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Esquema de un pae de especilaidad en centro quirurgico
1. Lic. Esp. Wildor Herrera Guevara Docente de Residentado de Enfermería en Centro Quirúrgico
Enfermero Instrumentista - HNDM Universidad Nacional Mayor de San Marcos
ESQUEMA DE UN PAE DE ESPECIALIDAD EN CENTRO QUIRURGICO
INTRODUCCIÓN.
OBJETIVOS.
GENERAL:
ESPECÍFICOS:
I. VALORACIÓN
1.1.Situación problema. Describir el estado de salud actual del paciente, en
forma general y sucinta y objetiva. Incluir el diagnostico medico ya sea
presuntivo o definitivo.
1.2.Recolección de datos
a) Datos personales:
Nombre :
Edad :
Sexo :
Fecha de ingreso :
Servicio y Nº de cama:
Estado civil :
Grado de instrucción
Ocupación :
Procedencia :
Religión :
b) Antecedentes:
Familiares (hasta el segundo grado de consanguinidad)
Padres, esposo, esposa, hijos, hermanos: Vivos o Muertos,
edades, estado de salud aparente.
Patológicos:
Hábitos nocivos:
Funciones fisiológicas
Apetito : Disminuido, conservado, aumentado, etc.
Sueño : Alterado, conservado, disminuido.
Micción : Normal, poliuria, anuria, disuria, etc.
Deposiciones : Normales, acolia, melena, etc.
c) Examen físico.
Aspecto general. Paciente adulto, despierto, quejumbroso,
LOTEP; ABEG, AMEG, AB EH, AREHN, etc.
Signos vitales: P/A= 100/50 mmHg. P= 88x´ T°=360C R=28 X’
Medidas antropométricas. Peso y Talla.
Piel. Color, sensibilidad, características de vejez o niñez.
Cabeza.
Cráneo : Simétrico, normocéfalo, buena implantación y
distribución del cabello, color del cabello, presencia de
seborrea, limpio, etc.
Cara : Simétrica, redonda, alargada, presencia de líneas
de expresión normales, con gestos de mucho dolor, de
alegría, etc.
2. Lic. Esp. Wildor Herrera Guevara Docente de Residentado de Enfermería en Centro Quirúrgico
Enfermero Instrumentista - HNDM Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Ojos : Cejas y Parpados (simétricos, lesiones – orzuelo,
chalazión, edema, ptosis, exoftalmio, etc) Pestañas (
implantación adecuada en el borde de los parpados, postizas,
etc) Ojos ( color negro, Marrón café, usa lentes de contacto,
etc) Conjuntivas y Escleras (hipocrómicas, hipercrómicas,
normocrómicas, anictéricas, etc.), Reflejo Pupilar ( anisocoria,
midriasis, miosis, isocoria) Agudeza Visual (disminuida, visión
borrosa, normal, visión doble, etc)
Nariz : Forma (aguileña, ancha, delgada, etc)
permeabilidad (libres, obstruidas por secreciones, espesas o
secas, etc) Limpieza, Lesiones (desviación de tabiques,
úlceras, tumores, otros), aleteo nasal (en niños pequeños).
Oídos : Pabellón auricular (simetría, forma, presencia de
secreciones o taponamientos, vellosidad, etc), Audición
(conservada, disminuida).
Boca : Higiene (Halitosis, limpia,) Lengua (húmeda, móvil,
limpia), labios (forma, lesiones, cicatrices, etc) Dentadura
(completa, incompleta, caries, limpios, postizos, puente, fijos,
gingivitis, etc). Habla (normal, tartamudez, mutismo, dislalia,
disartria). Masticación adecuada.
Garganta: Reflejo nauseoso presente, voz (aguda, ronca,
disfonía, afonía,etc)
Cuello: Simetría y Forma (simétrico, asimétrico, corto, largo,
ancho, delgado, otros). Movilidad (conservada, dolorosa),
ingurgitación yugular, no se palpa ganglios inflamados ni tiroides
(paperas). Resalto laríngeo traqueal (presente, ausente).
Tórax: Tamaño, forma, simetría, dolor, masas, lesiones,
cicatrices, cambios de coloración, deformaciones músculos,
torácicos y esqueléticos, movilidad de la caja torácicas, uso de
musculatura accesoria, elasticidad, retracción, expansión,
contracturas, abombamientos de espacios intercostales,
depresiones y la calidad del frémito táctil, o sea la vibración de
la pared torácicas durante la respiración que se palpa en la
exploración física. Ejemplo (Simétrico, con movimientos
respiratorios simétricos, no doloroso a la percusión ni palpación,
no lesiones ni cicatrices en la piel, etc)
Mamas : Simétricas, firmes, pedunculares, turgentes,
blandas, tamaño (pequeño, mediano, grandes) no
secretantes, con muestras de secreción láctea, areola y pezón
(central, normal, erectal, invertidos, no dolorosos a la
palpación, no se palpan tumoraciones, tubérculos de
Montgomeri presentes y normales, etc.
3. Lic. Esp. Wildor Herrera Guevara Docente de Residentado de Enfermería en Centro Quirúrgico
Enfermero Instrumentista - HNDM Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Axilas : con presencia de vellosidad, no dolorosas, no
adenopatías ni tumoraciones en los 3 planos (anterior, medial
y posterior)
Pulmones: Ventilación y respiración normal. Murmullo
vesicular audible, no estertores, sibilantes, crépitos o
subcrépitos.
Corazón : Ruidos cardiacos normales (aórtico, pulmonar
mitral y tricuspídeo), no soplos, pulso radial, carotideo,
braquial y femoral presentes y normales.
Abdomen: Forma (cilíndrico, plano, excavado, globulosos,
distendido), simetría, estrías, lesiones o cicatrices, distribución
del vello, peristaltismo con ruidos audibles, embarazo en la
mujer. Ombligo de aspecto normal, blando, duro, compresible,
no compresible. Doloroso a la palpación y percusión, presencia
de globo vesical, etc.
Espalda: Presencia de manchas, lunares, lesiones, alineación de
la columna (lordosis, escoliosis, sifosis), sensibilidad (dolor).
Extremidades superiores e inferiores: Integridad (dedos,
brazos, antebrazos y clavículas completas) cicatrices, lesiones,
fracturas, deformidades, higiene (uñas y lechos ingueales)
presencia de medios invasivos (vía periférica, intima, etc).
Aparato genital. Morfología, color, exudados, olor, edema,
ulceraciones, nódulos masas, quistes, tumoraciones,
sensibilidad y dolor. Presencia de medios invasivos.
Examen Neurológico: Despierto, estado de alerta conservado,
comprende y obedece órdenes.
1.3.Inicio y evolución de la enfermedad. Describir la evolución del
paciente brevemente, con los cambios más importantes en su estado.
1.4.Indicaciones, tratamiento y dieta. Consignar el RP del médico.
II. DIAGNOSTICO.
2.1.Formulación de diagnósticos de enfermería.
Se formulan los diagnósticos de enfermería priorizados.
2.2.Análisis e interpretación de datos: Se describe la enfermedad y se
hace un análisis breve y preciso de los datos bibliográficos y lo que se
encontró en la valoración.
a) Definición o concepto.
b) Etiología.
c) Fisiopatología.
d) Cuadro Clínico.
e) Diagnostico.
f) Tratamiento: Médico - Quirúrgico: Técnica de instrumentación
quirúrgica (consignar también la anatomía quirúrgica).
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Enfermero Instrumentista - HNDM Universidad Nacional Mayor de San Marcos
III.PLANIFICACIÓN. Se presenta el cuadro del plan de cuidados.
DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA
INTERVEMCION DE ENFERMERIA (NIC) RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
00132. Dolor Agudo R/C procedimiento
quirúrgico (colecistectomía abierta)
evidenciado por verbalización del paciente
y escala de EVA 8/10.
1400. Manejo del dolor.
- Realizar valoración del dolor (características, localización, duración,
frecuencia intensidad).
- Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos.
- Controlar los factores que incrementen el dolor (miedo, fatiga, falta
de conocimientos, etc)
2210. administración de analgésicos.
- Corroborar indicaciones médicas en la historia clínica.
- Investigar antecedentes de alergias o RAMs.
- Administrar analgésicos considerando los 10 correctos en el
paciente.
- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares.
- Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
1605. CONTROL DEL DOLOR.
- Reconoce el comienzo del dolor.
- Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
- Utiliza analgésicos en forma apropiada.
- Refiere dolor controlado.
- Refiere cambio en la intensidad del dolor.
2102. NIVEL DEL DOLOR.
- Irritabilidad.
- Lágrimas.
- Muecas de dolor.
- Sudoración.
- Gemidos y gritos.
DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA
OBJETIVO INTERVENCION /ACTIVIDAD FUNDAMENTO CIENTIFICO RESULTADOS
00132. Dolor
Agudo R/C
procedimiento
quirúrgico
(colecistectomía
abierta)
evidenciado por
verbalización del
paciente y escala
de EVA 8/10.
Disminuir el
dolor en la
paciente.
Brindar
confort y
bienestar al
paciente.
Valorar y anotar la descripción, localización duración y
características del dolor del paciente.
El dolor es una experiencia personal, y el profesional
enfermero debe confiar en la descripción que hace el
paciente para poder tratarlo eficazmente.
La paciente
experimenta
disminución del
dolor en la escala
de EVA 4/10
La paciente se
siente más
tranquila y en
confort.
Reducir o eliminar los factores que producen dolor como:
Miedo, ansiedad, falta de conocimientos, posturas, etc.
Al eliminar estos factores causantes del dolor, reducen
la incidencia del mismo.
Enseñar al paciente métodos alternativos, control, dolor
como: Relajación muscular, respiración rítmica,
estimulación cutánea, ejercicio.
Disminuyen el dolor ya sea bloqueando los impulsos
dolorosos (masajes) o reduciendo la ansiedad y
eliminando la depresión.
Administrar analgésicos según prescripción médica.
(Metamizol, Ketoprofeno, etc).
Los analgésicos actúan elevando el umbral del dolor y
bloqueando los nociceptores del dolor a nivel central o
periférico.
5. Lic. Esp. Wildor Herrera Guevara Docente de Residentado de Enfermería en Centro Quirúrgico
Enfermero Instrumentista - HNDM Universidad Nacional Mayor de San Marcos
IV. JECUCIÓN.
4.1. Cronograma de actividades
Fecha Hora Actividades Responsable
V. EVALUACIÓN: Se describen los aspectos importantes de todo el proceso
por etapas.
BIBLIOGRAFIA