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- 1. Servicio de Medicina Hospital Victoria Motta - Jinotega Curso de Electrocardiograma 2020 Dr. Ginner Rizo Especialista en Cardiología
- 2. Objetivos específicos del curso a) Comprender cómo funciona el sistema eléctrico cardiovascular. b) Asimilar los principios básicos de la electrocardiografía. c) Conocer y calcular los ejes cardiacos d) Reconocer un electrocardiograma normal e) Diagnosticar los trastornos eléctricos del sistema cardiovascular en un electrocardiograma.
- 3. Programa 1. Unidad 1: Fundamentos anatómicos, estructurales y fisiológicos del sistema cardiovascular y circulatorio 2. Unidad 2: El Electrocardiograma normal y sus variaciones 3. Unidad 3: Bradiarritmias 4. Unidad 4: Taquiarritmias 5. Unidad 5: El electrocardiograma de la cardiopatía isquémica 6. Unidad 6: Miscelaneas 7. Unidad 7: El electrocardiograma en Pediatria
- 4. Evaluación 1. Asistencia: 0% 2. Puntualidad: 0% 3. Orden y presentación: 0% 4. Pruebas de unidades: 40% 5. Examen final: 60%
- 5. Unidad 1 Fundamentos anatómicos, estructurales y fisiológicos del sistema cardiovascular y circulatorio ◦ Clase 1: ◦ Conceptos básicos acerca del sistema cardiovascular. ◦ Potencial de acción y propiedades eléctricas del corazón. ◦ Sistema de conducción cardíaco ◦ El sistema de conducción cardíaca y la relación con el electrocardiograma.
- 6. Breve reseña 1. 1842: El físico italiano Carlo Matteucci muestra como la corriente eléctrica acompaña a cada latido cardíaco. [Ann Chim Phys 1842; 6: 339-341.] 2. 1843 El fisiólogo alemán Emil Dubois-Reymond describe un «potencial de acción» acompañando a cada contracción muscular y confirma el descubrimiento de Matteucci, en ranas. 3. 1876 Marey usa el electrómetro para registrar la actividad eléctrica de un corazón de rana abierto por disección. 4. 1878 El fisiólogo británico John Burden Sanderson y Frederick Page registran la corriente eléctrica del corazón con un electrómetro capilar y muestran como tiene dos fases (posteriormente denominadas QRS y T).
- 7. Breve reseña 1. 1887 El fisiólogo británico Augustus D. Waller del St. Mary´s Medical School de Londres publica su primer electrograma humano. El registro fue realizado a Thomas Goswell, técnico de laboratorio. 2. 1895 Einthoven usando un electrómetro improvisado y una fórmula de corrección y distingue cinco deflexiones a las cuáles él denomina con las letras P, Q, R, S y T. 3. 1901 Einthoven modifica el galvanómetro de cuerda para la consecución del electrocardiograma. Su galvanómetro pesa 600 libras 4. 1902 Einthoven publica el primer electrocardiograma recogido con un galvanómetro de cuerda. 5. 1924 Willem Einthoven gana el premio Nobel por la invención del electrocardiógrafo.
- 9. Utilidades actuales del EKG 1. Diagnósticos de Bradiarritimias y Taquiarritmias 2. Definen el tratamiento de Bradiarrtimias y Taquiarritmias 3. Localizar los puntos de origen y las vías de las taquiarritmias. 4. Presencia y la gravedad de la isquemia aguda de miocardio. 5. Valorar las opciones terapéuticas en pacientes con insuficiencia cardíaca. 6. Evaluar pacientes con enfermedades genéticas
- 10. Definición: Registro de la actividad eléctrica del corazón Resultado final de una compleja serie de procesos fisiológicos y tecnológicos Despolarización y repolarización de células cardiacas secundaria a apertura de canales, movimiento de iones IC↔EC, formación de corrientes, formación de vectores, campo eléctrico: Registro a través de electrodos y se digitalizan.
- 11. ULTRAESTRUCTURA DE LAS CÉLULAS CARDIACAS
- 12. Propiedades electrofisiológicas de las células cardiacas 1. Batmotropismo(Excitabilidad): capacidad de generar un potencial de acción ante un estímulo. 2. Cronotropismo(Automatismo): capacidad que posee una célula de generar un potencial de acción por sí sola, sin necesidad de estímulo externo. Esta capacidad se debe a una lenta despolarización en fase 4 del potencial de acción (células marcapasos). 3. Dromotropismo(Conducción): capacidad de transmitir el impulso a lo largo de las células del corazón. 4. Refractariedad: las células no pueden estar continuamente excitables. La refractariedad depende de la duración del potencial de acción 5. Inotropismo (contractilidad): células contráctiles 6. Lusitropismo (relajación): células contráctiles
- 14. ELECTROFISIOLOGÍA DE LAS CÉLULAS CARDIACAS
- 15. Despolarización celular y formación de corriente
- 22. Génesis del campo eléctrico cardíaco QUÉ ES Y CÓMO SE ORIGINA LA CURVA ELECTROCARDIOGRÁFICA
- 23. Por que la onda T es Positiva en el EKG: Teoría del dipolo de despolarización + repolarización.
- 30. ¿Por qué Einthoven le puso P,Q,R,S,T y no A,B,C,D,F?
Notas del editor
- El ECG es el resultado final de una compleja serie de procesos fisiológicos y tecnológicos. En primer lugar, los flujos de iones a través de las membranas celulares y entre células adyacentes generan corrientes iónicas transmembrana. Las secuencias de activación y recuperación cardíacas sincronizan estas corrientes y así generan un campo eléctrico cardíaco en el corazón y sus alrededores, que cambia en el tiempo con el ciclo cardíaco. Este campo eléctrico atraviesa muchas otras estructuras, como los pulmones, la sangre y los músculos esqueléticos, que alteran el campo eléctrico cardíaco. Las corrientes alcanzan la piel y son detectadas por electrodos situados en puntos específicos de las extremidades y el tórax, con una configuración determinada para obtener derivaciones. Para conseguir un registro ECG, distintos dispositivos amplifican, filtran y presentan gráficamente las señales obtenidas de esas derivaciones. En los sistemas informáticos, estas señales se digitalizan, se almacenan y se procesan mediante programas informáticos de reconocimiento de patrones. A continuación se aplican criterios diagnósticos, manualmente o bien con la ayuda de un ordenador, para interpretar el ECG.
- Existen dos tipos de células en el corazón: Células contráctiles o miocardiocitos responsables de la función de bomba (contráctil) que en condiciones normales no tienen capacidad automática, o sea de generar estímulos. Células específicas (células del sistema específico de conducción) que son responsables de crear estímulos (automatismo) y transmitirlos. Las células contráctiles están formadas por el sistema contráctil compuesto por miofibrillas cuya unidad contráctil es el sarcómero que tiene capacidad de contraerse y relajarse. La energía para esta operación se la proporcionan las mitocondrias el sistema de activación/relajación celular que consta de: la membrana celular formada por una capa bilipídica (sarcolema) por la cual fluyen a través de canales, los iones (Na+, K+, Ca++ especialmente) responsables de las fases de activación, despolarización + repolarización, (sístole), y de reposo celular (diástole) el sistema T tubular transverso, que permite la entrada de la excitación eléctrica en el interior celular, y el retículo sarcoplasmático, que contiene el calcio necesario para la contracción celular. Las células específicas no contráctiles son de 3 tipos: células P que son las que tienen más automatismo, situadas especialmente en el nodo sinusal, las células de Purkinje, con menor automatismo, localizadas en el haz de His, ramas y red de Purkinje ventricular, y células de transición que están situadas entre las anteriores.
- capacidad de transmitir el impulso a lo largo de las células del corazón. La conducción depende del potencial de acción, de la pendiente de despolarización en fase 0, por lo que es más lenta en NS y N AV. A su vez esa pendiente depende del potencial de reposo (cuanto menos electronegativo, menor pendiente). La capacidad de conducción también depende de la disposición de las fibras longitudinal o transversal. Las fibras dispuestas longitudinalmente conducen mejor; dispuestas transversalmente, peor (anisotropia).
- ELECTROFISIOLOGÍA DE LAS CÉLULAS CARDIACAS Todas las células cardíacas contráctiles en situación de reposo presentan un equilibrio entre las cargas eléctricas positivas que hay por fuera de la célula y las negativas que existen por dentro. Cuando a las células contráctiles en reposo se les introduce un microelectrodo en el interior celular, y otro permanece en el exterior, se origina una diferencia de potencial transmembrana que se llama potencial transmembrana diastólico (PTD) o potencial de reposo, que en condiciones normales es de -90 mV.
- Cuando una célula contráctil recibe un estímulo procedente de una célula vecina, una corriente de Na entra rápidamente dentro de la célula y, al alcanzar el potencial umbral (PU), origina un estímulo que forma el potencial de acción transmembrana (PAT). En las células contráctiles, la formación del potencial de acción transmembrana, o sea la activación celular (despolarización + repolarización), se produce porque dichas células reciben un estímulo propagado procedente de una célula vecina lo que origina una brusca entrada de Na. Dicho estímulo (a) alcanza el potencial umbral y, entonces, se origina un potencial de acción transmembrana (PAT) que consta de 4 fases (0 despolarización, o sea pérdida de cargas eléctricas positivas externas y 1-3 repolarización, o sea recuperación de las mismas).
- Las células del sistema específico de conducción (SEC) tienen un PTD ascendente debido a que presentan una cierta despolarización diastólica, como consecuencia de la rápida inactivación de la corriente de salida de K. El nodo sinusal es la estructura del SEC con un PTD más ascendente, y por esto es la que presenta más automatismo y es el marcapasos fisiológico del corazón. El PAT de las células automáticas se origina cuando su PTD alcanza el potencial umbral. Este momento se produce cuando tiene lugar el cruce de las curvas iónicas de Na que suben y de K que bajan , lo que origina una entrada de Na al interior celular. Eso ocurre más rápidamente cuando la curva del PTD es más brusca (células automáticas del nodo sinusal). Este PAT presenta una despolarización (fase 0) con un ascenso más suave, que el PAT de las células contráctiles y, a continuación, viene la repolarización cuyas fases (2 y 3) son más cortas.
- Por qué en el ECG humano la onda T es positiva y en el electrograma celular es negativa Teoría del dipolo de despolarización más el de repolarización Si consideramos al ventrículo izquierdo (VI), responsable de gran parte del ECG humano, como una “enorme célula”, vemos que la despolarización del mismo empieza en el endocardio porque es allí donde llega el estímulo eléctrico procedente de la red de Purkinje. Un electrodo (A) colocado en el lado opuesto, el epicardio, al igual que ocurre en la célula aislada, registra un complejo positivo, porque se enfrenta con la carga positiva del dipolo de despolarización (cabeza del vector). Sin embargo, la repolarización no empieza en el mismo sitio que en la célula aislada. La repolarización ventricular empieza en la zona más perfundida y ésta es el subepicardio. El subendocardio es una zona de irrigación terminal y en condiciones fisiológicas está menos perfundido que el subepicardio. Podemos considerar que presenta una cierta isquemia fisiológica. Por lo tanto, el dipolo de repolarización va de subepicardio a subendocardio, como un coche marcha atrás con los faros encendidos (carga + del dipolo o cabeza del vector) dirigido hacia el subepicardio, y por ello graba positividad. En resumen, en el corazón humano, el camino que sigue la actividad eléctrica del ventrículo izquierdo es el de los dipolos de despolarización y repolarización de los que hemos hablado. Dichos dipolos tienen una expresión vectorial con la cabeza del vector situada en la carga positiva del dipolo.
- El estímulo eléctrico va del nodo sinusal al nodo AV y al haz de His, a través de las vías de conducción internodales (haces de Bachmann, Wenckebach y Thorel). Después se distribuye a los ventrículos por el sistema de conducción intraventricular: rama derecha (RD), tronco de la rama izquierda (RI) y divisiones del mismo (fascículos superoanterior e inferoposterior y las fibras medias que existen entre ellos) . En el ECG solo se registra la activación (despolarización y repolarización) de la masa muscular auricular y ventricular (células contráctiles) (P QRS-T). ● La activación eléctrica del nodo sinusal y el paso del estímulo por el sistema específico de conducción no se detectan en el ECG de superficie, porque el potencial eléctrico que generan es muy pequeño.
- ● El vector global de despolarización de las aurículas (onda P) y los ventrículos (QRS) es la suma de muchos vectores instantáneos de despolarización sucesiva de estas estructuras, lo que configura las asas de P y QRS. La despolarización auricular empieza en el nodo sinusal y se dirige primero hacia la aurícula derecha extendiéndose en forma de curvas concéntricas hacia el septum y aurícula izquierda a través fundamentalmente del haz de Bachmann En las aurículas, la suma de los múltiples vectores instantáneos origina una curva llamada asa de despolarización auricular que representa el camino que sigue el estimulo al despolarizar todas las aurículas y que, puesto que se inicia en la aurícula derecha, tiene un sentido de inscripción espacial antihorario. Esta asa de despolarización auricular puede expresarse con un vector máximo o global, suma de todos los vectores instantáneos de despolarización auricular y, en definitiva, de la suma del vector de despolarización de la aurícula derecha y de la izquierda. Este vector global tiene la cabeza que coincide con la parte positiva del dipolo global de despolarización auricular. Por lo tanto, desde la superficie corporal (tórax izquierdo) se registra como una onda positiva que se denomina asa u onda P.
- La repolarización auricular empieza en el mismo lugar que la despolarización y el dipolo de repolarización ocupa también todo el espesor de la pared auricular porque tal como hemos dicho, la misma es muy estrecha. En consecuencia, el dipolo de repolarización se acerca al electrodo explorador (tórax izquierdo), y éste se enfrenta pues con la carga negativa del dipolo (cola del vector) por lo que grabará una negatividad suave y más larga que la positividad de la onda P porque el proceso se hace lentamente. Esta negatividad, en general, queda escondida en el proceso de despolarización ventricular que ocurre a continuación (QRS), excepto cuando la onda P es de muy buen voltaje, en presencia de simpaticotonía, o cuando exista bloqueo AV, que permite una inscripción más tardía del QRS.
- El paso del estímulo por el SEC intraventricular se registra en el ECG, como una línea recta entre la activación auricular onda P y la ventricular (QRST), y corresponde al segmento PR. El estímulo eléctrico llega a los ventrículos primero en tres zonas del VI que se corresponden con los fascículos superoanterior, inferoposterior de la rama izquierda y con las fibras medias de la misma. Despolarización ventricular: el recorrido de la actividad eléctrica por los ventrículos, que se hace de endocardio a epicardio, origina una asa que, en general, cuando se registra desde un electrodo situado en el VI, se puede dividir en 3 vectores: un vector medio o vector 2, el más importante, que es la expresión de la despolarización de la mayor parte del VI (onda R). Una parte inicial, vector 1 (onda q), dirigido de izquierda a derecha y en el corazón intermedio y vertical hacia arriba y en el corazón horizontal algo abajo, que representa la suma de la despolarización de las tres pequeñas áreas de despolarización inicial del VI descritas por Durrer. Por último, el vector 3 expresa la despolarización de las partes finales del septum y del VD, y también está dirigido hacia arriba y la derecha (onda s). Si juntamos los tres vectores tendremos el recorrido o asa que sigue la despolarización ventricular que se denomina asa o complejo QRS.