El documento discute el manejo de la aloinmunización Rh D durante el embarazo y el parto. Explica que la introducción de la inmunoglobulina Rh D redujo la tasa de aloinmunización de aproximadamente 13-16% a 0,5-1,8%. Luego, cubre varias preguntas frecuentes sobre cuándo se debe administrar la inmunoglobulina Rh D para eventos durante el embarazo como amenazas de aborto, hemorragias y muerte fetal. Finalmente, discute los protocolos recomendados para la administración

2. HISTORIA
El uso rutinario de inmunoglobulina Rh D es responsable de
la tasa reducida de aloinmunización en los países más
desarrollados.
Introducida por primera vez en la década de 1970, la
administración posparto de inmunoglobulina Rh D redujo la
tasa de aloinmunización en embarazos de riesgo de
aproximadamente 13 a 16% a aproximadamente 0,5 a 1,8%.
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3. Incidencia de embarazo incompatible con Rh
La incidencia de incompatibilidad Rh varía según la raza y la etnia. Aproximadamente el 15% de la raza
blanca son Rh negativos, en comparación con solo el 5-8% de los afroamericanos y el 1-2% de los
asiáticos y nativos americanos.
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3

4. Fisiopatología
La isoinmunización consiste en la producción materna de
anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los
hematíes fetales, ausente en la madre.
Como respuesta a una sensibilización previa. Los
hematíes son destruidos por el sistema retículo-
endotelial después de producirse una reacción antígeno-
anticuerpo.
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5. CAUSAS DE IZOINMUNIZACION
POTENCIAL EVENTO SENSIBILIZANTE RIESGO DE HEMORRAGIA FETO-
MATERNA
Biopsia de vellosidades Coriónicas
Amniocentesis
Cordocentesis
35%
Aborto espontáneo/aborto inducido 3.5 %/5.5%
Embarazo Ectópico <1%
Embarazo Molar
Hemorragia de Tercer Trimestre
Trauma Abdominal
Óbito Fetal 13%
Versión Cefálica Externa 2 a 6%
Dilatación y Legrado 4 a 5 %
Parto 15 a 50 %
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El volumen de
hemorragia fetal-
materna que conduce a
la aloinmunización Rh D
puede ser tan pequeño
como 0,1 ml.

6. Paciente
Embarazada
Tipo Y RH
RH Negativo
RH Positivo
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COOMBS Indirecto
Positivo
Negativo
Titulación de
Anticuerpos
Cada 2 a 4
Sem
Inmunoglobulina
Anti D
¿Cuándo realizarlo?
Previo a una transfusión sanguínea.
Embarazadas Rh negativas (28-32 SG)
Después del Parto si recién nacido es
Rh Positivo
¿ Cuando no Realizarlo ?
Luego de haber colocado
Inmunoglobulina anti D
TIC
CRITICO
1.16

7. CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES
¿Está indicada la inmunoglobulina anti-D en un
embarazo sensibilizado?
Si los anticuerpos Rh D están presentes debido a la sensibilización, la inmunoglobulina anti-D no
es beneficiosa.
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8. ¿Cómo abordar el tema de la paternidad?
Si se desconoce el tipo Rh de la pareja, y dado que la mayoría de los médicos probablemente no
realizarían la tipificación inmunológica del padre, la profilaxis prenatal de rutina sigue siendo la
opción preferida.
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9. ¿Es la amenaza de aborto una indicación para la profilaxis con
inmunoglobulina anti-D?
Debido a la evidencia insuficiente de que una amenaza de pérdida del embarazo
antes de las 12 semanas de gestación requiere inmunoglobulina anti-D, no se
puede hacer ninguna recomendación en este momento.
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10. ¿Se debe administrar inmunoglobulina
anti-D en casos de embarazo molar?
En los embarazos molares parciales el desarrollo embrionario puede cesar después de que ha
comenzado la producción de eritrocitos, lo que hace posible la exposición materna al antígeno
Rh D.
En teoría, la aloinmunización Rh D no debería ocurrir en casos de embarazo molar completo
clásico porque no ocurre organogénesis, y los antígenos Rh D probablemente no están presentes
en las células del trofoblasto
Dado que el diagnóstico de embarazo molar parcial versus completo depende de evaluaciones
patológicas y citogenéticas, es razonable administrar inmunoglobulina anti-D a mujeres Rh D
negativas que se sospecha de embarazo molar y que se someten a evacuación uterina
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11. ¿Cuánta inmunoglobulina anti-D se debe administrar
para eventos del primer o segundo trimestre?
Aborto espontáneo antes de las 12 semanas, si se administra, debe
administrarse una dosis de al menos 50-120 microgramos.
Aborto espontáneo después de las 12 semanas de gestación deben recibir 300
microgramos de inmunoglobulina Rh D.
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12. ¿Es la hemorragia prenatal del segundo o tercer trimestre una indicación
para la profilaxis con inmunoglobulina anti-D?
El enfoque más conservador es administrar inmunoglobulina Rh D adicional.
Otro enfoque es evaluar el volumen de hemorragia fetomaterna con una prueba cuantitativa
(como la prueba de Kleihauer-Betke). Luego se puede administrar la cantidad apropiada de
inmunoglobulina Rh D.
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13. Prueba de Kleihauer-Betke
Cuantifica la cantidad de FMH, Se basa en el principio
de que la hemoglobina fetal es resistente a los ácidos
en comparación con la de los adultos.
los glóbulos rojos fetales aparecen de color rosa en
contraste con los glóbulos rojos maternos.
El porcentaje de células fetales en un campo de dos
mil glóbulos rojos se cuenta para estimar la FMH
exacta.
ALOINMUNIZACIÓN RH: ACTUALIZACIONES ACTUALES EN EL MANEJO PRENATAL Y POSNATAL TANUSHREE SAHOO1 Y MADHUSHREE SAHOO2 Y KRISHNA MOHAN
GULLA1 Y MONICA GUPTA3 RECIBIDO: 17 DE ENERO DE 2020 / APROBADO: 22 DE MAYO DE 2020 # FUNDACIÓN DR. KC CHAUDHURI 2020
13

14. ¿Es necesario repetir el cribado de anticuerpos en
pacientes a las 28 semanas de gestación antes de la
administración de inmunoglobulina anti-D?
Se ha cuestionado la rentabilidad de la repetición rutinaria de la detección de anticuerpos debido a la
baja incidencia de aloinmunización Rh D que se produce antes de las 28 semanas de gestación
Se recomienda la detección de anticuerpos de rutina antes de la administración de inmunoglobulina
anti-D.
La razón principal para repetir la prueba de detección de anticuerpos es identificar a las mujeres que se
han aloinmunizado antes de las 28 semanas de gestación para poder manejar sus embarazos de
manera adecuada.
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15. ¿Cuánto tiempo dura el efecto de la inmunoglobulina
anti-D?
La vida media de la inmunoglobulina anti-D es de 23 días en el tercer trimestre.
Si el parto ocurre dentro de las 3 semanas posteriores a la administración de
inmunoglobulina anti-D prenatal estándar, la dosis posnatal puede retenerse en
ausencia de hemorragia fetal-materna excesiva.
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16. ¿Está indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti-D después de un
traumatismo abdominal en mujeres embarazadas susceptibles?
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La eficacia de la inmunoglobulina anti-D en esta situación clínica no
se ha probado en ensayos diseñados adecuadamente. Sin embargo,
las autoridades están de acuerdo en que la inmunoglobulina anti-D
debe administrarse a mujeres Rh D-negativas que han
experimentado un traumatismo abdominal.

17. ¿Cuándo se debe administrar la profilaxis anti-D prenatal de rutina
durante el embarazo para prevenir la aloinmunización?
• Mujeres Rh D negativas no sensibilizadas a las 28 semanas de gestación.
• Después del nacimiento, si se confirma que el bebé es Rh D positivo.
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18. ¿Se debe administrar inmunoglobulina anti-D en casos de
muerte fetal intrauterina que ocurra en el segundo o tercer
trimestre?
Se debe administrar inmunoglobulina anti-D a mujeres Rh negativas
que experimentan muerte fetal en el segundo o tercer trimestre.
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19. ¿Debe repetirse la administración de inmunoglobulina
anti-D en pacientes con un embarazo superior a las 40
semanas de gestación?
Las pautas de consenso actuales no tienen ninguna recomendación o establecen que, por lo
general, no se requiere una dosis repetida de inmunoglobulina anti-D antes del parto a las 40
semanas.
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20. ¿Se debe negar la inmunoglobulina anti-D a una
mujer sometida a esterilización posparto?
Los embarazos ocurren a pesar de los procedimientos de esterilización y la
mayoría son intrauterinos. Además, la aloinmunización complica la
compatibilidad cruzada de hemoderivados en el futuro
las mujeres Rh D negativas que se someten a esterilización tubárica posparto
son candidatas para el tratamiento con inmunoglobulina anti-D.
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21. ¿Qué se debe hacer si un paciente Rh D negativo es
dado de alta sin recibir inmunoglobulina antiD
después de una posible evento sensibilizador?
El momento ideal para administrar inmunoglobulina anti-D es dentro de las 72
horas posteriores a un evento potencialmente sensibilizante.
Cuanto más tiempo se retrase la profilaxis, menor será la protección, pero se ha
sugerido que una paciente aún puede recibir algún beneficio de la
inmunoglobulina anti-D hasta 28 días después del parto
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22. ERITROBLASTOSIS
FETAL
Sahoo, T., Sahoo, M., Gulla, K. M., & Gupta, M. (2020). Rh Alloimmunisation:
Current Updates in Antenatal and Postnatal Management. Indian Journal of
Pediatrics, 87(12), 1018–1028. https://doi.org/10.1007/s12098-020-03366-0

23. Hidrops fetal
Khalil, A., Sotiriadis, A., Chaoui, R., da Silva Costa, F., D’Antonio, F., Heath, P. T., Jones, C., Malinger, G., Odibo, A., Prefumo, F., Salomon, L. J., Wood, S., & Ville, Y. (2020). ISUOG Practice
Guidelines: role of ultrasound in congenital infection. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 56(1), 128–151. https://doi.org/10.1002/uog.21991

24. Diagnóstico antenatal
Rh del padre
Determinar zigocidad
Coombs Indirecto
Título crítico: 1:16
Pico de velocidad
sistólica de arteria
cerebral media
>1.5 MoM:
Sahoo, T., Sahoo, M., Gulla, K. M., & Gupta, M. (2020). Rh Alloimmunisation: Current Updates in Antenatal and Postnatal Management. Indian Journal
of Pediatrics, 87(12), 1018–1028. https://doi.org/10.1007/s12098-020-03366-0

25. Velocidad sistólica pico de arteria
cerebral media
↑ Gasto cardíaco
↓ Viscocidad sanguínea
Expresado en MoM: Valor (cm/s)
mediana para EG
Mari et al. Reportaron sensibilidad de casi
100% (IC 95% (0.86-1) con tasa de falso
positivo de 12% con MoM >1.5
↑ Velocidad
flujo de
ACM
Ghesquière, L., Garabedian, C., Coulon, C., Verpillat, P., Rakza, T., Wibaut, B., Delsalle, A., Subtil, D., Vaast, P., & Debarge, V. (2018). Management of red blood cell
alloimmunization in pregnancy. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction, 47(5), 197–204. https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2018.02.001

26. ISUOG: Técnica correcta de medición
Corte axial de la cabeza fetal a nivel del esfenoides durante un periodo de reposo fetal
Doppler color de polígono de Willis
Seleccionar área de ACM más cercana al transductor
Visualizar trayecto completo de ACM
Tomar muestra de MCA-PSV cerca su origen de la arteria carótida interna
Ángulo de insonación: cercano a 0
Se mide el punto más alto de onda
Ghesquière, L., Garabedian, C., Coulon, C., Verpillat, P., Rakza, T., Wibaut, B., Delsalle, A., Subtil, D., Vaast, P., & Debarge, V. (2018). Management of red blood cell
alloimmunization in pregnancy. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction, 47(5), 197–204. https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2018.02.001

27. Cardiotocografia
Anormalidades de la frecuencia cardíaca fetal están correlacionadas al grado de
anemia fetal
Taquicardia es frecuente
En casos de anemia fetal el patrón puede ser sinusoidal
Mari, G., Norton, M. E., Stone, J., Berghella, V., Sciscione, A. C., Tate, D., & Schenone, M. H. (2015). Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical Guideline #8: The fetus
at risk for anemia-diagnosis and management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 212(6), 697–710. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.01.059

28. Cordocentesis
Disgnóstico definitivo de anemia fetal
Deberá realizarse si MCA-PSV es >1.5 MoM
Mari, G., Norton, M. E., Stone, J., Berghella, V., Sciscione, A. C., Tate, D., &
Schenone, M. H. (2015). Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM)
Clinical Guideline #8: The fetus at risk for anemia-diagnosis and
management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 212(6),
697–710. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.01.059

29. Transfusión intrauterina
En fetos mayores de 24 semanas calcular
cantidad de sangre necesaria a transfundir:
Peso en gramos x coeficiente = volumen a
transfundir
Hematocrito meta: 40-50%
En fetos menores de 24 semanas: transfusión
intraperitoneal es más segura
Mari, G., Norton, M. E., Stone, J., Berghella, V., Sciscione, A. C., Tate, D., & Schenone, M. H.
(2015). Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical Guideline #8: The fetus at risk
for anemia-diagnosis and management. American Journal of Obstetrics and Gynecology,
212(6), 697–710. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.01.059
MÉTODO PARA CALCULAR VOLUMEN A
TRANSFUNDIR
Incremento en
hematocrito
deseado, %
Coeficiente de
tranfusión
10 0,02
15 0,03
20 0,04
25 0,05
30 0,06

30. Tranfusión intrauterina
En fetos entre 18-24 semanas con anemia severa se sugiere no
exceder hematocrito de 25% o 4 veces el valor previo
De ser necesario, volver a transfundir en 48 horas y programar un
tercer procedimiento en 7-10 días
Se ha sugerido que en fetos menores de 22 semanas es más seguro
el abordaje intraperitoneal
Mari, G., Norton, M. E., Stone, J., Berghella, V., Sciscione, A. C., Tate, D., & Schenone, M. H. (2015). Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical Guideline #8: The fetus
at risk for anemia-diagnosis and management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 212(6), 697–710. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.01.059
EG -20 x10

31. Consideraciones de tranfusión intrauterina
Inductores de madurez pulmonar en fetos viables antes de semana 34
Asegurar quirófano disponible en caso de cesárea de emergencia
No hay estudios que evalúen la eficacia del uso de antibióticos profilácticos
Después de la tranfusión la hemoglobina va a descender aproximádamente 0,4g/dL por día y el
hematocrito 1% por día
El umbral necesario de MoM para el diagnóstico de anemia que requiere una segunda
transfusión es >1.69
Mari, G., Norton, M. E., Stone, J., Berghella, V., Sciscione, A. C., Tate, D., & Schenone, M. H. (2015). Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical Guideline #8: The fetus
at risk for anemia-diagnosis and management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 212(6), 697–710. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.01.059

32. Finalización del embarazo
Planear finalización en ausencia de anemia fetal en semana 37-38, haciendo
balance entre riesgo de prematuridad y el riesgo de óbito, consecuencias de
anemia fetal y el riesgo de cordocentesis/transfusión intrauterina
La mayoría de expertos realizan la última cordocentesis y transfusión por tarde
en semanas 34-35
Mari, G., Norton, M. E., Stone, J., Berghella, V., Sciscione, A. C., Tate, D., & Schenone, M. H. (2015). Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical Guideline #8: The fetus
at risk for anemia-diagnosis and management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 212(6), 697–710. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.01.059
META: NACIMIENTO DE UN FETO SIN ANEMIA O ANEMIA LEVE O
MODERADA

33. PRONÓSTICO
Con el uso de transfusiones intrauterinas la mortalidad
perinatal en anemia fetal severa ha disminuído a menos de
10%
El manejo post natal se basa en el manejo de la
hiperbilirrubinemia con fototeraia para prevenir
kernicterus
Complicaciones a corto plazo: anemia neonatal,
trombocitopenia, colestasis y enfermedad respiratoria
Mari, G., Norton, M. E., Stone, J., Berghella, V., Sciscione, A. C., Tate, D., & Schenone, M. H. (2015). Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical Guideline #8: The fetus
at risk for anemia-diagnosis and management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 212(6), 697–710. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.01.059

34. Resultados a corto plazo
Revisión de 20 años de casos de
aloinmunzación en Escocolmo, Suecia que
reportó resultados de 284 transfusiones
intrauterinas en 86 embarazos
Nacidos vivos 80
Edad gestacional media 36 (28-40)
Nacimientos antes de semana 34 19 (23.8%)
Duración media de hospitalización 8 días (0-64)
Exsanguinotransfusiones 61.2%
Fototerapia 87.5%
Mari, G., Norton, M. E., Stone, J., Berghella, V., Sciscione, A. C., Tate, D., & Schenone, M. H. (2015). Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical Guideline #8: The fetus
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35. Resultados a largo plazo
Maternos:
A pesar de la cantidad tan pequeña de sangre transfundida, en una gran cohorte, el 25% de las
mujeres desarrollaron anticuerpos adicionales después de la tranfusión intrauterina y >70%
tenian múltiples anticuerpos para glóbulos rojos post parto, el mayor riesgo se da cuando la
aguja traspasa la placenta en la tranfusión
Esto hace que realizar un cruce exacto de tipo sanguíneo sea difiil y esto puede ser problemático
si la madre necesita transfusiones en el parto o después de este
Feto/Neonato:
Supervivencia: 90%
Mari, G., Norton, M. E., Stone, J., Berghella, V., Sciscione, A. C., Tate, D., & Schenone, M. H. (2015). Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical Guideline #8: The fetus
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36. Recomendaciones
Realizar tipo y Rh a la madre al primer contacto, si
es Rh – realizar coombs indirecto
Realizar coombs indirecto y administrar
inmunoglobulina anti D a las no sensibilizadas
Realizar titulación cada 4 semanas a las
sensibilizadas
Sahoo, T., Sahoo, M., Gulla, K. M., & Gupta, M. (2020). Rh Alloimmunisation: Current Updates in Antenatal and Postnatal Management. Indian Journal
of Pediatrics, 87(12), 1018–1028. https://doi.org/10.1007/s12098-020-03366-0

37. Recomendaciones
MCA – PSV debe ser la primera herramienta para detectar anemia
fetal (evidencia 1B)
En fetos con riesgo de anemia severa (MCA-PSV >1.5 MoM o
hidrópicos), se debe realizar cordocentesis y preparar para tranfusión
intrauterina (evidencia 1B)
Estudio de MCA-PSV debe ser reservado para pacientes en riesgo de
tener un feto anémico (evidencia 1B)
Mari, G., Norton, M. E., Stone, J., Berghella, V., Sciscione, A. C., Tate, D., & Schenone, M. H. (2015). Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical Guideline #8: The fetus
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38. Recomendaciones
Utilizar MCA-PSV para determinar el tiempo de una
segunda transfusión en fetos con anemia, como alternativa
utilizar el descenso estimado de hematocrito (evidencia 2C)
Se sugiere finalizar el embarazo en un feto con riesgo de
anemia en semanas 37-38 a menos que esté indicado antes
(evidencia 2C)
Mari, G., Norton, M. E., Stone, J., Berghella, V., Sciscione, A. C., Tate, D., & Schenone, M. H. (2015). Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical Guideline #8: The fetus
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39. GRACIAS POR SU
ATENCION