PODER MECANICO.pptx

PODER MECÁNICO
PRESENTA:
Dra. Dilia Dourdane Gonzalez Avila.
R1 MEEC.

INTRODUCCIÓN
• Los parámetros del ventilador pueden interactuar con las fuerzas que actúan
sobre la superficie pulmonar y contribuir a VILI: pulmón no homogéneo y
aplicación de energía excesiva.
• Poder mecánico representa el resultado no deseado de la interacción compleja
entre varias fuerzas mecánicas que actúan sobre las estructuras pulmonares
durante la ventilación mecánica.
• El grado de daño directo depende de la cantidad de energía transferida desde el
ventilador mecánico a los pulmones y la transferencia de la potencia depende
de los parámetros ventilatorios ajustados por el operador.
Intensive Care Med (2023)

RESISTENCIA DE LA VIA AÉREA
• Gradiente de presión (∆P) y velocidad
del flujo (∆V): R = ∆Paw / ∆V.
• Los valores habituales en el paciente
intubado son de 10-15 cmH2O/l/seg.
Es la resistencia friccional que oponen las vías
aéreas al flujo de gas circulante.
Presión necesaria para generar un
flujo de gas a través de las vías
aéreas.
Ann Transl Med. 2017;5(14):286

COMPLIANCE
• Es la distensibilidad o capacidad
del pulmón de dejarse distender.
• Para que el gas insuflado llegue
a los pulmones se debe aplicar
una presión que venza la
resistencia elástica a la
expansión que ofrecen los
pulmones y la pared torácica.

ELASTANCE
• Cambio de presión requerido para
cambiar el volumen pulmonar.
• Representa la resistencia a la
deformación del sistema respiratorio
debido al flujo de aire en su
funcionamiento: Al insuflarse los
pulmones su volumen se incrementa,
disminuyendo su elastancia.

PODER MECÁNICO
Energía aplicada al pulmón por
unidad de tiempo: derivada de
la cantidad de presión
entregada y el cambio de
volumen logrado.
Variables: energia y tiempo.
Representa la energía mecánica
multiplicada por la FR: cantidad
de energía aplicada al sistema
respiratorio por minuto durante
la ventilación mecánica.
JOULES /MIN.

2016
Cuantificar la
contribución de la FR y
la PEEP a la potencia
total entregada por el
ventilador.
Agregar estas variables
en una sola medida
física.
El valor podría
relacionarse con riesgo
de VILI.

PODER MECÁNICO
Variable sumaria, incluye todas
las causas potenciales de VILI:
volumen corriente, presión de
conducción, flujo, frecuencia
respiratoria y PEEP.
Ecuación clásica del movimiento
del sistema respiratorio + suma
de presiones resistivas de flujo y
presiones elásticas, multiplicada
por el volumen corriente y la
frecuencia respiratoria.
- Presión de conducción y distensibilidad:
componente elástico.
- Flujo y resistencia de la via aérea.
- PEEP.

ECUACIÓN DEL MOVIMIENTO
¿QUE FACTORES TIENE QUE VENCER EL GAS QUE SE VA A INTRODUCIR?
FUERZAS QUE SE
OPONEN: RESISTENCIA
(CIRCUITO) Y
ELASTANCIA.
ELASTANCIA:
INVOLUCRA VOLUMEN.
RESISTENCIA: SE VENCE
CON FLUJO.

Partir de ecuación de movimiento.
Multiplicar cada componente de
presión: elástica, resistiva, estática;
por VT y RR (potencia J/M).
Se simplificó para facilitar el cálculo
BSP y la aplicabilidad a condiciones
distintas de la VM.

PM
V
Se distribuye a lo largo
del tiempo
inspiratorio.
Se disipa en espiración
más uniforme si el
flujo es constante.
PS
Se concentra al inicio
de inspiración.

A. Papel clave de PEEP: energía necesaria
para mover el pulmón desde su posición
de reposo (FRC) hasta el volumen
inspiratorio final; es la suma del
componente estático (debido a la PEEP)
y el componente elástico (debido a VT).
B. Iso-MP logrado ajustando TV o RR o
PEEP: responsable del iso-daño a los
pulmones.
C. Valor MP: 12 y 4-7 J/min se asoció con
la lesión más baja evaluada mediante
variables anatómicas y fisiológicas.
D. VE: asociación entre MP y mortalidad
para identificar un umbral de MP
seguro.
E. Personalización: se prevé que el valor
protector de MP se pueda calcular para
cada paciente individual en relación con
características anatómicas o fisiológicas:
valores antropométricos o funcionales
en sujetos normales o pacientes
ventilados con pulmones normales.

La potencia lograda
produce la misma
lesión.
El daño pulmonar
obtenido en la
isopotencia con el
aumento del VT
resultó en un mayor
deterioro de la
mecánica pulmonar.
El daño de la
isopotencia inducido
por el aumento de la
PEEP resultó en
mayores
complicaciones
sistémicas: deterioro
hemodinámico y
retención de agua.
El concepto de iso-
power es una forma
conveniente de guiar la
titulación de la
configuración del
ventilador si MP va
más allá de los
umbrales superiores
de seguridad, aún por
definir.

COMPONENTES DE PM Y RIESGO DE VILI:
CONTROVERSIA.
¿La PEEP debe excluirse del cálculo al ser una presión estática (no asociada a cambio de
volumen dinámico)? Es la presión absoluta, no solo el cambio de presión lo que
determina VILI.
PEEP genera un volumen cuando se aplica por primera vez al sistema respiratorio y
la energía requerida para mover el pulmón desde su nueva posición de energía es
igual a la suma de la energía interna del sistema ( VT × PEEP) y la energía necesaria
para alcanzar el volumen inspiratorio deseado (VT × ΔP).
El aumento de la PEEP mientras se mantienen constantes los otros componentes de
la MP provocó un aumento proporcional de la VILI.

ASOCIACIÓN ENTRE PODER MECÁNICO Y
RESULTADOS
Su valor pronóstico
se ha comparado
con variables
individuales: DP,
presión y
frecuencia de
conducción; refleja
efecto relativo
sobre mortalidad. Un MP "normal"
proporciona PO2 y
PCO2 aceptables y se
incluye dentro de
límites seguros.
Experimentalmente en
cerdos de 30 kg, un
umbral seguro estaba
entre un umbral
superior de 12 J/min y
un umbral inferior de
4–7 J/min.

NORMALIZACIÓN DEL PODER MECÁNICO
“Normalización“ al
tamaño del pulmón:
energías diferentes, con
afectación a los
umbrales de seguridad.
Aplicación a humanos
de diferentes edades,
sexos y dimensiones
pulmonares.
Normalizar la PM para
el peso corporal, la
capacidad residual
funcional y la
distensibilidad.
Presión esofágica:
estimación de los
cambios en la presión
pleural, información
esencial para pacientes
críticos con diferente
elastancia de la pared
torácica.

• (∆V × PEEP): nivel de energía a
superar en cada entrega de volumen
corriente.
• (1/2 × Ers × ∆V): energía necesaria
para ganar la elasticidad del sistema
respiratorio.
• (F × Raw × ∆V): energía necesaria
para ganar la resistencia al flujo de
gas.
• Componente estático de PEEP
(Elastancia estática: PEEP
multiplicado por el volumen), sin
tomar parte en la ecuación de
potencia, ya que se entrega una sola
vez (en la primera aplicación/cambio
de PEEP). Elastancia dinámica: (meseta – PEEP
/Vol. corriente ) en cmH2O/ml
Medicina-intensiva.cl. 2023

• Cateto izquierdo del triángulo grande: volumen total (volumen TV +
PEEP), cateto superior representa la presión meseta.
• La pendiente de la hipotenusa representa: complianza del sistema
(1200 ml/30 cmH2O = 40 ml/cmH2O.
• El área de este triángulo grande es la energía elástica total presente
en la presión de la meseta y es igual a (1200 ml × 30 cmH2O)/2 ×
0,000098 = 1764 J.
• Esta energía elástica total tiene dos componentes: el triángulo más
pequeño, que representa la energía entregada una sola vez cuando
se aplica PEEP, y el trapezoide rectangular más grande, cuyas áreas
representan la energía elástica entregada en cada respiración
corriente.
• El rectángulo trapezoidal resulta de la suma de dos componentes: un
rectángulo, cuya área es TV × PEEP (tercera componente de la
ecuación de potencia), y un triángulo, cuya área es TV × ∆Paw × 1/2 ,
igual a ELrs × TV × 1/2 (primera componente de la ecuación de
potencia).
• El 2do de la ecuación de potencia es el área descrita por el
paralelogramo Resistivo, cuya área es igual a (Ppeak − Pplat) × TV.
Intensive Care Med. 2016;42(10):1567–75

• P: presión en el sistema respiratorio necesaria
para insuflar un volumen.
• Ers: elastancia total del sistema respiratorio.
• ∆V: volumen corriente.
• Raw: resistencia de la via respiratoria.
• F: flujo.
• PEEP: presión positiva al final de la espiración.
Ers × ∆V: presión necesarios para
vencer las fuerzas elásticas del
conjunto (driving pressure).
Raw × F: presión necesaria para mover
el gas dentro del sistema respiratorio.
PEEP: presión estática que genera
estiramiento del pulmón.

• 0.098: factor de conversión de L × cmH2O a J.
• RR: frecuencia ventilatoria.
• Ers: elastancia del sistema respiratorio.
• I:E: relación entre tiempo inspiratorio y espiratorio.
• Raw: resistencia de la vía respiratoria.
• ∆V: volumen corriente
Un sujeto normal que respira a 15 lpm,
con un volumen corriente de 0,5 L con
una I:E de 1:1, una elastancia normal del
sistema respiratorio de 10 cmH2O/L a 0
PEEP, la potencia mecánica en J/min es
igual a 3,675.

PEEP: se considera
tradicionalmente protectora
contra VILI.
El efecto protector de PEEP
se manifiesta principalmente
cuando se asocia con una
disminución del volumen
corriente.
El importante papel de la
PEEP en la potencia mecánica
debería quedar más clara si
consideramos las
características físicas de un
sistema elástico.
La fuerza necesaria para
extender una estructura
elástica es directamente
proporcional en la medida
del desplazamiento.

FORMULA SIMPLIFICADA
• Se optó por presentar el modelo matemático mediante la
fórmula anterior, pues su significado puede ser más fácil de
comprender, ya que sus componentes reflejan la
configuración de un ventilador mecánico común.

• VOLUMEN CORRIENTE
DUPLICADO: PM
AUMENTA 2-4 VECES.
• DP DUPLICADA: PM
AUMENTA 2 VECES.
• FR DUPLICADA: PM
AUMENTA 1.4 VECES.
• AUMENTO PEEP:
AUMENTO LINEAL DE PM.

GATTINONI
Postula: el pulmón se
comporta como un
resorte donde para
cualquier cambio de
posición se necesitará
energía.
Tensión de inicio se
establece solo una
vez al programar la
PEEP y no en cada
ciclo respiratorio, aun
cuando cada ciclo
estará influido por
esta tensión de inicio.
Para aumentar la
presión de inicio de
insuflación del VT
desde el reposo se
requeriría de energía
equivalente al
producto de VT y
PEEP en cada
insuflación: energía
en potencia
multiplicar por FR. PEEP debe ser
apreciada como
energía aplicada.
Todo aumento de la
PEEP se traducirá en
un aumento lineal de
MP.
Crit Care. 2019;23(1):326

MARINNI
Después una simplificación, propuso
una fórmula sin tomar en cuenta los
componentes dependientes del flujo y
la resistencia (Ppico), conocida como
poder de distensión alveolar (PDA).
Crit Care. 2019;23(1):326

ERGO TRAUMA
Daño al tejido pulmonar
secundario a la energía
aplicada al parénquima
en cada ciclo ventilatorio
con presión positiva.
El pulmón recibe energía
aplicada desde la
ventilación mecánica y
tiene capacidad de
recuperación de tejido
con cada choque de
energía otorgada.
Al superar el umbral de
tolerancia, esta energía
se disipa en el
parénquima pulmonar
generando el daño.
Intensive Care Med. 2016;42(10):1567–75.

DRIVING PRESSURE
• Presión impulsora / conducción (presión
meseta - PEEP): actualmente considerado
buen predictor de VILI en pacientes con VM
(subrogado de la presión transpulmonar).
• 1998, Amato: medida de protección
pulmonar; 2015 variable que más se
correlaciona con sobrevida en SDRA.
• COMPONENTES: VT, Compliance estática
(VT/DP), PEEP.
• Perfil de presión de la via aérea durante la inflación con flujo
constante.
• El tiempo es un sustituto preciso del volumen inspirado. Ppeak
y Pplat son las presiones máximas dinámicas y estáticas. La
PEEP total se compone del valor de PEEP establecido y la
autoPEEP .
Las áreas A, B y C corresponden a los
componentes resistivo, elástico y peep
estática.
Med Crit, 2020;34(4):231–7

Dependerá del volumen corriente y la elastancia: al hacer la pausa inspiratoria a la presión que
estaba dentro del sistema se le quita el componente de resistencia al paso del aire.
Refleja el grado de estiramiento pulmonar durante un ciclo
respiratorio: la presión generada a partir de la entrada de volumen.
Relación con strain dinámico: a mayor DP mayor
tensión dinámica del parénquima y mayor
respuesta inflamatoria alveolar.
Presión meseta – PEEP: <15cmH2O.
Relaciona el VT con el tamaño
funcional pulmonar
(Distensibilidad) y no con el peso
ideal.
Vt y PEEP modifican DP
generando mayor strain
dinámico y estático.
Presión a la que está sometida la
via aérea para vencer el retroceso
elástico del sistema respiratorio a
medida que el VT es insuflado.
Medicina-intensiva.cl/revista/pdf/68/8

RELACIÓN CON COMPLIANCE ESTÁTICA.
La distensibilidad
estática es el cociente
entre Vt y la DP.
CRS = Vt / Ppl - PEEP = Vt / PD;
PD= Vt / CRS
Límite de seguridad al
interpretar el VT
corregido para la
distensibilidad
estática pulmonar y
disminuir la tensión
mecánica durante la
ventilación.
CRS Normal: 50-
100ml/cmH2O.
Presión medida al final
de la fase inspiratoria,
tras la realización de un
tiempo de pausa.
Med Crit, 2020;34(4):231–7

ESTRATEGIAS
• Suponiendo una inflación pasiva y una pared torácica normal, regular el volumen corriente para
mantener una DP≤15 cmH2O y una presión de meseta≤27 cmH2O.
• Incremento de peep y valorar la respuesta a este.
• Con las presiones tidales y la frecuencia configuradas, modular el flujo inspiratorio,
manteniendo la relación I:E ajustada entre 1:1.5 y 1:1.
• Cuando el paciente es pasivo, se prefiere un perfil de flujo constante controlado al perfil de flujo
del control de presión.
• Debido a que el poder excesivo puede ser fundamental para el riesgo de VILI: evaluar y tratar de
regular a la baja cada uno de los determinantes del poder; sin embargo, no establecer un límite
superior específico para la potencia de ventilación en sí misma, ni sentir seguridad de usar
criterios de potencia solos, ya que los umbrales de lesión varían y actualmente no se dispone de
orientación numérica de estudios clínicos de alta calidad.
Medicina-intensiva.cl/revista/pdf/68/8

CONCLUSIONES
• Variable resumen derivada de sólidos fundamentos físicos y biológicos, que
se puede incluir en cualquier ventilador para monitorear la seguridad de la
ventilación mecánica y guiar las estrategias de protección pulmonar.
• Variable que refleja la combinación de diferentes elementos todos
potencialmente asociados con la mortalidad.
• PM indica que una o más variables son excesivas y exponen a los pacientes al
riesgo de VILI.
• La ventilación protectora puede lograrse mediante la combinación de
variables que logren el MP más bajo compatible con un intercambio de gases
y una hemodinámica adecuados.

BIBLIOGRAFÍA
• Gattinoni, L., Collino, F. & Camporota, L. Mechanical power: meaning, uses and limitations. Intensive Care Med (2023).
https://doi.org/10.1007/s00134-023-06991-3
• Valenzuela R, Graf J. Potencia Mecanica - ¿el mejor estimador del riesgo de VILI? [Internet]. Medicina-intensiva.cl. [citado el 9 de abril de
2023]. Disponible en: https://medicina-intensiva.cl/revista/pdf/12.pdf
• Gattinoni L, Tonetti T, Cressoni M, Cadringher P, Herrmann P, Moerer O, et al. Ventilator-related causes of lung injury: the mechanical
power. Intensive Care Med [Internet]. 2016;42(10):1567–75. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-016-4505-2
• Tonetti T, Vasques F, Rapetti F, Maiolo G, Collino F, Romitti F, et al. Driving pressure and mechanical power: new targets for VILI
prevention. Ann Transl Med [Internet]. 2017;5(14):286. Disponible en: http://dx.doi.org/10.21037/atm.2017.07.08
• Zumaeta JM, Rosas RC. Driving Pressure, bases fisiológicas y aplicaciones clínicas [Internet]. Medicina-intensiva.cl. [citado el 10 de abril de
2023]. Disponible en: https://www.medicina-intensiva.cl/revista/pdf/68/8.pdf
• Marini JJ. How I optimize power to avoid VILI. Crit Care [Internet]. 2019;23(1):326. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s13054-019-
2638-8
• Cardoso-Ramírez MA, González-Prado I, Martínez-Medel AG, Islas-Mejía E, Deloya-Tomás E, Pérez-Nieto OR, et al. Impacto de la presión
de distensión alveolar en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA): revisión narrativa. Medicina Crítica [Internet].
2020;34(4):231–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.35366/95878

PODER MECANICO.pptx

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a PODER MECANICO.pptx

Similar a PODER MECANICO.pptx (20)

Último

Último (20)

PODER MECANICO.pptx