El documento describe las tres fases del trabajo de parto: 1) La primera fase incluye la dilatación progresiva del cuello uterino, la cual se divide en etapas latente y activa; 2) La segunda fase involucra la expulsión del feto; y 3) La tercera fase consiste en la expulsión de la placenta.

1. PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO<br />PRIMER PERIODO DEL TRABAJO<br />Tras asumir que se ha confirmado el diagnóstico, ¿cuáles son las expectativas de avance del trabajo de parto normal? Friedman inicio un abordaje científico (1954) al describir un patrón sigmoideo característico del trabajo de parto mediante la gratificación de la dilatación del cuello uterino con respecto al tiempo. Este método gráfico basado en observaciones estadísticas cambio la atención del trabajo de parto. Friedman creó el concepto de tres divisiones funcionales del trabajo de parto para describir los objetivos fisiológicos de cada una. <br />Durante el primer preparatorio aunque el cuello se dilata poco sus componentes de tejido conectivo se modifican en grado considerable. La sedación y la analgesia regional son capaces de detener esta parte del trabajo de parto.<br />La división de dilatación, durante la cual la dilatación avanza a su tasa más rápida, no se modifica por la sedación o la analgesia regional.<br />La división pélvica se inicia con la fase de desaceleración de la dilatación del cuello uterino. Los mecanismos comunes del trabajo de parto, incluidos los movimientos cardinales fetales en presentación cefálica, encajamiento, flexión, descenso, rotación interna, extensión y rotación externa, ocurren sobre todo durante la división pélvica del trabajo de parto. En la práctica obstétrica actual, rara vez se identifica con claridad el inicio de la división pélvica.<br />Como se muestra en la figura, el tipo de dilatación del cuello uterino durante las divisiones preparatoria y de dilatación del trabajo de parto normal corresponde a una curva sigmoidea. Se definen dos fases de la dilatación del cuello uterino. La fase latente corresponde a la división preparatoria y la fase activa a la de la dilatación.<br />Friedman subdividió la fase activa en fase de aceleración, de máxima pendiente y fase de desaceleración.<br />Fase latente<br />El inicio de la fase latente del trabajo de parto, definido por Friedman (19729, corresponde al momento en que la madre percibe contracciones regulares. La fase latente de la mayor parte de mujeres termina entre los 3 y 5 cm. De dilatación, un umbral que puede ser clínicamente útil porque define los límites de la dilatación, más allá de los cuales es de esperar un trabajo de parto activo.<br />Este concepto de una fase latente tiene gran importancia para la compresión del trabajo de parto humano normal, dado que éste es mucho más prolongado cuando se incluye la fase latente. Para ilustrar menor esto la figura a continuación muestra ocho curvas de trabajo de parto de nulíparas en quienes se diagnosticó el proceso a partir de su ingreso hospitalario, más que desde el inicio de las contracciones regulares. Cuando se define al trabajo de parto de manera similar, se observa una notoria similitud de las curvas individuales.<br />Fase latente prolongada<br />Friedman y Sachtleben (1963) la definieron como una fase de latencia mayor de 20 h. en la mujer nulípara y de 14 h. en la multípara. Estos tiempos corresponden, al percentil 95. Entre los factores que modifican la duración de la fase latente se encuentran la sedación excesiva o la analgesia epidural, la condición desfavorable del cuello uterino, es decir, la existencia de tejido grueso, sin borramiento o dilatación, y el trabajo de parto falso. Después de sedación intensa, 85% de las mujeres evoluciona hacia un trabajo de parto activo. <br />Trabajo de parto activo<br />El avance de trabajo de parto en nulíparas tiene importancia particular, ya que estas curvas revelan un cambio rápido en la velocidad de la pendiente de dilatación del cuello uterino entre los 3 y 5 cm. Por consiguiente, se puede considerar de manera confiable que la dilatación del cuello uterino de 3 a 5 cm. O mayor, en presencia de contracciones uterinas, es representación del umbral del trabajo de parto activo. De modo similar, tales curvas proveen guías útiles para la atención del trabajo de parto.<br />De nueva cuenta según Friedman (1995), la duración promedio de la fase activa del trabajo de parto en nulíparas fue de 4.9 h. Sin embargo, la desviación estándar de 3.4 h. es amplia; de ahí que la fase activa se refería con un máxima estadística de 11.7 horas. En realidad, los ritmos de dilatación del cuello uterino variaron desde un mínimo de 1.2 a 6.8 cm. /h. Friedman (1972) también observó que las multíparas avanzaban algo más rápido en la fase activa del trabajo de parto, con una velocidad normal mínima de 1.5 cm/h. En su análisis de la fase del trabajo de parto, Friedman describe de manera concomitante las velocidades de descenso fetal y dilatación del cuello uterino. El descenso comienza en la fase tardía de la dilatación activa, que inicia entre los 7 y 8 cm. En las nulíparas y se acelera después de los 8 cm. <br />SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO<br />Esta fase comienza cuando se completa la dilatación del cuello uterino y termina con el nacimiento del feto. Su duración promedio se aproxima a 50 min. En nulíparas, y alrededor de 20 min. En multíparas, pero es muy variable. En una mujer con paridad mayor que cursó antes con dilatación de a vagina y el perineo, es posible que dos o tres esfuerzos para la expulsión una vez alcanzada la dilatación del cuello uterino sean suficientes para completar el nacimiento. Por el contrario, la segunda fase puede prolongarse de manera anormal en una mujer con estrechez pélvica, un feto grande o esfuerzos para la expulsión inadecuados debido a analgesia de conducción o sedación. <br />TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO<br />Inmediatamente después del nacimiento del producto se revisa el tamaño del fondo uterino y su consistencia. Si el órgano se mantiene firme y no hay hemorragia anormal, la práctica habitual incluye una vigilancia cuidadosa hasta que se desprenda la placenta. El masaje no se utiliza , pero es frecuente que el fondo se palpe para asegurar que no presenta atonía y esté lleno de sangre efecto de la separación de la placenta.<br />Signos de separación placentaria<br />Puesto que los intentos de expulsar la placenta por compresión antes de su desprendimiento son vanos y tal vez peligrosos, los clínicos deben estar alertas ante los siguientes signos de desprendimiento placentario:<br />El útero se torna globular y, como regla, más firme.<br />Hay casi siempre un borborón de sangre.<br />El útero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen impele el útero hacia arriba.<br />El cordón umbilical sale un poco más de la vagina, lo que indica que la placenta ha descendido.<br />Expulsión de la placenta<br />La salida de la placenta nunca debe forzarse antes de que ocurra su separación, a menos que el útero se invierta. No debe recurrirse a la tracción sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del útero. A medida que la placenta atraviesa el introito, se interrumpe la compresión uterina. Después se levanta ligeramente la placenta y se aleja del introito. Es preciso tener cuidado de evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina. Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetan con una pinza y se extraen por tracción suave debe revisarse con cuidado la cara materna de la placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el útero.<br />Extracción manual de la placenta<br />En ocasiones la placenta no se desprende con rapidez, algo frecuente en especial en casos de parto pretémino. Si existe hemorragia intensa y la placenta no puede extraerse con la técnica descrita, está indicada su separación manual.<br />Atención de la tercera fase del trabajo de parto<br />Muchos especialistas recomiendan el masaje uterino después del alumbramiento para prevenir la hemorragia pos-parto. En muchas ocasiones se administra oxitocina, ergonovina y metilergonovina en la tercera fase del trabajo de parto normal. La oxitocina y en especial la ergonovina que se administran antes del alumbramiento reducen la pérdida sanguínea. Sin embrago, si se infunden antes del alumbramiento pueden inducir el atrapamiento de un segundo feto no identificado. Si está colocada una infusión intravenosa, la práctica estándar de los autores consiste en agregar 20 U (2 ml) de oxitocina por litro de solución. Esta solución se administra después del alumbramiento, a un ritmo de 10 ml/min. (200 m U/min) durante algunos minutos, hasta que el útero permanece contraído con firmeza y se controla la hemorragia. El ritmo de la infusión se reduce entonces a la 1 a 2 ml/min, hasta que la madre está lista para transferirse al área de puerperio.<br />OBJETIVO<br />Identificar las fases del trabajo de parto.<br />CONCLUSIÓN<br />Son 3 fases, y se caracterizan por: la primera: borramiento y dilatación progresiva del cérvix, segunda: expulsión del feto y tercera: expulsión de la placenta.<br />BIBLIOGRAFIA<br />Cunningham FG, et al. El parto. En Obstetricia de Williams. 23a.Ed. Madrid: Médica Panamericana 2006; Cáp. 17; pag: 384 – 400<br />