2. Es la propuesta de Es la propuesta de
resolución en forma resolución en forma
integral de los integral de los
problemas de salud problemas de salud
bucal identificados bucal identificados
durante el proceso durante el proceso
de diagnóstico de diagnóstico

5. •Ser específico
•Iniciar con positivismo
• Explicar que tanto las restauraciones como las
prótesis dentales son importantes para la salud del
periodonto

6. La historia clínica es el registro
ordenado de todos los datos
signos y síntomas que permitan
identificar a el paciente y conocer
sus necesidades, sus limitaciones y
sus aspiraciones y su enfermedad
con el objetivo de obtener el
diagnostico y establecer los niveles
de riesgos y actividad.

7. Deben cononciderarse los aspecto psicológicos y el estado anímico del
paciente, así como la resolución de las urgencias, para luego continuar
con la adquisición y el registro de los datos. En la historia clínica deben
figurar los siguientes elementos:

8. Datos personales del paciente
Motivo de la consulta
Antecedentes personales
Antecedentes sistémicos
Antecedentes Odontológicos
Historia Odontologica actual. Examen bucal y del
sistema estogmatico:
Articulación temporomaxilar
Sistema neomuscular
Registros de hidratos de carbono en la dieta
Tejidos periodontales
Registro de placa bacteriana
Examen dentario
Organización de la oclusión
Examen por imagen

9. 1. Asistencial, trata esencialmente de conseguir una correcta elaboración
de diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
2. Mediante el estudio de las historias clínicas se puede conocer la
incidencia y prevalencia de la enfermedad dental en una determinada
población.
3. Sanitarios. La autoridad estatal puede con los datos referidos indicar un
programa de promoción y protección de la salud dental en las instituciones de
su competencia.
4. Legal: Para la evaluación de la actuación odontológica, la justicia recurre
a evaluar la pericia, prudencia y diligencia del profesional actuante.

10. Integridad: La historia clínica debe recoger todo dato relevante para
la atención del paciente.
2. Precisión: La historia clínica es un documento dónde debe
usarse la terminología científico técnica apropiada. Bajo ningún
aspecto la la terminología debe ser ambigua.
3. Claridad: Los datos que aparecen en la historia clínica deben
expresarse de manera inequívoca, que no pueda dar lugar a dudas o
diversidad de interpretaciones.

11. 4. Legible: La caligrafía del profesional y sus colaboradores
debe ser interpretada por terceros.
5. Descriptiva: Describir la patología dental del paciente del
tratamiento, con la mayor precisión posible.
6. Cronológica: Se confecciona desde el momento en que el
paciente realiza su primera consulta y continúa su evaluación a
lo largo del tratamiento dental.

12. 7.- Confidencialidad
El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio
médico.
8.- Seguridad
Debe constar la identificación del paciente así como de los
facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del
proceso asistencial.
9.- Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los
datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento
disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su
acceso y disponibilidad.

13. 10.- Única
La historia clínica debe ser única para cada paciente
por la importancia de cara alos beneficios que
ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y
economíasanitaria.
11.- Legible
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente
inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque
dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los
errores que pueden derivarse de una inadecuada
interpretación de los datos contenidos en la historia
clínica.

14. EVALUACION GENERAL DEL PACIENTE
Toda exploración consta de una
inspección visual y una
palpación manual o mediante el
instrumental adecuado
• Exploración extraoral.
• Exploración de la ATM. ( algunos
La exploración puede
autores la incluyen dentro de la
dividirse en :
extraoral)
• Exploración intraoral.:}

15. EXPLORACION EXTRAORAL
En este apartado la exploración
pretende poner de manifiesto
cualquier patología o anomalía
existente en la cara o cuello.
a) La inspección visual se • Cambios en la coloración de la
realiza de frente y de perfil. piel.
• Forma del perfil y otros
parámetros importantes desde el
punto de vista clínico.
• Cicatrices, inflamaciones.

16. b) Respecto a la palpación debemos
centrarla en:
Adenopatías:
Orden válido para la exploración es el siguiente:
• Examen general zonas cutáneas descubiertas cara y cuello
• Zonas cutáneas periorales .
• Observar la nariz, ojos, orejas.
• Prestar especial atención al color de su piel y sus ojos: ictericia
• Observación del paciente. Movimientos cortos y repetitivos con los pies nos
indicarán si se encuentra nervioso. Observar las manos del paciente.
• Lesiones o cicatrices en el rostro.
• Ganglios linfáticos cabeza y cuello.
• Partes cutáneas de labios superior e inferior
• Borde bermellón y comisuras

17. EXPLORACION DE LA ATM

18. E
X
P
L
O
R
A
C
I
O
N
E
X
T
R
A
O
R
A
L

19. EXPLORACION INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
DIENTES
PERIODONTO
-MUCOSA ORAL
INDICE PERIODONTAL
COMUNITARIO
EXPLORACION
DENTARIA/ODONTOGRAMA

20. Exploración de la mucosa oral.
• Mucosa labial y
fondo vestibular
• Mucosa comisuras
y mejillas
• Lengua
• Suelo de boca
• Paladar duro
blando
• Mucosa gingival
• Liquen plano
• Gingivitis
• Candidiasis
• Queilitis por cándida
• Leucoplasia:
• Palatitis por prótesis
• Cáncer oral

21. EXPLORACION INTRAORAL
IMAGEN 1.-Inspección rápida de todas las areas de la boca se usa un espejo
paraexplorar la parte posterior de la boca.
IMAGEN 2: Puede utilizarse un depresor lingual para examinar los arcos
laterales de la boca.
IMAGEN 3.-La mucosa mandibular se extrae y se explorora también se
examina el aspecto general de la encía y de la inserción del frenillo.
IMAGEN 4.-Se retrae la mucosa labial maxilar, el explorador debe utilizar los
mismosdedos intraoralmente siempre que sea posible.
IMAGEN 5.-La mucosa labial se palpa con una compresión bidigital
bilateralmoviéndose desde la línea media hasta las comisuras labiales.
IMAGEN 6.-La mucosa bucal se palpa bimanualmente con los dedos de una
manodentro de la boca y los dedos de la otra aguantando los tejidos
extraoralmente.
IMAGEN 7.-El paladar duro se palpa utilizando una presión digital firme contra
lostejidos duros.
IMAGEN 8.-Como la lengua impide la visión de la faringe oral, esta área se
examina colocando un espejo o deprr lingual sobre el tercio anterior
de la lengua y pidiendoal paciente que diga “ah”.
IMAGEN 9.-El suelo de la boca se palpa bimanualmente colocando una mano
intraoraly soportando los tejidos contra la mano extraoral. Todo el
suelo se debe explorar de esta forma.
IMAGEN 10.-La lengua se sujeta con una gasa plegada y se retrae de forma
que podamos explorar toda la superficie dorsal de la lengua.
IMAGEN 11.-Inspeccionamos los bordes laterales de la lengua traccionando de
esta con una gasa y girándola ligeramente. Esta zona es importante
por ser una zona común del cáncer oral.
IMAGEN 12.-Palpación de las crestas alveolares con compresión bidigital, se
debe
anotar cualquier signo de masa anormal.

22. EXPLORACIÓN PERIODONTAL.
Las sondas periodontales sirven para medir la profundidad
de las bolsas periodontales y, por tanto, la pérdida de
soporte de los tejidos periodontales

23. ODONTOGRAMA
El odontograma, de este modo, supone un registro de la historia clínica del individuo.
Se trata, por lo tanto, de una herramienta de identificacion. El odontólogo, al analizar
el odontograma de un paciente, puede saber qué trabajos se realizaron en la boca de
la persona en cuestión y realizar comparaciones entre el estado bucal actual y el
registrado en la visita anterior.

25. APARATO ORTODONTICO FIJO
APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE
CARIES

26. CORONA DEFINITIVA
Corona Completa = CC (Sólo Coronas Metálicas)
Corona Fenestrada = CF
Corona Metal Cerámica = CMC (Corona metálica revestida
completamente con material estético)
Corona Parcial = 3/4, 4/5, 7/8 (Sólo corona parcial metálica)
. Corona Veneer = CV (Corona metálica con frente
estético)
Corona Jacket = CJ (Corona estética libre
de metal)
En especificaciones se debe registrar el color del metal de la corona, dorada o plateada.
DESGASTE OCLUSAL/INCISAL
CORONA TEMPORAL

27. DIENTE AUSENTE
DIASTEMA
DIENTE EXTRUIDO
DIENTE INTRUIDO

28. EDENTULO TOTAL
FRACTURA GIROVERSION

29. PROTESIS FIJA
RESTAURACIÓN:
PROTESIS REMOVIBLE
Amalgama = AM
Resina = R
Ionómero de Vidrio = IV
Incrustación Metálica = IM
PROTESIS TOTAL
Incrustación Estética = IE