación entre el evento y la exposición a partir del Odds Ratio. Odds Ratio = Razón de Productos Cruzados = Razón de Disparidades = Desigualdad Relativa = Riesgo Relativo estimado = Razón de Posibilidades.
  • 57. Odds ratio – Ejemplo Enfermedad coronaria Exposición SI NO Total Fumadores 112 176 288 No fumadores 88 224 312 Total 200 400 600 ) /( ) ( OR (b/d) controles los en expuestos de Odds (a/c) casos los en expuestos de Odds bxc axd   Se realizó un estudio de casos y controles para demostrar la asociación existente entre tabaquismo y enfermedad coronaria. Los resultados se muestran a continuación 112 * 224 OR = ------------ = 1,62 88 * 176 Las personas expuestas al hábito de fumar tienen 1,62 veces más chance de presentar enfermedad coronaria que aquellos que no fuman.
  • 58. 3.- Razón de prevalencia – Estudios Transversales d) c (c/ expuestos no en a Prevalenci b) (a/a Expuestos en a Prevalenci RP    Prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en 2.734 mujeres de 13 a 22 años de acuerdo a su nivel de exposición a los medios de comunicación (tv, internet). Exposición a medios de comunicación TA (+) TA ( - ) Total Alta 24 (a) 375 (b) 399 (a+b) Baja o media 66 (c) 2.269 (d) 2.335 (c+d) Total 90 (a+c) 2.644 (b+d) 2.734 (N) 14 , 2 RP 0,028 0,060   El grupo de mujeres que tiene una alta exposición a medios de comunicación tienen una probabilidad 2,14 veces mayor de tener transtornos alimentarios que aquellas que tienen una exposición baja o media a los MC.
  • 59. II.- Medidas de diferencia • Diferencia en una medida de frecuencia entre dos poblaciones. • Contribución de un factor en la producción del evento evaluado entre los que están expuesto y los que no. • No se justifica cuando no existe una relación causa-efecto. • No refleja la fuerza de asociación. Diferencia de tasas = T exp- T no exp Diferencia de prevalencia= Prev en exp- Prev no exp.
  • 60. B.- Medidas de impacto • El RR y el OR indican la fuerza de asociación entre un factor y un efecto. Pero: Utilidad  políticas de SP ¿qué proporción de la enfermedad se puede atribuir al factor de exposición? ¿Cuál es el beneficio si se interviene modificando el factor causal
  • 61. Medidas de impacto 1.- Riesgo atribuible en los expuestos (RAE). 2.- Riesgo atribuible porcentual en los expuestos (RAE%). 3.- Riesgo atribuible en la población (RAP). 4.- Riesgo atribuible porcentual en la población (RAP%).
  • 62. 1.- Riesgo atribuible en los expuestos (RAE) • Diferencia de riesgo / exceso de riesgo/incremento absoluto de riesgo. • ¿Qué parte de la incidencia del evento es debida a la exposición en una relación causal? frecuencia de enfermar en personas expuestas que podemos atribuir a la exposición. • RAE= IA (expuestos) – IA (no expuestos) Estamos investigando la relación existente entre tabaco y Ca. IA exp al tabaco= 0,05 IA no exp al tabaco = 0,0015 RAE= 0,0485  exceso absoluto de incidencia de Ca. Que se hubiera prevenido mediante la eliminación de el hábito tabáquico. (Asoc. causal y reversible)
  • 63. 2.- RAE% en expuestos •Valores se expresan en % •Proporción de eventos en los expuestos que puede atribuirse a la exposición. •Refleja el efecto que se podría esperar en el grupo expuesto de la población en estudio si se eliminara el factor de riesgo.
  • 64. RAE% en expuestos TI Exp – TI NoExp RAE %exp = ------------------------- * 100 TI Exp RR – 1 RAE %exp = ----------- * 100 RR Estudios de Cohortes y ECC Estudios de Casos y Controles
  • 65. Interpretación • Proporción de la enfermedad que es atribuible a la exposición al factor de riesgo, en el grupo de los expuestos. • Proporción de la incidencia de enfermedad que se evitaría entre los expuestos si se evitara la exposición al factor de riesgo.
  • 66. 3.- Riesgo atribuible en la población (RAP) • Exceso de riesgo poblacional. • Frecuencia de la enfermedad que evitaríamos en la población si eliminamos el factor de exposición. RAP= IA (población) – IA (no expuestos) • En caso de no contar con la incidencia de la enfermedad (evento) en la pobl. total, entonces: RAP=RAE x Pe Pe= prevalencia (%) de personas expuestas en la pobl. (a+b)/N
  • 67. •Valores de 0 a 1 •Estima el impacto a nivel poblacional. •El RAP% es una medida de impacto. Puede definirse como el beneficio que se obtendría sobre las cifras de la enfermedad si se suprimiera la exposición en la población general. 4.- RAP% en población Pe (RR-1) RAP% = ----------------- x 100 Pe (RR-1) +1 Casos y controles Pe (OR-1) RAP% = ------------ x 100 Pe (OR-1) +1
  • 68. Interpretación • Proporción de la enfermedad que es atribuible a la exposición al factor de riesgo, en la población. • Proporción de la incidencia de enfermedad que se evitaría en la población general si se eliminara la exposición al factor de riesgo.
  • 69. Ejemplo • RAE (%) = [(TIexp) – TI Noexp/TIExp*100 = RR-1/RR *100 • RAE (%) = [1,35/2,35]*100= 57,4% • RAP(%) = [Pe(RR-1)/(Pe(RR-1)+1)]*100 • RAP(%) = [0,18(1,35)/(0,18*1,35)+1]*100 • RAP (%) = 19,54% Depre. Exposición SI NO Total Estrés (+) 55 295 350 Estrés (-) 110 1540 1650 Total 165 1835 2000  Incidencia en expuestos 55/350 = 0,15714  Incidencia en no expuestos 110/1650 =0,06667  Riesgo relativo RR= 0,15714/0,06667=2,35
  • 70. Interpretación • RAE (%) = [1,35/2.35]*100= 57,4%  57,4% de los casos con síntomas depresivos es atribuible al Estrés Laboral, en los expuestos.  57,4% de los casos con síntomas depresivos se podrían prevenir si se eliminara la exposición a Estrés Laboral en el grupo de expuestos. • RAP (%) = 19,54%  19,5% de los casos con síntomas depresivos pueden ser atribuidos al estrés laboral, en la población general.  19,5% de los casos con síntomas depresivos se podrían prevenir si se eliminara la exposición a estrés laboral, en la población general.