1. Enfermedades de
Transmisión Sexual
(ETS)
Alejandro Miguens Uriel
C.S. San José Norte
Catherina Monteghirfo Núñez
C.S. San José Norte
4/04/2013
R2 – MFyC

2. ÍNDICE
Introducción..…………….….…………………………………………………..Pag. 3
Prevención……...……………………………………..…………………………Pag. 4
Generalidades…...……………………..........................................................Pag. 6
Clasificación sindrómica de las ETS
o Síndromes genitales
• A.1- Síndrome úlcera genital…….…..............................................Pag. 11
• A.2.- Síndrome de secreción uretral……..…………………………..Pag. 15
• A.3.- Síndrome de vaginal……………………………………..…….. Pag. 18
• A.4.- Verrugas genitales……………………………………..………..Pag. 22
• A.5.- Síndrome de infección inflamatoria pélvica……………..……Pag. 23
• A.6.- Prurito genital…………………………………………………….Pag. 24
o Síndromes no genitales
• B.1.- Faringitis……………………………………………...……...…. Pag. 26
• B.2.- Infecciones ano-rectales…………………………………….… Pag. 27
• B.3.- Afecciones generales (SIDA)…………………………………. Pag. 28
• B.4.- Patología genital no venérea. ……………………………...… Pag. 28
Criterios de derivación/interconsulta.……..…………...…………..……..….Pag. 29
Puntos clave……….………….…….…………….………………..…………..Pag. 30
Bibliografía…………………………………………….………………………..Pag. 32
2

3. 1. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) comprenden un grupo de
patologías, de etiología infecciosa diversa, en las que la transmisión sexual es
relevante desde el punto de vista de salud pública.
La carga de enfermedad que suponen las ETS globalmente se desconoce, ya
que las infecciones asintomáticas son frecuentes, las técnicas diagnósticas no
siempre están disponibles y la vigilancia epidemiológica es inexistente o muy
deficiente en muchos países.
Desde el punto de vista de la salud pública, la importancia de estas
enfermedades radica no sólo en la magnitud que alcanzan, y en las
complicaciones y secuelas que pueden producir cuando no se realiza un
diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado, sino también en la interrelación
existente con el VIH, la cual es estrecha y bidireccional. Por un lado, las ETS
pueden incrementar el riesgo de adquisición y transmisión del VIH y por otro
lado, la presencia de VIH puede modificar la presentación clínica de las ETS.
Por este motivo sería necesario que los médicos de familia incorporáramos la
historia sexual como parte esencial de la historia de salud del paciente. La
inclusión sistemática en la entrevista clínica de aspectos relacionados con la
prevención y detección precoz de las ETS puede contribuir de forma relevante
a reducir la aparición y consecuencias de estas enfermedades.
La Organización Mundial de la Salud estimó que en 1999 se produjeron en el
mundo 340 millones de casos nuevos de sífilis, gonorrea, clamidiasis y
tricomoniasis. En la Unión Europea, al igual que en España, ETS como la
gonococia o la sífilis muestran en los últimos años una tendencia ascendente.
La co-infección entre distintas ETS es muy frecuente. Por ello, en cualquier
persona que presente una de ellas debe descartase la presencia de otras, en
particular la infección por VIH y la infección por clamidia; esta última es la ETS
más común en Europa y frecuentemente es asintomática.
Las ETS no se distribuyen de manera uniforme. La incidencia más elevada de
ETS tiene lugar en personas de edades comprendidas entre los 14 y 35 años,
grupo de edad que suele presentar un grado elevado de problemas sociales y
promiscuidad; los individuos mayores de 35 años de edad y las personas
casadas o monógamas, tienen un nivel bajo de ETS.
La incidencia real de estas enfermedades en la población general se
desconoce, a pesar de que algunas de ellas son de declaración obligatoria
(Hepatitis B, Hepatitis C, Infección gonocócica y sífilis). Su tendencia temporal
se conoce a través de su incidencia en los colectivos de riesgo. En los últimos
diez años, la incidencia de las ETS ha disminuido; probablemente haya
contribuido a ello, la sensibilización de la población a las medidas preventivas
desde la aparición del SIDA y el uso indiscriminado de antibióticos.
A pesar de que la incidencia global de las ETS ha disminuido, el carácter
“curable” de las ETS clásicas ha ido dejando paso al concepto de
“incurabilidad” que tienen muchas infecciones víricas, las cuales están en
3

4. aumento en España y representan la segunda causa de enfermedad infecciosa
en Europa, sólo precedida por las infecciones del aparato respiratorio.
La vigilancia de las ETS en España se realiza a través del sistema de
Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) y del Sistema de Información
Microbiológica (SIM). El sistema EDO, de cobertura nacional recoge el número
de casos nuevos de infección gonocócica, sífilis y sífilis congénita y el sistema
SIM recopila información de diagnósticos microbiológicos de una red de 46
laboratorios situados en 12 comunidades autónomas con una cobertura
aproximada del 25% de la población.
Todo paciente en el que se detecte una ETS debe ser considerado como
posible portador de otras ETS y, por lo tanto, hay que realizar los pertinentes
estudios para descartarlas (serologías de hepatitis, VIH y sífilis), así como
realizar un seguimiento para diagnosticar las posibles seroconversiones. Se
debe estudiar a todos los contactos sexuales con el fin de evitar reinfecciones y
la propagación de la enfermedad.
En todos estos aspectos la Atención Primaria juega un papel muy destacado,
no sólo por su actividad asistencial, preventiva y de educación sanitaria, sino
por su intervención en la búsqueda activa de casos entre los contactos
sexuales de un paciente con una ETS, lo cual es clave para cortar la
transmisión de las ETS y prevenir la reinfección del paciente.
2. PREVENCIÓN
El ámbito de la Atención Primaria es el marco idóneo para la realización de
estrategias preventivas en las ETS. El PAPPS (Programa de actividades
preventivas y de promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria) recomienda la realización cada dos años de una breve
intervención en las consultas, tanto por parte de médicos como del personal de
enfermería, para prevenir la transmisión del VIH y otras ETS. Se prioriza como
población diana para esta intervención los pacientes de edades comprendidas
entre los 14 y 35 años, por ser el grupo en el que la incidencia es superior,
también los ADVP y sus parejas, y las personas con múltiples contactos
sexuales independientemente de su edad.
• Prevención primaria.
Su objetivo es evitar la infección esencialmente en los grupos de riesgo. Se
basa en dar:
• Información sobre los mecanismos de transmisión.
• Información sobre prácticas sexuales que implican un riesgo mayor de
contagio.
• Información sobre medidas preventivas:
– preservativo masculino.
– preservativo femenino. Se precisan más estudios sobre su efectividad.
• Recomendaciones para prevenir la ETS (tabla 1).
4

5. • Prevención secundaria
Es de gran importancia, ya que el diagnóstico precoz puede evitar la
extensión de la infección o la aparición de manifestaciones sistémicas.
(tabla 2).
ETS: Enfermedades de Transmisión Sexual; RS: Relaciones sexuales; I:
Ensayo clínico controlado; II: Estudio de cohortes o de casos y controles; III:
Opinión de expertos basado en la experiencia clínica, estudios descriptivos o
comités de expertos.
5

6. ETS: Enfermedades de Transmisión Sexual; PCR: Reacción en cadena de la
polimerasa; VIH: Virus De la Inmunodeficiencia Humana; *: indicaciones en
USA y Canadá. En nuestro medio se precisan más estudios a nivel poblacional
para establecer la indicación de cribado en este grupo de personas;
**Detección de anticuerpos monoclonales específicos por inmunofluorescencia.
3. GENERALIDADES
• Anamnesis
Para llegar al diagnóstico de paciente con conducta sexual de riesgo, se
debería incorporar la historia sexual en la anamnesis de cualquier paciente en
especial a aquellos que pertenezcan a los grupos de riesgo y a los que
consulten por molestias genitourinarias. Teniendo en cuenta que muchas ETS
se presentan de forma subclínica se debería efectuar una anamnesis activa,
entendiendo por tal el interrogatorio sobre manifestaciones clínicas sindrómicas
6

7. que ocasionan molestias a las que el paciente no da importancia. Ante una
consulta por una ETS, el paciente debe ser considerado como probable
portador de una conducta sexual de riesgo.
La historia sexual completa puede obtenerse durante varias visitas o tomarse
con la ayuda de un formulario de historia estandarizado. Algunos elementos de
la historia sexual (tabla 3) y determinadas preguntas clave pueden facilitarnos
una información esencial.
Tabla 3
Para completar la anamnesis le preguntaríamos al paciente por antecedentes
personales que pudieran estar relacionados con ETS (tabla 4).
Tabla 4
7

8. • Exploración física
Los hallazgos físicos relacionados con las ETS pueden ser confusos. En la
mayoría de los casos están presentes los hallazgos físicos clásicos, no
obstante, pueden estar ausentes y las ETS no se diagnostican. La ausencia de
los mismos no debe influir en la solicitud del estudio microbiológico o serológico
si el paciente presenta factores de riesgo significativo para las ETS.
La exploración física puede ser embarazosa e incómoda para el paciente. Es
conveniente explicar el proceso antes de la exploración, describir los hallazgos
y los procedimientos durante la exploración y preguntar y responder al paciente
cualquier cuestión que se plantee durante la misma. Es útil mantener un
contacto visual adecuado y tener en cuenta que los hallazgos relacionados con
las ETS no se limitan a los genitales. El contacto orogenital puede dar lugar a
una infección faríngea causada por microorganismos procedentes de la región
genital y viceversa.
Exploración de la mujer.
Las claves para una exploración eficaz de la mujer consisten en garantizar la
intimidad, permitir que la paciente vacíe la vejiga, ayudar a la paciente a
colocarse en posición ginecológica, cubrir a la paciente con una sábana para
evitar el contacto visual y permitir la presencia de un acompañante.
a) Exploración externa (mínima necesaria).
La exploración empieza por la inspección de los pliegues cutáneos, la
vulva y el vello púbico. Después de separar los labios, se lleva a cabo una
exploración detallada de los labios mayores, el vestíbulo, la abertura uretral, las
glándulas periuretrales (glándulas de Skene) y las glándulas de Bartholino.
Exprimir entre dos dedos las citadas glándulas en busca de secreción.
b) Exploración interna (recomendable si se dispone de medios y tiempo).
Para la exploración interna, el médico (o la matrona) deberá lubricar el
espéculo con agua tibia e introducirlo suavemente en la vagina. El espéculo
deberá abrirse lentamente hasta que se visualice el cérvix. Un cérvix
engrosado puede indicar infección. Tal vez el hallazgo vaginal más importante
que requiere caracterización sea la secreción. Hay que determinar la cantidad,
la procedencia, el color, el carácter y el olor de la leucorrea. Realizar en este
momento toma endocervical y de fondo vaginal para laboratorio.
Tras la retirada del espéculo, se deberá introducir cuidadosamente en la vagina
los dedos índice y corazón cubiertos con un guante y lubricados para identificar
el cérvix. Deberemos tomar nota de cualquier dolor al movimiento lateral o
circular del cérvix (lo cual sería indicativo de la existencia de una Enfermedad
Pélvica Inflamatoria-EIP-).
c) Exploración rectovaginal y anorectal.
La exploración pélvica en busca de ETS no habrá finalizado sin una
exploración rectovaginal y una exploración anorectal. Con el dedo índice en la
vagina y el dedo corazón en el recto, se palpa el tejido parametrial en busca de
dolor y masas. La exploración anorectal mínima consiste en la inspección y
palpación perianal.
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9. Exploración del hombre.
a) Exploración del pene.
La exploración de los genitales masculinos empieza con la inspección y
palpación del pene. Si el prepucio está presente, deberá retraerse para
examinar el glande. Es muy probable que las úlceras dolorosas del glande o
del eje representen un herpes; las úlceras indoloras normalmente son chancros
e indican sífilis primaria. Los lugares habituales de las verrugas genitales son:
el frenillo, el surco coronal, el revestimiento del prepucio y el glande.
Si se observa una secreción procedente del meato, deberán llevarse a cabo
cultivos en busca de gonorrea e infección por clamidias. La secreción se
obtiene fácilmente comprimiendo el glande entre los dedos pulgar e índice.
b) Exploración testicular.
El médico deberá palpar los escrotos en busca de dolor de los testículos
o el epidídimo, lo que puede indicar orquitis aguda o epididimitis.
c) Exploración ano-rectal y próstata.
La exploración ano-rectal y de la próstata se puede hacer en posición
genupectoral o codos-rodillas y en decúbito lateral izquierdo o de Sims (fig1)
Figura 1
La exploración se debe iniciar por la inspección y palpación perianal que
muchas veces es suficiente para establecer el diagnóstico (ej. condilomas)
seguida del tacto rectal. La exploración no habrá finalizado sin que se haya
palpado la próstata. El dedo índice cubierto con un guante y lubricado se
introduce en el recto para palpar el órgano en posición anterior. Si la palpación
de la próstata produce dolor y se nota que el órgano está esponjoso y es algo
asimétrico, es probable la presencia de prostatitis. No obstante, el dolor
prostático no es un hallazgo sistemático en la prostatitis.
Al igual que en la EIP en las mujeres, la prostatitis y las infecciones relaciona-
das del tracto urogenital, como la epidídimo-orquitis o uretritis aguda, son
clínicamente difíciles de distinguir y microscópicamente inespecíficas. La
prostatitis y la epididimitis se han asociado a la infección por clamidias,
especialmente en pacientes menores de 35 años de edad.
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10. Por último, la anuscopia, procedimiento diagnóstico útil para la evaluación de
los síntomas atribuibles a patología anal o rectal y que, por su sencillez y
utilidad diagnóstica, debería incorporarse a la práctica clínica del médico de
familia, permitiría inspeccionar el recto inferior y la mucosa anal.
4. CLASIFICACIÓN SINDRÓMICA DE LAS ETS
Dos grandes grupos:
A.- SINDROMES GENITALES:
A.1.- Síndrome de úlcera genital:
La úlcera de pene, escroto o recto en los hombres; en las mujeres se localiza
en los labios de la vulva, en vagina o recto. Ambos casos con o sin
adenopatías inguinales. Puede ser causado por: Sífilis, Chancroide (Chancro
blando), Linfogranuloma venéreo (LGV) o Granuloma inguinal.
Las vesículas genitales o anales en hombres o mujeres son causados
normalmente por: Virus de herpes simple.
A.2.- Síndrome de secreción uretral:
Es la secreción uretral con disuria o sin ella. Causada normalmente por:
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. O también por: Trichomonas
vaginalis, Ureaplasma urealyticum o Mycoplasma spp.
A.3.- Síndrome de secreción vaginal:
Cuando se objetiva una secreción vaginal anormal se reconoce por la cantidad
y el olor, la cual puede acompañarse de dolor abdominal, síntomas específicos,
factores de riesgo o sin ninguno de estos. Las causas más frecuentes son:
Vaginosis bacteriana, Candidiasis vulvovaginal y Trichomonas vaginalis. Menos
frecuentemente: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
A.4.- Verrugas genitales:
Representadas por el condiloma acuminado, infección por el VPH y el
Molluscum contagiosum.
A.5.- Síndrome de infección inflamatoria pélvica:
Se presenta con dolor abdominal inferior o coito doloroso; a la exploración se
observa flujo vaginal, dolor abdominal inferior a la palpación o Tº >38 ºC.
Puede ser causado por: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis o
anaerobios.
A.6.- Prurito genital:
Contempla la infección por ladillas (Pediculosis pubis) y la Escabiosis (sarna).
B. SINDROMES NO GENITALES:
B.1.- Faringitis
B.2.- Infecciones ano-rectales.
B.3.- Afecciones generales (SIDA).
B.4.- Patología genital no venérea.
*Otras entidades.
A continuación desarrollaremos cada patología mencionada en la clasificación
anterior.
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11. A.1.- SINDROME DE ULCERA GENITAL (tabla 5).
• Sífilis.
• Chancro blando o Chancroide.
• Herpes genital.
En nuestro medio, las úlceras genitales son menos frecuentes que las ETS que
cursan con secreciones como las vaginitis y uretritis. La mayoría afectan a
pacientes jóvenes y sexualmente activos.
Causas:
• Infecciosas: trasmitidas por contacto sexual:
- 5% sífilis.
- 70-80% herpes genital.
- LGV muy poco frecuente.
- GI apenas se diagnostica.
• No infecciosas:
- Traumáticas: durante el coito o lesión con cremallera.
- Asociadas a enfermedades sistémicas: Beçhet y Reiter.
- Dermatológicas.
- Idiopáticas.
- Neoplasias.
- EA a medicamentos.
SÍFILIS (Treponema pallidum):
En la mayoría de casos se adquieren por contacto sexual directo con una
persona en el estadio precoz de la enfermedad. Se transmite durante el estadio
primario, secundario y latencia, pero no durante el tardío. Con mayor capacidad
infectiva durante los dos primeros años de adquisición del treponema.
Para el contagio es imprescindible una puerta de entrada por la cual se
disemina hasta la sangre o linfa y llega a afectar a todos los órganos.
Es una infección crónica. De forma esquemática existe una sífilis precoz
(periodos primario, secundario y de latencia precoz), y una sífilis tardía (periodo
terciario y el de latencia tardía).
En la actualidad la sífilis es una infección frecuente en España, por primera vez
en los datos de oficiales del sistema EDO (enfermedades de declaración
obligatoria) han sobrepasado a los de infección gonocócica.
La mayor prevalencia de la infección se observa entre varones homosexuales y
muchos con VIH concomitante.
La clínica pasa por diversos estadios clínicos. La primaria se define por la
lesión solitaria, indolora, redondeada u oval, de un 1 cm de diámetro, erosiva,
color rojo intenso, indurado y de consistencia cartilaginosa conocida como
chancro que aparece en el sitio de inoculación 3 semanas después de la
exposición. (9 a 90 días). Habitualmente en el pene o los labios mayores.
El chancro cura espontáneamente entre la cuarta y sexta semana desde su
aparición, pero en el 15% de pacientes puede persistir aún en el periodo
secundario. Siempre veremos que va acompañado de una adenopatía dura,
indolora y no supurada localizada en la región ganglionar de la zona.
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12. La sífilis secundaria comienza a los 3 meses de la infección (entre 6 y 8
semanas después del chancro). En esta fase pueden encontrarse lesiones
primarias activas o cicatrices.
Las manifestaciones clínicas aparecen en:
- Piel (90%): máculas o pápulas rosáceas bilaterales, simétricas, no
pruriginosas, sin respetar palmas ni plantas. Puede aparecer alopecia
areata.
- Boca (35%): placas en mucosa bucal, lengua o amígdalas.
- Lesiones genitales e ingles (20%): condilomas planos.
- Síntomas constitucionales (70%)
- Sistema nervioso (8-40%): acúfenos, vértigos, meningismos.
- Oculares: diplopía, visión borrosa, uveítis.
- Raros: artritis, osteítis o enfermedad intestinal.
El diagnóstico clínico se basa en la visión del chancro luético. Aunque es difícil
su diagnóstico en su fase inicial porque habitualmente se resuelve de forma
espontánea. En el resto de la exploración podremos detectar las
manifestaciones clínicas anteriormente descritas.
A nivel laboratorio se hallará el T. pallidum o su ADN en las lesiones o la
presencia de Ac. en suero o LCR. Para ello disponemos de lo siguientes
métodos:
• Directo:
o Campo oscuro: observando en fresco una gota del trasudado.
Veremos treponemas brillantes y móviles.
o Tinciones especiales:
 Inmunofluorescencia directa: se pone en contacto el exudado
con un antisuero específico frente a T. pallidum o Ac.
monoclonales.
 Inmunoperoxidasas: Esta tinción permite objetivar la presencia
de treponema en tejidos fijados por formaldehído.
o PCR: Permite detectar ADN de T. pallidum en LCR, líquido
amniótico y úlceras genitales con alta sensibilidad.
• Indirecto:
o Se basa en la detección de Ac. en suero del paciente los cuales
pueden ser inespecíficos (reagínicos) o específicos.
 Ac. inespecíficos: Se pueden detectar utilizando como
antígeno la cardiolipina. Pruebas como el RPR (rapid plasma
reagin) y el VDRL (veneral disease research laboratory)
aparecen positivas después de 4-7 días tras la aparición del
chancro. Pueden aparecer falsos positivos en colagenosis,
edad avanzada, DVP etc.
 Pruebas específicas: Tales como FTA-Abs (fluorescent
treponemal-antibody absortion) utiliza como antígeno T.
pallidum liofilizados que pondrán de manifiesto la IgG y la IgM.
El TPHA (Treponema Pallidum Haemogglutination Assay)
emplea como antígeno hematíes de carnero recubiertos y
sensibilizados con T. pallidum que se aglutina en presencia de
suero infectado.
Hay que tener en cuenta el diagnóstico diferencial en la fase de chancro con
lesiones ulcerosas genitales como: Herpes virus y Chancroide.
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13. El tratamiento dependerá del estadio y manifestaciones clínicas de la
enfermedad:
• Sífilis primaria, secundaria o latente precoz: Penicilina benzatina 2,4
millones de unidades en dosis única im.
Si existe alergia a penicilinas:
- Doxiciclina 100mg/12 h, 14 días.
- Tetraciclina 500mg/6 h, 14 días.
- Eritromicina 500mg/6 h, 14 días.
• Sífilis latente tardía: Penicilina G benzatina im 2,4 millones de unidades
en dosis única semanal durante 3 semanas.
Para el seguimiento deben practicarse serologías de mantenimiento al mes y a
los 3, 6 y 12 meses tras el tratamiento.
CHANCRO BLANDO O CHANCROIDE (Haemophilus ducreyi):
Es una enfermedad bacteriana que se trasmite únicamente por contacto
sexual. Poco frecuente en nuestro medio y muy extendida en África
subsahariana, sureste asiático y países caribeños.
Todo paciente con este diagnóstico deben realizarse prueba de Ac. frente a
VIH, pues se asocian frecuentemente. Tienen mayor riesgo de contraer el
cancroide los hombres no circuncidados.
El periodo de incubación es de 1 a 2 semanas. Tras este tiempo se desarrolla
una pequeña protuberancia en los genitales que se ulcera en 24 horas la cual
tiene un tamaño variable de milímetros hasta 5 centímetros, dolorosa, blanda,
de bordes irregulares y bien definidos, friable y con supuración gris o amarillo
grisácea. En lo hombres se aprecia una sola úlcera y en la mujeres se pueden
ver varias. Se localizan mas frecuentemente en el prepucio, surco peneal,
glande, cuerpo del pene, meato uretral y escroto en los hombres. En las
mujeres en labios mayores y menores, región perianal y muslos.
En un 50% de pacientes se presentaran bubones (adenopatías inguinales) que
sin tratamiento progresaran a abscesos y ulceraciones.
Se diagnostica de forma clínica con pruebas T. pallidum negativas o por medio
de cultivo de H. ducreyi.
Las pautas de tratamiento de elección son:
• Azitromicina 1g vo. monodosis.
• Ceftriaxona 250mg im. monodosis.
• Ciprofloxacino 500mg/12 h, 3 días. vo.
• Eritromicina 500mg/8 h, 7 días. vo.
Las úlceras suelen curarse a los 10 días de finalizar el tratamiento. Las
adenopatías pueden tardar hasta 3 semanas o precisar drenaje.
En caso de cepas resistentes disponemos de las siguientes pautas:
• Norfloxacino 800mg vo. Monodosis.
• Espectinomicina 2g im. Monodosis.
Si no se consigue resolución con este tratamiento, pensar en co-infección con
T. pallidum o VHS.
Se recomienda serologías al inicio y a los 3 meses.
HERPES GENITAL (Virus herpes simple VHS):
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14. EL VHS 2 ocasiona el 70-90% de casos de infección por VHS. Actualmente ha
ido en aumento en la población adolescente debido a las relaciones
orogenitales.
El periodo de incubación es de 7 a 10 días tras la exposición. Casi siempre la
trasmisión se produce por el coito durante fases asintomáticas y en un 75% de
pacientes la primoinfección pasa desapercibida.
El virus da lugar a vesículas que se pueden localizar en glande o cuerpo del
pene en el hombre e inicialmente en el cérvix en la mujer. En sucesivos brotes
se localizaran en vulva, periné y vagina donde las podremos ver ulceradas y
cubiertas por exudado.
Además se acompañará de síntomas generales como: fiebre, anorexia,
adenopatías locales, bilaterales y dolorosas en el 50% de estos pacientes.
El diagnóstico se basa en la clínica, en el hallazgo de lesiones a la exploración
física y por medio de técnicas de laboratorio como: Frotis de Tzank a partir de
vesícula no rota, cultivo celular a partir de muestra en los 2 primeros días de su
aparición y serología.
Existen varias pautas de tratamiento para la primoinfección:
• Aciclovir 400mg/8h, 7-10 días.
• Aciclovir 200mg, 5 veces al día. 14 días.
• Famciclovir 250mg/8h, 5 días.
• Valaciclovir 1000 mg/12h, 10 días.
Para las recidivas disponemos de las siguientes alternativas:
• Aciclovir 400mg/8h, 5 días.
• Aciclovir 800mg/12h, 5 días.
• Aciclovir 800mg/8h, 2 días.
• Famciclovir 125mg/12h, 5 días.
• Famciclovir 1000mg/12h, 1 día.
• Famciclovir 500mg im dosis única, seguido de 250mg/12h, 2 días.
• Valaciclovir 500mg/12h, 3 días.
• Valaciclovir 1g/24h, 5 días.
Los brotes curan entre 6-10 días.
Tabla 5: Diagnostico diferencial de las úlceras genitales.
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15. A.2.- SÍNDROME DE SECRECIÓN URETRAL:
• Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydia trachomatis
• Trichomonas vaginalis
• Ureaplasma urealyticum
• Mycoplasma spp.
GONOCOCIA (NEISSERIA GONORRHOEAE)
Producida por un diplococo gramnegativo intracelular llamado Neisseria
gonorrhoeae o simplemente gonococo.
Tiene afinidad por las mucosas, especialmente las tapizadas por epitelio
columnar, cúbico o inmaduro. Debido a ello pueden afectarse los ojos del
recién nacido durante el parto.
Tiene un periodo de incubación de unos 2-5 días pudiendo alargarse a los 14
días. Son frecuentes las infecciones asintomáticas.
Clínica:
• Hombre. Lo más común es la uretritis anterior aguda.
o Después del contacto aparece una secreción uretral con exudado
amarillo-verdoso, purulento, abundante, de aspecto cremoso y
consistencia espesa. Acompañado de prurito y quemazón.
o Disuria, polaquiuria, piuria.
o Dolor irradiado a epidídimo.
o Síntomas anorectales: dolor, tenesmo.
Como complicación local en el hombre puede aparecer epididimitis, prostatitis y
estenosis uretral.
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16. • Mujer. Suelen ser asintomáticas hasta el 80%, por lo que hace que se
prolongue el periodo entre la adquisición de la infección y su tratamiento.
o Síntomas no bien definidos habitualmente. Leucorrea, disuria y
prurito.
o Flujo vaginal (cervicitis y vaginitis coexisten frecuentemente).
o Dolor abdominal hipogástrico que puede hacer sospechar EIP.
o Sangrado intermenstrual o postcoital.
o Secreción cervical purulenta o mucopurulenta (50%).
o Dispaerunia “profunda”.
o Disuria, polaquiuria, poco común. Piuria con cultivo negativo en
mujer sexualmente activa debe sospecharse una uretritis.
Como complicación local en la mujer puede aparecer Bartolinitis, EIP,
perihepatitis, estenosis tubárica.
Dentro de las localizaciones extragenitales tendríamos la gonococia ano-rectal,
faríngea, oftálmica, infección gonocócica diseminada.
Diagnóstico. Solamente por la clínica es poco fiable, necesitando técnicas de
laboratorio de tinción y cultivos para un diagnóstico definitivo.
• Frotis. Tinción de Gram de la secreción, obtenida de la uretra en el varón
o del canal endocervical en la mujer. La observación de diplococos
intraleucocitarios proporciona el diagnóstico de presunción con bastante
sensibilidad y especificidad (aunque algo menos en la mujer).
• Cultivo, es el método de elección, de la secreción uretral o cervical, o de
la primera orina. Incluir muestra faríngea o rectal si se considera
oportuno.
• Enzimoinmunoanálisis (EIA): puede realizarse en muestra de orina.
• Métodos de detección de ADN: reacción en cadena de la PCR y
reacción en cadena de la ligasa.
Respecto al tratamiento, es resistente a penicilina, tetraciclina y más
recientemente a fluorquinolonas y azitromicina. Suele haber colonización mixta
clamidia-gonococo, por lo que se recomienda tratamiento empírico que cubra
ambas. El tratamiento debe realizarse cuanto antes posible.
• El tratamiento de la gonococia no complicada es:
o Ceftriaxona 250 mg im en dosis única.
o Cefixima 400 mg, vo en dosis única.
o Cefalosporina inyectada en dosis única.
A uno de los tres que elijamos hay que añadir tratamiento para chlamydia
trachomatis o bien azitromicina 1g oral o doxiciclina 100 mg, oral, cada 12
horas durante 7 días.
• El tratamiento en embarazo y lactancia se basa en una cefalosporina,
aunque en España se puede usar espectinomicina 2g im y también
azitromicina 1g.
Los contactos sexuales de los pacientes con gonococia deben ser examinados
y tratados incluso los asintomáticos.
URETRITIS NO GONOCOCICA (UNG)
Es una infección de transmisión sexual que provoca la inflamación de la uretra,
en la que no se detecta ni cultiva N. gonorrhoea.
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17. Puede ser producida por Chlamydia trachomatis (15-50%), Ureaplasma
urealiticum (10-35%). Mycocplasma hominis/M. genitalium, trichomona
vaginalis, herpes virus, flora orofaringe (por sexo oral).
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Es una bacteria intracelular pequeña. Es la infección bacteriana de transmisión
sexual más común. Puede transmitirse durante sexo vaginal, oral o anal. En el
parto se puede transmitir ocasionando infección ocular o neumonía neonatal.
La mayor incidencia se presenta en adolescencia y mujeres menores de 25
años, recomendándose el diagnóstico precoz para prevenir sus
complicaciones. El diagnóstico en el varón es útil más que para evitar su
desarrollo sino para evitar la transmisión.
El periodo de incubación es de 1 a 3 semanas, aunque puede tardar días o
superar el mes.
Suele ser asintomática, los síntomas uretrales son los que alertan.
Mujer:
• Incremento secreción mucosa o mucopurulenta.
• Dispaerunia.
• Sangrados pequeños en vagina tras el coito o espontáneamente.
• Disuria, siendo habitual observar eritema en meato.
• Aumento de la frecuencia urinaria: polaquiuria y urgencia miccional.
Como complicación local EIP, embarazo ectópico, aborto espontaneo, parto
prematuro y bajo peso, infertilidad por factor tubárico y bartolinitis con
tumefacción unilateral.
Hombre:
• Disuria de menos intensidad que en la gonocócica.
• Irritación en glande y picor.
• Exudado claro o mucopurulento por el meato uretral, más visible
después de ultima micción.
Como complicación local epididimitis, prostatitis, infertilidad, estenosis uretral,
linfangitis del pene, abcesos periureterales, conjuntivitis y Sd de Reiter.
Como localización extragenital podemos encontrar proctitis, artritis reactiva,
conjuntivitis y prostatitis.
Diagnostico. Los síntomas de clamidia y gonococia son similares y se necesita
un diagnóstico preciso.
• Cultivo: la muestra debe incluir células epiteliales ya que la clamidia es
intracelular obligado. Frotis de uretra en varón y del cuello del útero en
mujer.
• Métodos de detección de ADN: puede realizarse en muestra genital o de
orina y es muy sensible (98-100%).
• Métodos de detección de antígenos: son técnicas sencillas y rápidas.
Sensibles (70-90%) y especificas (96-100%).
• Pruebas sin cultivos: inmunofluorescencia directa, enzimoinmuno-
análisis.
La tinción Gram no sirve para la clamidia pero si para confirmar el diagnóstico
de UNG.
El tratamiento se basa en antibióticos:
17

18. • Azitromicina 1g oral, en dosis única.
• Doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 días.
También se podría usar eritromicina, claritromicina, ofloxacino y levofloxacino.
Como es habitual contraer la clamidia junto a gonorrea o sífilis, hay que
investigar la presencia de estas infecciones. Se debe evaluar y tratar a las
parejas de los últimos 2 meses.
En el embarazo como la doxiclina y las quinolonas están contraindicadas, el
tratamiento se basa en azitromicina 1g en dosis única. Como alternativa se
puede usar la eritromicina.
UREAPLASMA UREALYTICUM y MYCOPLASMA HOMINIS
Ureaplasma urealyticum es una bacteria parte normal de la flora genitourinaria
inferior y se encuentra en cerca del 70% de los humanos activos. Mycoplasma
hominis así como Ureaplasma son considerados como oportunistas. Ambas
especies no es posible separarlas salvo por PCR por lo que se las considera
juntas como Ureaplasma especies.
Pueden transmitirse por contacto directo, vertical y nosocomiales.
Respecto a la clínica pueden producir cervicitis, EIP, infertilidad, aborto,
nacimiento prematuro y en periodo perinatal neumonía o meningitis.
Se diagnostican con cultivo o bien con PCR.
Respecto al tratamiento, pacientes asintomáticos no se tratan. Se puede
emplear macrólidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas, como alternativa la
azitromicina. En gestantes con rotura prematura de membranas se recomienda
eritromicina para evitar la infección neonatal.
A.3.- SÍNDROME DE SECRECIÓN VAGINAL.
Son el motivo más frecuente por el cual una mujer acude a consulta. La
vulvovaginitis candidiásica no es una ITS en sentido estricto, ya que existen
otros factores por lo que una mujer puede tenerla. Se caracteriza por
producirse una vulvovaginitis y se dividen según estén producidas por:
• Agente infeccioso, como bacterias, hongos u otros microorganismo
como trichomonas vaginales o Gardnerella vaginalis.
• Agente no infeccioso, como aumento del pH vaginal, hipoestrogenismo,
lavados vaginales, menstruación, mala higiene, jabones, perfumes,
ACO, uso de antibióticos…
Candidiasis Vulvovaginal.
La colonización vaginal por cándida es frecuente entre las mujeres atendidas
por ETS. Las candidiasis son infecciones cutáneas, mucosas o sistémicas
producidas por hongos de la especie cándida. La más frecuente es la Candida
albicans (90%) y en menos medida Candida glabrata y Candida tropicalis.
Suelen afectar a capas superficiales de la piel o mucosas, forma parte de la
flora habitual por lo que son enfermedades oportunistas.
Como factor de riesgo está le embarazo, la etapa premenstrual, la toma de
antibióticos de amplio espectro, de esteroides, la diabetes, la obesidad, el uso
de ACO e incluso el uso de ropa interior muy ajustada.
Suponen el 30% de vaginitis y se calcula que ¾ partes de las mujeres tendrán
un episodio a lo largo de su vida.
18

19. El periodo de incubación oscila entre 2 y 5 días.
Clínica:
• Prurito intenso y dispaerunia.
• Que se produzca la clínica en el inicio premenstrual debe hacer
sospechar candidiasis.
• Leucorrea cremosa, espesa y blanquecina.
• Placas blanquecinas adheridas a las paredes.
• Eritema y edema de vulva y vagina.
Como complicación local podemos encontrar proctitis con prurito anal o
intertrigo perianal o inguinal.
Como localización extragenital podemos encontrar afectación oral (muguet), en
piel en zonas intertriginosas, afectación de uñas o incluso diseminación
hematógena o sepsis en pacientes inmunocomprometidos.
Diagnóstico:
• Demostración microscópica de pseudohifas, de células de levadura o de
ambas en tejidos o fluidos afectados.
• La demostración por cultivo no prueba relación causal, ya que forma
parte de flora habitual.
• La tinción de Gram es de poca utilidad.
• El pH del flujo es inferior a 4,5.
El tratamiento es sintomático, las asintomáticas no se tratan. El clotrimazol
tópico es la primera elección.
• Clotrimazol óvulos vaginales 100 mg durante 5 a 7 noches consecutivas.
• Miconazol en óvulos 1200 mg monodosis o 400 mg durante tres días.
Es adecuado usar al mismo tiempo una crema antifúngica en vulva. El
tratamiento tópico obtiene curaciones del 80-90%.
Como tratamiento oral sistémico se puede usar fluconazol 150 mg monodosis,
también itraconazol o ketoconazol.
Como alternativas se puede usar miconazol en crema, tioconazol en crema u
óvulos, ketoconazol óvulos o nistatina en óvulos.
En caso de episodios recurrentes:
• Clotrimazol óvulos 6 meses (100 mg 2 por semana).
• Fluconazol 100 mg semanal 6 meses.
• Ketoconazol 400 mg 5 días al mes tras la regla 6 meses.
• Itraconazol 200-400 mg una vez al mes, 6 meses.
• Ácido bórico 600 mg en óvulos vaginales, 2 veces por semana durante 6
meses.
No hay datos que justifiquen el tratamiento de las parejas sexuales, en caso de
afectaciones importantes en varones, con balanitis, lesiones eritematosas
blanquecinas, exantema postcoital… se beneficiarían de tratamiento tópico con
clotrimazol.
En el embarazo se usara clotrimazol óvulos 100 mg durante 7 días,
contraindicado el fluconazol.
Vaginitis por Trichomonas vaginalis.
Se trata de un protozoo flagelado unicelular que se contagia por transmisión
sexual. Normalmente es asintomático. La vulvovaginitis es una inflamación de
19

20. la vulva, vagina y tejido endocervical ectópico. Esta inflamación se puede
acompañar de leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispaerunia.
La tricomoniasis aparece con frecuencia asociada a otros microorganismos
productores de ETS. En el varón rara vez da clínica.
El periodo de incubación en mujeres es entre 4 y 7 días, pero puede llegar a
20.
Clínica en mujeres (en ocasiones es asintomática):
• Leucorrea profusa, fluida, espumosa y amarillenta-verdosa. Aspecto
purulento con mal olor.
• Eritema vaginal y ocasionalmente con petequias (cérvix en “frambuesa”).
• Prurito intenso.
• Dispaerunia y disuria.
• Dolor espontaneo a la palpación. No es extraña la hemorragia postcoital
o intermenstrual.
En hombres raramente provoca clínica y en todo caso sería una balanitis
inespecífica o uretritis.
Diagnóstico:
• Anamnesis: historia completa sexual y de exposiciones. Si se
diagnostica infección por trichomonas se recomienda estudiar otras ETS.
• Exploración física: abdominal y pelviana. Se deben revisar los anexos en
busca de EIP.
• Laboratorio: hemograma, urocultivo y beta-hCG.
• Como diagnóstico definitivo el cultivo en medio de Diamond.
Tratamiento:
Como primera elección el metronidazol 2 g en dosis única oral. También se
puede usar metronidazol o tinidazol.
Si episodios recurrentes se puede usar metronidazol 2 g oral diario durante 5
días o tinidazol 2g de 3 a 5 días.
En mujeres asintomáticas se puede usar metronidazol 2g en dosis única oral.
Hay que tratar a la pareja sexual, lo más eficaz en el varón es la pauta de 500
mg/12 h durante 7 días.
En el embarazo se usara metronidazol y como alternativa el clotrimazol óvulos
de 6 a 14 días.
Vaginosis bacteriana. Gardnerella vaginalis.
Alteración que cursa con la inflamación de la mucosa vaginal, a veces no tan
intensa incluso puede ser asintomática. No contemplando localizaciones
extragenitales.
La flora natural de la mucosa es sustituida, aumentando su concentración por
cocobacillus gramnegativos y una flora variada de especies anaerobias dando
como resultado un flujo anormal que produce el mal olor. La causa de esta
disbacteriosis es desconocida y se asocia con la existencia de múltiples parejas
sexuales, duchas vaginales y pérdida de lactobacillus, flora natural de la
mucosa. Esto provoca una elevación el pH vaginal.
Clínica en mujeres:
• Frecuentemente asintomática.
• Flujo vaginal blanco-grisáceo, viscoso, homogéneo y con mal olor.
• No tiene relación con la menstruación o con un periodo concreto del
ciclo
20

21. • La vulva está escasamente afectada.
• Puede presentar prurito leve
• Raramente hay dispareunia o disuria.
En los hombres no hay afectación aunque en algunos casos puede aparecer
balanitis inespecífica.
Diagnóstico:
Se deben cumplir al menos tres de los cuatro criterios de Amstel que son de
gran valor predictivo.
• pH vaginal mayor de 4,5.
• Presencia en fresco de “clue cells”; células de epitelio vaginal cargadas
con los cocobacilos.
• Olor típico a pescado cuando se le añade hidróxido de potasio (KOH) a
la muestra de flujo vaginal.
• Presencia de flujo homogéneo grisáceo que se adhiere a la vagina.
El cultivo no está indicado ya que el cocobacilo en menor proporción es parte
de la flora habitual de la mucosa vaginal.
Tratamiento:
• Metronidazol 500mg/12 h. vo. 7 días.
• Metronidazol 0,75 en gel. Una aplicación de 5g intravaginal cada 24h
durante 5 días.
• Clindamicina 2% en crema. Una aplicación intravaginal de 5g por la
noche durante 5 días.
Como alternativa:
• Tinidazol 2g/24h. vo durante 3 días
• Tinidazol 1g/24h. vo durante 5 días.
• Clindamicina 300mg/12h. vo durante 7 días.
• Clindamicina 100mg en óvulos vaginales por la noche durante 3 días.
Tener en cuenta que debido al efecto antabús, no se debe consumir alcohol en
24-48 horas tras la última toma de metronidazol.
Durante embarazo y lactancia según la guía CDC 2010: está indicado
Metronidazol 500mg/12h vo durante 7 días. o Clindamicina 300mg/12h vo
durante 7 días.
Tabla: 6 Diagnostico diferencial en las vulvovaginitis
21

22. A.4.- SINDROMS DE VERRUGAS GENITALES
• Condiloma acuminado. VPH.
• Molluscum contagiosum.
CONDILOMA ACUMIDADO. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH):
En la actualidad es la infección más prevalente y responsable de un mayor
estrés psicosocial. La forma clínica de presentación es una formación
verrugosa denominada verruga genital.
Esta ETS se manifiesta es la región ano-genital de diferentes formas:
verrugosas, pápulas, filiformes, pediculadas etc.
El VPH es un virus DNA de la familia Papovaviridae. Con al menos 60
genotipos. Las verrugas genitales se relacionan con los genotipos 6 y 11. Los
más frecuentemente encontrados en el carcinoma de cérvix son los genotipos
16 y 18.
La infección por el VPH afecta fundamentalmente a adultos jóvenes con vida
sexual activa.
El período de incubación es variable, oscilando entre 6 semanas y 8 meses (el
6º mes es el periodo de mayor infectividad).
Clínica:
• Asintomática o
• producir lesiones exofíticas.
Por lo general, aparte de su presencia física, las lesiones exofíticas no
producen síntomas, aunque algunos pacientes refieren a veces prurito,
quemazón, dolor o hemorragia. Los condilomas visibles aparecen unas veces
en forma de tumores con el aspecto de una coliflor y el mismo color de la piel,
otras veces, se manifiestan como pápulas planas y lisas difíciles de ver sin la
ayuda de alguna tinción o lupa. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples. En
22

23. los varones se localizan en el pene, escroto, la región perianal y la uretra. En
las mujeres, los condilomas se localizan en la vulva, el cuello uterino, la región
perianal y la vagina.
Diagnóstico:
En la mayoría de las ocasiones, el diagnóstico de los condilomas genitales es
clínico. Puede confirmarse con biopsia o cultivo viral; una característica de
estas lesiones es que emblanquecen tras la instilación de ácido acético al 3 %.
Tratamiento:
Se han utilizado multitud de tratamientos (crioterapia, podofilino, interferón alfa
intralesional, etc.) sin que ninguno de ellos consiga erradicar la infección. Las
tasas de recurrencia de las lesiones son como mínimo del 25 % antes de
transcurridos 3 meses.
• Verrugas perianales y genitales externas sin complicaciones:
- Podofilina al 10% en tinte de benzoína en la verruga (no a la piel) de
1 a 2 veces por semana, aclarando al cabo de 1 a 4 horas o
- Solución de podofilox al 0,5% en la verruga, 2 veces al día durante 3
días
- Acido bicloroacético o tricloroacético semanalmente.
• Pequeñas verrugas perianales y genitales externas sin complicaciones,
verrugas planas, verrugas extensas o verrugas cervicales:
- Crioterapia (nitrógeno líquido, dióxido de carbono)
• Verrugas perineales y genitales sin complicaciones pero más extensas:
- Electrodesecación-cauterización.
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM (Poxvirus)
Afección benigna autoinoculable que de manera excepcional se trasmite por
contacto sexual apareciendo entonces en área genital. Tiene un período de
incubación es de 3 a 12 semanas.
Clínica:
Inicialmente tiene el aspecto de pápulas simples que crecen y se convierten en
pápulas lisas de 1-5 mm con una umbilicación u hoyito central característico.
Las lesiones individuales pueden convertirse en pequeños grupos de lesiones.
En los adultos la infección generalmente se transmite por vía sexual y las
lesiones se localizan en le región genital. En los niños, es una infección
frecuente que se transmite por vía no sexual y las lesiones aparecen
normalmente en el tronco y las extremidades. No obstante, la presencia
exclusiva de lesiones genitales en los niños debe hacernos sospechar abusos
sexuales. En los pacientes con SIDA pueden aparecer formas diseminadas con
localizaciones inhabituales y gran tendencia a la recidiva.
Su diagnóstico es clínico mediante el reconocimiento de las lesiones.
Tratamiento:
Enucleación de la lesión por medio de curetaje o crioterapia. Un método fácil y
económico es la aplicación de potasa (KHO) al 5% en agua (Malutrex, sol).
A.5.- SINDROME DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA (EIP)
Infección de los órganos internos de la mujer (útero, trompas, ovarios y
peritoneo) causada por bacterias que ascienden desde la vagina.
23

24. Es un proceso importante que puede causar peritonitis, abscesos
intraabdominales, sepsis, muerte y complicaciones asociadas a procesos
cicatriciales como EE e infertilidad.
Puede estar causada por:
• Infección gonocócica.
• Chlamydia trachomatis.
• Infección polimicrobiana.
Su prevalencia está directamente relacionada con la ETS causadas por
Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
Los factores de riesgo más importantes son:
• Edad inferior a 25 años.
• ETS.
• Múltiples parejas sexuales.
• No uso de métodos de barrera.
• EIP previa.
• Historia de infección vaginal o cervicitis previas.
• Inserción o manipulación de DIU.
• Final de embarazo o parto.
Clínica:
• Dolor abdominal bajo.
• Flujo vaginal de características anormales.
• Sangrado anormal (postcoital e intermenstrual).
• Dispareunia.
• Dolor con las relaciones sexuales.
A la exploración podemos encontrar:
• Dolor anexial y/o masas anexiales.
• Dolor a la movilización del cuello uterino.
• Fiebre.
Diagnóstico:
Este tipo de ETS puede semejar desde un abdomen agudo hasta una infección
urinaria. Debemos sospechar una EIP ante una paciente con clínica de dolor
abdominal bajo, dolor a la exploración anexial y dolor a la movilización de
cérvix más historia de relaciones sexuales.
Descartar siempre causas de abdomen agudo que precisen ingreso y/o cirugía
urgente como: apendicitis, rotura tubárica, EE…)
Se realizarán:
• Pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica, VSG, test de
embarazo, análisis y urocultivos entre otros).
• Pruebas de diagnósticos de otras ETS.
• Radiografía, ecografía abdominal y si precisa transvaginal.
• Estudio microbiológico del exudado cervical.
• Laparoscopia si fuera necesario.
Tratamiento:
Debe instaurarse de forma precoz ante la sospecha de esta patología. Su
retraso aumenta la incidencia de secuelas como la infertilidad y aumento de
morbi-mortalidad materno-fetal.
Disponemos de varias pautas de tratamiento empírico:
24

25. • Cefriaxona 250mg im a dosis única más Doxiciclina 100mg/12h vo
durante 14 días más Metronidazol 500mg/12h durante 14 días.
• Levofloxacino 500mg/24h más Metronidazol 500mg/12h ambos durante
14 días.
• Ciprofloxacino 500mg en dosis única más Doxiciclina 100mg/12h vo
más Metronidazol 500mg/12h vo durante 14 días.
En caso de complicaciones como absceso tubárico el tratamiento será
parenteral y si no remite precisará drenaje laparoscópico.
Manejo de las parejas sexuales:
• Azitromicina 2g en dosis única más Doxiciclina 100mg/12h vo durante 14
días.
• Ceftriaxona 250mg im en dosis única más Doxiciclina 100mg/12h
durante 14 días.
Se evitará el coito sin preservativo hasta que la paciente y contactos hayan
finalizado el tratamiento.
A.6.- SÍNDROME DE PRURITO GENITAL
• Pediculosis pubis (ladillas).
• Escabiosis o sarna.
PEDICULOSIS PUBIS (Phthirus pubis)
Es la infestación del vello pubiano por el ectoparásito Phthirus pubis o ladilla.
La transmisión es por contacto sexual pero no exclusivo, siendo muy frecuente
a través de la ropa interior.
Al ser una parasitosis externa se contagia desde el mismo momento del
contacto por el paso directo de la ladilla de un huésped al nuevo.
Clínica:
Es común para el varón y la mujer, y puede ir asociada a otras ETS.
• Prurito en área genital producido por la sensibilización a la saliva del
parásito.
• Petequias puntiformes o máculas cerúleas de 2 a 5 mm de diámetro en
el lugar de la picadura.
• Se visualiza el parásito y sus liendres adheridas al vello.
Complicaciones locales:
• Posibilidad de presentar dermatitis en área ano-genital.
• Puede afectar otras zonas pilosas pero nunca en cuero cabelludo.
Diagnóstico:
Mediante la visualización directa del parásito o sus liendres. Estas son de color
marrón oscuro a diferencia de las del cuero cabelludo que son blancas o
crema. Son quitinosas, miden al menos 1 mm y están muy adheridas al tallo del
vello.
Tratamiento:
De primera elección es la permetrina al 1% en crema o loción, ya que no solo
mata al piojo sino al huevo. Sino adecuada erradicación se puede elevar hasta
el 5%. Como tratamiento alternativo se puede emplear el lindano al 1% que
debe mantenerse 12 horas y luego ducharse.
25

26. Es recomendable repetir el tratamiento a la semana, así como tratar a la pareja
sexual de manera simultánea.
Para las liendres es recomendable la aplicación de agua templada y vinagre,
pasando luego liendreras y valorar el rasurado pubiano. Además la ropa se
debe lavar a 55ºC durante 20 minutos para evitar reinfección.
ESCABIOSIS O SARNA (Sarcoptes scabiei)
Este ácaro es un parásito de la piel del huésped, común a cualquier edad y que
puede afectar a todos los estratos sociales, aunque es más frecuente en
grupos de población donde hay hacinamiento y mala higiene.
La transmisión se produce por contacto directo íntimo, no por contacto breve.
Transmisión indirecta es complicada porque solo puede vivir el parásito 3 días
sin contacto con la piel.
Las hembras grávidas horadan un túnel en la piel, donde van desovando a dos
huevos al día durante dos meses.
El periodo de incubación es variable, desde dos días a dos meses.
Clínica:
Prurito intenso de predominio nocturno, por reacción de sensibilización a las
excreciones del ácaro depositadas en la piel.
Las lesiones cutáneas son escoriaciones, terminadas en una vesícula
puntiforme de color negro donde está la hembra, llamada eminencia acarina.
Además se pueden encontrar lesiones papulares eritematosas, llegando a
haber costras y pústulas, llegando a formar nódulos.
Puede afectar a cualquier zona, pero sobre todo predomina en partes cálidas,
pliegues y zonas de presión de la ropa. Es típico en manos y pies en surcos
interdigitales, cara flexora de las muñecas, axilas, espalda, nalgas, abdomen,
ombligo y genitales. Es raro en cara y cabeza, excepto en lactantes y ancianos.
Las pápulas de la sarna en glande son de color rojo y la presencia de pápulas
en pene y escroto en un paciente con prurito se pueden considerar
patognomónicos de sarna.
Existe una variante hiperqueratósica y costrosa de sarna generalizada que se
da en pacientes con sida o inmunodeprimidos, que es muy contagiosa por el
gran número de ácaros, se llama sarna noruega.
El prurito persiste hasta 2 semanas tras el tratamiento.
Ha de tenerse cuidado porque debido al rascado se puede sobreinfectar.
Diagnóstico:
Se realiza al ver los surcos y eminencias acarinas, pero el diagnóstico de
certeza es por demostración microscópica del ácaro, sus huevos o heces en
raspado de lesiones. Tradicionalmente se ha empleado la tinta china para
visualizar el túnel y el surco acarino.
Tratamiento:
De primera elección se usa la permetrina al 5% en crema, la cual hay que
repetir dos veces en una semana.
También se puede usar el lindano% o la ivermectina (ésta última para la sarna
noruega).
Además se pueden usar como tratamiento sintomático, antihistamínicos,
corticoides o en caso de acarofobia los ansiolíticos.
A la pareja sexual se la debe de tratar de la misma manera que al paciente
afectado.
26

27. B.1.- FARINGITIS (DE TRANSMISIÓN SEXUAL)
Se trata de afecciones de la faringe provocadas por microorganismos
transmitidos con el acto sexual, afectando desde orofaringe hasta
laringolaringe.
La afectación por cándida no puede considerarse de transmisión sexual, ya que
es saprofita habitual.
El germen más común es la Neisseria gonorrhoeae, aunque también podemos
encontrar Treponema pallidum y Chlamydia trachomatis.
Es frecuente el contagio por practicar sexo oral, con mayor incidencia en
varones homosexuales.
Clínica:
Normalmente son asintomáticas u oligosintomáticas y cuando dan síntomas
habitualmente no es posible diferenciarlas del resto de faringitis.
Los síntomas que podemos encontrar son dolor de garganta y a la deglución
y/o exudado faríngeo.
En el caso del gonococo el exudado es blanquecino-amarillento pudiendo
evolucionar a infección gonocócica diseminada o aparecer en el transcurso de
la misma.
En cuanto a la sífilis la amígdala indurada unilateral con adenopatías cervicales
indoloras es lo habitual. Si es en el curso de la sífilis secundaria hay
inflamación con enantema blanco-grisáceo que se transforman después en
pápulas rojizas.
Diagnóstico:
Debido a lo inespecífico de la clínica, el diagnóstico se basa en el frotis y en las
técnicas serológicas para cada caso.
El tratamiento es el específico de cada proceso etiológico.
B.2.- INFECCIONES ANO-RECTALES (PROCTITIS, PROCTOCOLITIS Y
ENTERITIS).
Se define como la inflamación de recto, acompañado de sangrado, dolor y en
ocasiones con moco o pus. Estas infecciones se producen por transmisión
sexual anal u oro-anal. Se produce mayoritariamente entre varones.
Clínica:
Variable según el germen y la localización aunque lo más frecuente es:
• Proctitis: con necesidad continua de evacuación, dolor ano-rectal,
secreción anal mucoide o purulenta, sangrado, tenesmo o estreñimiento.
• Proctocolitis: con afectación rectal, diarrea, dolor y distensión abdominal,
a veces puede aparecer fiebre.
Diagnóstico:
• Adecuada anamnesis y exploración.
• Cultivo de secreciones.
• Rectoscopia
• Reacción en cadena de la polimerasa y ligasa.
Tratamiento:
27

28. Tratamiento de la infección causal. Empíricamente contra clamidia y gonorrea
se puede dar azitromicina 1g en dosis única o doxiciclina (100 mg 2 veces al
día durante una semana).
Hay que tratar a la pareja, así como fomentar el uso del preservativo.
B.3.- AFECCIONES GENERALES (SIDA).
Se trata de un tema muy extenso que valoraremos escuetamente,
ateniéndonos a lo más útil desde atención primaria.
Causado por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), aparece en
escena en la década de los 80, convirtiéndose en una pandemia y en un
problema de primer orden.
Cerca del 30% de los últimos casos diagnosticados en España los pacientes no
eran conscientes de estar infectados por el VIH, de ahí la importancia de estar
alerta y sospecharlo.
El VIH es un retrovirus que tiene un especial tropismo por células que expresan
en su superficie el receptor CD4, siendo fundamentalmente ésta célula el
linfocito T4. La afectación de éstos marca el transcurso de la enfermedad
alterando la inmunidad y produciéndose enfermedades oportunistas y tumores.
Se transmite de tres maneras posibles: vía sexual, parenteral y vertical
(perinatal).
Respecto al periodo de incubación, la infección se produce cuando el virus
penetra en el organismo, evolucionando el 100% a SIDA.
Respecto a la clínica, tras un primer contacto se produce un cuadro
pseudomononucleósico o de primoinfección entre 2 y 4 semanas, con fiebre,
cefalea, sudoración, mialgias, artralgias, linfadenopatías, molestias faríngeas,
anorexia… aunque sobre un tercio cursa asintomático.
Tras ésta primoinfección el paciente queda como portador asintomático que sin
tratamiento puede ser de unos 8-10 años hasta que comienzan a aparecer la
clínica del SIDA.
Diagnóstico:
Se suele realizar ya tarde, con lo que hay una peor respuesta al tratamiento,
una mayor mortalidad y mayor coste económico que si hablásemos de un
diagnóstico precoz. Se suele emplear la técnica de ELISA como test
diagnóstico del VIH, en la que se detectan los anticuerpos contra el VIH.
Tratamiento. Debemos distinguir entre quimioprofilaxis de las infecciones
oportunistas y el tratamiento antirretroviral (TARV) propiamente dicho, dentro
de éstos tenemos:
• Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido.
• Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos.
• Inhibidores de la proteasa.
• Inhibidores del correceptor CCR5.
Como médicos de atención primaria debemos centrarnos en el paciente VIH en
los siguientes puntos.
• Evitar la marginación con la información.
• Fomentar la educación sanitaria para evitar nuevos contagios.
• Diagnóstico precoz en especial a población de riesgo.
• Adecuado manejo de las patologías intercurrentes que no precisen
atención especializada.
28

29. • Control de la adherencia al tratamiento retroviral, aunando esfuerzos con
la atención del centro hospitalario.
B.4.- PATOLOGÍA GENITAL NO VENÉREA.
No toda patología genital es venérea, por lo que es conveniente diferenciarlas
bien, a sabiendas que en el paciente el miedo a padecer una ITS puede crear
una ansiedad importante. Podemos dividir las lesiones en 5 apartados.
Procesos fisiológicos. Típico de varones jóvenes.
• Pápulas perladas del pene o pápulas hirsutoides del pene.
• Glándulas sebáceas ectópicas. En mujeres más frecuente en parte
central de labios menores y en varones suelen asentar en superficie
interna de prepucio y cuerpo de pene, siendo amarillentas y pequeñas.
Infecciones:
• Tíña cruris o eccema marginado de Hebra. Dermatofitosis que afecta a
las ingles y rara vez a genitales. Simétricas y pruriginosas.
• Balanitis: excluyendo la causa infecciosa en ocasiones son traumáticas,
irritativas o alérgicas (véase al látex).
Lesiones inflamatorias. Los más frecuentes son:
• Psoriasis. La localización en pliegues se denomina psoriasis invertida.
En glande labios mayores aparecen placas eritematodescamativas.
• Dermatitis seborreica: similar a psoriasis o intertrigo por cándidas.
• Liquen plano: en glande se presenta en forma de lesión anular.
• Exantema fijo medicamentoso. Con frecuencia afecta al glande,
asociado a uso de tetraciclinas y sulfonamidas. Tras la curación puede
quedar hiperpigmentación.
• Eritema multiforme mayor. Balanitis o uretritis en varón y vulvovaginitis
en mujer.
• Eccema. Frecuentes por cosméticos, tintes, antisépticos vaginales y
preservativos.
• Balanitis plasmocelular. Dermatosis inflamatoria crónica benigna que
presenta una placa asintomática de bordes bien definidos, lisa, brillante,
con aspecto de “barniz seco”.
• Liquen escleroso y atrófico. Más frecuente en mujeres y se caracteriza
por la aparición de placas blanquecinas que se van indurando y
perdiendo elasticidad. En mujeres la afectación vulvar puede originar le
borramiento de los labios mayores.
• Enfermedad de Behçet. Aftas en región genital, asociadas a afectación
bucales.
Tumores benignos.
El más característico es el angioqueratoma, ya sea en escroto o vulva.
Constituidos por pápulas agrupadas, de coloración entre carmín y negro
azulado, de 2-3 mm y que al romperse sangran.
Tumores malignos.
• Lesiones premalignas como la eritroplasia de Queyrat, que se
caracteriza por unas placas de color “rojo vivo”, pudiendo existir prurito,
dolor, sangrado y dificultad de retracción del prepucio.
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30. • Lesiones malignas: Carcinomas de células basales, melanomas,
carcinomas verrugosos, carcinomas espinocelulares y como tumor muy
agresivo en mujeres de edad avanzada, los carcinomas de vulva
*OTRAS ENTIDADES.
INFECCION POR VIRUS DE LA HEPATITIS B
El VHB es una causa principal de enfermedad hepática crónica y puede
transmitirse por vía sexual, transvaginal o sanguínea. Es la única ETS que
dispone de una vacuna segura y eficaz.
INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C
Comparte con el VHB la vía de transmisión parenteral. La transmisión
sexual tiene baja incidencia comparada con la hepatitis B y el VIH.
5. CRITERIOS DE DERIVACIÓN/INTERCONSULTA
Debemos derivar los pacientes desde nuestras consultas en el caso de:
• Uretritis de repetición.
• Vaginitis de repetición.
• Lesión dérmica grave, extensa y que desencadena síntomas generales.
• Cuando existe herpes genital con clínica grave y complicaciones.
• Cuando se precisa tratamiento intravenoso (inmunodeprimidos y afectación
neurológica).
• Chancroide con fracasos terapéuticos repetidos.
• Siempre que para confirmar el diagnóstico clínico se necesiten técnicas que
no estén a disposición en el centro de salud.
6. PUNTOS CLAVE
• El PAPPS recomienda la realización cada dos años de una breve intervención
en las consultas, tanto por parte de médicos como del personal de enfermería,
para prevenir la transmisión del VIH y otras ETS.
• Es necesario que los médicos de familia incorporemos la historia sexual como
parte esencial de la historia de salud del paciente.
• La ausencia de los hallazgos físicos clásicos no debe influir en la solicitud del
estudio microbiológico o serológico si el paciente presenta factores de riesgo
significativo para las ETS.
• Se deben estudiar a todos los contactos sexuales con el fin de evitar
reinfecciones y la propagación de la enfermedad.
• Todo paciente en el que se detecte una ETS debe ser considerado como
posible portador de otras ETS.
• El tratamiento de la uretritis debe iniciarse empíricamente para abarcar ambos
microorganismos. Se recomienda el empleo de fármacos en monodosis y por
vía oral.
• Tal vez el hallazgo vaginal más importante que requiere caracterización sea la
secreción.
• La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en las consultas
de atención primaria.
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31. • La úlcera genital es una de las entidades clínicas más frecuentes y plantea
problemas de diagnóstico diferencial con procesos no infecciosos, la mayoría
son ETS.
• Los condilomas visibles aparecen unas veces en forma de tumores con el
aspecto de una coliflor y el mismo color de la piel, otras veces, se manifiestan
como pápulas planas y lisas difíciles de ver sin la ayuda de alguna tinción o
lupa.
• La infección por el virus de la hepatitis B es la única ETS que dispone de una
vacuna segura y eficaz.
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32. BIBLIOGRAFÍA
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