Este documento describe diferentes tipos de bloqueos de rama y fasciculares. Explica los procesos de activación ventricular en bloqueos de rama derecha e izquierda, así como los criterios de diagnóstico en el electrocardiograma. También describe bloqueos fasciculares del haz de His, como el bloqueo del fascículo anterior e posterior izquierdo, y bloqueos bifasciculares y trifasciculares.

1. Bloqueos de Rama y bloqueos fasciculares Cardiología 6-C J. Ricardo Estrada Murillo

2. Bloqueos de rama y fasciculares Debajo de unión AV Derecha – izquierda Completo – incompleto

3. Bloqueos de rama Completa incompleta Estimulo no pasa por una de las ramas La activación del ventrículo se logra gracias a la rama contra lateral. El estimulo desciende por la rama correspondiente De manera retrasada o enlentecida.(tiempo)

4. Bloqueos de rama y fasciculares Incompletos Se clasifican en grado I,II,o III dependiendo de el retraso que sufra el estimulo a traves de una de las ramas Fasciculares Anterosuperior izquierda del haz de His o hemibloqueo anterior Posterioinferior izquierdo del haz de His o hemibloqueo posterior.

5. Otros….. Combinacion: Bifasciculares- BRD con subdivision posterior izquierda Trifasciculares- BRD con hemibloqueos

6. Etiologia Agudas (menos frecuentes) Vascular (IAM anterior) Inflamatorio Toxico (Quinidina, Amiodarona) Cronicas Enfermedad de Lev Enfermedad de Lenegre Enfermedad de Chagas Valvulopatias calcificadas Coronariopatiaarterioesclerotica Bloqueo quirúrgico Bloqueo congenito

7. Cuadro clínico Asintomático Mareos Lipotimia Sincope Muerte subita

8. VECTORES Vector 1 activa al VI a través de la porción baja del suptum. Vector 2 pared libre de VI. Vector 2s activación de masa septal derecha anterior baja Vector 3 porciones postero - basales de VD.

9. Bloqueo completo de rama derecha Proceso de Activación: 1er vector septal normal . A. de pared libre del VI … el vector 2 normal. Se despolariza VI, y dipolos de A alcanzan VD por SIV “salto de la onda”, como vector 3. A. de porciones basales del VD.. vector 4.

10. Bloqueo completo de rama derecha Normal BCRD

11. BCRD Diagnostico ECCG QRS > 0.12s con empastamientos en su meseta. Morfologia en V1-2 del tipo rsR’. Morfologia en V5-6 del tipo qRs con empastamiento final de la s. En casos de cardiopatia asociada, la onda T es negativa en v1 y positiva en V6. R tardía y empastada en aVR. Rotación del eje+80* a la derecha.

12. Bloqueo completo de rama derecha

13. Bloqueo completo de rama derecha

14. Bloqueo completo de rama derecha

15. Bloqueo completo de rama derecha QRS > 0.10’’ = Puede aparecer en personas sanas, sin traducir patología. En CIA (descartar dicha patología si no existe este bloqueo) Padecimientos crónicos que cursan con HTP y estenosis pulmonar, común post-cirugía correctiva de tetralogía de fallot. En miocardiopatías dilatadas “enf. De chagas”.

16. Bloque incompleto de rama derecha Una parte del septum D se despolariza a traves de la viatranseptal y el resto por via normal. + se retrasa conduccion + viatranseptal ECCG: QRS<.12s Onda s empastada terminal en V6 Morfologia en rSr en V1 ( r es mas alta cuando el bloqueo es mayor)

17. Bloque incompleto de rama derecha

18. Bloque incompleto de rama derecha

20. Se despolariza V.D por rama D, algunos dipolos de A. alcanzan V.I “salto de la onda”

21. Dipolos de A. se acercan a precordiales I y se alejan de las D.

23. BCRI Diagnostico ECCG QRS> 0.12s con empastamientos en la meseta Morfologia QS o Q o rSen V1-2 MorfologiaRempastada en V5-6 Eje desviado a la izquierda (-15 y -60*) Onda T negativa en V5-6

24. Bloqueo completo de rama izquierda BCRI

25. Bloqueo completo de rama izquierda

26. Bloqueo completo de rama izquierda

27. Bloqueo completo de rama izquierda Se asocia con cardiopatía estructural: Hipertrofia, dilatación o fibrosis del miocardio del ventrículo izquierdo. Cardiopatiahipertensiva, isquemica, valvular avanzada o diferentes formas de miocardiopatia. Enfermedad degenerativa primaria del sistema de conduccion (Lenegre) Esclerosis y calcificacion del esqueleto cardiaco (Lev)

28. Bloqueo incompleto de rama izquierda Se clasifican en III grados: Grado I: la despolarización de la pared libre del ventrículo izquierdo es mas importante que la despolarización septal. Grado II: La despolarizacion de la pared libre y la despolarizacionseptal tienen la misma importancia Grado III: Despolarizacionseptal domina sobre la pared libre.

29. Bloqueo incompleto de rama izquierda DX ECCG: Grado I: ligero retardo – tabique IV es despolarizado desde la derecha e izq. simultaneamente- no existe salto de onda. Desaparición de la onda q en V5-6 Disminución de la onda r en V1-2 Al inicio de onda R un ligero empastamiento en V5-6

30. BIRI Diagnostico ECCG Grado II: la despolarización IV adquiere tanta importancia como la de la pared libre El estimulo desciende por la rama derecha del haz de Hislogra alcanzar la barrera eléctrica intraseptal y llega a despolarizar algunas porciones de la masa septal izquierda. Desaparece el vector 1 o septal por lo que en V1-2 desaparece la onda r En V5-6 desaparece la onda q En V1-2 morfología QS y en V5-6 morfología R Empastamientos de onda R en V5-6

31. BIRI Diagnostico ECCG Grado III: Despolarizacionseptal mas importante Eje a la izq. Entre 0 y 60* QRS>0.12s Complejos positivos en V5-6 con empastamientos en el vertice y ausencia de onda q y onda T negativas ded ramas asimetricasde estas mismas derivaciones.

32. Bloqueos de rama “enmascarados” Bloqueos que disimulan su aspecto habitual. Se presentan en algunas derivaciones con la morfología de un bloqueo contrario a la rama afectada. El “disfraz” puede aparecer en derivaciones de los miembros o precordiales.

33. Se presentan los cambios propios de un bloqueo de rama izquierda. Desviación del eje entre -30° y -60° en DI, DII Y DIII En realidad se trata de un bloqueo completo de rama derecha bien delineado en derivaciones precordiales. Complejos rSR´en v1 y V2

35. BLOQUEOS FASCICULARES La rama izquierda se subdivide en: Fascículo anterior Fascículo posterior Pared del ventrículo izquierdo en la región lateral alta Partes posteriores e inferiores del ventrículo izquierdo Septum interventricular

36. Bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del Haz de his La activación se encuentra detenida en la porción lateral alta. Dan lugar a un vector anormal que se orienta hacia arriba, a la izquierda y atrás.

37. Criterios diagnósticos Signo más específico: diferencia en el tiempo en la deflexión intrinsecoide entre aVL y V6. QRS ensanchado Empastamientos en el vértice de R y en la rama descendente de aVL “s” empastada en V6, DIII y aVF Eje desviado hacia la izquierda (-45° y 90°) R empastada en aVR en ausencia de bloqueo de rama derecha

39. Bloqueo del fascículo posterior de la rama izquierda del Haz de his Se retarda la activación de las porciones posteriores (septum interventricular y pared posterior del ventrículo izquierdo).

40. Criterios diagnósticos Aumento del tiempo de inscripción de la deflexión intrinsecoide a 0.05 seg o mas en DII, DIII y aVF con respecto a la normal en aVL Presencia de ondas “q” en DII, DIII y aVF Ondas R altas y con empastamientos terminales en DII, DIII, aVF Ausencia de la “r” en aVR Empastamientos de la “s” en aVL

42. Bloqueo bifascicular:BSARIHH + BRDHH La morfología del complejo ventricular en V1 manifiesta el bloqueo de rama derecha (rsR´), pues el proceso de activación inicial no sufre ninguna modificación. El bloqueo de la fascículo anterior ocurre como evento final de la activación ventricular

43. Criterios diagnósticos Ondas R en V1 y V2; ondas S de V5 y V6 se vuelven mas prominentes y ensanchadas En V1 se encuentra rotación del eje a la izquierda (-45° y -90°). Aumento del tiempo de la deflexión en aVL y R empastada en su rama descendente

44. Ritmo sinusal con imagen de bloqueo de rama derecha, con hemibloqueo anterior de rama izquierda. Se define como bloqueo bifascicular la presencia de bloqueo de dos de las tres ramas de conducción ventricular

46. Bloqueo bifascicular:BSPRIHH + BRDHH Activación ventricular se lleva a cabo en el bloqueo de rama derecha, en derivaciones precordiales se manifiesta rSR’. El retraso en las porciones posteroinferiores del Ventrículo izquierdo, empasta la R de DII, DIII y aVF

47. Criterios diagnósticos Disminución de la amplitud y empastamiento de la S en V6 y de la R en aVR La orientación hacia arriba y a la derecha del primer vector causa ondas “q” en DII, DIII y aVF

49. Bloqueo Trifascicular Es un bloqueo de rama derecha asociado con bloqueo distal bifascicular izquierdo. Vector 1:se dirige hacia arriba y a la derecha Vector 2i: se dirige hacia la izquierda, adelante y abajo y despolariza el VI Vector 3: IIId:“salto de onda”; se dirige a la derecha y adelante IIIi: se dirige hacia la izquierda y abajo. Vector 4:despolarización lenta de la pared lateral alta del ventrículo izquierdo.

50. Criterios diagnósticos Vector 1 se manifiesta en la porción inicial de la onda “r” en V1 y una onda “q” en V6; “r” inicial en aVR y “q” en DII, DIII y aVF. Vector 2i produce la R de V4, V5 y V6. Vector 3d empasta la R de V1 y V2 Vector 3i que empasta las porciones terminales de la R en DII, DIII y aVF,V5 y V6 Vector 4 empasta la región terminal de la R en DI y aVL Como el bloqueo afecta a los dos ventrículos el eje de aQRS no sufre cambios porque las fuerzas eléctricas se contrarrestan