1) El documento describe el proceso del trabajo de parto normal, incluyendo las contracciones uterinas, los tres períodos del parto, y el mecanismo del descenso fetal a través de la pelvis. 2) Explica varias teorías sobre las causas del inicio del trabajo de parto, señalando que las prostaglandinas juegan un papel fundamental al elevarse durante el proceso. 3) Resume los cuatro planos imaginarios de Hodge para valorar el descenso de la presentación fetal a lo largo del canal del parto.

1. TRABAJO DE PARTO NORMAL
DR. VICTOR HUGO RUZ CERVERA
GINECO-OBSTETRA
HOSPITAL DE LA MUJER, S.S.
El parto marca el fin de la gestación, denominándose eutócico al que
ocurre dentro de los límites de duración y evolución fisiológicos y que no
requiere de maniobras especiales para su culminación, por lo tanto si durante
el mismo se presentan complicaciones se llamará distócico. Puede ser
espontáneo cuando inicia y transcurre sin intervención alguna o inducido en su
inicio y conducido durante su evolución con medicamentos.
Los factores que dan origen al inicio del trabajo de parto se desconocen, sin
embargo el comienzo del parto es un fenómeno oportuno y preciso para cada
especie en el que coinciden dos hechos: 1) la madurez suficiente del feto para
adaptarse a la vida extrauterina, y 2) el declinar de la placenta que empieza a
ser insuficiente. Se han propuesto varias teorías de origen materno y
placentario para tratar de explicar la causa desencadenante del trabajo de
parto, a continuación describiremos brevemente las más aceptadas:
1. La sobredistensión del miometrio induce a su contracción, lo que lleva a
pensar que cuando el embarazo alcanza un volumen determinado, se
desencadena el trabajo de parto, esto se relaciona con la isquemia y con el
aumento de prostaglandinas que esto genera. Los pródromos del trabajo de
parto parecen deberse a una elevación de prostaglandinas tanto F2 alfa como
E2, especialmente en el cérvix madurándolo y en la decidua. Las
prostaglandinas deciduales pasan al miometrio actuando en conjunto con la
oxitocina. La estimulación y dilatación digital del cérvix, así como el
despegamiento de las membranas (maniobra de Hamilton) se han utilizado
como método para inducir el parto, siendo probablemente éste su mecanismo
de acción.
2. Las células del estroma cervical y de la decidua son capaces de sintetizar
prostaglandinas por estímulos endocrinos diversos como la disminución de los
estrógenos y la progesterona, disminuyendo la capacidad de la misma para
bloquear la contractilidad del endometrio, produciéndose mayor liberación de
oxitocina por la neurohipófisis, aumentando su acción por aumento de la
sensibilidad del miometrio a la misma.
3. El reflejo de Ferguson-Harris, mediante el cual el estímulo mecánico
ocasionado por la compresión del segmento uterino y cérvix por la
1

2. presentación, estimula químicamente las raíces medulares posteriores lo que
desencadena por vía refleja la secreción de oxitocina por estimulación de los
núcleos supraópticos y paraventricular del hipotálamo, lo que a su vez produce
liberación de oxitocina que lleva a la contracción uterina con la cual la
presentación comprime el segmento uterino y cérvix volviéndose un circulo
vicioso.
4. Actualmente la teoría más aceptada es la endocrina, la cual habla del
aumento de la secreción de cortisol por las glándulas suprarrenales del feto al
alcanzar la madurez, pasando dicho glococorticoide a la placenta activando la
síntesis de 17-alfa-hidroxilasa, lo que lleva a una disminución de los niveles
de progesterona ya que esta es convertida a estrógenos, alterándose la
proporción estrógenos-progesterona a favor de los primeros, lo cual se asocia
con una reducción del potencial de reposo del miometrio o potencial de
membrana, abriéndose los canales de calcio y por lo tanto hay una respuesta
aumentada a los estímulos eléctricos y a la oxitocina, la conducción del
potencial de acción a través del miometrio está aumentada así como su
exitabilidad. Los estrógenos también favorecen un aumento en la vascularidad
y en la permeabilidad vascular. Lo anterior, junto con la elevación de las
prostaglandinas puede iniciar a las 34-36 semanas de gestación y continuar en
las últimas cinco semanas del embarazo, haciéndose más evidente pocos días
previos al parto.
Las prostaglandinas juegan un papel fundamental en el trabajo de parto, lo
cual se evidencia con lo siguiente:
a) Los niveles de prostaglandinas se elevan en asociación con el trabajo de
parto, así como el ácido araquidónico (su precursor) en el líquido amniótico.
b) La indometacina (inhibidor de las prostaglandinas) detiene el trabajo de
parto pretérmino.
c) Las pacientes que ingieren altas dosis de aspirina (inhibidor de las
prostaglandinas) se asocian más frecuentemente a gestación prolongada y a
una mayor duración del trabajo de parto.
d) Los estímulos que se sabe liberan prostaglandinas como la estimulación
cervical, despegamiento o ruptura de membranas, aumentan o inducen las
contracciones uterinas.
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3. e) Las prostaglandinas administradas exógenamente inducen el trabajo de
parto.
Contractilidad uterina durante el trabajo de parto normal.
Las contracciones uterinas del trabajo de parto aumentan
progresivamente en frecuencia, intensidad, y duración, siendo inicialmente
cada 15 a 30 minutos, acortándose gradualmente hasta llegar a ser cada 2 a 3
minutos, percibiéndolas la paciente como dolorosas al alcanzar una intensidad
igual o mayor a los 15mmHg, pudiendo llegar a ser hasta de 60mmHg en el
período expulsivo, con una duración de 30 a 90 segundos. Al inicio la
paciente percibe una sensación de dureza en el abdomen que se aprecia a la
palpación abdominal, acompañándose de dolor en el dorso y región sacra y
conforme aumenta la intensidad de las contracciones las percibe también
como dolor tipo cólico en el abdomen. El dolor es ocasionado por la
compresión de las terminaciones nerviosas entre los ases musculares y por la
hipoxia tisular del miometrio que ocurre durante la contracción, cediendo
durante la relajación del miometrio que ocurre entre una contracción y otra
disminuyendo el tono uterino a 8-12mmHg (tono basal).
Las contracciones uterinas del trabajo de parto tienen como objetivo
producir el borramiento y la dilatación del cuello uterino, así como la
expulsión del feto y sus anexos (placenta y membranas).
Antes de iniciarse el trabajo de parto y después de las 30 semanas de
gestación, existen contracciones uterinas irregulares, con una intensidad
inferior a los 15mmHg, llamadas contracciones de Braxton-Hicks, las cuales
son indoloras para la paciente y no producen modificaciones cervicales, estas
tienen la finalidad de favorecer la actitud fetal y la presentación cefálica, así
como la expansión del segmento inferior uterino y el encajamiento de la
presentación en la excavación pélvica, a este período previo al trabajo de
parto se le conoce como preparto.
Posteriormente inician los pródromos de trabajo de parto, pasando a
este período en forma insensible, durante el cual se completa el borramiento
del cuello uterino y la formación del segmento, haciéndose las contracciones
más frecuentes, de mayor intensidad y duración, siendo muy variable la
duración de este período, pudiendo durar hasta cinco días en las primigestas a
unas cuantas horas en las multigestas, para iniciar posteriormente con el
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4. trabajo de parto regular que es generalmente cuando el cérvix ha alcanzado los
3 o 4 cm de dilatación.
Trabajo de parto
Se divide en tres períodos:
Primero.- Comprende desde el comienzo del trabajo de parto regular
hasta la dilatación y el borramiento completos.
Segundo.- Se conoce como período expulsivo y va desde la dilatación
completa del cuello uterino hasta la expulsión del producto.
Tercero.- Comprende desde el nacimiento del producto hasta la
expulsión de la placenta (alumbramiento).
El trabajo de parto puede ser analizado por medio de una curva
sigmoidea, siendo un recurso clínico valioso en la determinación de la
normalidad del progreso del trabajo de parto.
Emanuel Friedman en l954, introdujo el concepto de análisis gráfico del
trabajo de parto, el cual se encuentra difundido en todo el mundo. El análisis
gráfico es una forma de organizar la información obtenida a partir del examen
físico en un formato, mediante una curva sigmoidea que se interpreta con
facilidad y es predictiva, para esto se coloca en una gráfica el progreso de
trabajo de parto, representando en el eje horizontal las horas transcurridas
durante el mismo y en el eje vertical, la dilatación del cérvix y la altura de la
presentación. Esta curva es puramente descriptiva, y se denomina “curva de
trabajo de parto” o “curva de Friedman”.
Suele haber un período de latencia que se representa en la parte inicial
de la curva, llamada fase latente, que se extiende desde el comienzo de las
contracciones hasta el comienzo de la dilatación cervical activa, a menudo
dura muchas horas. A continuación sigue la fase activa que se inicia con 3 cm
de dilatación y consta de tres períodos a su vez: El de aceleración (dilatación
de 3 a 4 cm). Seguido por lo general en el transcurso de una hora, del período
de pendiente máxima, donde la dilatación se hace lineal y bastante rápida
(hasta 8 ó 9cm), y el tercer período, llamado de desaceleración representa la
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5. porción terminal de la dilatación de la fase activa (dilatación completa, que se
considera es de 10cm, y paso a la segunda etapa del parto), siguiendo la fase
pélvica que corresponde al período expulsivo.
La curva que registra el descenso fetal con relación al tiempo del trabajo
de parto es similar a la imagen en espejo de la curva de dilatación del cuello
uterino. El descenso tiene una fase latente, durante la cual ocurre poco
progreso. Durante la fase de pendiente máxima de dilatación, el descenso se
acelera y al principio de la segunda etapa, la etapa del descenso se hace lineal
hasta que la presentación encuentra la resistencia del piso de la pelvis.
En la primigesta por lo general, ocurre primero el borramiento para
iniciar posteriormente con la dilatación, la fase latente dura de 7 a 8 horas, la
fase activa de 4 a 6 horas, con un total de trabajo de parto en promedio de 14
horas. Una gráfica semejante en la multípara muestra una latencia de 5 horas,
una fase activa de 2 horas, con un total de trabajo de parto de 8 horas en
promedio.
PRIMER PERIODO (Borramiento y dilatación)
En este ocurren dos fenómenos importantes: El borramiento y la
dilatación del cérvix. En la multípara prácticamente se presentan
simultáneamente. Al inicio se expulsa moco mezclado con un poco de sangre,
conocido como tapón mucoso. El borramiento se realiza de arriba hacia abajo
y consiste en el adelgazamiento progresivo del grosor de la pared cervical,
disminuyendo de 2 cm a 2-3 mm, incorporándose finalmente al segmento
inferior, siendo en realidad la última etapa en la formación de dicho segmento,
este proceso puede acelerarse mediante la inducción del trabajo de parto. El
borramiento se expresa en porcentaje que va de 0 a 100 y es una valoración
subjetiva que realiza el tocólogo.
La dilatación consiste en la apertura del orificio cervical del segmento
inferior del útero, la cual se considera completa cuando llega a los 10 cm, que
es una aproximación del diámetro suboccipitobregmático y biparietal de la
cabeza del feto a término. Las membranas pueden romperse espontáneamente
en cualquier momento de este período y excepcionalmente no se rompen y el
producto nace envuelto en ellas.
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6. SEGUNDO PERIODO (Período expulsivo)
Comprende desde la dilatación completa del cuello uterino hasta el
nacimiento del producto y se caracteriza porque el deseo de pujar se torna
cada vez más irresistible e involuntario para la paciente. En este período es
muy importante la presión abdominal realizada por los músculos abdominales
durante el pujo, que en conjunto con la fuerza contráctil del útero favorece el
descenso de la presentación y la expulsión del producto. Este período dura de
1 a 2 horas en la primípara y de 20 a 30 minutos en la multípara, pudiendo
llegar hasta una hora. Debemos tomar en cuenta que múltiples factores
influyen en la duración del período expulsivo, como son, el tamaño del
producto, las variedades de posición posteriores, la paridad y el uso de
analgesia obstétrica.
Para que ocurra este descenso y expulsión, la presentación debe realizar
una serie de movimientos durante su paso por el canal del parto, es decir, el
juego mecánico entre el esqueleto óseo de la cabeza del producto y de la
pelvis materna, a esta serie de movimientos se le conoce como mecanismo de
trabajo de parto. Nos referiremos exclusivamente a la presentación de vértice.
Mecanismo del trabajo de parto
Recordemos que la pelvis tiene tres estrechos, en el superior los
diámetros mayores útiles son los oblicuos (13.5 cm) y el transverso (12 cm),
en el estrecho medio todos los diámetros son considerablemente iguales (12
cm) y en el inferior, el diámetro mayor es el anteroposterior (12 cm).
En la cabeza fetal, el diámetro mayor es el occipitofrontal (11.5-12 cm)
y el menor es el biparietal (9 cm). Durante el mecanismo de parto, la cabeza
fetal va adaptando su diámetro mayor al diámetro mayor de la pelvis.
Para poder valorar el descenso de la presentación durante el trabajo de
parto, Hodge describió cuatro planos imaginarios y paralelos entre sí con
objeto de dividir la pelvis. En la presentación de vértice, el diámetro biparietal
es el que sirve de referencia para indicar el plano de la pelvis en que se
encuentra la presentación. Estos planos son los siguientes:
Primer plano: Del promontorio al borde superior de la sínfisis púbica.
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7. Segundo plano: Va de la cara anterior de la segunda vértebra sacra al borde
inferior de la sínfisis púbica.
Tercer plano: A la altura de las espinas ciáticas.
Cuarto plano: Paralelo a los anteriores y va del vértice del cóccix hacia
delante.
El mecanismo del parto implica tres etapas: encajamiento, descenso y
expulsión.
ENCAJAMIENTO.- Es cuando el polo cefálico penetra en la excavación
pélvica, habiendo rebasado el diámetro biparietal el estrecho superior de la
pelvis, o sea, el primer plano de Hodge. Para poder encajarse la cabeza debe
realizar tres movimientos: flexión, orientación y asinclitismo.
Flexión.- Es la rotación de la cabeza sobre su eje transversal, con el fin de
sustituir el diámetro occipitofrontal (12 cm) por el diámetro
suboccipitobregmático (9.5 cm).
Orientación.- La cabeza rota sobre su eje vertical y se orienta para conjugar
ambos diámetros mayores, es decir, un oblicuo del estrecho superior de la
pelvis con el anteroposterior de la presentación.
Asinclitismo.- Es la rotación de la cabeza fetal sobre su eje anteroposterior,
es decir, se inclina lateralmente al encontrar en el promontorio un obstáculo
para el encajamiento, ofreciendo mayor superficie de un parietal que del otro,
por lo tanto la cabeza entra oblicuamente a la pelvis y la sutura sagital no está
equidistante a las paredes laterales de la misma. Es más frecuente el
encajamiento en asinclitismo posterior en el que se palpa el parietal posterior y
la sutura sagital se dirige hacia la sínfisis del pubis.
DESCENSO.- Al llegar el vértice del polo cefálico al piso muscular del
periné, impulsado por la dinámica uterina, este se detiene y para continuar su
descenso tiene que orientar su diámetro mayor conjugándolo con el diámetro
anteroposterior de la pelvis, para lo que realiza un giro dentro de la pelvis para
lograr que coincida el diámetro biparietal con el diámetro biciático, a este
movimiento se le conoce como rotación interna, la cual es de 45º en las
variedades anteriores, de 90º en las transversas y de 135º en las posteriores,
pudiendo ser el giro en sentido horario en las variedades derechas y
antihorario en las izquierdas, posterior a realizar la rotación interna se dice que
la presentación está directa (occipitopúbica).
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8. EXPULSION.- Cuando la presentación alcanza el cuarto plano de
Hodge, el vértice de la misma, es visible a nivel del introito vaginal,
distendiendo la vulva durante la contracción. La expulsión o desprendimiento
del feto consta a su vez de tres movimientos de la presentación: Extensión,
restitución y rotación externa.
Extensión.- Cuando la cabeza fetal se encuentra en el cuarto plano de
Hodge, el occipucio se apoya en el arco subpúbico de la pelvis favoreciendo
un movimiento de extensión de la cabeza que hasta el momento había
permanecido hiperflexionada, al extenderse sigue la curva del sacro (curva de
Carus), lo cual facilita el nacimiento de la misma, saliendo primero el
occipucio, seguido por la sutura sagital, la frente, la nariz y por último el
mentón.
Restitución.- Finalmente con la cabeza en el exterior ésta realiza un
giro por lo general de manera espontánea de 45º en sentido inverso a la
rotación interna, con la finalidad de mantener su posición anatómica en
relación con los hombros.
Rotación externa.- Esta es en el mismo sentido que la restitución, y
generalmente se realiza con la ayuda del obstetra, agregando otros 45º y así la
cabeza ha girado un total de 90º después de haber salido al exterior. La
restitución junto con la rotación externa tienen la finalidad de conjugar el
diámetro biacromial con el anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis
para la expulsión de los hombros, ayudado por el obstetra mediante una
tracción moderada que ejerce sobre la cabeza fetal hacia abajo, haciendo
descender el hombro anterior, el cual se asoma al exterior apoyándose en el
arco subpúbico y permite el descenso del hombro posterior por la concavidad
del sacro, traccionando hacia arriba para que nazca el hombro posterior y
nuevamente hacia abajo para que concluya el nacimiento del hombro anterior.
Al salir los hombros, sigue el nacimiento del abdomen, cadera y miembros
inferiores que por lo general no ofrecen dificultades para su expulsión.
TERCER PERIODO (Alumbramiento)
Después del nacimiento del producto, pinzamiento y corte del cordón
umbilical, se inicia el mecanismo del alumbramiento que consta del
desprendimiento y expulsión de la placenta, pudiendo durar este período de 5
a 30 minutos. El desprendimiento se efectúa al disminuir la superficie de
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9. implantación de la placenta haciendo que esta quede libre dentro de la cavidad
uterina, observándose un aumento de la longitud del cordón umbilical, o
descenso de la pinza colocada en el cordón (signo de Ahlfeld). Si desplazamos
el útero hacia arriba y el cordón asciende también, nos indica que la placenta
no se ha desprendido aún (signo de Küstner).
Se puede acelerar el desprendimiento, despinzando el cordón para que
el volumen placentario disminuya y el útero se retraiga sobre un contenido
menor o rechazando la sangre hacia la placenta y situando más alta la pinza
(maniobra de Wagner), ésta última está contraindicada en las pacientes Rh
negativas o cuando se desconoce el grupo sanguíneo.
Existen dos mecanismos de desprendimiento placentario, el de Schultze,
que se presenta en el 80% de los casos, en el que el desprendimiento ocurre
del centro a la periferia, formándose un coágulo sanguíneo retroplacentario
que favorece el desprendimiento, saliendo primero la cara fetal, semejando un
paraguas invertido. El otro mecanismo es el de Duncan, que ocurre en el 20%
de los casos, en el que el desprendimiento es lateral, por lo que se acompaña
de salida de sangre al exterior durante el mismo, expulsándose primero la cara
materna. La pérdida sanguínea que se considera dentro de límites normales es
de 300 a 500ml.
Cuando el obstetra sospecha que la placenta ya se ha desprendido del
cuerpo uterino, puede realizar una tracción firme pero cuidadosa del cordón
umbilical para favorecer la salida de la placenta. Cuando se ejerce una
tracción brusca antes de completarse el desprendimiento, puede romperse el
cordón o puede presentarse una inversión uterina, la cual por lo general es
iatrógena y es una complicación obstétrica.
ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL
Desde la década de los 60’s la atención del parto presenta una tendencia
a hacerse más hospitalaria, aún en zonas rurales donde se han multiplicado los
centros de salud u hospitalarios, quedando relegada la atención domiciliaria a
zonas rurales muy alejadas, lo que aunado a las modernas técnicas de
anestesia, transfusionales y de monitorización fetal, han reducido de manera
importante la morbimortalidad materno-infantil.
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10. Hospitalización
La paciente deberá ser instruida por el médico durante el control
prenatal sobre las características del trabajo de parto, y sobre los datos de
“alarma” obstétrica para así poder identificarlos y acudir al centro hospitalario
en caso de presentarse. Las contracciones uterinas deben tener una frecuencia
de por lo menos 2 en 10 minutos, que ocurran al menos durante una hora y
con una intensidad superior a los 25 mmHg por lo que resultan dolorosas para
la paciente. Hay que diferenciar entre la pérdida de sangre y la expulsión del
tapón mucoso el cual es sanguinolento y es una mezcla de sangre y moco
cervical que sale a consecuencia del inicio de la dilatación cervical. La rotura
de las membranas ovulares se caracteriza por la salida súbita de líquido
transparente, en ocasiones abundante, con un olor “sui géneris” y que con
frecuencia va seguida de actividad uterina, sobre todo en embarazos a término.
Cuando la paciente acude creyendo que ha iniciado con el trabajo de
parto, el médico debe realizar un tacto vaginal, ya que clínicamente ésta es la
única forma de corroborarlo, y de ser así, se informará a la paciente y
familiares sobre la etapa del parto en que se encuentra y su pronóstico y debe
ingresarse a la sala de labor para su vigilancia siguiendo los pasos que se
describen a continuación.
Examen al ingreso.
1. Debe realizarse la historia clínica haciendo énfasis en: Fecha de la
última menstruación normal, edad e historia de gestaciones anteriores, si hubo
control prenatal y todas las incidencias ocurridas durante el embarazo, si ha
habido manipulación por empírica, motivo de consulta, inicio, frecuencia y
duración de las contracciones, posible rotura de membranas, pérdidas
hemáticas, hora de la última ingesta y alergias a medicamentos.
2. Debe canalizarse una vena periférica de miembros torácicos con un
catéter Punzocat para tener disponible una vía de acceso a soluciones y
medicamentos.
3. Frecuencia cardíaca fetal, ritmo e intensidad de la misma.
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11. 4. Maniobras de Leopold para determinar la situación, presentación,
posición, grado de flexión de la cabeza, así como peso estimado del feto y
altura uterina.
5. Inicio de actividad uterina regular, duración, frecuencia e intensidad
de las contracciones y el tono uterino.
6. Presencia o ausencia de sangrado genital.
7. En ausencia de sangrado genital se realizará tacto vaginal que nos
permitirá obtener los siguientes datos:
• Altura de la presentación (libre, abocado, encajado, plano de
Hodge), variedad de posición, presencia de caput sucedaneum.
• Borramiento y dilatación del cuello uterino.
• Integridad de las membranas, en caso de encontrarse rotas se
valorarán las características del líquido amniótico.
• Tipo de pelvis y características del canal blando del parto,
determinando la utilidad de la pelvis para el paso del producto
mediante la valoración del promontorio, espinas ciáticas,
paredes pélvicas, excavación del sacro y ángulo subpúbico.
8. Hidratación, presencia de edema y reflejos osteotendinosos.
9. De no contar con estudios de laboratorio recientes se solicitarán:
biometría hemática, tiempos de coagulación, recuento plaquetario, grupo
sanguíneo y Rh, química sanguínea y examen general de orina con
cuantificación de proteínas.
10. Buscar signos de enfermedades infecciosas.
Asistencia al primer período del trabajo de parto (período de dilatación)
11. Tricotomía vulvoperineal, púbica y suprapúbica, previo lavado de
área genital con jabón.
12. Asepsia de región vulvoperineal con solución de benzalconio al
1/2000.
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12. 13. Aplicar enema evacuante en ámpula rectal siempre que la
presentación no esté muy descendida y la dilatación no muy avanzada.
14. Restricción de alimentos para prevenir el vómito, puede darse
líquidos al inicio, en la fase activa es recomendable el ayuno con
administración de soluciones intravenosas, puede utilizarse solución glucosada
al 5%.
15. Si no se ha aplicado analgesia obstétrica, la paciente puede sentarse
o caminar en su cuarto, con la finalidad de mejorar la actividad uterina y
acortar este período, además de que en esta posición se tolera mejor el dolor
de las contracciones.
16. Realizar el mínimo número de tactos vaginales, más aún con las
membranas rotas, ya que pueden influir en la incidencia de infección
puerperal, llevando un registro de la evolución clínica del parto.
17. Pedir a la paciente que adopte la posición de decúbito lateral
izquierdo, ya que esto aumenta la intensidad de las contracciones, mejorando
también el flujo sanguíneo uteroplacentario y por lo tanto la oxigenación fetal
hasta en un 30%.
18. En caso de no haberse establecido un trabajo de parto regular, puede
iniciarse la conducción del mismo con oxitocina a 2 miliunidades por minuto,
siempre y cuando las condiciones del cérvix sean favorables.
19. Vigilar la frecuencia cardíaca fetal con estetoscopio de Pinard, Doppler
o monitoreo fetal. Recordemos que una taquicardia persistente o acompañada
de desaceleraciones sugiere grave alteración del feto y de no corregirse con el
decúbito lateral, administración de oxígeno, elevación de miembros inferiores,
mejorando la hidratación y suspendiendo la oxitocina, habrá que valorarse la
interrupción del embarazo por operación cesárea.
20. Amniorrexis oportuna con una rama de Pozzi o amniótomo y
desgarrando las membranas digitalmente en la mayor extensión posible
observando las características del líquido amniótico. Este procedimiento se
realizará con la presentación abocada, encajada o descendida y nunca con la
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13. presentación libre para evitar un prolapso de cordón umbilical y el cérvix debe
estar con borramiento total o con dilatación de 4 cm o más.
21. Aplicar analgesia obstétrica (bloqueo peridural continuo)cuando se ha
establecido la fase activa del trabajo de parto, en nulíparas con cérvix borrado
y 4 a 5 cm de dilatación y en multíparas a partir de 4 cm de dilatación,
vigilando estrechamente posterior a su aplicación la frecuencia cardíaca fetal
por la hipotensión secundaria que puede ocasionar con la consiguiente
disminución del flujo uteroplacentario. El anestésico más utilizado es la
xilocaína a dosis de 0.5 a 2 mg por kilo de peso, ya que con esto se consigue el
efecto analgésico, sin suprimir la actividad uterina ni el reflejo de pujo.
22. Valorar la contractilidad uterina y frecuencia cardíaca fetal a intervalos
no mayores de 30 minutos.
23. Vigilar estrechamente los signos vitales maternos así como la repleción
vesical y sangrado genital.
24. Trasladar a la sala de expulsión: Nulípara con dilatación completa y
presentación entre el tercero y cuarto plano de Hodge; multípara con 7 a 8 cm
de dilatación dependiendo de la distensibilidad del cérvix. Debemos
considerar que las nulíparas expulsarán al producto en un lapso de
aproximadamente 20 contracciones cuando la cabeza se encuentra perineando,
en tanto que la multípara 10 o menos contracciones.
Asistencia al segundo período del trabajo de parto (período expulsivo)
25. Posición ginecológica.
26. La paciente siente cada vez mayores deseos de pujar, los cuales se
tornan irresistibles e involuntarios, por lo que se pide que inhale aire por la
boca reteniéndolo posteriormente y que puje durante la contracción,
exactamente de la misma manera que al defecar. En éste momento el obstetra
debe corroborar el estado del cérvix (no palpable y por arriba de la
presentación en la primípara), la variedad de posición y el grado de descenso.
Recordemos que en México la variedad de posición más frecuente es la
occipito izquierda anterior, seguida por la occipito derecha posterior.
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14. 27. Realizar nueva asepsia de la región vulvoperineal, púbica, inguinal,
glútea y de cara interna de muslos, con jabón y solución de benzalconio al
1/2000, abarcando todo el campo obstétrico, colocando posteriormente los
campos estériles.
28. Cateterismo vesical en caso necesario, con sonda de Nelaton, en
condiciones estrictas de asepsia, tomando en cuenta que éste procedimiento
puede ocasionar bacteriuiria en un 7%.
29. Realizar episiotomía profiláctica media o mediolateral, previa
infiltración de la región perineal con xilocaína simple al 2% en caso de no
tener analgesia obstétrica, realizando el corte en el acmé de la contracción, en
el momento en que la presentación “corona”, que es cuando se encuentra en el
cuarto plano de Hodge y el diámetro biparietal separa ampliamente la vulva,
debiendo el obstetra controlar la salida de la cabeza fetal realizando
compresión de la misma cerca del occipucio hacia atrás, lo que conservará la
flexión, esto impedirá que la cabeza avance muy rápidamente, al mismo
tiempo, con la otra mano se protege el periné realizando presión sobre el
mismo con una gasa para evitar laceraciones (maniobra de Ritgen
modificada).
30. Al salir la cabeza del producto limpiar la cara y aspirar con pera de
goma las cavidades oral y faríngea primero y nasal después, para evitar
estimular el reflejo de aspiración.
31. Efectuar la restitución girando suavemente la cabeza del producto y
al presentarse la rotación externa, lo cual nos indica que los hombros rotaron
internamente y se encuentran en sentido anteroposterior, traccionar la cabeza
con precaución hacia abajo hasta que el hombro anterior se encuentre por
detrás y contra la sínfisis del pubis, elevando y traccionando nuevamente la
cabeza hasta la expulsión del hombro posterior sobre el periné, haciendo nacer
suavemente el hombro anterior por debajo del pubis.
32. El nacimiento del cuerpo es espontáneo y rápido, sin embargo se
debe controlar la velocidad de la expulsión. En caso de requerir ayuda se
traccionará de los hombros y no de la cabeza o las axilas para evitar lesiones
del plexo braquial.
33. Manejar adecuadamente el cordón umbilical aflojando el asa,
deslizándolo posteriormente sobre el hombro o la cabeza en caso de existir
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15. circular del mismo (25 a 30% de los partos). Si lo anterior no fuera posible por
encontrarse tenso el cordón, se colocarán 2 pinzas y se cortará entre ambas.
34. Al completarse la expulsión del producto, éste se coloca sobre el
antebrazo del obstetra en decúbito ventral para facilitar la expulsión de
secreciones bucofaríngeas, las cuales se aspiran nuevamente de la misma
forma que en el inciso 30. Es importante que el producto se encuentre a un
nivel inferior que el abdomen materno y por lo tanto de la placenta antes de
pinzar el cordón, para favorecer un aporte sanguíneo adicional.
35. Pinzar el cordón “ordeñándolo” entre las dos pinzas y cortarlo.
36. Entregar al recién nacido al personal de neonatología.
37. Viene ahora un período de espera para el alumbramiento, en el cual
es importante no desesperarse ya que el tiempo promedio es de 5 a 10
minutos, pero puede durar hasta 30 minutos como máximo.
Asistencia del tercer período del trabajo de parto (alumbramiento)
38. En este período, las contracciones uterinas son aún más intensas y
más frecuentes que durante el trabajo de parto, lo que ocasiona que disminuya
el área de inserción de la placenta (lecho placentario), por lo que se desprende
progresivamente. Al completarse dicha separación, el peso de la placenta y
membranas la hace descender. Debe tenerse el cuidado de no traccionar
bruscamente del cordón umbilical para evitar accidentes como la inversión
uterina o la retención de restos placentarios, así como el rompimiento del
mismo y de las membranas. Para ayudar a la expulsión de la placenta, se
realiza una tracción continua, firme y cuidadosa del cordón con la mano
derecha, mientras que con la mano izquierda se rechaza el fondo uterino
haciendo presión con los dedos por arriba de la sínfisis del pubis hacia el
promontorio (maniobra de Brandt-Andrews), posteriormente al descender la
placenta por el canal del parto y encontrarse parcialmente expulsada se toma
con las dos manos y se rota en forma continua hasta completar el
despegamiento de las membranas y favorecer que sean expulsadas en su
totalidad (maniobra de Dublin-Jhonson).
39. La expulsión inmediata de la placenta, solo es necesaria cuando la
hemorragia es alarmante, en estos casos se realiza el desprendimiento y
extracción con la mano, la cual se introduce por el canal del parto siguiendo el
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16. cordón umbilical, buscando la periferia de la placenta y despegándola
mediante un movimiento en “cortapapeles”, tomándola y extrayéndola
manualmente, realizando posteriormente revisión de la cavidad uterina.
40. Una vez completado el alumbramiento se procede a revisar la
placenta corroborando su integridad, observando también las características de
la misma buscando anomalías como calcificaciones, áreas de infarto, zonas de
desprendimiento y placenta fenestrada entre otras, así como la inserción del
cordón umbilical y la presencia de los 3 vasos (2 arterias y una vena). En el
caso de no estar completa o de que hubiese duda, se realiza revisión manual o
instrumental de la cavidad uterina bajo anestesia, previo cambio de guantes
estériles.
41. Se realiza revisión del canal del parto para descartar la presencia de
desgarros en cérvix, paredes vaginales y periné, para esto se pueden utilizar
valvas vaginales y pinzas de anillos, procediendo a la reparación de los
mismos en el caso de encontrarse, para luego realizar la episiorrafia por
planos, siempre con colocación de tapón vaginal para evitar que el sangrado
proveniente de la cavidad uterina difuculte el procedimiento y para disminuir
el riesgo de que se produzcan implantes endometriósicos en periné.
42. Retirar el tapón vaginal y revisar nuevamente la vagina para
corroborar que se haya realizado una buena hemostasia, extrayendo los
coágulos acumulados realizando una presión con la mano en el abdomen a
nivel del fondo uterino verificando al mismo tiempo que el útero se encuentre
bien contraído (globo de seguridad de Pinard).
43. En los casos en que la paciente solicite aplicación de dispositivo
intrauterino (DIU) se procederá a colocarlo en este momento de no existir
contraindicaciones, tomándolo con una pinza de anillos para disminuir el
riesgo de perforación uterina e introduciéndolo hasta el fondo uterino, dejando
las riendas del mismo largas para evitar que se introduzcan a la cavidad
uterina.
44. Cuando existan factores de riesgo para desarrollar hipotonía uterina
se dejará goteo oxitócico a razón de 20 U.I. en 500cc de solución glucosada al
5% a 20 gotas por minuto. Cuando no exista hipertensión puede utilizarse
como alternativa 1 ámpula (0.2mg) de ergonovina intramuscular como dosis
única.
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17. 45. En la sala de recuperación debe vigilarse a la paciente por un
período mínimo de dos horas, valorando sus signos vitales, sangrado
transvaginal y contracción uterina, enviándola a piso cuando después de este
tiempo no exista sangrado anormal y sus signos vitales sean estables y
normales.
EPISIOTOMIA
La episiotomía es en la actualidad la única operación ampliadora del
canal del parto utilizada y se define como la incisión quirúrgica que se realiza
en periné y vagina, con objeto de ampliar las partes blandas del canal del parto
y facilitar la expulsión del producto.
Se debe realizar episiotomía a todas las pacientes primíparas o
multíparas ya que además de acortar el período expulsivo y disminuir el
trauma obstétrico, evita laceraciones y desgarros del canal de parto y previene
los trastornos de la estática pélvica. Así mismo es obligada para la aplicación
de fórceps y en productos prematuros y macrosómicos.
Los tipos de episiotomía más utilizados son dos, la media y la
mediolateral.
En la episiotomía media la incisión se realiza de la horquilla vulvar al
ano, seccionando únicamente el rafé aponeurótico del periné hasta
aproximadamente 1.5cm por arriba del orificio anal, respetando de esta
manera el esfínter anal, por lo que se realiza cuando el periné es amplio. Esta
episiotomía ofrece las ventajas de ser más anatómica, sangra menos ya que no
secciona músculos y por lo mismo es menos dolorosa en el postparto, es más
fácil de suturar y no origina dispareunia.
En la episiotomía mediolateral la incisión se realiza de la horquilla
vulvar, dirigiéndose hacia abajo y afuera (45º), hacia el lado derecho o
izquierdo. Se recomienda cuando el periné es pequeño, en aplicación de
fórceps y en productos macrosómicos para disminuir el riesgo de desgarro del
esfínter anal externo. En esta episiotomía se seccionan los músculos
transverso superficial del periné, el bulbocavernoso y el isquiocavernoso, por
lo que sangra más y resulta más dolorosa en el puerperio inmediato, sin
embargo tiene la ventaja de poderse ampliar hacia la fosa isquiorrectal en caso
necesario.
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18. Técnica.
En ambos tipos de episiotomía se realiza la incisión elegida según el
caso, con tijeras de mayo recta, ampliando la incisión hacia mucosa vaginal
(vaginotomía), previa infiltración local con xilocaína simple en caso de no
contar con analgesia obstétrica. Posterior a la atención del parto incluyendo la
revisión del canal del mismo, se procede a identificar los elementos
anatómicos a suturar, iniciando con catgut crómico 00 y aguja atraumática,
anclando la sutura con un punto a 1cm por detrás del ángulo posterior de la
episiotomía, continuando con surgete continuo anclado para realizar
hemostasia, hasta llegar a la horquilla vulvar, sin realizar demasiada tracción
de la sutura para evitar necrosis tisular. Se procede a afrontar el plano
muscular del periné (en la episiotomía mediolateral), con puntos separados,
con catgut crómico 00, incluso en dos planos de ser necesario para fascia y
músculo. En la episiotomía media se puede afrontar el rafé aponeurótico en un
solo plano, inclusive con surgete continuo, anudando únicamente en los
ángulos, teniendo el cuidado de afrontar adecuadamente la aponeurosis
superficial hasta el límite de la incisión y posteriormente con la misma sutura
o con catgut crómico 000 se realiza un surgete subdérmico anudándolo en la
horquilla vulvar.
Se debe procurar siempre realizar una buena hemostasia y no dejar
espacios entre los planos quirúrgicos para evitar la formación de hematomas
vaginales y vulvoperineales. Cuando se realiza episiotomía media se debe
realizar tacto rectal al concluir la episiorrafia para valorar la integridad del
esfínter anal y de la mucosa rectal.
Las complicaciones de la episiotomía no son frecuentes pero suelen ser
aparatosas y muy molestas para la paciente. Estas pueden ser inmediatas como
los hematomas vaginales y vulvoperineales; mediatas como la infección
acompañada de dehiscencia total o parcial; y tardías como la dispareunia,
incontinencia del esfínter anal, insuficiencia perineal y fístulas rectovaginales
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19. BIBLIOGRAFIA
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AUTOR:
DR. VICTOR HUGO RUZ CERVERA
JEFE DE LA UNIDAD TOCO-QUIRURGICA
HOSPITAL DE LA MUJER, S.S. MEXICO, D.F.
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