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CEFALEAS Rocío Guinea Rivera MIR1 MF y C (C.S. El Coto) Octubre 2011
●  Principal motivo de consulta en Neurología y uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria. ●  El 90 % son primarias. ,[object Object],[object Object],[object Object],●  Dato más valorable de la Hª clínica: cronopatología. Introducción ●  Países desarrollados: + de ½ de la población ingieren analgésicos por cefaleas: automedicación y abuso. ●  Gran repercusión socioeconómica: absentismo laboral.
Antecedentes históricos ●  Proviene del latín  cephalaea  y éste del término griego  κεφαλαία   (cabeza).  ●  Primeras referencias escritas: 3000 a.c. (antiguo egipto): tto. con ungüentos e incluso la trepanación. ●  Mitología griega: nacimiento de la diosa Atenea surgió por hachazo de Hefesto a Zeus para aliviar su dolor de cabeza.
●  IHS  (International Headache Society) 2004: 2ª edición “Clasificación de las cefaleas”: Clasificación ,[object Object],[object Object],[object Object],-  facilita estudios epidemiológicos y ensayos clínicos.
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Cefaleas primarias ●  Suponen el 90-95% de los dolores de cabeza. ●  La cefalea se considera en sí misma una enfermedad: ninguna causa orgánica subyacente. ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Migraña ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Migraña (continuación) ● Diagnóstico puramente clínico    4 fases fundamentales: ●  +  2/3 de los pacientes    Hª familiar de migraña. ●  Edad inicio: final de la adolescencia. ●  + frecuente en mujeres. ●  Desencadenantes: fact. dietéticos, ambientales, hormonales. 1) pródromos, 2) aura , 3) cefalea, 4) síntomas resolutorios o post-pródromos.
Tipos de migraña a)  Migraña sin aura  o común  (75%) : ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],- no atribuible a otro desorden. ,[object Object],[object Object],[object Object]
Tipos de migraña b)  Migraña con aura  o clásica  (20%) : ,[object Object],* 1 o + síntomas totalmente reversibles * 1 o + síntomas se desarrollan gradualmente en > 4 minutos, o 2 o + síntomas se desarrollan sucesivamente, * ningún síntoma > 60 min, * la cefalea sigue al aura con intervalo libre < 60 min. ,[object Object]
Cefalea que cumple criterios de migraña ¿Clínica neurológica focal transitoria? No Migraña sin aura Sí Migraña con aura ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
¿Cómo diagnosticar la migraña en consulta?
¿Cómo diagnosticar la migraña en consulta? 1)  Síntomas premonitorios : 2)  El aura : ,[object Object],[object Object],[object Object],-  fenómeno neurológico focal transitorio (15-30% de los pacientes con migraña). ,[object Object],[object Object],* visual (60%), * sensitiva (30-40%), * menos frecuentes: afectación transitoria del lenguaje.
¿Cómo diagnosticar la migraña en consulta? 3)  Cefalea : 4)  Síntomas resolutorios : - dolor de intensidad moderada-grave, ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],- astenia, somnolencia,etc.
Tto preventivo de la migraña ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Tto Preventivo ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],1ª elección Beta-bloqueantes Propanolol (40-120 mg/dia) Neuromoduladores Topiramato (100 mg/dia) Calciantagonistas Flunarizina (2,5-5 mg/dia) Situaciones especiales Migraña menstrual Ibuprofeno (600-1200 mg/dia) Naproxeno (550-1100 mg/dia) Migraña transformada Amitriptilina (25-75 mg/dia) Migraña con aura o basilar Valproato (300-500 mg/dia Topiramato (100 mg/dia) 2ª elección  Beta-bloqueantes Nadolol (40-80 mg/dia)
Tto de la crisis migrañosa Analgésico/AINEs ± antieméticos Respuesta positiva No responde Considerar mismo tto en futuros ataques Agonistas serotoninérgicos via oral (triptanes) Respuesta positiva No responde Valorar tto en crisis moderada-grave ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Tto del status migrañoso Status : aquella migraña > 72 hrs. y que en muchas ocasiones requiere tto hospitalario. 1ª Opción TRIPTANES: Sumatriptan (6 mg sc) Otros AINES: Ketorolaco (30-60 mg IV) Diclofenaco (75 mg IV) Dexametasona (8-12 mg IV/dia) Prednisona (80-100 mg/dia) Metilprednisolona (200-500 mg IV) 2ª Opción Clorpromazina (6-12 mg IV) Valproato (400 mg IV) Sulfato Magnesio (500-1000 g IV) ± ± ± ± Rehidratación Antieméticos Metoclopramida (10 mg IV)
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Cefalea tensional ●  Forma   más común   de cefalea, ●  Sensación de pesadez u opresión en banda o casco, ●  Casi siempre  bilateral , ●  No impide tareas cotidianas pero dificulta el sueño, ●  40-50% coexisten con stress, ansiedad o depresión, ●  Más frecuente al  final del día , ●  Comienzo: cualquier edad. ●  2 subtipos: * Cefalea con contracción muscular. * Cefalea sin contracción muscular o psicógena.
Diagnóstico cefalea tensional ●  10 o + crisis  con: -  duración: 30 min-7 días,  -  dolor con 2 o + de las siguientes : *  bilateral , * calidad opresiva, * intensidad leve-moderada, * no se agrava con actividad física, *  sin nauseas ni vómitos , * puede asociar sono/fotofobia pero  no ambas , * no atribuible a otras causas.
Tto. cefalea tensional ●  AINEs : fármacos  1ª elección  (evidencia 1A    AAS, Ibuprofeno y Naproxeno; evidencia 2B    Paracetamol). ●  Máximo:  9 días/mes  y  2 dosis/día . ●  Vigilar consumo analgésico: uso inadecuado facilita cefalea crónica diaria. ●  Tto preventivo : -  elección : antidepresivos tricíclicos ( Amitriptilina )    10-75 mg nocturnos; 3-6 meses.  -  recomendado : 2 o + crisis semanales ó crisis muy prolongadas. ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Mirtazapina o benzodiacepina .
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Cefalea en racimos, cluster headache o cefalea de Norton ●  Más frecuente en  varones  (5:1), ●  4ª - 5ª década, ●  Episodios: generalmente  misma hora  (noche) durante 1 semana-varios meses, ●  Desencadenantes: alcohol, estrés o exceso de sueño, ●  Vómitos  poco frecuentes ●  Durante mismo brote    lado afecto siempre el mismo, ●  Síndrome de Claude-Bernard-Horner (ptosis, miosis y enoftalmos).
Diagnóstico cefalea en racimos ●  5 o + ataques  que cumplan: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],* grave o muy grave,  *  unilateral ,  * orbitario, supraorbitario o temporal,  * duración:  15-180 min  (sin tto). * inyección conjuntival  ipsilateral  y/o lagrimeo, * congestión nasal y/o rinorrea, *  edema palpebral  ipsilateral, * sudoración facial o frontal, *  ptosis  o miosis ipsilateral, * sensación de inquietud o agitación.
Tto. cefalea en racimos ●  Formas crónicas :  Carbonato de Litio   sólo o asociado a Verapamilo.  ●  Formas eminentemente nocturnas :  Ergotamina + cafeína.  -  Oxígeno al 100%   (7 l/min, 15 min)    eficaz en 80% pacientes. - Analgésicos (incluyendo opioides)    no deben usarse. ,[object Object],[object Object],●  Profilaxis : -  Verapamilo  (240-960 mg/dia, con control opcional de EKG). - Puede asociarse con  Prednisolona  (60-80 mg/día durante 5-10 días). - Mantener 2 semanas más de lo que dure el brote. - Formas crónicas: hasta > 7 meses sin crisis.
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- + frecuente en mujeres, Cefalea hemicraneal paroxística ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Cefaleas secundarias:  ●  Criterios diagnósticos : ●  Mayoría  benignas . ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],- se producen en relación con  algún trastorno con capacidad de producir cefalea,  ,[object Object]
Signos y síntomas de alarma en cefaleas secundarias:  ●  Empeoramiento reciente cef. crónicas, ●  cef. intensa de comienzo súbito, ●  cef. unilateral estricta, ●  cef. 1 aria  que cambia de características, ●  cef. x tos, esfuerzo o cambio postural, ●  cef. características atípicas o no responden a tto convencional, ●  cef. que aparecen en edades extremas, ●  cef. con manifestaciones acompañantes. ●  frecuencia e intensidad de una cefalea,
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Neuralgia del trigémino  ●  + frecuente: mujeres >50 años, salvo en EM (jóvenes), ●  Casi siempre idiopática. ●  Clínica: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Tto. Neuralgia del trigémino  ●   Elección      Carbamacepina (100 mg/12h) , comenzando con dosis bajas e incrementando paulatinamente. ●   Si intolerancia o alergia: Baclofeno, Lamotrigina, Pimocide, Fenitoína, Topiramato, Pregabalina, Lidocaína, Amitriptilina. ●   Si todas fallan: cirugía de electrocoagulación de ganglio de Gasser.
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Arteritis de células gigantes, de la temporal o de Horton ●  65% mujeres afectadas >70 años, ●  afectación inflamatoria arterias de mediano y gran calibre, ●  cefalea temporal uni o bilateral, ●  empeora x noche y se agrava con frío, ●  acompañada x: fiebre, anemia, pérdida de peso, claudicación mandibular, neuropatía óptica e isquémica. ●  Analítica:  * aumento importante VSG (80-100 mm)    útil control evolutivo. * aumento fosfatasa alcalina.
Diagnóstico y tto. arteritis de células gigantes. ●  Criterios diagnósticos : ●  Tto : ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Hipertensión intracraneal benigna. ●  También conocida como “ Pseudotumor cerebri ”, ●  + frecuente    mujeres obesas <40 años, ●  Causa + frecuente:  idiopática . ●  Clínica cefalea frontal matutina    empeora con decúbito y mejora al levantarse.  ●  Sin signos neurológicos focales. ●  Una vez confirmada normalidad TAC/RMN     punción lumbar  demuestra un  aumento de la presión del LCR , sin otras alteraciones. ●  Puede acompañarse: diplopia, papiledema, nauseas o rigidez de nuca.
Tto. hipertensión intracraneal benigna ●  Acetazolamida , Furosemida o glucocorticoides (estos últimos    efecto rebote al suspenderlos.) ●  Punciones lumbares repetidas. ●  Derivación lumbo-peritoneal.
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Síndrome hipotensión intracraneal ●  1 as  48 hrs tras punción lumbar. ●  Posicional    aumenta al levantarse y disminuye con decúbito. ●  Cefalea occipitofrontal. ●  Puede acompañarse: nauseas, rigidez de cuello, visión borrosa y/o fotofobia. ●  Se debe a la pérdida de volúmen de LCR. ●  Diagnóstico :  RMN . ●  Tto :  reposo  y  analgésicos  (si precisa: esteroides). Casos rebeldes parche dural.
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Otros tipos de cefaleas secundarias ●  Neuralgia post-herpética. ●  Cefalea por actividad sexual o esfuerzo físico. ●  Cefalea tusígena. ●  Cefalea hípnica. ●  Procesos intracraneales.
Abordaje de la cefalea desde atención primaria
Elementos clave en anamnesis paciente con cefalea ,[object Object],2) Edad comienzo de los síntomas, 3) Antecedentes personales y familiares, 4) Frecuencia de la cefalea, 5) Intensidad de la cefalea, 6) Duración del episodio de cefalea, 7) Modo de instauración de la cefalea,
Elementos clave en anamnesis paciente con cefalea 9) Localización del dolor, 10) Factores moduladores del dolor, 11) Síntomas generales asociados, 12) Síntomas neurológicos asociados, 13) Hábitos tóxicos y consumo de fármacos. 8) Cualidad del dolor,
Exploración básica ante una cefalea ●  Exploración sistémica . Presión arterial, frecuencia cardiaca y auscultación cardiaca.  ●  Exámen de  estructuras craneales : senos, ATM y arterias temporales. ●  Exploración neurológica : nivel de conciencia, signos meningeos, fondo de ojo, campimetría, pares craneales y asimetría entre los 2 hemicuerpos.
Neuroimágen: ¿sí o no? ●  Cuando no hacerla: ●  Cuando hacerla : ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Motivos interconsulta y prioridad ●  Urgente : ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Motivos interconsulta y prioridad ●  Preferente : ,[object Object],- cefalea de inicio reciente y evolución progresiva, ,[object Object],[object Object]
Motivos de interconsulta y prioridad ●  Normal : ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Bibliografía ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Cefaleas 2011

  • 1. CEFALEAS Rocío Guinea Rivera MIR1 MF y C (C.S. El Coto) Octubre 2011
  • 2.
  • 3. Antecedentes históricos ● Proviene del latín cephalaea y éste del término griego κεφαλαία (cabeza). ● Primeras referencias escritas: 3000 a.c. (antiguo egipto): tto. con ungüentos e incluso la trepanación. ● Mitología griega: nacimiento de la diosa Atenea surgió por hachazo de Hefesto a Zeus para aliviar su dolor de cabeza.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10. Migraña (continuación) ● Diagnóstico puramente clínico  4 fases fundamentales: ● + 2/3 de los pacientes  Hª familiar de migraña. ● Edad inicio: final de la adolescencia. ● + frecuente en mujeres. ● Desencadenantes: fact. dietéticos, ambientales, hormonales. 1) pródromos, 2) aura , 3) cefalea, 4) síntomas resolutorios o post-pródromos.
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14. ¿Cómo diagnosticar la migraña en consulta?
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19. Tto del status migrañoso Status : aquella migraña > 72 hrs. y que en muchas ocasiones requiere tto hospitalario. 1ª Opción TRIPTANES: Sumatriptan (6 mg sc) Otros AINES: Ketorolaco (30-60 mg IV) Diclofenaco (75 mg IV) Dexametasona (8-12 mg IV/dia) Prednisona (80-100 mg/dia) Metilprednisolona (200-500 mg IV) 2ª Opción Clorpromazina (6-12 mg IV) Valproato (400 mg IV) Sulfato Magnesio (500-1000 g IV) ± ± ± ± Rehidratación Antieméticos Metoclopramida (10 mg IV)
  • 20.
  • 21. Cefalea tensional ● Forma más común de cefalea, ● Sensación de pesadez u opresión en banda o casco, ● Casi siempre bilateral , ● No impide tareas cotidianas pero dificulta el sueño, ● 40-50% coexisten con stress, ansiedad o depresión, ● Más frecuente al final del día , ● Comienzo: cualquier edad. ● 2 subtipos: * Cefalea con contracción muscular. * Cefalea sin contracción muscular o psicógena.
  • 22. Diagnóstico cefalea tensional ● 10 o + crisis con: - duración: 30 min-7 días, - dolor con 2 o + de las siguientes : * bilateral , * calidad opresiva, * intensidad leve-moderada, * no se agrava con actividad física, * sin nauseas ni vómitos , * puede asociar sono/fotofobia pero no ambas , * no atribuible a otras causas.
  • 23.
  • 24.
  • 25. Cefalea en racimos, cluster headache o cefalea de Norton ● Más frecuente en varones (5:1), ● 4ª - 5ª década, ● Episodios: generalmente misma hora (noche) durante 1 semana-varios meses, ● Desencadenantes: alcohol, estrés o exceso de sueño, ● Vómitos poco frecuentes ● Durante mismo brote  lado afecto siempre el mismo, ● Síndrome de Claude-Bernard-Horner (ptosis, miosis y enoftalmos).
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31.
  • 32. Signos y síntomas de alarma en cefaleas secundarias: ● Empeoramiento reciente cef. crónicas, ● cef. intensa de comienzo súbito, ● cef. unilateral estricta, ● cef. 1 aria que cambia de características, ● cef. x tos, esfuerzo o cambio postural, ● cef. características atípicas o no responden a tto convencional, ● cef. que aparecen en edades extremas, ● cef. con manifestaciones acompañantes. ● frecuencia e intensidad de una cefalea,
  • 33.
  • 34.
  • 35. Tto. Neuralgia del trigémino ● Elección  Carbamacepina (100 mg/12h) , comenzando con dosis bajas e incrementando paulatinamente. ● Si intolerancia o alergia: Baclofeno, Lamotrigina, Pimocide, Fenitoína, Topiramato, Pregabalina, Lidocaína, Amitriptilina. ● Si todas fallan: cirugía de electrocoagulación de ganglio de Gasser.
  • 36.
  • 37. Arteritis de células gigantes, de la temporal o de Horton ● 65% mujeres afectadas >70 años, ● afectación inflamatoria arterias de mediano y gran calibre, ● cefalea temporal uni o bilateral, ● empeora x noche y se agrava con frío, ● acompañada x: fiebre, anemia, pérdida de peso, claudicación mandibular, neuropatía óptica e isquémica. ● Analítica: * aumento importante VSG (80-100 mm)  útil control evolutivo. * aumento fosfatasa alcalina.
  • 38.
  • 39.
  • 40. Hipertensión intracraneal benigna. ● También conocida como “ Pseudotumor cerebri ”, ● + frecuente  mujeres obesas <40 años, ● Causa + frecuente: idiopática . ● Clínica cefalea frontal matutina  empeora con decúbito y mejora al levantarse. ● Sin signos neurológicos focales. ● Una vez confirmada normalidad TAC/RMN  punción lumbar demuestra un aumento de la presión del LCR , sin otras alteraciones. ● Puede acompañarse: diplopia, papiledema, nauseas o rigidez de nuca.
  • 41. Tto. hipertensión intracraneal benigna ● Acetazolamida , Furosemida o glucocorticoides (estos últimos  efecto rebote al suspenderlos.) ● Punciones lumbares repetidas. ● Derivación lumbo-peritoneal.
  • 42.
  • 43. Síndrome hipotensión intracraneal ● 1 as 48 hrs tras punción lumbar. ● Posicional  aumenta al levantarse y disminuye con decúbito. ● Cefalea occipitofrontal. ● Puede acompañarse: nauseas, rigidez de cuello, visión borrosa y/o fotofobia. ● Se debe a la pérdida de volúmen de LCR. ● Diagnóstico : RMN . ● Tto : reposo y analgésicos (si precisa: esteroides). Casos rebeldes parche dural.
  • 44.
  • 45. Otros tipos de cefaleas secundarias ● Neuralgia post-herpética. ● Cefalea por actividad sexual o esfuerzo físico. ● Cefalea tusígena. ● Cefalea hípnica. ● Procesos intracraneales.
  • 46. Abordaje de la cefalea desde atención primaria
  • 47.
  • 48. Elementos clave en anamnesis paciente con cefalea 9) Localización del dolor, 10) Factores moduladores del dolor, 11) Síntomas generales asociados, 12) Síntomas neurológicos asociados, 13) Hábitos tóxicos y consumo de fármacos. 8) Cualidad del dolor,
  • 49. Exploración básica ante una cefalea ● Exploración sistémica . Presión arterial, frecuencia cardiaca y auscultación cardiaca. ● Exámen de estructuras craneales : senos, ATM y arterias temporales. ● Exploración neurológica : nivel de conciencia, signos meningeos, fondo de ojo, campimetría, pares craneales y asimetría entre los 2 hemicuerpos.
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