El documento habla sobre el tratamiento de un politraumatizado, definido como una persona con dos o más lesiones que ponen en riesgo su vida. Describe las evaluaciones y medidas de estabilización que se deben tomar de manera inmediata, como asegurar las vías respiratorias, controlar hemorragias, reponer volumen sanguíneo y examinar para diagnosticar lesiones. Luego explica los procedimientos de evaluación secundaria y el manejo médico que requieren en el hospital.

1. POLITRAUMATIZADO Es el herido que presenta al mismo tiempo dos o más lesiones que conllevan riesgo vital. La gravedad del politraumatizado viene dada por la suma de sus lesiones.

2. Diferencia entre politraumatizado, polifracturado y policontundido . La definición que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implícito un riesgo de vida. Lesiones mas frecuentes : Cráneo (60%) Tórax (60%), Abdomen (25%), Raquis (6%) Miembros (68%). Las más graves son en las que se asocia lesión de cráneo y tórax.

3. Se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados: 1º. Se produce en los primeros minutos tras la agresión. Aparece debido a : laceraciones cerebrales. lesiones en grandes vasos y corazón. lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados. 2º. Se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la llamada "hora de oro“. La muerte ocurre por: Hematomas epidurales y subdurales Hemoneumotórax Rotura esplénica Laceración hepática Fracturas pélvicas y otras lesiones múltiples asociadas con una pérdida significativa de sangre 3º. Se produce a los días o semanas después del trauma. Debido a: Sepsis. fallo multiorgánico.

4. Medidas Inmediatas (En el lugar del accidente) Valoración del estado del politraumatizado : Consiste en recoger datos sobre el paciente que puedan ser de utilidad para facilitar la correcta actuación del auxiliador. Ha de ser sistemática y precisa. Existen dos formas complementarias y consecutivas de valoración: la primaria y la secundaria. ABCDE Prehospitalario Valoración Primaria - Requiere pocos minutos y de su realización puede depender la vida del accidentado. - Se inicia con la primera impresión que el auxiliador tiene al ver al herido, que se forma a partir de lo que vemos y oímos, seguida de la evaluación primaria propiamente dicha, que consiste en identificar problemas que amenazan la vida del individuo.

5. A: Vía aérea con protección cervical Airway: Permeabilidad de las vías aéreas, necesaria para que el aire llegue a los pulmones. Buscar signos de obstrucción de la vía aérea como son: la presencia de estridor, la presencia de traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal, o la presencia a la exploración de cuerpos extraños Mantener columna cervical inmovilizada manualmente. Permeabilizar Vía Aérea con maniobras básicas, o específicas en caso de obstrucción. Cánula Mayo (paciente inconciente). Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min. En caso necesario, asegurar vía aérea permeable con vía aérea avanzada (tubo endotraqueal, máscara laríngea, o combitubo según disponibilidad y destreza del operador). Realizar punción cricotiroídea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.

6. B: Ventilación ۰ Breathing : Existencia de respiración espontánea. ۰ Existen dos escenarios clínicos principales a considerar en el manejo de la ventilación durante el período prehospitalario: a) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenar b) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea avanzada: Asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ≈ 10 /min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar. ۰ Descartar clínicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante sospecha de: a) NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Descompresión inmediata por punción con aguja. b) NEUMOTÓRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe evolución hacia neumotórax a tensión ۰ No se recomienda asistir la ventilación con mascarilla y ambú durante el traslado por el riesgo de aspiración asociado. Este método de ventilación debe reservarse para situaciones en que las demás técnicas fracasen. Esta restricción no incluye el uso de ambú para apoyar la ventilación previa a la intubación en paciente apneico. En ese caso debe realizarse con maniobra de compresión cricotiroidea. ۰ Evitar hiperventilar e hiperinsuflar. ۰ No inmovilizar el tórax con vendajes .

7. C: Circulación Circulation : Existencia de latido cardiaco y ausencia de grandes hemorragias. Si no existe latido se iniciarán inmediatamente maniobras de RCP. La hemorragia es la causa principal de muerte tras un traumatismo, que puede ser tratada de manera efectiva y rápida. La hipotensión tras un traumatismo debe ser considerada por hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario. La alteración de estos tres puntos se da en la parada cardiorespiratoria. Evaluar y reponer pérdidas de volumen: a) 2 Vías venosas de grueso calibre b) Aporte de volumen (suero fisiológico) según condición clínica c) Considerar criterio de hipotensión permisiva (objetivo terapéutico: aparición de pulso radial), excepto en TEC y ancianos Controlar hemorragias externas con compresión directa. Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considere Pericardiocentesis sólo como medida de salvataje en paciente agónico. No usar soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotónico) o glucosazas No usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas. No usar vías centrales. No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes.

8. Valoración Secundaria D: Déficit neurológico Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS) Evaluar tamaño y respuesta pupilar Prevención de isquemia/aumento de presión intracraneana: a) No hiperventilar. b) No utilizar soluciones con glucosa ni hipotónicas. Durante el desarrollo de los procesos anteriores se interrogará al enfermo, si está consciente, intentando obtener la mayor cantidad de información posible por si dejara de estarlo.

9. E: Exposición y examen Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre) Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes. Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefacción ambiental, abrigo) consiste en la valoración del estado del accidentado de pies a cabeza, tanto por delante, por detrás y por ambos laterales. Se han de buscar: fracturas de miembros o de la columna vertebral, golpes recibidos en la cabeza, tórax, abdomen y/o espalda que puedan producir hemorragias internas, lesiones, contusiones, quemaduras, dolor, etc.

10. Posterior a la realización de la valoración se procede a: Tomar signos vitales : pulso, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Detener la Hemorragia : presión directa sobre la herida, presión directa sobre la arteria o vena, comprimiendo este con la mano sobre el plano óseo del miembro afectado o por compresión mecánica. No hay que apretar en exceso para que la piel no se lesione. Proteger la herida : Se procede a examinar la herida para determinar profundidad, presencia de cuerpos extraños y así determinar gravedad y acción a tomar (aplicar medidas de higiene posible y protegerla mientras se traslada). Evitar Shock hipovolémico : Se acuesta a la víctima en posición Tren de Lemburg, horizontal con las piernas elevadas en un ángulo de 45°.

11. Prioridad de traslado Se trasladan al hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades, heridos no complicados, etc. Los enfermos con lesiones extremadamente graves, que no admiten demora en llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de atención sean modestos, pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación.

12. INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL Diagrama funcional Llegado el paciente al hospital, se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones: • El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones múltiples. • El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida, racionalizando en función del menor consumo de tiempo, equipo material y personal. • Pacientes sin indicación de reanimación y traslado desde el sitio del trauma: pacientes sin signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad eléctrica cardiaca. Todos los procedimientos de estudio diagnóstico, y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas, sólo con fines didácticos: Evaluación primaria. Resucitación. Evaluación secundaria. Atención médica definitiva. Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. La atención en los puntos tercero y cuarto, permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso.

13. EVALUACIÓN PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida, iniciándose su tratamiento en forma simultánea Procedimiento 1. Enfermo desprovisto de toda su ropa. 2. Cama dura, en decúbito dorsal, sin almohada. 3. Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando: Hora exacta de ingreso. Estado general. Valores vitales 4. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones: Función respiratoria, identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores, alteraciones de la dinámica torácica, existencia de hemotórax, neumotórax, heridas torácicas abiertas, etc. Función cardio -circulatoria: pulso, presión arterial, presión venosa periférica y central, signos de anemia. Identificar hemorragias externas o internas. Lesiones raquimedulares: cervicales, dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. Lesiones arteriales, especialmente en miembros inferiores: Falta de pulso periférico. Palidez. Enfriamiento. Dolor. Anestesia "en calcetín", etc. Lesiones viscerales: hígado, bazo, riñones, vejiga, intestino, etc. Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas.

14. RESUCITACIÓN En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos, todos los cuales persiguen evitar la muerte que, de otra manera, resulta inevitable; todas ellas son medidas de primerísima prioridad . Asegurar vía aérea permeable. Elevar las piernas en un ángulo de 45°. Reposición de volemia: sangre, plasma o sustitutos, incluso suero glucosalino, Ringer-lactato. Cateterización. Sonda vesical (Folley). Sonda nasogástrica. Calmar el dolor. Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades. Diagnosticar lesiones viscerales asociadas. Diagnosticar heridas torácicas.

15. EVALUACIÓN SECUNDARIA Cabeza . Trauma maxilofacial Columna cervical . Tórax Abdomen Recto . Sistema genitourinario . Fracturas . Examen neurológico .

16. Manejo médico Medidas generales Los pacientes politraumatizados deben ser tratados en unidades de paciente crítico con capacidad para prevenir y tratar las múltiples complicaciones potenciales del trauma: infección, insuficiencia renal aguda, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, falla multiorgánica, coagulopatía, distress respiratorio, y complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, entre otras. Los pacientes PT deben recibir precozmente nutrición, de preferencia por vía enteral (por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo), con fórmulas adaptadas a pacientes críticos. En caso de no poder acceder al tubo digestivo, o en caso de que éste no esté funcional se utilizará la vía parenteral. Se recomienda realizar medición de presión intraabdominal (PIA) en pacientes con trauma abdominal extenso. La analgesia epidural en trauma toráxico severo provee mejor analgesia y preservación de función pulmonar, y menor sedación, depresión respiratoria y síntomas GI comparada con analgesia a base de narcóticos IV. Se recomienda el uso rutinario preventivo de heparina de bajo peso molecular en pacientes con al menos un factor de riesgo de TVP/TEP, apenas se considere seguro hacerlo, siempre que no exista sangramiento activo o alto riesgo de hemorragia (ej. pacientes con TEC y hemorragia intracraneana). Los factores de riesgo a considerar son:

17. Cirugía Trauma de extremidades Inmovilidad, paresia Cáncer Tratamiento oncológico (hormonal, quimioterapia, o radioterapia) TVP previa Edad avanzada Embarazo y período post parto Terapia con estrógenos (anticonceptivos, TRH) Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (ej. tamoxifeno) Enfermedad médica aguda Insuficiencia respiratoria o cardiaca Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome nefrótico Enfermedades mieloproliferativas Hemoglobinuria paroxística nocturna Obesidad Tabaquismo Venas varicosas Cateterización venosa central Trombofilia hereditaria o adquirida

18. En caso de contraindicación para el uso de heparina se recomienda utilizar profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente o medias de compresión graduada. Los pacientes deben recibir profilaxis antitetánica según indicaciones de normas Ministeriales sobre la materia. Terapia transfusional: los centros de trauma que atienden a estos pacientes deben disponer de acceso expedito a: - GR (inmediato) - Plasma (inmediato) - Crioprecipitados - Plaquetas (idealmente antes de 8 hrs.) El quipo médico tratante debe estimar las necesidades de transfusión y coordinar con anticipación con el banco de sangre el suministro de los hemoderivados. Se debe realizar profilaxis antibiótica en todos los casos indicados, con esquema adecuado al tipo de lesión. Entre otras, las indicaciones de profilaxis incluyen: - Pacientes sometidos a pleurotomía y cirugía torácica en general. - Trauma abdominal penetrante y cirugía abdominal en general. - Toda cirugía contaminada. - Cirugía vascular. - Fracturas expuestas.

19. KINESITERAPIA Los pacientes deben recibir kinesiterapia respiratoria apenas sus condiciones generales lo permitan. Debe considerarse además la aplicación de medidas de prevención de secuelas asociadas a lesiones específicas (musculoesqueléticas, lesiones maxilofaciales, ej. fracturas de mandíbula, etc.)

20. ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS. 1. Trauma de Score. 2. Índice de gravedad de lesiones.

21. 1. Trauma de Score : Establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida: Ritmo respiratorio. Expansión respiratoria. Presión arterial sistólica. Llene capilar. Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow).

22. INDICE 1- Ritmo respiratorio 10 - 24 x min. 4 24 - 35 x min. 3 36 o más 2 1- 9 1 ninguno 0 2- Expansión respiratoria normal 1 retracción 0 3- Presión Arterial Sistólica 90mmhg o más 4 70 – 89mmhg 3 50 – 69mmhg 2 0 - 49mmhg 1 sin pulso 0 4- Llenado de Capilares normal 2 retardado 1 no hay 0 5- Sistema Nervioso “ESCALA DE GLASGOW” Apertura ocular espontánea 4 a la voz 3 al dolor 2 ninguna 1 Respuesta verbal orientada 5 confusa 4 palabras inapropiadas 3 incoherente 2 ninguna 1 Respuesta motora obedece ordenes 6 localiza dolor 5 se defiende 4 flexiona al dolor 3 extiende al dolor 2 no responde 1

23. En cada parámetro referente al S.N.C., se identifica el puntaje correspondiente al examen; la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla: 14 - 15 puntos = 5 puntos 11 - 13 puntos = 4 puntos 8 - 10 puntos = 3 puntos 5 - 7 puntos = 2 puntos 3 - 4 punto = 1 puntos La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados, nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida. En los servicios de traumatología en los que se ha aplicado el índice "Trauma Score", se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%; por otro lado, los pacientes con un índice de 6 puntos o menos, tienen un 90% de posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y 12 puntos, han sufrido lesiones graves pero recuperables, siempre que para ellos haya una atención rápida, adecuada, inteligente con personal idóneo, experimentado y bien entrenado.

24. 2. Índice de gravedad de lesiones : Según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente. Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones, desde un punto de vista anatómico. Así, se divide el cuerpo en cinco secciones: - Tejidos blandos. - Cabeza y cuello. - Tórax. - Abdomen. - Extremidades y pelvis. A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican 5 grados de gravedad: 1. Lesión menor. 2. Lesión moderada. 3. Lesión grave, pero sin amenaza de muerte. 4. Lesión grave con amenaza de muerte, con sobrevida probable. 5. Lesión muy grave, con sobrevida dudosa. Para el cálculo del Índice de Gravedad, se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos; cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Índice de Gravedad". La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido, que sea igual o superior a 25, marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%; si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos, el riesgo de muerte es de 5%. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices, se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad, no presenta patologías agregadas previas al accidente, etc. La apreciación se distorsiona, en cambio, en enfermos seniles con patologías previas (diabetes, renales, crónicos, desnutridos, etc.

25. Maniobra de Rautek ( Retirada del casco) La gran eficacia preventiva del casco en los accidentes, no resta el peligro que supone su retirada por personal inexperto. Este peligro es el de producir en los accidentados con lesión en columna vertebral, una parálisis definitiva. El casco debe retirarse cuando el accidentado se encuentre en parada cardio -respiratoria, y siendo imprescindible para reanimarlo (según las características del mismo: integral). Si el socorrista no retira el casco tiene que: - tranquilizar al accidentado, - decirle que no mueva el cuello, - abrir la visera del casco, para facilitarle la respiración, - colocarle un collarín cervical (homologado o de construcción propia) y - colocarle un rodillo de tela debajo del cuello, sin moverlo. Para iniciar la retirada del casco, es preciso que la víctima esté situada en el suelo en decúbito supino y con la cabeza, cuello y tronco alineados. Si para lograr esta posición debemos moverle, un socorrista deberá fijar manualmente la columna cervical.

26. Osificación Heterotópica (HO) Osificación Periarticular (OPA)

27. Definición : La osificación heterotópica (HO) es el crecimiento de hueso en lugares anormales como tejido blando. Esto puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo. La cadera, rodillas, hombros y codos son los lugares más comunes. Esta condición puede variar de crecimiento menor a fuerte. Mientras más pronto se trate esta condición, será mejor el resultado.

28. Causas : Se desconoce la causa exacta de HO. Podría haber una relación genética con el desarrollo de esta condición. Factores de Riesgos : Aunque se desconoce la causa exacta, existen factores bien conocidos que incrementan su probabilidad de tener HO. - Lesión cerebral traumática o apoplejía - Lesión en la columna vertebral (especialmente reciente, 1-4 meses) - Cirugía en la cadera u otra cirugía en articulaciones - Quemaduras - Periodo prolongado de inmovilidad - Infección articular - Trauma en el músculo o tejido blando

29. • Síntomas : Los síntomas varían con base en la severidad y ubicación del crecimiento óseo. - Rango reducido de movimiento - Inflamación o enrojecimiento en articulación(es) - Dolor - Fiebre • Diagnóstico : se basa en el historial clínico. un examen físico. Un médico ortopedista se enfoca solamente en problemas de los huesos y articulaciones. Exámenes podrían incluir los siguientes: Escáner óseo - un examen que determina la mineralización de los huesos y detecta hueso anormal en el tejido Nivel de fosfatasa alcalina en suero - niveles incrementados de esta sustancia en la sangre están relacionados con osificación heterotópica Se han estudiado varios exámenes para HO. Éstos se usan con menos frecuencia e incluyen: Osteocalcina en suero Proteína C reactiva Índice de sedimentación de eritrocitos Quinasa creatina Hidroxiprolina, deoxipiridinolina y prostaglandina en la orina Rayos X - podrían sólo detectar hueso anormal en fases posteriores de la enfermedad

30. Tratamiento : Las opciones varían con base en el alcance de la enfermedad, e incluyen los siguientes: Terapia Física (kinesiología) : La terapia es una parte importante del tratamiento. Los ejercicios de rango de movimiento ayudarán a mantener la movilidad. También pueden ayudar a evitar que la enfermedad empeore. La terapia también podría incluir entrenamiento de estiramiento y refuerzo. Medicamentos : - Medicamento de bisfosfonato (p.e., etidronato (Didronel) - para evitar que el calcio se deposite en nuevos crecimientos óseos - Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) - para ayudar a prevenir mayor crecimiento óseo en tejido blando Radioterapia : La radiación se utiliza para prevenir crecimiento óseo anormal, principalmente después de cirugía de la cadera. Cirugía : Podría usarse cirugía para retirar el hueso anormal e incrementar el rango de movimiento. Con frecuencia, la radiación y medicamentos se administran después de la cirugía, debido a que la enfermedad puede reaparecer.

31. ETIDRONATO Es un análogo sintético del pirofosfato que se utiliza en el tratamiento de la enfermedad de Paget moderada o severa, en la osificación heterotópica y en la hipercalcemia asociada a neoplasias maligno. Mecanismo de acción : el etidronato posee una acción farmacológica similar a la del pirofosfato, pero este es resistente a la degradación enzimática. El fármaco reduce la resorción ósea normal y anormal, disminuyendo el metabolismo óseo y frenando el remodelado pagético o heterotópico del hueso. En la osificación heterotópica, el etidronato actúa absorbiendo los cristales de hidroxiapatita y retardando el remodelado del hueso heterotópico. CONTRAINDICACIONES : No se han descrito contraindicaciones absolutas.

32. ¿QUE ES LA RCP? REANIMACION CARDIOPULMONAR Es una técnica manual que permite mantener la oxigenación de los tejidos cuando el corazón deja de funcionar durante un cierto periodo de tiempo. Tiempo suficiente, la mayoría de las veces, para que llegue un servicio de emergencias medicas y efectué técnicas avanzadas de reanimación. la técnica consiste en aportar ventilación artificial y compresiones en el pecho para lograr el bombeo de sangre por parte del corazón. ¿QUIEN PUEDE HACER RCP ? Cualquier persona puede realizarla si se capacita. los cursos tienen una duración promedio de 4 horas y deben ser actualizados anualmente.

33. A - VIA AEREA (APERTURA) Antes de realizar este paso, se debe verificar el estado de conciencia de la victima. Para ello se la toca suavemente de los hombros y se le dice: “Sr. ¿se encuentra bien?" o bien “Sr. me escucha?" si no responde con un suave toque en los hombros asumiremos que la persona esta inconsciente y debemos pedir ayuda . el objetivo de este paso es verificar que la vía aérea permite el paso del aire para que la victima pueda respirar. Para esto reclinamos la cabeza hacia atrás tomando con una mano la frente y empujando hacia abajo, y la otra mano la colocamos por debajo de la barbilla y empujamos hacia el lado de la cabeza. En una victima inconciente, la mayor causa de ahogo es la lengua. esta maniobra permite retraer la lengua y dejar la vía aérea libre.

34. B - RESPIRACION Luego de abrir la vía aérea, debemos comprobar si la victima respira. para ello seguimos la regla mnemotécnica M.E.S. : miro, escucho y siento. Miramos si el pecho de la victima se mueve. escuchamos si respira. y sentimos su aliento sobre nuestra mejilla. esta maniobra la realizamos durante 10 segundos. Si no respira hacemos 2 insuflaciones (boca a mascara) mirando si el pecho se eleva. Si no se eleva, repetimos el paso de apertura de vía aérea e intentamos 2 insuflaciones más

35. C - CIRCULACION Después de las 2 insuflaciones debemos controlar si la victima tiene pulso. el pulso es nuestro índice de actividad del corazón. la maniobra consiste en apoyar el dedo medio y el anular sobre el cartílago tiroides (nuez de Adán) de la victima, luego deslizamos los dedos hacia un lado y caemos en un surco entre dicho cartílago y el músculo esternocleidomastoideo. Allí debemos localizar la arteria carótida. Verificamos el pulso durante 10 segundos. si no tiene pulso, y solo si no tiene pulso, comenzamos las compresiones en el tórax. Para ello debemos ubicar el tercio inferior del esternon siguiendo con 2 dedos la ultima costilla y al llegar al apófisis xifoides colocamos 2 dedos de la otra mano. a continuación colocamos el talón de la otra mano y la mano anterior sobre la otra cruzando los dedos. Allí iniciamos las compresiones. Los masajes cardiacos tienen que entrar 100 en un minuto aproximadamente. el lugar correcto para realizar los masajes es exactamente entre las dos tetillas. Luego se vuelve a hacer la respiración boca a boca, y los masajes. así hasta que llega un medico.