Protocolos de empaquetamiento de un paciente traumatizado

1. INEMATICA DEL TRAUMA
El primerpasoenla atenciónprehospitalariade urgenciaenlaevaluacióndel paciente
politraumatizado,esevaluarlaescenadel accidenteyloseventosocurridos,dandorespuestaalas
siguientesinterrogantes:
1.- ¿Comose presentalaescena?
2.- ¿Quiénle pegóaque?
3.- ¿A que velocidad?
4.- ¿Que tan largofue el tiempode detención?
5.- ¿Usaban lasvíctimasalgúnmediode protección?
6.- ¿Los cinturonesde seguridadsujetaronadecuadamente alasvíctimaso se
soltaron?
7.- ¿Fueronlasvíctimasexpulsadasfueradel vehículo?
Las respuestasaestaspreguntasdebenproporcionarinformaciónparapredecirel tipode dañoque el
accidentadopuedatener.
Se define comoCINEMATICA al procesode analizarunaccidente y determinarqué dañospodrían
concebiblemente haberresultadode lasfuerzasymovimientosinvolucrados.
La distribucióntrimodal de muertecausadaporel trauma fue descritaen1982. Ellaestablece que la
muerte causadapor lesionespuede ocurrirenunode lossiguientestresperíodosde tiempo.Enlaetapa
más precoz,lamuerte sobreviene enlosprimerossegundosominutosdespuésdel accidente y
generalmente escausadaporlaceracionescerebrales,de troncocerebral,de medulaespinal alta,
lesionescardiacas,rupturade aortay grandesvasos.Muy pocosde estospacientespuedensersalvados.
El segundomomentode muerte ocurre entre losprimerosminutosyalgunashorasde producidoel
traumatismocomoconsecuenciade hematomasubdural oepidural,hemoneumotórax,rupturadel
bazo,laceraciónhepática,fracturade pelvisolesionesmúltiplesasociadasconhemorragiasevera.
En el tercermomentoo etapamás tardía, la muerte sobrevienevariosdíasosemanasdespuésdel
traumatismoysuele sersecundariaasepsisofallaorgánicamúltiple.Lacalidadde la atencióndada
durante cada una de las etapaspreviastiene influenciaenel pronósticofinalyenestaultimafase.Por
estarazón la primerapersonaque evalúaytrata a un politraumatizadotienelaposibilidadde influir
positivamente enel resultadofinal.
Funciónde un rescatador:Llevarhastael Hospital lamayor cantidadposible de heridosvivos.Otro
principiofundamental incluyeque nose puede ofreceraunpaciente críticamente traumatizadolos

2. cuidadosdefinitivosenel sitiodel accidente,porloque hayque trasladarlolomás rápidamente posible
debidamente estabilizadoaun Hospital donde puedacumplirse estepostulado.
HORA DORADA.Es el tiempoque mediaentre el momentodel accidente yloscuidadosdefinitivos.La
atenciónprehospitalariaenel sitiodelaccidentedebe circunscribirse alosprimeros10 minutosde esa
hora, porlo que algunoslollamanlos10 minutosde platino.
OBJETIVOSDE LA ATENCION PREHOSPITALARIA
Identificarrápidamenteal traumatizadoconlesionescríticas.
Establecerprioridadesde atención.(Triage).
Estabilizaciónesencial,apropiadayeficiente tantoenel campocomoen el trayecto.
POLITRAUMATIZADO
Es una entidadcondañosmultisistémicoscasi siempre de naturalezaquirúrgicaconnecesidades
especialesoespecificasde tratamientoque rebasanlosnormales.
HAY NECESIDADDE:
Realizarunaevaluaciónrápidadel pacientecríticamente traumatizado.
Tratamientodel estadode shocke hipoxemia.
Rápidotransporte a un Hospital adecuado.
EVALUACION Y MANEJODEL PACIENTE
En primerlugardeterminarenel paciente el estadoenque se encuentraencuantoa sus probabilidades
de vidao muerte.Debenestablecerseparámetrosde base de lascondicionesRespiratorias,Circulatorias
y Neurológicas.A continuaciónbuscarydeterminarlapresenciade aquellascondicionesque ponenen
peligrolavidapara iniciarconurgenciala intervenciónyresucitación.Finalmente,debenidentificarsey
manejarse todaslassituacionesque requierande atenciónpreviaala movilizacióndel paciente. Todo
debe serefectuadorápidayeficientemente.Si existetraumamultisistémico,lospacientesenestado
crítico no debenpermanecerenel escenarioamenosque esténatrapadosoexistanotras
complicacionesque impidanel transportetemprano.Administrarenel sitiodel accidente solamente los
cuidadostendientesasalvarle lavidaconobjetode circunscribirlael tiempode atencióndefinitivadel
paciente ala "Hora Dorada".
El escenario.Existentresfactoresbásicosparaefectuarlaevaluaciónde la escena:
1. Seguridad.2. Escena.3. Situación.
- Seguridad.Evaluaciónde todoslospeligros,asegurarse de que ningunoexiste paralaproteccióndel
paciente yde losrescatadoresevitandoque estosúltimosse conviertanenvíctimas.

3. - Situación.¿Que fue loque realmente pasó?
Edad y númerode personasinvolucradas.
La evaluaciónde lospacientesdebeserefectuadade maneraordenada,atendiendoprimeroaquellas
condicionesque ponenenpeligrolavida,ensegundolugarlasque puedencausarpérdidade una
extremidadyporúltimoel restode losproblemas,loque se conoce comoestablecimientode
prioridades.
EVALUACION PRIMARIA
En el paciente críticocon trauma multisistemico,esde primordialimportanciaefectuarlaidentificación
y manejode lascondicionesque ponenenpeligrolavida,realizandounaevaluaciónrápidaytransporte
tempranoal Hospital,sindescartarel hechode administraruncuidadoprehospitalariosignificativo,lo
que eneste caso puede traducirse como:
Hágalo rápidamente.
Hágalo maseficientemente.
Hágalo enruta al Hospital.
Evaluacióninmediatasimultánea
La evaluaciónprimariaestádirigidaadetectarlascondicionesque ponenenpeligrolavida.La
evaluaciónsecundariadel pacienteidentificalesionesque posiblemente ponenenpeligrolas
extremidades.
La evaluaciónprimariacomienzaporlaobtenciónsimultáneade unpanoramaglobal del estado
Respiratorio,CirculatorioyNeurológicodel pacientee identificacualquierhemorragiaexterna
importante.
Los cinco pasosde la evaluaciónprimariaquedanresumidoscomosigue:
Vía aéreacon control de columnacervical.
Ventilación.
Circulaciónycontrol de hemorragias.
DéficitNeurológico(MiniexamenNeurológico) conunmétodosimplificadoARIPque explorade forma
rápida:
Alerta.
RespuestaVerbal.
Inconciencia

4. Pupilas(Iguales,simétricasyque respondanalaluz)
Exposiciónyexámen.
Resucitación
La piedraangularde laresucitacióneslainiciacióndel manejode lahipoxemiayel shock.
El apoyoventilatoriodebe seriniciadoenel momentoque seadetectadoel problemae incluirla
administraciónde altasconcentracionesde oxígenotanprontocomoseaposible ysi el paciente
muestrasignosde insuficienciaventilatoriaconnivelesdisminuidosde intercambio de aire se hace
necesariolaasistenciaventilatoriamedianteBolsade ReanimaciónconVálvulayMáscara (BVM).
Restablecimientodel sistemacardiovascularaunestadode perfusiónadecuadatanprontocomosea
posible,mediantelaaplicaciónenrutahaciael hospital de doscatéteresEV gruesosycortos por
abordaje venosoperiféricoreemplazandovolumenconRinger-Lactato.Control de lahemorragia
externasevera,empaquetamientorápidodelpacienteparasutransporte e iniciarde forma rápiday
segurasu trasladoal Hospital.Loanteriordebe acompañarse de medidasconvencionalesde
tratamientodel shock,talescomo el mantenimientode latemperaturacorporal yde posiciónadecuada.
Adicionalmenteconsiderarel usode PantalónNeumáticoAntishock(PNA).
EVALUACION SECUNDARIA
Consiste enlaevaluacióndel paciente de lacabezaalos pies.El paciente severamente traumatizadono
debe serretenidoenel escenarioparaefectuarestaevaluación,debe sertransportadode forma
inmediata.
Antesde iniciarlaevaluaciónsecundariaesnecesariodesvestiral paciente,loque se realizadandoun
corte con tijerasala ropa enla parte anteriorde las mangas,pantalonesyporcionestorácicasy
abdominalesde lamisma,permitiendosuremociónporloslados.
En la evaluaciónsecundaria,se hace unexámenfísicoregional pormenorizado,inspeccionando,
percutiendo,palpandoyauscultandodonde seanecesarioconel siguiente orden:
1. Cabeza5. Pelvis
2. Cuello6. Extremidades
3. Tórax 7. ExámenNeurológico
4. Abdomen8. ExámenSensorial
CUIDADOSDEFINITIVOSEN EL ESCENARIO
Dentrode la evaluaciónytratamientose encuentranincluidaslasdestrezasde empaquetamiento,
transportaciónycomunicación.

5. Empaquetamiento
Siempre que se dispongade tiempo,se debe efectuarlaestabilizacióncuidadosade lasfracturas
utilizandoférulasespecíficas,perocuandolascondicionesdelpacientesoncríticas,todaslas fracturas
debenserestabilizadasenbloque inmovilizandoal pacienteenunatablalarga.Si esnecesariolas
heridasdebenservendadasenformaapropiadayel paciente inmovilizadoalatabla.
Transportación
La reevaluacióndel paciente ylacontinuaciónde lasmedidasde resucitaciónpuedenserefectuadasen
ruta al Hospital yeste debe serelegidopensandosiempre que seael másindicadodonde recibalos
cuidadosdefinitivos.
Comunicación
La comunicaciónconel Departamentode Urgenciasdebe iniciarse tanrápidamente comoseaposible,
transmitiral Hospital a donde vana ser llevadosloslesionadoslamayorcantidadde datosa finde que
este se prepare adecuadamente paralarecepción.
Igualmente importante sonlosregistrosporescrito porque:Loque no aparece escrito,significaque no
fue hecho.
TRIAGE DE TRAUMA
El objetivodel Triage eslograrlamayorsobrevidaposible de pacienteslesionados.
Los pacientessonclasificadosendiferentescategoríasconfinesde atención.
El propósitodel Triage essalvarel mayornumeroposible de pacientes,determinadoelloporlas
circunstanciasyrecursosdisponibles.Lasdecisionesdebensertomadasenrelaciónde quienrecibirá
tratamientoprimeroode si lo recibirá.Lasreglashabitualesacercade salvarvidasenla experiencia
diaria,nose aplicancuandoexistenvíctimasenmasas.
El Esquemade Clasificaciónmasrecientemente utilizadodivide alospacientesencincocategorías,
basadoen lasnecesidadesde atenciónyprobabilidadesde sobrevida.
Inmediato,PrimeraPrioridad,Roja:Pacientescuyalesiónescríticaperose puede resolverenmínimo
tiempoconpoco equipo,conpronósticobuenode sobrevida.
Retardado,SegundaPrioridad,Amarilla:Pacientesconlesionesseriasperoque norequierende manejo
inmediatoparasalvarsuvidao su extremidad.
Expectante,SegundaPrioridad,Amarilla:Pacientescuyalesiónestanseveraque solotienenuna
mínimaposibilidadde sobrevida.
Mínima, TerceraPrioridad,Verde:Pacientesconproblemasmenores que puedenesperarasertratados,
o que puedeninclusoayudarenel rescate.

6. Fallecidos,UltimaPrioridad,Negra:Pacienteque noresponde,sinpulsoysinrespiración.
MANEJODE LA VIA AEREA Y DE LA VENTILACION
El manejomédicointegral delpaciente traumatizadoimplicaasegurarque cadacéluladel organismosea
perfundidaconlacantidadadecuadade oxígenoa finde prevenirel metabolismoanaeróbicoy
mantenerel metabolismoaeróbico.
Existentrescomponentesclavesenlaventilación:
FrecuenciaVentilatoria.
Volumende cadarespiración(volumenventilatorio)
Porcentaje de oxígenoenel aire inspirado.
CONTROLDE LA VIA AEREA
Los métodosde control de la vía aérease puedendividirentres:
Manual
Mecánico
Transtraqueal
El usode cualquierade lostres,requieredel control simultáneode lacolumnacervical,manteniéndola
alineadaconel cuerpo.
METODOS MANUALES
La lenguaconstituyelacausamás comúnde obstrucciónenel paciente inconsciente ypuede lograrse su
desplazamientomedianteLevantamientoMandibularocon Elevacióndel mentón.
METODOS MECANICOS
Para mantenerabiertalavía aéreasuperior.
Cánulasorofaríngeas.
Cánulasnasofaríngeas.
Obstruyenel esófagoparafacilitarlaventilaciónpulmonar.
ObturadorEsofágico(EOA).
Cánulade doble lumen:traqueal yfaríngeo(PTL) oCombi-Tube.
3. Mediante unamaniobraciegaal azar obstruyenel esófagoobienintubanla

7. tráquea.
PTL.
Combi-Tubo.
Se intubadirectamente latráqueaparaventilaciónpulmonar.
Tubo Endotraqueal.
4. Mascarilla laringea.
VENTILACION TRANSTRAQUEAL(VT)
La ventilacióntranstraqueal esnecesariaparaaseguraruna vía aéreaen el paciente traumatizadocon
obstrucciónde la vía aérea,enquienlaintubaciónesimposible.
La indicaciónparaventilacióntranstraqueal eslaobstrucciónde lalaringe ylascausas más frecuentes
son:
Cuerpoextrañoatoradoenla hipofaringe olaringe.
Edemalaríngeo.
Fractura de laringe.
Los métodosde ventilacióntranstraqueal incluyen:
Cricotiroidostomíapercutánea(consideradatécnicaprehospitalariaaceptable).
Cricotiroidostomíaquirúrgica.
Traqueostomía.
Se debe seleccionarunamaniobrade víaaéreaen particularo maniobrasalternasde víaaéreasobre
una base de individualizaciónde cadacaso.La seleccióndebebasarse dependiendode lascondicionesy
necesidadesdel paciente.
SUCCION
Antesde efectuarsucción,el paciente debe serhiperventilado.Lamaniobrade succiónno debe de
demorarmás de 5 a 10 segundos.
Los mayorespeligrosde lasucciónsonlahipoxia(porsucciónprolongada),retrasoenlaventilación,
precipitaciónde arritmiasporestimulaciónvagal,e induccióndel vómitoenpresenciade reflejo
nauseosoconservado.
SHOCKY RESUCITACION CON LIQUIDOS

8. El primerpasoesreconocersu presenciaycomosegundopasoidentificarlacausa probable,que enla
gran mayoría de los pacientespolitraumatizadoseshipovolémicoaunque siempre esnecesario
descartarla posibilidadde otrotipode shock.
La hemorragiaeslacausa más comúndel estadode shocken el traumatizado.
El tratamientoinicial delshockse dirige arestablecerlaperfusiónde órganosycélulasconsangre
oxigenadaadecuadamente.Enel shockhemorrágicoestosignificaaumentarlaprecargao restablecer
un volumencirculantede sangre masque tratar de restablecerlapresióndelpacienteomejorarla
frecuenciadel pulso.Porlotanto,losvasopresoresestáncontraindicadosenel tratamientodelshock
hemorrágico.
La definiciónde shocknose basaen lapresiónarterial baja,lafrecuenciadel pulsoelevada, oenlapiel
sudorosay fría, estassonmeramente manifestacionessistémicasdel procesopatológicoglobal.
Alteracionesde líquidossecundariasatraumatismosde partesblandas
La presenciade lesionestraumáticasseverasde partesblandasy/ofracturascomplicanel estado
circulatoriodel paciente traumatizadode dosmaneras:
En primerlugar,la sangre se acumulaen el sitiode lalesión,especialmente enel casode fracturas
mayores.Ejemplofracturade tibiaohúmeropuedencausarpérdidasde 750 ml y enfracturas de fémur,
hasta 1500 ml.
El segundofactoresel edemaque obligatoriamente se produce enlostejidosblandosque corresponde
a líquidoextracelulardel cual formaparte el plasmay por lotanto tiene unimpactodirectoenlos
cambiosque sufre el volumensanguíneocirculante.
EVALUACION
EvaluaciónPrimaria
Al aproximarse al paciente,se debe valorarlasituacióngeneral:posiciónenque estácaido,coloración
de la piel,si estáo nodespierto,si haysignosde hemorragiaimportanteenlasropaso enel sueloycual
fue la causa de la urgencia.A continuaciónvalorarel pulsodel paciente (carotídeo),temperaturay
humedadde lapiel entantose le preguntaque fue loque sucedió.
Una respuestaverbal indicaque lavía aéreaestáabiertay se estallevandoacabo la ventilación.La
calidadde las respuestasesunaguía del estadomental.
Los signostempranosde shocksonla aceleracióndel pulsoyfrialdadde lapiel porvasoconstricción,por
loque no se debe perdertiempoidentificandoel estadode lapresiónarterial ypensarque todo
paciente politraumatizadotaquicárdicoyfríoestáenshock hipovolémicohastademostrarlocontrario.
Vía aérea,VentilaciónyOxigenación

9. La primeraymás importante preocupaciónenel escenario,debe serasegurarunavía aéreaadecuada,
iniciarventilaciónconoxígenoal 100% y transporte rápido.
Perfusión
La valoraciónde laperfusióncomienzaconel nivel del estadode conciencia.A menos que otraseala
causa, debe asumirse que todopacienteansiosoy/oagresivopresentaisquemiacerebral ymetabolismo
anaeróbico.
El siguientepuntoenlaevaluaciónde laperfusiónesel pulso
Pulsoradial noes palpable consistólicapordebajode 80 mm Hg.
Pulsofemoral noespalpable consistólicapordebajode 70 mmHg.
Pulsocarotídeono espalpable consistólicapordebajode 60 mm Hg.
Luegovalorarsus características y fuerza,frecuenciayregularidad.
Coloraciónde lapiel,sutemperatura,llenado capilarypresiónarterial.
MANEJO
El manejode unpaciente enshockestáencaminadoacambiar el metabolismoanaeróbicoaaeróbico
nuevamente,tratarlocomoentodopolitraumatizadorealizandoA BC D, valorarempleode PNA de ser
necesarioylareposicióndel volumenperdido.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Por su importanciamerece unamenciónespecial yaque el traumacraneoencefálicoeslacausaprincipal
de muerte enpacientestraumatizados.Laúnicahistoriaque puede obtenerse amenudoesla
proporcionadaportestigosyla relativaala evaluaciónde laescena,porque confrecuenciael paciente
se encuentrainconciente.El cuidadorápidoyeficiente enel escenarioesloque hace ladiferenciaentre
la recuperacióndel paciente ylapresenciade secuelasde déficitneurológicoomuerte.
Se debe siempre asumirque entodopaciente conlesióncraneoencefálicasignificativapuedecoexistir
una lesiónde columnacervical hastaque nosearadiológicamente descartada.
EVALUACION
VENTILACION
El primerpasoconsiste enevaluarvíasaéreasy ventilación,efectuandolacorreccióninmediatade
cualquierdeficienciaencontrada.
PRESION SANGUINEA
La elevaciónde lapresiónarterial sincausaaparente,reflejaunalzaenla PresiónIntracraneal (PIC).

10. La hipotensiónencasosde traumatismocraneoencefálicocerradoesuneventoraro y terminal.Cuando
se presentadebe atribuirse asangradoencualquierotraparte y buscarse específicamente.
PULSO
La elevaciónde laPICpuede producirbradicardia.El pulsorápidoconstituyeungrave signoa menosque
seapor otra causa explicable.Laelevaciónprogresivade laPICpuede producirtaquicardia,lacual esun
eventoamenudopreterminal.
EXAMEN NEUROLOGICO
Recordarel métodosimplificadoARIPycuandose dispongade untiempo mayor,aplicarlaescalade
coma de Glasgow.
EXAMEN DE CABEZA Y COLUMNA
Exámendetenidode cabezaenbuscade lesionesexternasque puedanorientaralaslesiones
subyacentes.
MANEJO
Debe enfocarse enlaetapaprehospitalariaal mantenimientode unabuenaoxigenaciónyde unbuen
flujosanguíneocerebral.DisminuirlaPaCO2con la hiperventilación(FR24 – 30 / minuto).Debe
protegerse lacolumnadel paciente ysertransportadorápidamente al hospital.