Curso+de+marcapasos

CURSO DE MARCAPASOS
INTRODUCCION
Estimulacion Monocameral
El desarrollo de los marcapasos constituye una de las mejores
herramientas de que dispone el cardiólogo para el control y tratamiento
de los Bloqueos Cardiacos, Taquiarritmias y prevención de la Muerte
súbita. El desarrollo de los mismos ha sido tan rápido que su control y
puesta al día va reservándose cada vez más a grupos especializados en
su implantación y sobre todo su seguimiento. Debido a la amplia
variedad de los mismos es muy difícil conocer todos los modelos que
surgen y sus características peculiares por lo que el hacer un poco de
historia y exponer los hechos básicos tiene un gran interés.
Tendríamos que remontarnos al vaso de Leiden, la pila voltaica, el tubo
de vacío, y los osciladores desarrollados entre 1910 y 1915 para hacer
una historia completa pero seria realmente prolijo por lo que mencionare
solo hechos muy destacados de la misma .
En 1774 Aldini reanimo a un niño, mediante estimulación precordial
intermitente, Nysten hizo sus observaciones sobre decapitados durante
la Revolución Francesa.
Walhse en 1862 y después Duchenne, utilizaron la electroestimulación..
MacWilliam ya en el siglo XX trabajo en el mismo tema hasta el final de
1ª Guerra Mundial, utilizando palas embebidas en suero fisiológico.
Albert Hyman en 1932 utiliza el primer marcapasos artificial y después
Mark C. Lidwill, Bigelow, Callaghan, Zoll y Furman contribuyeron al
desarrollo de circuitos y catéteres, así como distintas vías de
implantación.
La introducción del transistor semiconductor en 1948 hizo posible el
desarrollo de un marcapasos implantable Los primeros marcapasos iban
en un carrito y el paciente estaba conectado a la corriente mediante un
cable de 50 m.. Ake Senning y Rune Elmqvist aplicaron un generador de
pulso de tamaño muy reducido que fue implantado en el año 1958
directamente al miocardio mediante dos electrodos en el ventrículo
izquierdo con batería de níquel cadmio recargable y se situado en la
cavidad abdominal. Otros muchos investigadores colaboraron en los
trabajos para conseguir un marcapasos que funcionara a largo plazo
pero fue Samuel Hunter el primero en conseguirlo con un marcapasos
miocárdico bipolar. Después los desarrollos han sido vertiginosos y la
unión de ingenieros, electrofisiologos y fabricantes ha hecho posible el
panorama actual. Hoy día los marcapasos han ampliado sus
indicaciones, Bloqueos, Taquiarritmias, Apnea del sueño y cada vez mas
“fisiológicos “intentando simular la respuesta normal.
El último avance ha sido el de los desfibriladores automáticos
implantables y finalmente el uso de marcapasos tricamerales para el
tratamiento de la Insuficiencia cardiaca que han hecho de estos
dispositivos una terapéutica común en unión de las farmacológicas.
La casa de marcapàsos ST. Jud ha tennido la ambilidad de facilitarnos
una iconografia para un curso demarcapasos.El curso es muy básico y
pretende solamente dar una idea general de los mismos, esperando que

sea útil a todos los que consulten el mismo. Espero que los temas sean
utiles para los compañeros/as de la Seccion de Cardiologia
Extrahospitalaria.
Capitulo 1
Tratamiento Eléctrico de los
Trastornos del Ritmo Cardiaco
Los marcapasos son sistemas electrónicos
que al producir estímulos eléctricos
activan el miocardio y de esta forma
mantienen el ritmo cardiaco de la manera
más fisiológica posible haciendo que el
ventrículo provoque la sístole. Los
marcapasos pueden ser temporales o
definitivos.
Los temporales se ponen en situaciones
de urgencia o como paso previo al marcapasos definitivo o bien como
tratamiento en bradiarritmias transitorias provocadas por crisis
isquemicas agudas por ejemplo o bien por fármacos.. El marcapasos
definitivo se implanta ante una situación permanente de riesgo del
paciente y de acuerdo con las indicaciones de las Guías Clínicas.
Se ha llegado al acuerdo internacional de identificar el tipo de
marcapasos con la siguiente nomenclatura
- Primera letra , identifica cámara estimulada ( aurícula
ventrículo o ambos)
- Segunda letra, identifica cámara sensada
- Tercera letra, respuesta a la señal percibida I= Inhibición
del marcapasos;
T= Desencadena la función del marcapasos.
- Cuarta y quinta letras indican si es programable, posee
regulador de frecuencia,
o dispone de funciones especiales tales como
antitaquicardia.
Clasificación de la NASPE y de la BPEG
I CAMARA
ESTIMULADA
II
CAMARA
SENSADA
III
RESPUESTA
SENSADO
IV
PROGRAMACION
RESPUESTA
FRECUENCIA
V FUNCION
ANTITAQUICARDIA
0 0 0 0 0
A A I R P
V V T P S
D D D(I+D) M D(P+S)
S S C

NASPE : North American Society of Pacing
and Electrophisiology
BPEG : British Pacing and
Electrophisiology Group
0= Ninguna
A= Auricular
V= Ventricular
D= Dual
R= Respuesta frecuencia
P= Programacion simple ò función antitaquicardia en V
S= Shock en V; en I y II Monocameral
M= Multiprogramable
C= Comunicación
Esta clasificación esta anticuada dado el avance vertiginoso de los
marcapasos ,precisándose una nueva nomenclatura.
En próximos capítulos hablaremos de los distintos modos y clases de
marcapasos; en este tema vamos a ver específicamente los
generadores., conexiones y circuitos así
como los cables y electrodos.
SISTEMAS DE ESTIMULACION
El generador de impulsos y los catéteres
constituyen el sistema básico de
estimulación. Con frecuencia nos
olvidamos de que tenemos una maquina
que requiere comprensión de su física y
funcionamiento para adaptarlo a nuestras
necesidades según modelos.
Los generadores de impulsos han ido variando de tamaño y forma a lo
largo del tiempo, pero el esquema básico actual consiste en , generador
de impulsos electrodos catéter y el programador.
Los circuitos se han ido haciendo cada vez más complejos

Pero además del generador de impulsos con el oscilador y los distintos
sistemas electrónicos que se han desarrollado a lo largo del tiempo, lo
que ha hecho de ellos unos sistemas prácticos y extensamente
difundidos ha sido la duración de las baterías de las que se muestran
aquí históricamente diversos ejemplos.
La célula de mercurio- zinc fue
desarrollada en 1947, y se implanto por
primera vez en 1960 tenia una duración
superior a la de níquel aluminio recargable
que en la práctica solo alcanzaba los dos
años de edad y tenía problemas de fallos
prematuros debido a su electrolito líquido
corrosivo teniéndose que cargar
semanalmente.
Un desarrollo posterior introdujo la batería
nuclear, con una vida media estimada de
25-30 años de edad. Se implanto en Francia por primera vez en 1970.
Aunque estos marcapasos tienen una tasa de supervivencia acumulada

más alta de entre todas las fuentes de energía se ha limitado su uso. Los
problemas principales son
- Posibles lesiones por radiaciones, tanto en el paciente
como en otras personas
- Posibilidad de contaminación radioactiva si se rompieran
las capsulas selladas
herméticamente.
Las células a base de Litio, son las que se
utilizan hoy de forma general pareciendo
ser las de mas larga vida las de litio-
sulfuro cuprico.
En el capitulo de protección de los
circuitos se han probado diversas opciones
Finalmente el triunfador ha sido la carcasa
de titanio por las siguientes cualidades.
La conexión de los electrodos también se ha desarrollado con el tiempo
para evitar fugas y roturas de los mismos en las conexiones con el
generador,.

El circuito básico de un generador consta
de :
- Amplificador de sensado
- Circuito lógico
- Circuito de comunicación ,
conectado con el anterior
- Circuito de salida conectado
también con el circuito lógico y el
cable
El Amplificador de sensado consta de
protección contra desfibrilacion, filtros,
amplificadores y comparador.
La señal de entrada por el amplificador de
sensado llega al circuito lógico, compuesto
por osciladores, controlador y
marcapasos, estando conectado el
controlador al circuito de comunicación. El Circuito de comunicación lleva
un sistema de telemetría que le permite la variación a través del mismo
de los parámetros del marcapasos como puede apreciarse en las figuras
adjuntas.
Se ha creado todo una terminología en el
caso de los marcapasos para definir sus
distintas funciones tanto de sensado como
de activación y es un vocabulario que
precisamos conocer.
UMBRAL : Amplitud mínima del estimulo
con una determinada anchura del impulso
necesaria para conseguir la
despolarización miocárdica ( es decir, la
captura) fuera del periodo refractario del corazón.
IMPEDANCIA : Suma de todas las fuerzas que se oponen al flujo de
corriente en un circuito eléctrico. En los marcapasos esta determinada
por la resistencia de las derivaciones, del tejido entre los electrodos y de
las interfases electrodos – tejidos.
DETECCION : Amplitud pico a pico (en
mV) de la señal intracardiaca, P o R.

RAPIDEZ DE CAMBIO : Cambio del voltaje del Electrograma
intracardiaco a lo largo del tiempo (dv/dt)
SENSIBILIDAD :Nivel en mV que debe de superar un electrograma
intracavitario para ser detectado por el marcapasos.
HISTERESIS DE FRECUENCIA : Retraso del comienzo de la activacion
ventricular para conservar la activacion y la contracción fisiológicas
normales.
HISTERESIS AV : Búsqueda automática
de eventos ventriculares espontáneos
durante un intervalo AV prolongado. Si
hay sucesos ventriculares espontáneos, el
intervalo AV permanece prolongado para
conservar la conducción AV intrínseca.
Este glosario contiene términos que
vamos a usar frecuentemente y que se
desarrollaran en toda su significación a lo
largo de los Capitulos siguientes.
En el próximo se expondrán los diversos modos de marcapasos y los
distintos tipos de electrodos.
Capitulo 2
TECNOLOGIA DE LOS ELECTRODOS Y SU CONEXIÓN A LOS
MARCAPASOS
El marcapasos se conecta al paciente a través de un cable electrodo
complejo, que se ha ido perfeccionando a lo largo de los años
¿ Es un simple cable?
En absoluto, su complejidad queda de manifiesto en la siguiente figura

Dentro del mismo podemos distinguir distintos componentes
• Componentes
• Unipolar Vs. Bipolar
• Materiales Electrodo
• Mecanismos de Fijación
• Aislante del cable
• Conectores de los Cables
• Conectores / Cabezales de los Marcapasos
En una primera fase los electrodos se conectaban al epicardio, hoy
sonpreferentemente endocardicos.
El catéter del marcapasos lleva un elemento de fijación, un electrodo y
un elemento de conexión al marcapasos. Estos elementos han ido
variando con el tiempo mejorando sus materiales.
Hablaremos por tanto de los siguientes puntos
• Construcción
• Conceptos Básicos
• Ventajas y Desventajas
Básicamente se emplean electrodos unipolares y bipolares, cada uno de
ellos con sus ventajas y desventajas
Unipolares
Estarán constituidos por:
• Una Espiral de alambre
• Tendrá varios hilos
– Tri-filar, Tetra-filar, 5 filar, etc.
• Una capa de Aislante

La estimulación se realiza en el endocardio y tiene la ventaja de
presentar en el ECG de superficie una gran espicula que hace fácil su
identificación,
Los electrodos unipolares, debido a su menor calibre, pueden resultar
más fácilmente manejables a través de una vena fina. Sin embargo, el
efecto antena creado por la separación del electrodo negativo situado en
el ápex del corazón y el electrodo indiferente a nivel de la carcasa del
generador hacen a este sistema más vulnerable a las interferencias
externas pudiendo detectar miopotenciales que lleven a la inhibición del
marcapasos.
También es necesario que este en el bolsillo creado para el marcapasos,
dado que fuera de este no funciona..
Otro inconveniente es que si se implanta un DAI este puede interpretar
erróneamente las espiculas del marcapasos como ondas R. y por tanto
no se pueden utilizar conjuntamente con un Desfibrilador implantable.
Con el sensado sucede lo mismo, la ventaja que supone un mejor señal,
tiene también los inconvenientes antes citados.

Otros
proble
mas
pueden
ser, la reconfiguracion del bolsillo al utilizar un dispositivo más pequeño
que el inicial y alteraciones en el mismo por la existencia de aire ó
trombos que impiden su funcionamiento.
Como se puede ver en la diapositiva el electrodo bipolar es más
complejo y menos manejable
El aislante suele ser de silicona o poliuretano. El poliuretano es más
resistente al corte y más rígido, permitiendo diámetros menores, sin
embargo tiene el inconveniente de degradarse a medio-largo plazo en
contacto con los tejidos biológicos.
En la actualidad los electrodos tienen un área reducida de estimulación
para mantener una mayor impedancia y obtener mayor densidad de
corriente. Algunos están dotados de un sistema de liberación de
esteroides para reducir la fibrosis en la interfase endocardio-electrodo,
evitando la elevación crónica del umbral de estimulación, permitiendo así
estimular crónicamente con bajos voltajes y ahorrar energía
Las ventajas del bipolar es la no necesidad de estimulación del bolsillo,
tiene el inconveniente de un estimulo muy pequeño detectable en el ECG
de superficie
• El sensado también ofrece diferencias Menos susceptibles a inhibición
por miopotenciales, EMI y sensado de campo lejano.
• Puede no detectar algunas PVCs si el foco es perpendicular a los polos
“+” y “-”
Un resumen de las características de ambos puede apreciarse en las
siguientes imagenes

Electro
dos
•
Materiales
• Polarización
• Impedancia
• Umbrales de Estimulación
• Esteroides
• Materiales que no sean susceptibles a la corrosión ni la degradación. El
Platino y sus aleaciones son los más ampliamente utilizados actualmente
• Titano cubierto de Platino-Iridio (St. Jude)
• Aleación de Platino y Platino Platinizado (Medtronic)
• Platino-Iridio (Guidant, Biotronik)
• Materiales antiguos
• Elgiloy
• Una aleación de cobalto, hierro, cromo-molibdeno, níquel y manganeso
• Acero Inoxidable
• Polarización/Post Potencial
La concentración de iones sobre o cerca del electrodo después del
estímulo del marcapasos
Como puede deducirse el electrodo del marcapasos ha sufrido grandes
modificaciones hasta la actualidad y hoy en día puede decirse que el
electrodo ideal es aquel que reúne las siguientes condiciones: muy
flexible, por tanto crea poca presión sobre el corazón; muy fino, por
tanto puede ser canalizado (cateterizado) por una vena muy pequeña,
sin ocasionar la trombosis de la vena; tienen un cabezal muy pequeño,
creando poca agresión dentro del miocardio; tiene muy poca resistencia,
él mismo, dentro del cable, por lo que se perderá muy poca energía al
mandar la corriente desde el marcapasos hasta la punta; y por último
que la punta sea biocompatible y con baja polarización, lo que provoca
menos inflamación en el corazón.
Impedancia
• La Impedancia se define como la suma de todas las fuerzas que se
oponen al flujo de corriente en un circuito eléctrico
• Varios factores contribuyen a la Impedancia
• Resistencia del conductor
• El tejido entre los electrodos
• La interfase electrodo tejido

• Rango Normal
• 300 a 1500 ohmios
• Cables de Alta Impedancia
• Cables construidos con conductores de resistencia más alta
• La Impedancia puede llegar al rango de los 2000 ohmios
• Su ventaja es un menor drenaje de corriente de la batería
– Ley de Ohm
Por tanto la superficie del electrodo y su tamaño serán muy importantes
a la hora de conseguir los mejores resultados.
Electrodo
• Tecnología actual
• Electrodos de punta porosa
• Permite el crecimiento de tejido dentro del electrodo
• Ventajas de punta pequeña para estimulación con un área grande para
el sensado
• Alta impedancia
• ¿Polarización?
Umbral de Estimulación
• La estimulación eléctrica mínima requerida para iniciar constantemente
despolarización auricular y/o ventricular y contracción cardiaca.
• Desgraciadamente los electrodos interaccionan con el tejido vivo,
produciéndose fenómenos de fibrosis que hacen que la estimulación y
sensado sean menos efectivos
Se ha intentando disminuir con esteroides, como se aprecia en las
imagenes
Métodos de liberación

Métodos de fijación
• Pasiva
• Más barato
• Sencillo
• Trauma mínimo
• Umbrales más bajos
• Patillas
• Aletas
• Perfil en “J”
• Activa
• Fácil de implantar
• Reposicionar
• Desplazamiento bajo
• Extracción crónica
• A menudo preferido en la aurícula
• Hélice Fija
• Hélice Retráctil
• Perfil en “J”
Electrodo auricular
Aislante del cable
Fallos del poliuretano más frecuentes:
• Environmental Stress Cracking (ESC) dos causas más importantes de
estrés
• Estrés durante la fabricación
• Estrés en el cuerpo
• Metal Ion Oxidation (MIO)
• Ocurre cuando entra fluido en el cable.
• Puede desarrollarse en un medio electroquímico donde los iones
metálicos catalizan la oxidación del aislante, conduciendo a fallo del
material.

Conectores epicardicos
Conectores de cable
Finalmente debe estar ajustado en el cabezal del marcapasos de tal
manera que no este en contacto con los fluidos orgánicos.
• Debe tener anillos de sellado
• En el Cabezal del Marcapasos
• En el Cable o
• En ambos

Conectores de cable del pasado
• 6mm unipolar
• 6mm en-línea bipolar
• 5mm unipolar
• 5mm bipolar bifurcado
• 3.2mm perfil bajo uni/bi; anillos sellado
• 3.2mm perfil bajo uni/bi; sin anillos sellado
En estos casos las opciones de recambio estaban sujetas a:
• Usar un Marcapasos que tenga cabezal que se adapte directamente
• Usar un adaptador
No obstante el desarrollo vertiginoso de estos dispositivos en los últimos
años hace que no se pueda establecer como definitiva esta situación
siempre cambiante y que rápidamente deja obsoleta cualquier
descripción por muy actualizada que se pretenda.
Capitulo 3
CONCEPTOS ELECTRICOS
Los Cardiólogos, al igual que todo medico tendemos a pensar en las
enfermedades y los enfermos de manera tradicional, pero en el
momento actual utilizamos una tecnología muy sofisticada que

querámoslo o no debemos conocer para una mejor comprensión de las
limitaciones del material que utilizamos y de sus posibles beneficios.
¿Cuál es la función principal de un marcapasos?
Entregar energía suficiente para despolarizar constantemente el
miocardio
• Detectar correcta y constantemente la actividad intrínseca
Ambas son esenciales para su correcto funcionamiento, por lo tanto será
necesario estudiar, los
Principios de estimulación
• Energía
• Parámetros de Salida
• Umbral de Estimulación Cardiaca
• Impedancia
Energía
Que estará en función de:
• Ley de Ohm
V = IR
• V = Voltaje
• I = Corriente
• R = Resistencia
• Voltaje
• La diferencia de potencial de energía entre dos puntos
• Unidad de medida = voltio (V)
• Corriente
• La frecuencia de transferencia o flujo de electricidad
• Unidad de medida = miliamperio (mA)
• Resistencia
• La oposición al flujo de corriente
eléctrica a través de un material
• Unidad de medida = ohmio
Por lo tanto para mantener un voltaje
constante variaremos los parámetros de la
intensidad de la corriente y de la
resistencia de la misma en función de la
siguiente formula

Parámetros de Salida
Estarán en función de:
• Anchura del Impulso
• Amplitud del Impulso
Su relación con el ECG
El objetivo es conseguir una alta densidad
de corriente que estará en función de la
Dolarización, del área de la superficie y del electrodo
Puntas de electrodos

Umbral de estimulación cardiaca
• La cantidad mínima de energía eléctrica necesaria para producir
despolarizaciones cardiacas constantes a través de un electrodo dado
• Puede expresarse en términos de voltaje, corriente, energía o carga
Estará en función de la curva fuerza-duración
• ¿Por qué es importante?
• El consumo de energía mínimo en umbral debe hallarse en la anchura
de impulso de cronaxia
• ¿Cómo pueden usarse las curvas de fuerza duración clínicamente?
• Para cables permanentes, la determinación del punto de cronaxia
establece el ajuste de la anchura de
impulso más eficiente
Este umbral cambia desde el momento de
su implantación a la cronicidad
• Históricamente se comunicó que sucede
entre
2-8 semanas post implantación

• Los umbrales pueden aumentar de 2-5 veces
El proceso inflamatorio contribuye a esta situación por lo que se
implantan electrodos con corticoides con el objeto de conseguir un
menor umbral y una mejor estimulación.
Otros factores influyen también sobre el umbral
Este hecho es muy importante, por que si no esta correctamente medido
el umbral nos encontraremos con que el marcapasos no nos vale de
nada al no efectuarse captura.
Por ello hemos de programar el marcapasos con un margen de
seguridad tal y como se recoge en la siguiente formula.
• El cociente entre el umbral de captura medido respecto a la salida

programada
• Estándar Clínico - 2:1
Margen Seguridad = Salida programada/Umbral Captura
¿Cuál es el objetivo?
• Reducir el drenaje de corriente de la batería a un mínimo absoluto para
maximizar la longevidad del dispositivo.
• Proporcionar seguridad al paciente para aquel paciente raro con un
aumento inesperado del umbral.
• Hacer todas estas cosas en un generador lo más pequeño posible.
Este problema se ha intentado automatizar con los sistemas de
autocaptura
Sistemas de Estimulación AutoCaptura
• Es un sistema diseñado para:
• Confirmar la respuesta a cada impulso de estimulación
• Ajusta automáticamente la salida al umbral cambiante del paciente
• Maximiza la seguridad
• Minimiza el consumo de energía.
• La Captura se determina mediante la detección de la Respuesta
Evocada (Latido a Latido)
• El umbral se mide automáticamente cada ocho horas
• El voltaje operativo se ajusta automáticamente para proporcionar una
salida eficaz justo por encima del umbral
Umbrales de Estimulación Máximos Recomendados
• Agudo Auricular: 1.5V
• Agudo Ventricular: 1.0V
• Crónico Auricular: 2.5V
• Crónico Ventricular: 2.5V
Impedancia del Cable
• Evaluación de la integridad del cable
• No de la posición del cable
Resistencia del Cable/Cambios Impedancia
• Resistencia Alta
• > 2500 ohmios
• Llamada también “Circuito Abierto”
• Sistema cable crónico
– Espiral conductora del cable fracturada
• Sistema cable agudo
– Pérdida de contacto entre el pin terminal del cable y el cabezal de
conexión del marcapasos

• Resistencia Baja
• < 250 ohmios
• Llamada también “Cortocircuito”
• Rotura del Aislante
– Aislante cortado por una sutura
– Degradación del aislante
– Síndrome de aplastamiento de la Subclavia
Longevidad de la Batería
Capacidad de la Batería
• Medida en Amperios Hora
• Si una batería tiene una Capacidad de 1,0 Amperios hora y:
• El circuito drenó 0,5 amps por hora, la batería durará 2,0 horas
• El circuito drenó 1,0 amps por hora, la batería durará 1,0 hora
• Nota: las baterías usadas en los marcapasos varían desde 0,4 a 1,5
Amperios Hora
Longevidad

• Drenaje de Corriente
• El drenaje de corriente de una batería de marcapasos se mide en
microamperios
• La relación entre la capacidad de la batería y el drenaje de corriente
es:
– 1,0 Amp = 1.000 miliamperios
– 1,0 miliamp = 1.000 microamperios
– Por tanto, 1,0 amp = 1.000 X 1.000 ó 1.000.000 microamperios
– Una batería de 1,0 Amp Hora tiene 1.000.000 microamperios de
capacidad disponible
• Drenaje de Corriente
• Corriente de Drenaje en Espera (Housekeeping)
– Cuando el marcapasos no administra el estímulo de salida, el
marcapasos drena un promedio de corriente menor de 10 microamperios
por hora
– Estos 10 microamperios se utilizan para hacer funcionar los circuitos
del marcapasos mientras está inhibido
Capacidad Batería Utilizable = 1,2 Amp Hora
Drenaje Corriente MP = 20 micro amps
Horas en 1 año = 8760
1.200.000 microamps (h.) / 20 microamps = 60.000 horas
20 microamps
60.000 horas / 8760= 6,849 años
8760
• Factores que afectan al DRENAJE DE CORRIENTE
• Amplitud del Impulso
• Anchura del Impulso
• Frecuencia de Estimulación
• Modo de Estimulación
• Porcentaje de Estimulación
• Resistencia del Cable
Principios de Sensado
Se llegara a su determinación utilizando:
• Electrocardiograma de Superficie
• Electrograma Intracardiaco
• Umbral de Sensado Cardiaco

• Amplificador de Sensado
• Margen Seguridad de Sensibilidad
• Unipolar / Bipolar
• Interferencia Electromagnética
• Miopotenciales
Amplitud
Frecuencia
• Definida como el número de señales que pasan por un punto por
segundo
• La Frecuencia se expresa en Hertzios (Hz)
El Slew Rate, es básicamente una medida que nos indica la capacidad
que tiene el amplificador para suministrar una tensión en respuesta a un
"pico" rápido y de corta duración aplicada a la entrada de señal.
Técnicamente, diremos que es la tensión que nos puede entregar un
amplificador en un tiempo de 1 microsegundo.A nivel de usuario,
diríamos que valora la velocidad de subida del amplificador. Para
diferentes variaciones de nivel de señal, valora el tiempo de respuesta
del amplificador a picos de señal. Se mide en Voltios/seg.

• Slew Rate aceptable en ventrículo
• Onda R = O,75 voltios por segundo o mayor
• Slew Rate aceptable en aurícula
• Onda P = 0,50 voltios por segundo o mayor
Umbral de Sensado Cardiaco
• Es la cantidad mínima de energía eléctrica cardiaca entre los
electrodos necesaria para inhibir un marcapasos a demanda
• Medición de las amplitudes de la onda P y R
• Las señales cardiacas como las ven los electrodos
• Métodos de detección solamente de señales QRS
• Señales no deseadas que afectan al amplificador
Margen Seguridad de la Sensibilidad
Ms= St/Ss ............St = Umbral Sensado
Ms = ----___
...........................Ss = Valor Sensibilidad
Ms debe ser al menos 2 veces que en implante
Factores que Afectan Umbrales Sensado
• EMI
• Impedancia Cable
• Cambio de la onda R de aguda a crónica
• Enfermedad
• Factores Farmacológicos
Interferencia Electromagnética
• Cardioversión / Desfibrilación
• Bisturí eléctrico
• Imagen Resonancia Magnética (MRI)
• Litotripsia Extracorpórea por Onda de Choque (ESWL)
• Radiación Terapéutica
• Ablación por Radiofrecuencia
Temporal
• Inhibición del generador
• Reversión a modo asíncrono
• Seguimiento
• Programación Fantasma
Permanente
• Daño al generador de Impulsos
• Sin salida. Salida alterada, cambio frecuencia, cambio de modo
• Lesión al paciente
• Acoplamiento directo, fibrilación ventricular, lesión tisular térmica o

mecánica
Precauciones con distintos dispositivos
Cardioversión / Desfibrilación
• Antes de cualquier procedimiento eléctrico, debe analizarse la
interacción con el dispositivo
• Es posible la interferencia del marcapasos con la cardioversión /
desfibrilación
• Las palas para cardioversión / desfibrilación o electrocauterio deben
estar colocadas entre si a 15 cm.
• Las palas o parches deben colocarse anterior / posterior si es posible
Efectos del Bisturí Eléctrico
• Reprogramación
• Daño permanente al generador de impulsos
• Inhibición del generador de impulsos
• Reversión a fall-back*, modo reversión por ruido o reinicialización
eléctrica. (*Las características del modo de back-up deben conocerse,
para que su presencia no se confunda con malfunción o final de vida)
• Lesión térmica miocárdica secundaria a transmisión de la descarga
eléctrica al corazón a través del cable (produciendo infarto de miocardio
o fibrilación ventricular a ambos)
Resonancia Magnética (MRI)
• Generalmente contraindicada
• Estimulación Asíncrona
Litotripsia
• Normas para Litotripsia en Pacientes Estimulados
• Programar el marcapasos en modo VVI o VOO
• Mantener el punto focal del litotriptor a más de 15 cm. del marcapasos
• Monitorización cardiaca durante todo el procedimiento
Radiación Terapéutica
• Diagnóstica / Terapéutica
• Circuitos CMOS
• Efecto acumulativo
• Recomendaciones
• Proteger / Recolocar el dispositivo
Circuitos CMOS
• Pueden dañarse con dosis tan bajas como de 500 RADS
• En un marcapasos entre 5.000 – 10.000 transistores están siendo
atacados simultáneamente y potencialmente sujetos a fallos
• Los dispositivos CMOS se afectan con dosis altas de radiaciones
ionizantes como las usadas en la radioterapia. Los niveles diagnósticos
no son lo suficientemente altos para preocuparnos.
• El modo de fallo no puede predecirse
• La dosis es acumulativa, luego debe monitorizarse el funcionamiento
del generador durante todo el transcurso de la terapia de radiación
• La exposición de niveles terapéuticos de radiación ionizante está
contraindicado
• El marcapasos debe protegerse o colocarse en otro sitio
Ablación por Radiofrecuencia
• La ablación por radiofrecuencia pueden potencialmente inhibir o
reprogramar un marcapasos
• Para verificar los ajustes correctos del marcapasos, debe interrogarse
después del procedimiento

Miopotenciales
• Fuente de interferencia fisiológica
• Seguimiento auricular
• Inhibición auricular y / o ventricular
Fuentes de EMI Adicionales
• Micro-ondas
• Soldadura por arco voltaico
• Alternadores de los Automóviles
• Teléfonos Móviles
• Reprogramación Fantasma
Teléfonos Móviles
• Analógico vs. digital
• La interferencia potencial puede minimizarse evitando el contacto
directo de la antena y el generador de impulsos
• Puede causar inhibición inapropiada, estimulación asíncrona, Ventana
de Seguridad Ventricular, adaptación de la frecuencia inapropiada y
cambio de modo
• Recomendaciones
• Los pacientes deben evitar llevar su teléfono encendido en un bolsillo
en el pecho o la camisa, que esté sobre el marcapasos
• Evitar poner la antena próximo al generador de impulsos
• Los pacientes marcapasos dependientes deben discutir su uso con su
médico
EMI en el Ambiente Médico
• Electrocoagulación desde el bisturí eléctrico
• Desfibrilación
• Terapia electroconvulsiva
• Diatermia
• Resonancia Magnética (MRI)
• Estimuladores (ej.. transcutáneos)
• Equipamiento Dental (pulp testers, scalers)
• Diagnóstico por ultrasonidos
• Acupuntura de baja-frecuencia
• Litotripsia
EMI en el Ambiente Industrial
• Soldadura por arco voltaico
• Transformadores y línea de Potencia
• Transmisores de radio, televisión
• Carga estática
• Marcos de metal grandes en los campos magnéticos
• Hornos de inducción y calentadores
• Interruptores Eléctricos
EMI en el Ambiente Público
• Radio CB
• Transmisiones Radiofrecuencia
• Antenas de Telecomunicaciones
• Detectores armas en aeropuertos
• Detectores anti-robo
• Teléfonos móviles digitales
No obstante y dados los avances técnicos los marcapasos, sobre todos
los bipolares, llevan filtros para evitar problemas por interferencias de
sensado y estimulación. Una comprensión adecuada de los mecanismos

físicos que regulan su funcionamiento es imprescindible para su uso y
control
Capitulo 4
Indicaciones de Estimulación
En este nuevo capitulo vamos a repasar aquellas indicaciones mas
comunes de los marcapasos de acuerdo con las ultimas guias
norteamericanas.
• Sistema de Conducción Intracardiaco
El Sistema Nervioso Autónomo, ejerce profundos efectos sobre la función
del nódulo sinusal, y las bradiarritmias sinusales sintomáticas son
frecuentes en pacientes con función intrínseca y estructura del nódulo
sinusal completamente normales.
Como es sabido la activación comienza en el nódulo sinusal

y desde allí se extiende por la aurícula derecha e izquierda, dando lugar
a la onda P del electrocardiograma.
Posteriormente alcanza el nódulo AV donde va sufrir un retardo
fisiológico
dando lugar al intervalo PR o PQ del Electrocardiograma.
Si no existe activación auricular y toma el mando el nodo AV surge el
denominado Ritmo de la Unión en que no vemos onda P en el
electrocardiograma de superficie.

Desde ese punto avanzara la estimulación a través del Haz de His
y la Rama Derecha e Izquierda del mismo
dando lugar a la despolarización ventricular y aparición del complejo
QRS
En el momento actual se implantan cada año mas de 400.000 nuevos
marcapasos en mas de 6000 centros de todo el mundo, aunque estas
cifras es muy posible que estén infravaloradas. Durante el año 2003
(según cifras de los fabricantes) se implantaron en España 22098
marcapasos, de los cuales según el registro nacional el 80%
correspondían a primo implantes y el 20% a recambios del generador. El
índice de implantación según los distintos países Europeos podría
situarse de esta manera.
España 415/1000.000 de habitantes
Inglaterra
Holanda
Suecia

Suiza
Noruega
Bélgica 600-800/1000.000 de
habitantes
Italia
Alemania
Francia
Rusia >100/1000.000 de habitantes
Croacia
Georgia
Lituania
Asi mismo en America Latina el crecimiento de implantacion de
marcapasos ha ido en crecimiento como se puede ver en la grafica.
En el informe del registro MAMI (base de datos de marcapasos
definitivos en Medicina Intensiva) 1996-2003, realizado en 43 Servicios
de Medicina Intensiva, se obtuvieron los siguientes resultados.
Resultados Estudio MAMIT
Quince mil novecientos noventa y cuatro implantes, 12.655 primo
implantes, 3.339 recambios. Edad media: 75,59 años, 57,46% hombres.
Razones principales para el primó implante: Síncopes (39,76%), mareos
(28,16%); para el recambio: agotamiento del generador (59,75%). ECG
de los primo implantes: BAV (49,91%), ACxFA + (21,60%). Modo de
estimulación en el primoimplante: VVI(R) (49,99%), DDD(R) (25,07%),
VDD(R) (23,48%), AAI(R) (1,43%). Modo de estimulación en el
recambio: VVI(R) (71,45%). Modo de estimulación según ECG: ACxFA+:
VVI(R) (97%); ENS: DDD(R) (56,24%) y VVI(R) (35,91%); BAV:
VDD(R) (43,19%) y VVI(R) (36,87%); BR: VVI(R) (38,72%) y DDD(R)
(36,11%). La utilización de dispositivos con detector capaz de autovariar
su frecuencia es del 48,51%. La tasa de complicaciones precoces es del
6,86% en el primoimplante, con una mortalidad del 0,071%; y en el
recambio del 2,84%, con una mortalidad del 0,089%. Desde 1996 hasta
2003, se observa una reducción del modo VVI (47,14% al 27,08%), con
un aumento de los modos VDD(R) (del 18,84% al 28,73%) y DDD(R)
(del 22,82% al 27,17%). El uso del modo AAI(R) no se ha modificado.
En Estados Unidos cada año se implantan mas de 100.000 marcapasos
anuales y 25.000 Desfibriladores implantables en pacientes con arritmias
severas. La población de los Estados Unidos con marcapasos excede de
1000.000 y de ellos 100.000 llevan un Desfibrilador. Este numero se va
incrementando y según los fabricantes su numero se incrementara en un
5% anual. En Desfibriladores se estima que el crecimiento será de un
10% anual.
Estudio Contak

La estimulación biventricular en sistemas de marcapasos y
desfibriladores es una nueva modalidad terapéutica para la insuficiencia
cardiaca avanzada con bloqueo de rama.
Estudio Multicentrico Europeo
En el registro se recogió información relativa a 1.000 pacientes
consecutivos, procedentes de 248 centros en 18 países europeos. La
estimulación del ventrículo izquierdo se llevó a cabo mediante el sistema
Easytrack. Los generadores eran desfibriladores o marcapasos.
Todos estos datos muestran el auge imparable de esta terapia con la
aparición de nuevas indicaciones que iremos analizando en capítulos
sucesivos.
Las indicaciones aceptadas para la implantación de un marcapasos
permanente varían según los distintos países. Las dos indicaciones mas
frecuentes son el Bloqueo AV y el Síndrome del Seno Enfermo. Al
parecer las indicaciones menos usuales son mas frecuentes en Estados
Unidos que en Europa tales como:
Bloqueo inducido por ablación del nodo AV
Taquiarritmia
Síndrome del seno carotideo hipersensible
Sincope cardioinhibidor
Miocardiopatia Hipertrofica
Las Guías para implantación de marcapasos han sido revisadas en el año
2002 en el documento ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for
Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices,
actualizando las indicaciones que son cada vez mas amplias y afectan a
mayor numero de enfermos basándose en nuevos estudios
observacionales y evidencias..
DIAGNOSTICO
Generalmente el paciente acude a Servicios de Urgencias o es remitido
por su medico de Asistencia Primaria por haber observado anomalías por
lo general en el ECG; otras veces es la aparición de un cuadro sincopal lo
que causa esta consulta., arritmias de aparición no detectadas
previamente, mareos etc.
Entre las posibles causas de los defectos de conducción, vamos a
recordar las mas frecuentes
Enfermedad de las Arterias Coronarias
Degeneración Idiopática
Calcificación
Endocarditis
Cirugía Cardiaca
Ablación RF
y su expresión ECG mas común puede ser:
Bradicardia Sinusal

Parada sinusal y Bloqueo sinoauricular
Fibrilación Auricular con respuesta ventricular lenta
Síndrome Bradicardia- Taquicardia
Bloqueo A-V Segundo Grado
•Mobitz Tipo I (Wenckebach)
•Mobitz Tipo II

Bloqueo AV de 3º Grado
Bloqueo A-V Tercer Grado Congénito
Síntomas
Pueden ser variados e incluir:
•Irritabilidad
•Fatiga
•Falta de memoria
•Palpitaciones
•Dolor torácico
•Disnea
?Sincope
• Diagnostico No-invasivo
•Historia
•ECG
•Monitorización Ambulatoria
•Prueba de Esfuerzo
•Masaje Carotídeo
•Invasivo

•Lab Cateterismo
•Laboratorio Electrofisiología (EF)
* Holter de eventos
Sucesos Documentados
•Monitorización Holter 24-horas
•Test Mesa Basculante
•Estudio EF
•Estimulación Temporal
INDICACIONES
Según las indicaciones del documento ACC/AHA/NASPE 2002
Se clasifican en tres clases de acuerdo a las siguientes consideraciones:
- Clase I: Situaciones en las que hay un acuerdo general en que se
debe implantar un marcapasos.
- Clase II: Situaciones en las que frecuentemente se implanta un
marcapasos pero hay discrepancia de opinión con respecto a la
necesidad de su implante.
- Clase III: Situaciones en las que hay acuerdo general en que no es
necesaria la implantación de marcapasos. Se consideran, además, tres
niveles de evidencia que apoyan la recomendación sobre la base de los
datos publicados:
- Nivel de evidencia A: La indicación se apoya en múltiples estudios
randomizados con gran número de pacientes.
- Nivel de evidencia B: La indicación se apoya en un limitado número
de estudios con pocos pacientes o en el análisis de los datos de estudios
no randomizados o de registros observacionales.
- Nivel de evidencia C: La fuente de recomendación es el consenso en
la opinión de los expertos.
Indicaciones en el Bloqueo AV adquirido del adulto.
Clase I:
1. Bloqueo AV de 3º y de 2º grado avanzado, independientemente de su
localización anatómica asociado a uno o más de los siguientes síntomas
o signos:
a.- Bradicardia sintomática incluida la Insuficiencia Cardiaca (Nivel de
evidencia C)
b.- Arritmias u otros problemas médicos que requieran la utilización de
drogas que resulten en bradicardia sintomática. (Nivel de evidencia C)
c.- Pausas documentadas de asistolia iguales o mayores de tres
segundos o ritmo de escape inferior a 40 latidos por minuto en pacientes
asintomáticos. (Nivel de evidencia: B, C)
d.- Tras ablación del nodo AV. (Nivel de evidencia B, C)
e.- Bloqueo AV postoperatorio que no sea previsible su recuperación.
(Nivel de evidencia C).
f.- Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV como la Distrofia
Miotónica, el Síndrome de Kearns-Sayre, la Distrofia de Erb, y la Atrofia
Muscular Peroneal.con o sin sintomas por que es absolutamente

impredecible la evolucion de las alteraciones de conduccion AV (Nivel de
evidencia B).
Clase II
Bloqueo AV de segundo grado, independientemente del tipo o de la
localización del bloqueo, asociado a bradicardia sintomática. (Nivel de
evidencia B)
Clase IIa:
1. Bloqueo AV completo asintomático, de cualquier localización
anatómica, con ritmo de escape igual ó superior a 40 latidos/minuto
especialmente si hay cardiomegalia o disfunción ventricular izquierda.
(Nivel de evidencia B, C)
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo II asintomático con QRS estrecho.
(Nivel de evidencia B). Cuando el Bloqueo AV de 2º grado tiene el QRS
ancho (normalmente infranodal) pasa a ser una indicación de Clase I.
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático, de localización
intra o infrahisiano encontrado incidentalmente en un estudio
electrofisiológico realizado por otra indicación. (Nivel de evidencia B)
4. Bloqueo AV de 1º grado con síntomas sugestivos de síndrome de
marcapasos y alivio documentado de los síntomas con estimulación AV
temporal. (Nivel de evidencia B)
Clase IIb:
1. Bloqueo AV de primer grado importante (> 0.30 segundos) en
pacientes con disfunción ventricular izquierda y síntomas de insuficiencia
cardiaca en los que un intervalo AV más corto produce mejoría
hemodinámica, presumiblemente por disminución de la presión de
llenado auricular. (Nivel de evidencia C)
2. Enfermedades neuromusculares con algún grado de bloqueo AV
(incluido el bloqueo de 1º grado) como la Distrofia Miotónica, el
Síndrome de Kearns-Sayre, la Distrofia de Erb, y la Atrofia Muscular
Peroneal.con o sin sintomas por que es absolutamente impredecible la
evolución de las alteraciones de conducción AV (Nivel de evidencia B)
Clase III:
1. Bloqueo AV de primer grado asintomático.
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático de localización
suprahisiana. (Nivel de evidencia B, C)
3. Bloqueo AV que es previsible que se resuelva y muy improbable que
recurra (toxicidad por drogas, enfermedad de Lyme o durante la hipoxia
que aparece durante la apnea del sueño, como causa de bloqueo AV
transitorio) en ausencia de síntomas. (Nivel de evidencia B)
Indicaciones en los Bloqueos bifasciculares y trifasciculares.
Clase I:
1. Bloqueo bifascicular con bloqueo AV completo intermitente. (Nivel de
evidencia B)
2. Bloqueo bifascicular o con bloqueo AV de segundo grado tipo II.
(Nivel de evidencia B)
3. Bloqueo de rama alternante ( Nivel de evidencia C )

Clase IIa:
1. Síncopa no demostrable con certeza a bloqueo completo habiéndose
excluido otras posibles causas de síncopa, específicamente taquicardia
ventricular. (Nivel de evidencia B).
2. HV marcadamente prolongado en el estudio electrofisiológico (más de
100 ms). (Nivel de evidencia B)
3. Bloqueo infrahisiano inducido mediante estimulación auricular de
forma incidental durante el estudio electrofisiológico. (Nivel de evidencia
B)
Clase IIb:
Enfermedades neuromusculares con algún grado de bloqueo de rama
como la Distrofia Miotónica, el Síndrome de Kearns-Sayre, la Distrofia de
Erb, y la Atrofia Muscular Peroneal.con o sin sintomas por que es
absolutamente impredecible la evolución de las alteraciones de
conducción AV (Nivel de evidencia C)
Clase III:
1. Bloqueo de rama sin bloqueo AV ni síntomas. (Nivel de evidencia B).
2. Bloqueo de rama con bloqueo AV de primer grado sin síntomas. (Nivel
de evidencia B)
Indicaciones en el Bloqueo AV asociado con Infarto de Miocardio.
Los bloqueos son frecuentes en el IAM tanto los de 1º grado como los de
2º grado tipo I y tienen un pronostico excelente y se deben a isquemia
en el nodo AV, pero otros pueden precisar la implantación de
marcapasos
Clase I:
1. Bloqueo AV de segundo grado persistente en el sistema His-Purkinje
con bloqueo de rama bilateral o bloqueo AV de tercer grado intra o infra-
His después de un infarto agudo de miocardio. (Nivel de evidencia B)
2. Bloqueo AV infranodal avanzado (segundo o tercer grado) transitorio
asociado a bloqueo de rama. Si el sitio del bloqueo es incierto, puede ser
necesario un estudio electrofisiológico. (Nivel de evidencia B)
3. Bloqueo AV de segundo o tercer grado persistente y sintomático.
(Nivel de evidencia C)
Clase IIa:
Ninguna.
Clase IIb:
1. Bloqueo AV de segundo o tercer grado persistente a nivel del nodo
AV. (Nivel de evidencia B)
Clase III:
1. Bloqueo AV transitorio en ausencia de defectos de la conducción
intraventricular. (Nivel de evidencia B)
2. Bloqueo AV transitorio en presencia de hemibloqueo anterior de rama
izquierda aislado. (Nivel de evidencia B)
3. Hemibloqueo anterior de rama izquierda adquirido en ausencia de
bloqueo AV. (Nivel de evidencia B)
4. Pacientes con bloqueo AV de primer grado persistente en presencia

de bloqueo de rama que es previo o de antigüedad indeterminada. (Nivel
de evidencia B)
Indicaciones de marcapasos en la Disfunción del Nodo sinusal.
Clase I:
1. Disfunción del nodo sinusal con bradicardia sintomática documentada,
incluyendo pausas sinusales frecuentes que producen síntomas. En
algunos pacientes, la bradicardia es consecuencia de un tratamiento
farmacológico prolongado de un tipo y dosis para el que no hay
alternativa aceptable. (Nivel de evidencia C)
2. Incompetencia cronotrópica sintomática. (Nivel de evidencia C)
Clase IIa:
1. Disfunción del nodo sinusal espontánea o secundaria a tratamiento
farmacológico imprescindible, con frecuencia cardiaca inferior a 40
latidos/ minuto, en la que no se ha podido documentar una clara
asociación entre los síntomas y la bradicardia existente. (Nivel de
evidencia C)
2. Sincope de origen desconocido en el que se descubren anomalías
severas de la función del nódulo sinusal, detectadas o provocadas en
estudios electrofisiológicos (Nivel de evidencia C)
Clase IIb:
1. En pacientes mínimamente sintomáticos con frecuencia cardiaca
inferior a 40 lpm. (Nivel de evidencia C)
Clase III:
1. Disfunción del nodo sinusal en pacientes asintomáticos, incluidos
aquellos en los que la bradicardia (frecuencia cardiaca por debajo de 40
latidos/minuto) es consecuencia de tratamiento farmacológico
prolongado.
2. Disfunción del nodo sinusal en pacientes en los que está claramente
documentado que los síntomas no están relacionados con la bradicardia.
3. Disfunción sinusal con bradicardia sintomática debida a tratamiento
farmacológico innecesario.
Prevención y terminación de Taquiarritmias con marcapasos
En general aunque la estimulación con marcapasos puede ser útil para
terminar algunas taquicardias como las de reentrada supraventricular, el
flutter auricular o la Taquicardia ventricular, se suelen utilizar como
alternativa cuando otras terapias no lo han conseguido.
Clase I:
1. Taquicardia ventricular sostenida dependiente de pausa, con o sin QT
largo en la cual la eficacia de la estimulación esta minuciosamente
documentada. (Nivel de evidencia C)
Clase I Ia:
1. Taquicardia Supraventricular recurrente y sintomática en la que es
posible finalizar la misma mediante estimulación con marcapasos,
cuando la medicación y la ablación con catéter ha fracasado para

controlar la misma o estos procedimientos producen efectos colaterales
intolerables (Nivel de evidencia C). Anteriormente se consideraba de
Clase I.
2. Pacientes con de alto riesgo con Síndrome de QT largo
congénito(Nivel de videncia C)
Clase IIb:
1.Taquicardia supraventricular recurrente o Flutter auricular que es
posible finalizar con estimulación como alternativa a la medicación o a la
ablación (Nivel de evidencia C)
2 .Taquicardia supraventricular por reentrada AV o en el nodo AV, que
no responde a medicamentos, ni ablación. (Nivel de evidencia C)
3. Prevención de Fibrilación Auricular recurrente sintomática refractaria
a drogas en pacientes con disfunción del nódulo sinusal. (Nivel de
evidencia B)
Clase III:
1. Taquicardias que se aceleran o se convierten en Fibrilación Auricular
con la estimulación.
2. La presencia de vías accesorias con la capacidad de una rápida
conducción anterograda sin saber si la vía accesoria participa en el
mecanismo de la taquicardia.
3. Frecuentes complejos ventriculares ectopicos sin aparición de
Taquicardia Ventricular en ausencia de síndrome de QT largo.
4. Torsade de Pointes por causas reversibles.
Indicaciones de marcapasos en los Síndromes de Hipersensibilidad del
Seno Carotideo y Síncope mediado neurológicamente.
Clase I:
1. Síncope recurrente claramente asociado con maniobras espontáneas
que provocan estimulación del seno carotideo y asistolia de más de 3
segundos de duración inducida por mínima presión del seno carotideo en
ausencia de cualquier medicación que deprima el nodo sinusal o
conducción por el nodo AV. (Nivel de evidencia C)
Clase IIa:
1. Síncope recurrente sin una clara asociación con maniobras
espontáneas de provocación y con respuesta cardioinhibidora al masaje
del seno carotídeo. (Nivel de evidencia C)
2. Sincope neurocardiogenico recurrente asociado con bradicardia
documentada espontáneamente o mediante prueba de mesa basculante.
(Nivel de evidencia B)
Clase IIb:
1. Síncope mediado neurológicamente con bradicardia significativa
reproducible por un test de mesa basculante con o sin isoproterenol u
otras formas de maniobras de provocación. (Nivel de evidencia B)
Clase III:
1. Una respuesta cardioinhibidora a la estimulación del seno carotideo en

ausencia de síntomas o en presencia de síntomas vagos, como mareo o
debilidad..
Las indicaciones del año 98 junto con sus variaciones se han incluido en
las nuevas guías en distintos apartados simplificando las mismas.
Indicaciones en la Edad Pediátrica.
Clase I:
1. Bloqueo AV de segundo o tercer grado con bradicardia sintomática,
disfunción ventricular, o bajo gasto cardíaco. (Nivel de evidencia C)
2. Disfunción sinusal con síntomas que se correlacionan con bradicardia
inapropiada para su edad. La definición de bradicardia varía en función
de la edad del paciente y la frecuencia cardíaca esperada. (Nivel de
evidencia B)
3. Bloqueo AV avanzado de segundo o tercer grado postquirúrgico que
no se espera que se resuelva o que persiste después de 7 días tras la
cirugía cardiaca. (Nivel de evidencia B, C)
4. Bloqueo AV de tercer grado congénito con ritmo de escape con QRS
ancho, ectopia ventricular o disfunción ventricular. (Nivel de evidencia B)
5. Bloqueo AV de tercer grado congénito en el niño con una frecuencia
ventricular inferior a 50-55 lpm, o asociado con cardiopatía congénita y
frecuencia ventricular inferior a 70 lpm. (Nivel de evidencia B, C)
6. Taquicardia ventricular sostenida secundaria a pausas, con o sin
síndrome QT prolongado, siempre que se documente que la estimulación
es eficaz. (Nivel de evidencia B)
Clase IIa:
1. Síndrome de bradicardia-taquicardia que precise fármacos
antiarrítmicos distintos de la digital. (Nivel de evidencia C)
2. Bloqueo AV de tercer grado congénito más allá del primer año de vida
con una frecuencia cardiaca media inferior a 50 lpm o pausas
inesperadas en la frecuencia ventricular que sean dos o tres veces la
longitud de ciclo basal o asociadas a síntomas debidos a incompetencia
cronotropica. (Nivel de evidencia B)
3. Síndrome de QT largo con bloqueo AV 2:1, o de tercer grado. (Nivel
de evidencia B)
4. Bradicardia sinusal asintomática en el niño con cardiopatía congénita
compleja con frecuencia ventricular en reposo inferior a 40 lpm o pausas
en la frecuencia ventricular superior a tres segundos. (Nivel de evidencia
C)
5. Enfermos con patología cardiaca congénita y afectación
hemodinámica por la bradicardia o por la perdida de la sincronía AV.
(Nivel de evidencia C)
Clase IIb:
1. Bloqueo AV de tercer grado transitorio en el postoperatorio que
revierte a ritmo sinusal con bloqueo bifascicular residual. (Nivel de
evidencia C)
2. Bloqueo AV de tercer grado congénito, asintomático, en el neonato,
niño, o adulto joven con una frecuencia aceptable, complejo QRS

estrecho, y función ventricular conservada. (Nivel de evidencia B)
3. Bradicardia sinusal asintomática en el adolescente con cardiopatía
congénita con frecuencia cardiaca inferior a 40 lpm o pausas mayores de
tres segundos. (Nivel de evidencia C)
4. Las enfermedades neuromusculares con cualquier grado de bloqueo
(incluyendo el de 1º grado), con o sin síntomas por que es impredecible
su progresión a grados de bloqueo AV mas avanzados.
Clase III:
1. Bloqueo AV postquirúrgico transitorio que revierte a la conducción AV
normal. (Nivel de evidencia B)
2. Bloqueo bifascicular postoperatorio asintomático con o sin bloqueo AV
de primer grado. (Nivel de evidencia C)
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático. (Nivel de evidencia
C)
4. Bradicardia sinusal asintomática en el adolescente cuando el intervalo
RR más largo es inferior a tres segundos y la frecuencia cardíaca mínima
superior a 40 lpm. (Nivel de evidencia C)
Indicaciones en la Miocardiopatia Hipertrófica Obstructiva
Clase I:
1. Indicaciones clase I para la disfunción sinusal y el bloqueo AV tal
como se describen previamente (Nivel de evidencia C)
Clase IIa:
Ninguna.
Clase IIb:
1. Miocardiopatia hipertrófica sintomática, refractaria a tratamiento
médico, con obstrucción significativa al tracto de salida del ventrículo
izquierdo tanto en reposo como provocado. (Nivel de evidencia A)
Clase III:
1. Pacientes asintomáticos o controlados médicamente .
2. Pacientes sintomáticos sin evidencia de obstrucción en el tracto de
salida de VI.
Indicaciones en la Miocardiopatia dilatada
Clase I:
1. Indicaciones clase I para la disfunción sinusal y el bloqueo AV tal
como se describen previamente (Nivel de evidencia C)
Clase IIa:
En las últimas guías de la American Heart Association la implantación de
marcapasos biventriculares, en pacientes con clase funcional III- IV de la
NYHA, con miocardiopatía dilatada isquémica o idiopática, con un QRS
ancho (mayor de 130 milisegundos), un diámetro telediastólico mayor o
igual a 55 mm y una fracción de eyección menor o igual al 35%, se
recomienda gracias a varios estudios que han demostrado el beneficio de
dicho tratamiento. (En las Guías Españolas es de Clase IIb). (Nivel de
evidencia A)

Clase IIb:
Ninguna
Clase III:
1. Miocardiopatia dilatada asintomática.
2. Miocardiopatia dilatada sintomática que se vuelve asintomática tras
tratamiento farmacológico.
3. Miocardiopatia isquémica dilatada sintomática que puede mejorarse
mediante revascularizacion.
En este repaso de las indicaciones de los marcapasos hay que tener
siempre presente que se trata de una terapia en permanente evolución,
por lo que estas indicaciones es posible que sufran variaciones en tiempo
relativamente breve.
Existen como antes se manifestó, distintos matices en las indicaciones
para la implantación de estos medios de estimulación que no están
contemplados por la SEC y que pueden ser incluidos con el tiempo.
Situaciones especiales como su indicación en el Trasplante Cardiaco o el
de los Desfibriladores implantables serán tratados en Capítulos
sucesivos. Así mismo se hará hincapié en las indicaciones de
Resincronizacion Cardiaca y tratamiento y prevención de la Fibrilación
Auricular de manera mas extensa.
Capitulo 5
Modos de Estimulación
El objetivo de la estimulación es que esta sea lo mas fisiológica posible a
tal fin los distintos tipos de detección y activación de los marcapasos
tratan de adaptarse a cada individuo y su patología. Esta concepción ha
obligado a un desarrollo tecnológico impensable hace unos años, a
cambio de una mayor complejidad, que hace que el control de un
marcapasos cada vez este en manos de equipos mas especializados y en
ocasiones pueda parecer casi una subespecialidad.
La nomenclatura internacional también muy compleja ha contribuido a la
dificultad en su conocimiento e indicaciones, quedando esta muchas
veces en manos de los Cirujanos Cardiacos o de equipos de Arritmiologia
y no del Cardiólogo que atiende al paciente que es quien debiera indicar
el modo de marcapasos mas adecuado. Los criterios economicistas son
la otra cara de la moneda, dado que puede y de hecho existe la
tendencia a poner marcapasos mas “económicos” no en función de la
patología, si no del presupuesto.
Los marcapasos se codifican mediante una abreviatura especifica según
el tipo de generador y el modo de estimulación de los cuales se hizo
mención en el Capitulo 1.
La actual nomenclatura ha sido realizada por NBG, unión de las
Sociedades Americanas y Británicas:
•NASPE
•North American Society of Pacing and Electrophysiology
•BPEG
•The British Pacing and Electrophysiology Group
La codificación procede del año 1987, aunque antes se habían hecho

intentos de sistematizar e identificar los distintos modos tal y como se
muestra;
así mismo el avance de la estimulación iba dejando obsoletas las
primitivas denominaciones.
Estableciéndose definitivamente el actual
En la posición I y II se añadió la letra S

unicam
eral
(single
chamb
er) para indicar que el generador de impulsos podría usarse en la
aurícula o en el ventrículo para la estimulación en respuesta a la
demanda unicameral (AAI o VVI) según se conecte a un electrodo
auricular o a un electrodo ventricular.
La posición III hace referencia a la respuesta del dispositivo a un evento
detectado (o ante la ausencia de detección del mismo): el marcapasos
puede inhibir la estimulación eléctrica en uno o ambos de sus electrodos
(letra I), o bien disparar una estimulación tras un intervalo programable
después de haber detectado el evento (letra T), o ante la ausencia del
mismo. Si combina ambas funciones, de nuevo emplearemos la letra D
en esta tercera posición.
La IV posición se refiere al tipo de programabilidad. En la práctica
habitual sólo se apunta la capacidad de respuesta en frecuencia del
marcapasos (letra R), ya que en la última década prácticamente todos
los marcapasos que se implantan son programables
y capaces de telemetría.
La V posición identifica a los dispositivos cardiacos para tratar
taquiarritmias auriculares y ventriculares. En la actualidad ha quedado
algo desfasada, debido al amplio desarrollo de los Desfibriladores que
constituyen una entidad propia y que se tratara en otro capitulo.
Marcapasos Unicamerales
Modo AOO/VOO
Modo Imán
Es una estimulación asincrónica (no tiene en cuenta la existencia de
actividad eléctrica basal del paciente). El dispositivo tiene una frecuencia
programada a la que libera sus impulsos eléctricos, con independencia
del ritmo propio del enfermo.
Habitualmente se utiliza en dos situaciones
- Comprobar la carga de la batería
- En pacientes dependientes de marcapasos con detección e inhibición
inadecuadas pueden ser un buen método para mantener la estimulación
durante un tiempo.

Modo AAT/VVT
Este tipo de marcapasos monocamerales liberan un impulso eléctrico
cada vez que sensan un estímulo basal del paciente, o al finalizar el
intervalo programado en ausencia de eventos. Genera un alto consumo
de la batería al estar funcionando ininterrumpidamente.
Modo VVI
Es el clásico marcapasos a demanda, permite la estimulación y la
detección ventricular respondiendo con inhibición si detecta actividad
ventricular. Después de cada evento sensado o estimulado se abre un
período refractario programable que evita la detección
inadecuada de la onda T
No mantiene la sincronía aurículo-ventricular, pudiendo dar lugar a
contracción auricular contra la válvula aurículo-ventricular cerrada y
también a conducción retrógrada ventrículo-auricular pudiendo dar lugar
como se ha dicho al Síndrome del Marcapasos. Para tratar de mantener
la sincronía AV en pacientes con marcapasos VVI y ritmo sinusal basal se
incorpora la histéresis (Retraso del comienzo de la activación ventricular
para conservar la activación y la contracción fisiológicas normales) que
se puede combinar con histéresis AV(Búsqueda automática de eventos
ventriculares espontáneos durante un intervalo AV prolongado. Si hay
sucesos ventriculares espontáneos, el intervalo AV permanece
prolongado para conservar la conducción AV intrínseca)
•Ventajas
•Proporciona estimulación ventricular de soporte
•Es relativamente fácil de implantar y evaluar
•Coste relativamente bajo

•Desventajas
•Se pierde la sincronía A-V
El modo de estimulación VVI está indicado en pacientes con BAV en los
que no sea necesario el mantenimiento de la sincronía aurículo-
ventricular, o en presencia de arritmia auricular crónica. Si existe
incompetencia cronotrópica será necesaria la autorregulación en
frecuencia (VVIR) para aumentar la frecuencia cardiaca con el ejercicio.
Puede emplearse por tanto en la FA con Bloqueo AV. (Diapositiva 16)
Modo AAI
Algunos autores lo consideran obsoleto, pero en ausencia de Bloqueo AV
y con enfermedad del nódulo sinusal puede ser empleado. Estimula la
aurícula y es inhibido por la detección de la actividad auricular
espontánea. No se aplica histéresis auricular para no favorecer la
aparición de Fibrilación Auricular. Mantiene la sincronía aurícula
ventricular. Es necesario realizar una cuidada selección de los pacientes
;intervalos PR normales, ausencia de bloqueos de rama y punto de
Wenkebach (frecuencia de estimulación auricular a la que se produce
BAV tipo Wenckebach) superior a 100-130 latidos por minuto. Al igual
que en el marcapasos VVI será necesaria la autorregulación en
frecuencia (AAIR) para aumentar la frecuencia cardiaca con el ejercicio.
Hay que descartar también en estos pacientes la hipersensibilidad del
seno carotideo.

Marcapasos Bicamerales
Modo VDD
Tiene las ventajas de un marcapasos de doble cámara pero tiene un solo
electrodo, sensando en aurícula y en ventrículo. Pero solo estimula en
este ultimo.
Tras la detección auricular se inicia el intervalo aurícula-ventricular al
final del cual se libera el impulso ventricular. Tras la estimulación o
detección ventricular se inicia el período refractario auricular
postventricular durante el cual no podrá ser detectada la actividad
auricular o si se detecta no desencadenará respuesta. También tras
estimulación o detección ventricular se inicia un periodo refractario
ventricular . La diferencia entre el intervalo límite inferior de frecuencia
tras detección ventricular y el intervalo límite inferior de frecuencia tras
estimulación ventricular, constituye la histéresis. Tiene la ventaja de que
mantiene la sincronía auriculo-ventricular. El marcapasos tiene la función
de cambio de modo, pasando a funcionar en VVI si la frecuencia
auricular supera un límite preestablecido.(Fibrilación Auricular rápida).
Dado que el sensor auricular se encuentra flotando en la misma la
detección de la onda P es mas difícil por la atenuación del electrograma,
estando influida por los cambios posturales y la contracción cardiaca.
La indicación principal de este modo es en aquellos enfermos que tienen
conservada la función auricular y trastornos de conducción aurícula-
ventricular y no presentan arritmias auriculares.
Modo DOO y DDI

Modo primitivo de proteger el marcapasos frente a las taquiarritmias
auriculares. Hoy con los modernos algoritmos están obsoletos. En el
modo DDI, la detección auricular no desencadenara la activación
ventricular, pero inhibirá la salida auricular antes de la activación
ventricular a la frecuencia programada.
Modo DVI
Este marcapasos carece de seguimiento auricular, no existe detección
del electrograma auricular, lo que da lugar a una función de marcapasos
auricular asíncrona y por tanto precipitar una fibrilación auricular.
Modo DDD
Activa y detecta en la aurícula y el ventrículo incluyendo función
inhibidora y activada.
Su funcionamiento se basa en cuatro intervalos de tiempo.
- Intervalo de frecuencia inferior (Lower rate interval) LRI
- Intervalo de escape auricular (Atrial escape interval) AEI
- Intervalo auriculo-ventricular (Atrioventricular interval) AVI
- Periodo refractario ventricular (Ventricular refractary period) VRI
El LRI es el intervalo de tiempo que comienza una vez detectada la
ultima activacion ventricular (intrínseca o del marcapasos) hasta la
siguiente activación.
Si por ejemplo nosotros establecemos que la frecuencia inferior es de 60
lpm, el LRI será de 1 segundo.
A su vez este intervalo de tiempo puede dividirse en dos
AEI : Termina con un estimulo inducido por el marcapasos auricular.
AVI : Comienza con el evento auricular detectado (intrínseco o del
marcapasos), y finaliza con el estimulo ventricular inducido por el
marcapasos. El AVI debe ser mayor tras estimulación auricular que
después de detección, para compensar el tiempo de conducción
interauricular desde la orejuela derecha hasta la aurícula izquierda y
mantener así la hemodinámica adecuada en cavidades izquierdas.
Cuando se detecta un evento ventricular finaliza el LRI y el AVI.
VRP : Lo inicia un evento ventricular detectado (intrínseco o del
marcapasos), lo que evita la detección por el canal ventricular del
potencial evocado y de la onda T, y también inicia el PVARP
(Postventricular atrial refractary period), que impide la detección de las
ondas P retrogradas y los eventos ventriculares de campo lejano.

El AVI y el PVARP son programables.
TARP : Periodo refractario auricular total (Total Atrial refractary period).
Determina la frecuencia máxima de detección auricular seguida por
activación ventricular (frecuencia de seguimiento máxima) que puede
conseguir el marcapasos DDD.
Pongamos un ejemplo:
AVI= 200 milisegundos
PAVRP= 300 milisegundos
AVI + PAVRP = 500 milisegundos
60.000/500= 120 latidos por minuto de frecuencia máxima
Del funcionamiento de este marcapasos pueden conseguirse cuatro
ritmos diferentes
- Ritmo sinusal normal
- Estimulación auricular y respuesta ventricular propia
- Estimulación ventricular sincronizada con el ritmo de base auricular.
- Estimulación secuencial auriculo ventricular
El menor ciclo sinusal o auricular que puede ser detectado y seguido por
impulso ventricular manteniendo la sincronía AV 1:1 debe ser superior al
TARP para evitar el bloqueo 2:1 durante el ejercicio.
El modo de estimulación DDD está indicado en pacientes con BAV y
necesidad de estimulación auricular por enfermedad del nódulo sinusal
asociada y/o arritmias auriculares, y en el síndrome de hipersensibilidad
del seno carotideo. Si existe incompetencia cronotrópica habrá que
asociar autorregulación en frecuencia El DDR mientras sigue la señal
auricular se adapta a la frecuencia indicada por el sensor Tiene dos o
más indicadores de las necesidades metabólicas . Es el modo de elección
en pacientes con síncope neuromediado con componente cardioinhibidor.
Puede parecer AAI/VDD

¿ Marcapasos Unicameral ó Bicameral?
El modo optimo de estimulación estará en función de los estudios
reseñados que se van incorporando a las Guías Clínicas y que varían
según los resultados de los mismos y que van ampliando las
indicaciones. No obstante habrá que tener siempre en cuenta los
siguientes aspectos:
Tipo de trastorno del sistema específico de conducción.
· Ritmo cardíaco de base.
· Estado de la conducción AV
· Respuesta cronotrópica.
· Presencia o no de patología cardiaca asociada como factor
determinante del gasto cardíaco.
· La presencia de taquiarritmias paroxísticas.
· Edad y capacidad funcional del paciente.
- Prevención de Tromboembolismo
Desde los años 80 la inclusión de microprocesadores en los marcapasos
permitió la programación de algoritmos complejos, tales como la función
de Holter, histograma, cambios de modo etc. La incorporación del
sistema DSP (Digital Signal Procedure) con modos analógicos digitales y
de bajo consumo ha permitido un procesamiento mejor de las señales
con las siguientes ventajas
- Mejor clasificación de los eventos auriculares detectados
- Captura ventricular y auricular automatizada que permite por una
correcta discriminación de la señal evitar salidas de alto voltaje del
marcapasos y alarga la batería.
- Incorporación de biosensores integrando la información mediante DSP
y por tanto con una respuesta mas fisiológica
Un modo de estimulación inadecuado puede producir problemas, tales
como el Síndrome del marcapasos, mayor incidencia de FA, cansancio,
mala función ventricular e incluso la aparición de Insuficiencia Cardiaca y
las ventajas que ofrecen los modernos modos de programación pueden
perderse por una mala indicación.
El marcapasos ventricular de cámara única puede abolir los síntomas
relacionados con la bradicardia, pero no es el modo optimo de
marcapasos. Estudios no controlados (Años 90) indicaron que el
marcapasos de cámara doble y el auricular de cámara única que
mantenían la sincronía auriculoventricular, se asociaban con una mejor
evolución que el marcapasos VVI. En los años 97 y 98 en ensayos
aleatorizados no se observaron diferencias significativas en ancianos con

Bloqueo AV y Síndrome del Seno Enfermo.
En una Revisión Cochrane sobre este tema se identificaron cinco ensayos
controlados aleatorios de grupos paralelos y 26 cruzados (crossover). Se
encontró que la calidad de los informes era deficiente. Los datos
combinados de los estudios paralelos muestran una preferencia
estadísticamente no significativa a favor de la estimulación fisiológica
(principalmente el bicameral) para la prevención del accidente
cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y mortalidad y un efecto
beneficioso estadísticamente significativo con respecto a la prevención
de la fibrilación auricular (odds-ratio (OR) 0,79; IC del 95%: 0,68 a
0,93). Tanto los estudios de grupos paralelos como los cruzados
(crossover) favorecen el marcapasos bicameral con respecto al síndrome
del marcapasos (paralelos: OR de Peto 0,11; IC del 95%: 0,08 a 0,14;
cruzados (crossover): diferencia de medias estandarizada ((DME) -0,74;
IC del 95%: - 0,95 a -0,52). Los datos combinados de los estudios
cruzados (crossover) indican una tendencia estadísticamente
significativa hacia el marcapasos bicameral como la más favorable en
cuanto a la capacidad de ejercicio físico (DME -0,24; IC del 95%: -0,03 a
-0,45). Ningún estudio individual informó un resultado significativamente
más favorable con el marcapasos ventricular unicameral.( Dretzke J, Toff
WD, Lip GYH, Raftery J, Fry-Smith A, Taylor R. Marcapasos bicamerales
versus de una sola cámara para el síndrome sinusal y el bloqueo
auriculoventricular (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, número 2, 2005. Oxford, Update Software Ltd.).
En una reciente revisión del National Institute for Clinical Excellence
(NICE) de Febrero del 2005, sobre estimulación bicameral en pacientes
con enfermedad del nódulo sinusal o bloqueo AV, se concluye lo
siguiente:
a. La estimulación en modo VVI se asocia a Síndrome de Marcapasos en
un 18% a 26% de los pacientes, siendo en un 4% de ellos severo. Los
síntomas de este síndrome pueden confundirse con los propios de la
patología de base y se pueden manifestar como disnea, dolor precordial,
mareos, presíncope y síncope.
b. La estimulación bicameral (DDD) mejora la calidad de vida al reducir
significativamente la incidencia de fibrilación auricular, mejora la
capacidad de ejercicio y disminuye la incidencia de síndrome de
marcapasos.
c. La estimulación bicameral en pacientes con aurícula excitable, es
costo efectiva y sus beneficios superan con creces el mayor costo del
dispositivo, la mayor complejidad del
implante y la menor vida útil en comparación con los MP unicamerales
ventriculares (VVI).
d. El MP bicameral se recomienda para el manejo de bradicardias
sintomáticas secundarias a enfermedad del nódulo sinusal, bloqueo
auriculoventricular completo o una combinación de ambos, excepto en
las siguientes situaciones:
1. En pacientes con enfermedad del nódulo sinusal en los cuales después
de un completo estudio no hay evidencias de un compromiso en la
conducción AV. En estos casos se puede indicar un MP auricular, AAI ( R
)
2. En pacientes con bloqueo auriculoventricular completo y con
fibrilación auricular crónica. En estos casos la indicación es un MP
unicameral ventricular VVI (R)

3. En el manejo de pacientes con bloqueo AV avanzado (bloqueo
AV solo o en combinación con enfermedad del nódulo sinusal)
cuando existan enfermedades intercurrentes y el estado general
del paciente aconsejan el implante de un
MP unicameral ventricular.
En otro estudio reciente, randomizado, sobre costo efectividad de
estimulación bicameral (DDD) versus unicameral ventricular (VVI) en
pacientes con enfermedad del nódulo sinusal se concluye que la
estimulación bicameral aumenta las expectativas de vida, ajustada por
calidad de vida, a un costo razonable (Rinfert S., Circulation 2005)
La tendencia de implante de MP desde el año 1994 hasta el 2001 en
Europa, presenta una disminución progresiva del implante de MP
unicamerales VVI, lo cual coincide con un aumento progresivo de los
marcapasos fisiológicos, VDD más DDD, los cuales llegan a un 49%. Los
AAI se mantienen en un promedio cercano al 5%. CARDS (Cardiac Audit
and Registration Data Standards European Society of Cardiology)
ALGORITMOS PARA LA SELECCION DE MARCAPASOS

Capitulo 6
Técnica de Implantación de Marcapasos
La implantación de un marcapasos definitivo debe hacerse en un
quirófano de Cirugía Cardiaca, en la sala de Hemodinámica, o en el
Laboratorio de Electrofisiología aceptando que debe ser conceptuada
como intervención programada, antes que una técnica urgente (salvo
excepciones).Precisa de un espacio físico suficiente, que permita acceso
fácil al paciente para atender cualquier complicación que pueda
sobrevenir (maniobras de intubación, reanimación, etc).
Esta técnica que comenzó en el año 1958 fue durante muchos años
realizado exclusivamente por cirujanos .Hoy, muchas implantaciones de
marcapasos son realizadas por cardiólogos y electrofisiólogos.

Cirujanos
Cardiólogos
Electrofisiologos
Más del 95% de las implantaciones se realizan en la actualidad por vía
endocavitaria, reservándose la técnica epicárdica para aquellos casos en
que la primera de ellas no es posible por problemas de acceso al
territorio venoso, o cuando el paciente precisa simultáneamente una
intervención de cirugía cardíaca.
En caso de estimulación epicárdica, la de elección es la vía subxifoidea
según técnica de Carpentier o la subcostal, ambas extrapleurales. En
algunos casos de estimulación bicameral se utilizará una toracotomía
mínima anterior derecha.
En niños de corta edad se aconseja utilizar la vía endocavitaria cuando
su peso es superior a 5 Kg. y sin cortocircuito de derecha a izquierda
manifiesto o posible. Otro factor a tener en cuenta es el grado de
desarrollo corporal, que puede obligar a situar el generador en
localización abdominal.

En la implantación se elegirá el lado opuesto a la mano dominante del
paciente para disminuir la posibilidad de aparición de interferencia por
miopotenciales y para evitar la activación incorrecta de biosensores
sensibles a la actividad física; deben considerarse los casos particulares
como, por ejemplo, la aplicación a violinistas o cazadores. Problema
especial plantean los pacientes que, por estar incluidos en un programa
de diálisis renal, tienen una fístula arteriovenosa permanente en el
antebrazo, ya que la arterialización del territorio venoso hace
absolutamente inviable la preparación del campo operatorio.
Instalaciones y equipo:
- Salida de O2 y vacío/aspiración, aislamiento eléctrico, aislamiento
radiológico y luz cenital quirúrgica
- Sistema de fluoroscopia e intensificador de imágenes que proporcione
un campo con un diámetro mínimo de 18 CMS, y su correspondiente
mesa radio transparente. Además de visión antero-posterior debe
poderse realizar lateral (sistema biplano ó tipo arco), especialmente
importante para la colocación de sondas auriculares.
- Sistemas adecuados de protección pasiva a la exposición de radiación.
- Sistemas de control periódico de exposición y dosis recibida.
- Material quirúrgico adecuado y duplicado en cada procedimiento, para
reemplazamiento en caso de contaminación. En algunas guías se
menciona:
Caja de instrumental de MPD
- Pinzas: 1 de Collin, 1 de disección c/d, 1 de disección s/d, 2 de Addson
c/d, 2 de Addson s/d, 2 de Allis, 2 de Kocher, 4 de Backhauss
- Tijeras: 1 de Mayo curva, 2 de Metzembaum (mediana y pequeña), 1
de punta fina recta
- Separadores: 1 autoestático de garfios, 1 de Farabeuf, 1 doble de
garfio y Senn, 2 de Veim
- Mosquitos: 4 curvos
- Disectores: 2 pequeños, 2 medianos
- Sondas: 1 acanalada
- Portas: 1 porta agujas
- Anestesia local, suero fisiológico, jeringas de 10 y 20 cc material de
sutura y grapadora, gasas plomadas, 2 cápsulas (bateas pequeñas)

- Bisturí nº 11 desechable
- Juego para punción de la vena subclavia
- Cable y bisturí electrocoagulador
- Caja de generadores MPD y electrocateteres
- Material para acceso y mantenimiento de vías endovenosas.
- Monitorización electrocardiográfica continua
- Carro de parada con desfibrilador-cardioversor.
- MPD y MP externo transcutáneo.
- Material de emergencia: todo lo necesario para una resucitación
cardiopulmonar avanzada, para la realización de una pericardiocentésis y
para la punción y drenaje torácico.
- Almacén de diferentes MPD y cables, para poder atender los cambios
del modo de estimulación o de anclaje del electrodo decididos una vez
iniciado el procedimiento.
-Material para reparación de sondas y modificación de conectores.
-Programador con cabezal y funda estéril
-Analizador de Umbrales (PSA)
-Cables para el PSA
-Marcapasos y dispositivo de back up
-Cables
-Accesorios
- adaptadores, destornilladores, guías

Una vez elegida la via de acceso y la colocacion de los cables se inicia el
procedimiento.
• Cable Ventricular
• Ápex Ventrículo Derecho (AVD) o Tracto de Salida del Ventrículo
Derecho (TSVD)
– Estimulación antibradicardia Ventricular
– Sensado del Ritmo Intrínseco
• Cable Auricular
• Orejuela Aurícula Derecha o Pared Septal Auricular
• El cable auricular debería implantarse en la pared septal de la orejuela
auricular
• Una vez el cable está en la posición correcta, parecerá que “saluda”
– Estimulación Auricular
– Sensado o Detección Auricular
Diapositivas 11,12, 13, 14,15

Programación
Tras situar el o los cables se procederá a determinar los umbrales,
voltaje, miliamperaje y resistencias, (La resistencia determinada para un
estímulo de 5 voltios de amplitud deberá oscilar entre 300 y 800
ohmios); amplitud de la onda P o R detectada en milivoltios y el registro
del potencial endocavitario con medida del slew-rate(indicador del nivel
de proximidad de la punta del electrocatéter al tejido cardíaco
despolarizado): aumenta con la fibrosis,y con el tamaño del electrodo.
Se mide dividiendo la amplitud entre picos por el intervalo que los
separa.
Los valores aceptables son como mínimo de 0.5 mV/ms
Slew-rate para la despolarización auricular: 1.5 mV/ms
Slew-rate para la despolarización ventricular: 2.5 mV/ms).
Se consideran como umbrales agudos aceptables para una duración de
impulso de 0.50 ms:
Umbral de captura ventricular: 1 voltio (máximo)
Umbral de captura auricular: 2 voltios (máximo)
Umbral de sensado ventricular: 3 milivoltios (mínimo). Ideal > 4 mV
Umbral de sensado auricular: 1,5 milivoltio (mínimo) Ideal > 3 mV
Se recomiendan como umbrales de estimulacion cronicos
• Auricular
• Menor de 2,5 Voltios
• Ventricular
• Menor de 2,5 Voltios

Umbrales de sensado crónicos
• Auricular
• Mayor de 2,0 mV
• Ventricular
• Mayor de 5,0 mV
• Durante la medida del umbral de sensado debe seleccionarse, si es
posible, una frecuencia de estimulación más lenta que la frecuencia
intrínseca. Si el paciente es dependiente del marcapasos no se podrá
obtener el umbral de sensado
También debe comprobarse la presencia de conducción retrógrada
(ventriculoatrial) por medio de estimulación ventricular a diferentes
frecuencias y voltajes.
Es frecuente que los electrodos de fijación activa auricular o ventricular
presenten umbrales elevados durante la intervención y el postoperatorio
inmediato.
Es aconsejable estimular con amplitudes superiores a 10 voltios, para
comprobar si se produce estimulación diafragmática a través del
electrodo ventricular o del nervio frénico a través del electrodo auricular,
especialmente si está situado en zona lateral o si se ha elegido la fijación
activa en la aurícula.
Se recomienda que, en los casos de estimulación de doble cámara, se
coloquen los electrodos siempre en el mismo orden (el auricular más
interno), lo que permitirá su identificación posterior. En el caso de
cizallamiento (que suele afectar al cable situado más medialmente),
aunque se pierda el modo (DDD) no se comprometerá la captura
ventricular. Colocar el marcapasos dentro del bolsillo con el resto del
cable
• Asegurarse de que el resto de cable se coloca por detrás del
marcapasos
Cierre de la incisión
Tras la implantación del MPD es conveniente tener monitorizado 24
horas al paciente en caso de ser MPD dependiente y primo implantación.
En aquellos pacientes programados con buen ritmo y frecuencia de base,
la hospitalización en planta es suficiente. Es obligada la práctica de un a
Rx de tórax PA y L a todo paciente tras primo implante de marcapasos,
que nos permitirá valorar la posible dislocación o desplazamiento de
electrodo, así como descartar el neumotórax como complicación de la
punción subclavia.
Si se cree necesario hacer profilaxis antibiótica y dejar un drenaje para
prevenir el hematoma (especialmente indicado en enfermos con prótesis
mecánicas que precisan de una anticoagulacion estricta. En estos
pacientes se procederá a la sustitución del Sintrom o de la Warfarina por
heparina, siendo recomendable consultar con el hematólogo,
suspendiéndola unas 4 horas antes del procedimiento, posteriormente se
reiniciara el tratamiento anticoagulante de acuerdo con las pautas
habituales.

También se utilizan, en ocasiones, modelos con sistemas de fijación
activa (screw-in). Están aconsejados si se ha llevado a cabo cirugía
cardiaca previa que modifique la anatomía de la aurícula derecha, con la
amputación o ligadura de la orejuela, y en pacientes postrasplante
cardíaco en los que las biopsias puedan desplazar los electrodos. En los
enfermos tratados con antiagregantes plaquetarios hay que tener en
cuenta que su efecto persiste durante varios días una vez suspendidos.
El alta domiciliaria se debe dar entre al día siguiente y los dos días de
estancia de la implantación del marcapasos.
Hay que darle al paciente la «Guía del paciente portador de
marcapasos» editada
por la Sección de Marcapasos de la SEC en abril de 200234 y la tarjeta
europea de marcapasos.
La indicación y tipo de MPD debe efectuarla el cardiólogo responsable de
acuerdo con las Guías Clínicas
Los controles posteriores del marcapasos se harán en función de las
disponibilidades de personal y material del Centro. Se pueden programar
de la siguiente manera.
-El primer control antes de 15 días post alta
-El segundo control a los 45 a 60 días post implante,
oportunidad en la cual se realizará la programación de los parámetros
crónicos del MP.
- Posteriormente los controles se harán cada 6 meses o cada año..
- Cuando se haya cumplido el 75% de la capacidad de la batería o
aparezca el primer indicador de agotamiento del MP, los controles deben
intensificarse.
Bibliografía
-«Guía del paciente portador de marcapasos» editada por la Sección de
Marcapasos de la SEC en abril de 2002.
-Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en
marcapasos 2003
-Actualización de las indicaciones y los resultados con marcapasos A.
Vázquez García, J. M. Forcada Sainz, P. Rodríguez Ballestero, A. Vaquero
Martínez, F. Chillón Loarte y C. Hernández LanchasServicio de
Cardiología. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina.
Monocardio N.º 1 • 2004 • Vol. VI • 3-16
-ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac
Pacemakers and Antiarrhythmia Devices.
- Protocolo de la Unidad de Marcapasos. HOSPITAL CAN MISSES
.UNITAT DE MARCAPASSOS. Ibiza.
-"La estimulación cardiaca permanente en el año 2000" Autores: A.
Barrera F. Cabrera J. Alzueta C. Galacho J. Burgos E. de Teresa Unidad

de Arritmias. Servicio de Cardiología Hospital Universitario de Málaga.
Premio Cruz -Auñon.
-Guía Clínica Trastornos de Generación del Impulso Cardíaco y
Conducción en personas de 15 años y más,
que requieren marcapaso 2005. Ministerio de Sanidad .Chile.
Capitulo 7
Estimulación Monocameral
Conceptos : La estimulacion monocameral ya referida en capitulos
anteriores, consta de un cable y el marcapasos implantado al paciente ).
Para su comprension y adecuado seguimiento es necesario tener en
cuenta los siguientes apartados en que se tratara de exponer este
metodo de estimulacion.
• Sensado e Inhibición del Marcapasos
• Captura
• Fusión y Pseudofusión
• Intervalos Monocamerales
• Histéresis de Frecuencia
• Modos Monocamerales
• Problemas Monocamerales
Los marcapasos hacen dos cosas
Detectar ó Estimular
Sensado e Inhibición del Marcapasos
En primer lugar deteccion de los eventos intrinsecos del paciente

Sensado:
• Es la capacidad del marcapasos para detectar una señal eléctrica
intrínseca, lo cual depende de la amplitud, slew rate y frecuencia de la
señal.
• El valor de sensibilidad programado nos indica la señal intracardiaca
mínima que puede ser sensada por el marcapasos para iniciar la
respuesta de éste (inhibirse o disparar).
Nos permitira por tanto detectar Ondas R de menor amplitud.
Tanto a traves del Electrograma intracavitario como del ECG de
superficie.

Inhibicion:
Es cuando el estímulo del marcapasos se suprime debido a sensado de
un suceso espontáneo intrínseco antes del final del periodo de sensado
(alerta).
Tanto a nivel auricular como a nivel ventricular.
Intervalo Estimulación / Frecuencia Estimulación
• Es la frecuencia a la cual el marcapasos estimulará si el paciente no
tiene ritmo propio.Expresada en PPM o ms.
Se efectuara de acuerdo con la siguiente formula
Podemos apreciarlo mas graficamente en la cuadricula del ECG.

Ejemplos de sensado auricular y ventricular
Captura
• Es la despolarización y contracción resultante de las aurículas o los
ventrículos en respuesta a un estímulo del marcapasos.
• Captura Uno-Uno, tiene lugar cuando cada estímulo del marcapasos
produce la despolarización correspondiente y la contracción cardiaca
resultante.
Umbral
• El umbral de estimulacion es la cantidad mínima de energía eléctrica
que produce de forma constante despolarización cardiaca
• Puede medirse en:
– Voltaje
– Miliamperios
– Anchura de Impulso / Duración (Milisegundos)
– Carga (microculombios)
– Energía (microjulios)

Latidos de Fusion
Es la combinación de un latido intrínseco y un latido estimulado
• La morfología varía; un latido de fusión no parece realmente un latido
estimulado ni un latido intrínseco
• Los latidos de fusión contribuyen a la contracción de la cámara
estimulada
Latido de Pseudofusion

• Un impulso de estimulación cae sobre un latido intrínseco. El impulso
de estimulación es ineficaz y el complejo intrínseco no se altera
A veces pueden aparecer ambas (Diapositiva 27).
Intervalos y Periodos
Periodo Refractario
• Es un periodo de tiempo programable (cambiable) que comienza con la
estimulación o el sensado
• Este periodo de tiempo tiene dos componentes
– Periodo Refractario Absoluto
– Periodo Relativo o de Muestreo de Ruido

Periodo de Alerta
Es la porción del ciclo donde el dispositivo sensa la actividad eléctrica
(ej. cardiaca) y responde de una manera preestablecida o programada.
De tal manera que el periodo refractario auricular mas la alerta nos dara
el intervalo de estimulacion o sea la frecuencia, lo mismo sucedera con
el periodo refractario ventricular y la alerta.
Histéresis de Frecuencia
• Permite a la frecuencia intrínseca caer hasta la frecuencia de Histéresis
antes de que tenga lugar la estimulación
• Parece como si tuvieras una frecuencia distinta para estimulación y
sensado
• El propósito de la Histéresis es promover la conducción intrínseca.

Este sistema tiene desventajas que pueden resumirse de la siguiente
manera.
• Debe ser una frecuencia que pueda tolerar el paciente
• Si la frecuencia de Histéresis es demasiado baja, puede causar al
paciente síntomas (v.g. angina, fatiga fácil)
• No debe de utilizarse en pacientes con Fibrilación Auricular o Flúter
• Los extrasístoles ventriculares frecuentes pueden provocar iniciación
frecuente de la Histéresis
• La Histéresis es a menudo mal comprendida y, por tanto,
frecuentemente mal interpretada.
Modos de Estimulacion Monocameral
Estimulación Asíncrona
• Estimulación sin sensado
• El modo más antiguo de estimulación
• Modo Magnético para la mayoría de los marcapasos
• La aplicación de un imán desactiva el sensado del marcapasos,
forzándole a estimular
• Usos del Imán:
– Evaluar la función del MP durante la inhibición
– Problemas
– Evaluar ERI (indicador remplazamiento electivo) y EOL (Final de vida)
–
De acuerdo con el codigo NASPE tenemos los siguientes modos de
estimulacion que se ilustraran con diversos trazados.
Modo VOO
Modo AOO

Estimulación a Demanda
• Estimulación con sensado
• El impulso de estimulación se inhibe por ondas intrínsecas “P” o “R”
• Los sucesos sensados reinician el intervalo de estimulación
Modo VVI
Estimulación con sensado en el ventrículo, que provoca inhibición del
impulso de estimulación y reinicia el intervalo de estimulación
Modo AAI
En la selección del modo hay que tener en cuenta que queremos
sustituir el latido ausente, por lo que habra que tener presentes las
siguientes consideraciones :

• Estado del Ritmo Auricular
• Intrínseco vs. Estimulado
• Presencia de taquiarritmias Auriculares:
– Aguda/Crónica
• Estado de la Conducción AV
• Normal -Lenta-Bloqueada
• Presencia de Incompetencia Cronotrópica
Esto es importante dados lo problemas que podemos encontrar y que se
exponen a continuacion.
Sobredetección (Oversensing)
• El sensado de sucesos distintos de las ondas P y R por el circuito del
marcapasos.La sobredetección conduce a infraestimulación.
Son causa de la sobredeteccion:
• Rotura Aislante
• Fractura Intermitente del Cable
• Miopotenciales
• EMI
• Extrasístoles Ocultos
Entre las posibles soluciones puede estar:
• Programar la sensibilidad a un número más alto
• Programar el periodo refractario más largo
Subdetección (Undersensing)
• Fallo de los circuitos del marcapasos para sensar ondas P o R
intrínsecas
• La subdetección puede causar que el marcapasos emita impulsos de
salida acoplados inadecuadamente, asíncronos o competitivos
• La Subdetección conduce a Sobreestimulación

Posibles causas:
• Señal Cardiaca Inadecuada
• Cable Desplazado
• Rotura Aislante
Las posibles soluciones son:
• Programar la sensibilidad a un número más bajo
• Reprogramar la polaridad
Pérdida de Captura
• El estímulo emitido por el marcapasos no produce despolarización ni la
contracción cardiaca resultante
• La pérdida de captura ocurre cuando la energía programada del
marcapasos es menor que el umbral de estimulación
Causas:
• Cable Desplazado
• Bloqueo de Salida
• Rotura Aislante
• Perforación
• Síndrome de Twiddler
Soluciones
• Programar un Voltaje más alto
• Programar una Anchura de Impulso más larga
• Reprogramar la polaridad

• Recolocar el electrodo de estimulación
• Sustituir el electrodo de estimulación
Ausencia de Salida
• El marcapasos no emite un estímulo
Causa para la Pausa
• Tornillo suelto
• Fractura del Cable
• Inhibición del Marcapasos
• Estímulo Oculto en el ECG
• Batería Gastada
Finalmente se resumen los posibles problemas monocamerales en la
siguiente diapositiva
Capitulo 8
Ejemplos de marcapasos monocamerales y posibles disfunciones
I

Capitulo 9
Ejemplos de marcapasos monocamerales y disfunciones II

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