``Jornada Regional de Rehabilitación Respiratoria y Experiencias Clinicas, Requinoa 2015`` Servicio de Salud, Chile. Tuve el honor de organizar esta gran iniciativa y participar como uno de los expositores. Fué una gran experiencia de compartir ideas con mis colegas

1. REQUINOA SEPTIEMBRE 2015
Lic. Kinesiología Walter Sepúlveda Loyola
Lic. Kinesiología Julio Molina Greciet
Lic. Kinesiología Josefina Ibarra Ibarra
1° JORNADA REGIONAL DE
REHABILITACIÓN RESPIRATORIA Y
EXPERIENCIA CLÍNICA EN APS

2. CESFAM REQUINOA
Prescribir ejercicio que mejora la calidad de vida
Lic. Kinesiología Walter Sepúlveda Loyola
Universidad Católica del Maule

4. Capacidad Residual Funcional Amentada
Hiperinsuflación dinámica
Mantención del tono de los músculos inspiratorios al final de la
espiración
Disminución de la retracción elástica del pulmón
Capacidades y volúmenes
E. Cruz Mena, R Moreno Bolton. Aparato Respiratorio Fisiologia y Clínica. Mediterraneo Cuarta Edición.

5. Capacidades y volúmenes
Capacidad Vital
Capacidad Pulmonar Total
Capacidad Inspiratoria
Generalmente disminuida en proporción al aumento del
volumen residual
Generalmente Disminuida
(``Ya no puede ingresar mas aire``)
Normal o aumentada a expensas del volumen residual
NORMAL OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO DEBILI
0
20
40
60
80
100
120
140
% teórico TLC
FRC
RV
RV
RV
ERV
ERV
ERV
IC
IC
IC
FRC
FRC
E. Cruz Mena, R Moreno Bolton. Aparato Respiratorio Fisiologia y Clínica. Mediterraneo Cuarta Edición.

6. Volúmenes Dinámicos
VEF1
Generalmente hay disminución absoluta de VEF1.
Pcte. Con CVF muy altas VEF1 puede salir normal.
FEF 25-75
Muy disminuido
TABLA 20-1
TIPOS DE ALTERACION ESPIROMETRICA
PATRON CVF VEF1 VEF1 /CVF
Restrictivo N
Obstructivo con
CVF normal
N *
Obstructivo con
CVF disminuidaE. Cruz Mena, R Moreno Bolton. Aparato Respiratorio Fisiologia y Clínica. Mediterraneo Cuarta Edición.

7. Sobrecarga del Trabajo Cardiaco
Aumento de la Resistencia
Tendencia a sobrecargar el Ventrículo Derecho.
- Se estira y estrecha los vasos alveolares.
- Puede haber una vasocontricción por hipoxemia y a la disminución
del lecho vascular (que se observa en el enfisema).
R.R. N
NORMAL HIPERINSUFLACIÓN + INFLAMACION VASCULAR
Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile Fisiopatología de la Obstrucción Difusa 1995; 24: 4-6

8. Alteración de la Mecánica Ventilatoria
Distensibilidad
Trabajo Ventilatorio
Puede estar normal o disminuida.
Aumentada el trabajo de la Musculatura Inspiratoria.
-Por presión intraalveolar al final de la espiración positiva (el AutoPEEP )
-Por disminución de la Eficacia Mecánica. (Curva Longitud tensión).
-En etapas avanzadas existe fatiga acumulada.
E. Cruz Mena, R Moreno Bolton. Aparato Respiratorio Fisiologia y Clínica. Mediterraneo Cuarta Edición.
Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile Fisiopatología de la Obstrucción Difusa 1995; 24: 4-6

9. Mecánica Diafragmática
Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile Fisiopatología de la Obstrucción Difusa 1995; 24: 4-6

11. EPOC y Sistema Musculo esquelética.
1999, Drs. Richard
Casaburi y Rik
Gosselink

12. Muscle Weaknes.
Disminución de la Fuerza máxima del cuádriceps en un 20%-30%
Disminución de la resistencia a la Fatiga y capacidad Oxidativa
asociado a una disminución de las fibras tipo 1
Disminución de la actividad enzimática aeróbica y una
dependencia de la glicolisis durante el ejercicio.
´´Distribution of peripheral muscle dysfunction is not uniform in COPD´´
Anna V Donaldson,* Matthew Maddocks,* Dario Martolini,Michael I Polkey William D-C Man. Muscle function in COPD: a complex interplay. International
Journal of COPD 2012:7 523–535

13. Diferencia entre
Cuádriceps y
Diafragma
Anna V Donaldson,* Matthew Maddocks,* Dario Martolini,Michael I Polkey William D-C Man. Muscle function in COPD: a complex interplay. International
Journal of COPD 2012:7 523–535

14. Más allá del pulmón
Anomalías de la Ventilación
Anomalías del intercambio gaseoso
Disfunción de los músculos respiratorios
Anomalías del sistema músculo esquelético
Disminución de la capacidad aeróbica

15. EPOC + Envejecimiento
Sistema Musculo-Esquelético
Una Disminución de la capacidad
Sistema Cardio-vascular
Sistema Nervioso
Sistema Respiratorio
Envejecimiento en Disfunción
Envejecimiento en Función
Patologías Estilo de vida

16. Escenario Común
EPOC + ADULTO MAYOR
En los Adultos Mayores se
Genera Sarcopenia
Múltiples Dimensiones
para Tratar al paciente
Una Única
Herramienta la
Indicada

20. ¿Habrá Tanta Diferencia?

21. Disminución de la Actividad Física
´´La OMS define la actividad física como cualquier movimiento
corporal producido por los músculos esqueléticos, con el
consiguiente consumo de energía. Ello incluye las actividades
realizadas al trabajar, jugar y viajar, las tareas domésticas y las
actividades recreativas.´´

22. •La inactividad física ocupa el cuarto lugar entre los principales factores de riesgo de mortalidad a
nivel mundial.
•Aproximadamente 3,2 millones de personas mueren cada año debido a la inactividad física.
•La inactividad física es uno de los principales factores de riesgo de padecer enfermedades no
transmisibles (ENT), como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, etc.
•La actividad física tiene importantes beneficios para la salud y contribuye a prevenir las ENT.
•A nivel mundial, uno de cada tres adultos no tiene un nivel suficiente de actividad física.
•El 56% de los Estados Miembros de la OMS ha puesto en marcha políticas para reducir la
inactividad física.
•Los Estados Miembros de la OMS han acordado reducir la inactividad física en un 10% para 2025.
Datos de la OMS

24. Amy Nordon-Craft, Marc Moss, Dianna Quan and. Intensive Care Unit–Acquired Weakness: Implications for Physical Therapist Management Physical Therapy Volume 92 Number 12 2012,
Musculo Esquelético:
Disminuye masa muscular
Disminuye la densidad mineral ósea
Se generan contracturas.
Neurológico
Disminuye el balance y equilibrio
Disminuye la memoria
Aumenta la ansiedad
Depresión
Cardiaco:
Aumenta el trabajo Cardiaco
Edemas
Formación de trombos
Metabólico
Altera el control de la glucosa
Aumentan hormonas Catabólicas
Infiltración grasa
Pulmonar
Aumenta la FR
Disminuye función pulmonar
Formación de Embolos
Gastrointestinal
Disminuye la orina
Disminuye la movilidad intestinal

25. Debilidad Muscular

26. El factor principal de la atrofia del músculo en desuso es una disminución en la síntesis de proteínas.
Debilidad Muscular en Paciente Hospitalizado
Pacientes con Traumatismos críticamente lesionados pueden perder el 16% de la proteína corporal total durante un
período de 21 días, el 67% de los cuales proviene de los músculos esqueléticos.
La síntesis declina rápidamente (es decir, dentro de 6 horas) después de la aparición de inactividad muscular.
• Powers SK, Smuder AJ, Criswell DS. Mechanistic links between oxidative stress and disuse muscle atrophy. Antioxid Redox Signal 2011;15(9):2519-2528.
• Pedro A Mendez-Tellez MD and Dale M Needham MD PhD. Early Physical Rehabilitation in the ICU and Ventilator Liberation, RESPIRATORY CARE • OCTOBER 2012 VOL 57 NO 10
Pacientes severamente sépticos pueden perder el 13% de la proteína corporal total durante un período de 21 días,
con 67 % de la pérdida de proteínas a partir de músculo esquelético.
Pacientes críticamente enfermos pierden casi 1% por día de su masa corporal magra por día.

27. Powers SK, Smuder AJ, Criswell DS. Mechanistic links between oxidative stress and disuse muscle atrophy. Antioxid Redox Signal
2011;15(9):2519-2528.
´´El estrés oxidativo se produce cuando la producción de oxidantes excede la capacidad antioxidante´´

28. Disminución del VO2MAX

29. Disminución de la Capacidad Aeróbica (VO2MAX)
Aumenta en la liberación de norepinefrina en el ejercicio y una mayor respuesta adrenérgica, además de bajar el
tono vagal.
Aumenta la contractilidad cardiaca; a pesar de las reducciones en el volumen sistólico y el llenado del corazón.
Aumenta la frecuencia cardíaca de reposo y máxima.
Disminuye el retorno venoso, especialmente después de la vuelta a la postura erguida
Se reduce la capilarización y el flujo sanguíneo máximo en el músculo, limitando el aporte de O2.
Disminuye el gasto cardíaco máximo por una disminución en el volumen sistólico.
• CONVERTINO, Victor. Cardiovascular Consequences Of Bed Rest: Effect On Maximal Oxygen Uptake. Medicine & Science in Sports & Exercise. Volume 29(2), February 1997, pp 191-
196

30. • CONVERTINO, Victor. Cardiovascular Consequences Of Bed Rest: Effect On Maximal Oxygen Uptake. Medicine & Science in Sports & Exercise. Volume 29(2), February 1997, pp 191-
196
VO2MAX: (VS x FC) x D(a-v)02

31. Fórmulas para Determinar la FC Máxima

32. Método de Karvonen
Determinar la FC de Reserva (FCR), que equivale a la FCmax teórica- FC basal.
Definir Limites de FC FC DE ENTRENAMIENTO
Ejemplo: Adulto de 30 años FC basal de 62 ltm

33. Disminuye FCR con el Reposo Prolongado.
190 ltm
62 ltm
128 ltm
190 ltm
82 ltm
108 ltm
70% de la FCR
151 ltm
70% de la FCR
158 ltm
Sujeto normal Sujeto en Reposo Prolongado

34. Trabajar a un Determinado % de la FCR se correlaciona con el % VO2Max

35. ¿Qué pasa cuando realizamos
ejercicio?
• Disminuimos el Azúcar en la
sangre
• Disminuimos la grasa
• Aumentamos la Frecuencia
cardiaca.

36. ´´El aumento en el flujo sanguíneo, y el cambio en la hemodinámica que se producen
durante el ejercicio pueden, por lo tanto, proporcionar un estímulo tanto para cambios
agudos y crónicos en la función vascular.´´

37. Efectos del Ejercicio

38. Efectos del Ejercicio
´´El endotelio produce numerosos compuestos vasodilatadores y vasoconstrictores que regulan el tono vascular; el
óxido nítrico (NO), tiene propiedades antiaterogénicas adicionales´´
El Movimiento genera cabios de flujo a nivel vascular, a través de la activación Muscular y la actividad
Cardiaca.
Función endotelialShear Stress
Estudios en animales han encontrado una mayor vasodilatación endotelial después de sólo 7 días de ejercicio
• Maiorana A , O'Driscoll G , R Taylor , verde D .Exercise and the nitric oxide vasodilator system. Med Deportes 2003; 33 (14): 1013-1035.

39. Ejercicio Físico Shear Stress
Libera al medio extracelular
SOD
Aumenta Niveles de ON
Inhibe la acción de ROS
ON sale al medio Extracelular.
Activa GMPc
Disminuye Ca Intracelular
Vasodilatación Inhibe Adherencia
Plaquetaria
Activación de
Precursores de
angiogénesis
(VEGF)
Células endoteliales tienen cilios sensibles al Movimiento

40. • Cheng, et al. Circulation, June 2006; 113:2744-2753.
Atherosclerotic lesion size and vulnerabilily
are determined by patterns of fluid shear
stress

41. Shear stress

42. ´´Hacer ejercicio me lo agradecerán mis
huesos´´

43. Factores determinantes de DMO
• Genética
• Nutrición
• Sistema hormonal
• Sistema no hormonal
• Actividad Física
Factores de disminución de masa ósea
• Ingesta insuficiente de calcio
• Diabetes
• Patología renal
• Inmovilización.
Sistema óseo

44. La pérdida de hueso cortical es el resultado de
un desequilibrio de la resorción y formación de
espesor óseo.
La carga mecánica tiene un efecto mayor en la
formación que resorción y es el único efecto que
se conserva en la vejez.
La resorción es independiente de la carga en
todo los grupos de edad.
Ejercicio físico puede influir positivamente en
personas de edad avanzada solamente en
formación ósea del proceso de remodelado.
Aumento de la Densidad Ósea
Ejercicio Sin Ejercicio

45. EL Ejercicio
Mejora la Memoria

46. Sujeto Entrenado Vs No entrenado

47. Ejercicio Aumenta la Capilarización Cerebral
Sin Ejercicio
Con Ejercicio

49. ´´Es un intervención multidisciplinaria e
integral, basada en la evidencia, dirigida a
los pacientes con enfermedades
respiratorias crónicas, que son
sintomáticos y con frecuencia han
disminuido las actividades de la vida
cotidiana´´
American Thoracic Society and European Respiratory Society
Los Objetivos son: reducir los
síntomas, mejorar la calidad de
vida e incrementar la
participación física y emocional
en las actividades de la vida
diaria
World health Organization

51. COPD Working Group. Pulmonary Rehabilitation for Patients With Chronic Pulmonary Disease (COPD) An Evidence-Based Analysis. Ont Health Technol
Assess Ser. 2012; 12(6): 1–75.

52. COPD Working Group. Pulmonary Rehabilitation for Patients With Chronic Pulmonary Disease (COPD) An Evidence-Based Analysis. Ont Health Technol
Assess Ser. 2012; 12(6): 1–75.

53. Chris Garvey , Martijn A. Spruit, Kylie Hill3, Fabio Pitta, Takanobu Shioya. International COPD Coalition Column: pulmonary rehabilitationreaching out to our international
community. J Thorac Dis 2013;5(3):343-348. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.04.20

54. Los efectos del Ejercicio dependen de la
carga

55. ´´Trabajo Muscular que implica en si mismo el potencial de entrenamiento
derivado del estado del deportista, que produce un efecto de
entrenamiento que lleva a un proceso de adaptación´´
Verjoshanski, 1990.
 Tipo de Ejercicio
 Intensidad
 Duración (Volumen)
 Frecuencia
 Progresión
Carga
DEPENDIENTE

56. ´´Los diferentes sistemas orgánicos y funcionales poseen umbrales a partir
de las cuales las cargas pueden ser verdaderas excitantes o agentes
estresantes ´´
Casas, 2006
1. Sin efecto.
2. Efecto de Mantenimiento.
3. Efecto Optimo
4. Efecto Perjudicial
Ley de Umbral o de Shultz

57. Actividad Fisica: Movimiento
Voluntario provocado por la
acción del sistema
musculoesquelético.
Si no Programamos lo que hacemos NO estamos haciendo
Ejercicio Físico a los pacientes.
Ejercicio Físico:
Movimientos Voluntarios planificados,
estructurado y dirigidos al incremento o
mantenimiento de uno o mas componentes de
la amplitud Física.

58. • 1944 Samuel Levine inicio en Boston lo que se considera el primer
paso a la rehabilitación Cardiaca Comenzó a sentar a los pacientes
post infarto al miocardio 1 a 2 horas diarias al día siguiente de su
ingreso al hospital.
• 1970 Nacen los primeros programas de RHCC en EEUU, Canadá y
países europeos.
El Ejercicio y sus inicios en el área de hospitalizados.

59. Programación de Capacidad Aeróbica.
´´Los ejercicios aeróbicos para que comprometan en sistema
cardiovascular, deben ser rítmicos, de duración prolongada e
involucrar a mas de 1/6 de la masa muscular, lo que equivale a la
musculatura total del miembro inferior. ´´
Santa Maria, 2014. Curso de Especialización en Rehabilitación Cardiaca

60. Recomendaciones para prescribir ejercicio
 Identificar Riesgos y estratificarlos.
 Prueba Ergométrica graduada (caso de hospitales Pruebas de
Tolerancia.)
 Control de parámetros fisiológicos durante la sesión.
 No superar la FC de entrenamiento.
 Educar adecuadamente al paciente.

61. Evaluación

64. Métodos
 Continuo
 Intervalado
 Intermitente
 Fraccionado Adaptativo.
C
T
C
T
C
T
C
T

65. Intensidad
Frecuencia Cardiaca
% de VO2 MAX
Gasto Calórico
METS
Escala de Percepción del Esfuerzo.

69. Frecuencia de Entrenamiento
Tiene menos de 5 METs. Se recomienda sesiones cortas varias sesiones en día .
Aquellos que posean mayor VO2 3- 5 veces por semana.

70. VIDEO 1

71. PARA LA TARDE

72. DIEGO VARGAS B.*, OSVALDO CABRERA R.*, FRANCISCO ARANCIBIA H.**,***, MARÍA ANGÉLICA ELORRIETA G.*, CRISTIÁN OLAVE C.* y ROBERTO TORRES T.*
CONSENSO CHILENO DE REHABILITACION RESPIRATORIA EN EL PACIENTE EPOC.

75. El entrenamiento de extremidad inferior en mayor intensidad de ejercicio produce mayores beneficios fisiológicos que
el entrenamiento de baja intensidad en pacientes con EPOC. (Grado de recomendación: 1B )
El entrenamiento de la fuerza en un programa de rehabilitación pulmonar aumenta la fuerza muscular y la masa
muscular. (Fuerte a evidencia: 1A)
El entrenamiento de resistencia de las extremidades superiores es beneficiosa en pacientes con EPOC y debe ser
incluido en los programas de rehabilitación pulmonar. (Grado de recomendación: 1A)
La evidencia científica no apoya el uso rutinario de los músculos inspiratorios formación como un componente esencial
de la rehabilitación pulmonar. (Grado de recomendación: 1B)
Modalidad del Entrenamiento
Tanto el entrenamiento de baja como de alta intensidad producen beneficios clínicos para los pacientes con EPOC.
(Grado de recomendación: 1A)
Richard ZuWallack and Carla Herrerias Charles F. Emery, Donald A. Mahler, Barry Make, Carolyn L. Rochester, Andrew L. Ries, Gerene S. Bauldoff, Brian W. Carlin, Richard Casaburi, Pulmonary
Rehabilitation:Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; Chest 2007;131;4-42
Intensidad del Entrenamiento

77. El tratamiento con Oxigeno Domiciliario aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e
insuficiencia respiratoria (Nivel de evidencia 1A)
El tratamiento con equipos de oxigenoterapia portátiles ayuda a la deambulación, puesto que reduce
el síntoma y disminuye la hiperinsuflación dinámica, aumentando la tolerancia al ejercicio y su
autonomía
PAO2 = PIO2 - ( PaCO2 / QR)PIO2 = (PB - 47) FIO2
• E., Cruz Mena, R. Moreno. Aparato respiratorio - Fisiología y Clínica. 4ta edición. Mediterraneo. (1999).
•Juan Carlos Figueroa Casas1, Eduardo Schiavi2, Juan Antonio Mazzei3, Ana MarÍa López4, Edgardo Rhodius5, JuliÁn Ciruzzi6, Martín Sívori7 y Grupo Recomendaciones de EPOC Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, Recomendación
para la prevención Promoción y tratamiento de la EPOC en argentina. MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72 (Supl. I): 1-33
RECORDAR EL CONTROL DE LA RESPIRACIÓN.

78. • Respiración con Labios Fruncidos
``DEBE HABER UN BAJO FLUJO PARA ESPIRAR E INSPIRAR``
• Técnicas de Espiración lenta prologada
Espiración Inspiración
Flujo laminar de Pouseille
``La Resistencia es Inversamente Proporcional al Volumen P``

80. Paradigma Función Disfunción
Fuerza: PIM y PEM
Resistencia: TM6min
Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)
COPD Assesment Test (CAT)
•Serón Pamela, Riedemann Pablo,Sanhueza Antonio, Doussoulin Arlette, Villarroel Paola. Validación del Cuestionario de la enfermedad respiratoria crónica en pacientes chilenos con limitación crónica
del flujo aéreo. Rev Méd Chile 2003; 131: 1243-1250

81. ´´Greater handgrip strength was significantly associated
with higher FVC, FEV1 and FEF50.´´
´´Greater muscle power was statistically significantly associated
with better performance in 6-min walk and TUG test.´´
E. Sillanpää , at cols. Associations between muscle strength, spirometric pulmonary function and mobility in healthy older adults. 2014

82. Fundamental la RE-evaluación
´´La Progresión en la Prescripción es un
Aspecto mas en el Entrenamiento´´

84. ´´Viviendo la RR pude llegar al que me
pareció el mejor método de entrenamiento
en el contexto de APS´´

86. Algo tenía de cierto entrenar otras Capacidades

92. VIDEO 2

93. TESTIMONIO

94. ´´Referente al Método de Entrenamiento
lo he utilizado en otras patologías y en
Intervenciones Comunitarias con Adultos
Mayores´´
FUERZA DE MANO TUG HQ-8 CIRCUITO

96. ``Los seres Vivos nacen , viven se reproducen y mueren, pero
a lo largo de toda su vida desde la fecundación hasta antes
de morir HAY MOVIMIENTO``
ENTONCES…. HAY QUE MOVERSE