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Tabla de contenido
Introducción de ITU ................................................................................................................... 2
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA .................................................................................................... 2
CISTITIS..................................................................................................................................... 3
PIELONEFRITIS........................................................................................................................... 4
CONCLUSIÓN ............................................................................................................................ 5
RESUMEN ................................................................................................................................. 6
Introducción de infecciones en obstetricia .................................................................................. 6
INFLAMACIÓN Y PARTO PRETÉRMINO ........................................................................................ 6
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR Y SU REPERCUSIÓN PERINATAL.............................. 7
SEGUIMIENTO Y MANEJO DE LA VAGINOSIS EN EL EMBARAZO .................................................... 9
TRICHOMOMAS VAGINALIS.......................................................................................................10
CANDIDA .................................................................................................................................11
CHLAMYDIA TRACHOMATIS ......................................................................................................12
NEISSERIA GONORRHOEAE .......................................................................................................13
MICOPLASMAS GENITALES........................................................................................................14
ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B ..................................................................................................15
ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZO ...............................................................................................16
BIBLIOGRAFÍA ..........................................................................................................................26
1

2. MEDICINA HUMANA UNC
2
Introducción de ITU
La infección del tracto urinario (ITU), constituye una de las infecciones más frecuentes
durante el embarazo con una incidencia aproximada de 5% a un 10%(1,6,3). Los
microorganismo involucrados más frecuentemente son las enterobacterias, entre ellas
las más común en un 80% es la Escherichia coli, también se encuentra la Klebsiella
ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter ssp, así como; el Streptococcus del grupo B y
Staphylococcus coagulasa negativo (1) .Organismos menos comunes que también pueden
ocasionar infecciones son Gardnerella vaginalis y Ureaplasma ureolyticum (4).
Existen cambios anatómicos y funcionales que predisponen a ITU durante el embarazo
dentro de los cuales encontramos: la hidronefrosis del embarazo; au- mento del volumen
urinario en los uréteres; disminución del tono ureteral y vesical (estasis urinaria);
obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado hacia la derecha; aumento del
PH de la orina; hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter; aumento de la
filtración glomerular; aumento del flujo vesicoureteral e incremento de la secreción
urinaria de estrógenos(1,4). También se encuentran factores de riesgo para este tipo de
infecciones, siendo mayor en casos de nivel socioeconómico bajo, historia previa de
infección del tracto urinario, anemia drepanocítica, diabetes mellitus y vejiga
neurogénica(5). Las infecciones del tracto urinario se pueden clasificar en tres apartados:
bacteriuria asintomática, cistitis y pielonefritis los cuales se discuten a continuación.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
La bacteriuria asintomática (BA) es la infección del tracto urinario más común durante el
embarazo, encontrándose entre 2% y 7% en todas las mujeres embarazadas (5). Se define
como la colonización bacteriana significativa del tracto urinario inferior sin presentar
síntomas (2). El diagnóstico suele realizarse con la presencia de 100,000 unidades
formadoras de colonias de un mismo germen en un cultivo de orina recogido en la mitad de
la micción. Ante la presencia de dos o más bacterias en el cultivo se debe considerar la
posibilidad de contaminación de la muestra ó infecciones intrahospitalarias (6). Dentro de
los factores predisponentes para la BA se encuentra el bajo nivel socioeconómico, edad de
la mujer, comportamiento sexual e historia de ITU previas; Además hay patologías
médicas que cursan con una mayor prevalencia de BA durante el embarazo como la

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drepanocitosis, Diabetes Mellitus, inmunocompromisos varios y patologías neurológicas
como la esclerosis múltiple (2). Toda bacteriuria asintomática durante el embarazo
debe ser tratada. Inicialmente el tratamiento se dará en forma empírica según la
etiología más frecuente (E. Coli en un 80% a 90%) y buscando siempre el bienestar
tanto de la madre como del producto. Dentro de los antibióticos utilizados con más
antigüedad se encuentran los β lactámicos, principalmente ampicilina. Sin embargo su
uso se ve limitado debido a la creciente resistencia de la E. Coli, sumado a la disminución
de hasta un 50% de su concentración plasmática debido a los cambios fisiológicos y
farmacocinéticas del embarazo. Actualmente las cefalosporinas son los antibióticos más
usados y seguros durante el embarazo, siendo la cefalexina la más utilizada a dosis
de 500 mg cada 6 horas por 7 a 10 días. Otras opciones terapéuticas utilizadas con
muy buen resultado son la nitrofurantoína (con contraindicación en el tercer trimestre) a
dosis de 100 mg cada 12 horas por 7 días y amoxicilina con ácido clavulánico a dosis de
500 mg cada 8 horas igualmente por 7 días. Se han descrito tratamientos con monodosis de
cefalexina 2 gr, nitrofurantoína 200 mg o amoxacilina 3gr. De la misma forma hay estudios
con esquemas de tratamiento de 3 días. Sin embargo no se cuenta con evidencia
suficiente como para recomendar alguno de estos esquemas. Dentro de los fármacos más
utilizados en mujeres no embarazadas se encuentra el trimetoprim sulfametoxazol, el cual
está contraindicado durante el embarazo por su efecto inhibitorio sobre el metabolismo de
los folatos y su asociación a posibilidades de defectos del tubo neural. De la misma forma
las sulfonamidas en el tercer trimestre están asociadas a una mayor incidencia de
kernicterus en el recién nacido. Las quinolonas están contraindicadas por el riesgo de
artropatía en el recién nacido (7). En caso de no ser tratada la BA puede contar con una
serie de complicaciones. Según diferentes autores la progresión de una BA a pielonefritis
oscila entre un 20% a un 50% (1, 2, 3,4, 7). El riesgo de parto pretérmino es,
aproximadamente el doble que en aquellas mujeres embarazadas que nunca han presentado
BA. Se piensa que esto es debido a la provocación directa de la labor de parto por parte de
las endotoxinas bacterianas o por una cascada mediada por prostaglandinas (2). A
diferencia de lo pensado anteriormente no parece existir relación entre la BA y la
preeclampsia o anemia. Se ha descrito hasta un tercio de recurrencia en la BA por lo que se
recomienda realizar un urocultivo aproximadamente 10 días poste- riores a finalizar el
tratamiento antibiótico. Asimismo, se deben realizar urocultivos mensuales hasta
finalizar el embarazo.
CISTITIS
La cistitis aguda complica de un 1% a un 4% de todos los embarazos (5). Su cuadro
clínico se presenta con disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, piuria y en ocasiones
hematuria. Este cuadro no presenta fiebre ni dolor lumbar lo que nos ayuda a diferenciarlo
de una infección urinaria alta. Su diagnóstico incluye un urocultivo positivo asociado a
sintomatología. En caso de presentar sintomatología con un urocultivo negativo debe
sospecharse infección por Chlamydia. [8]. Los agentes etiológicos y el tratamiento de la
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4. MEDICINA HUMANA UNC
cistitis son similares a los de la BA. A diferencia de esta el diagnóstico de cistitis durante el
embarazo no incrementa el riesgo de presentar pielonefritis.
PIELONEFRITIS
Es la complicación médica grave más frecuente durante la gestación (6) .Su incidencia es
de aproximadamente un 1% a 2% durante el embarazo y en presencia de bacteriuria
asintomática, este porcentaje puede elevarse por encima de un 25%(1, 2,5) hasta un
50%(1,2) inclusive. Se presenta con más frecuencia durante el segundo y tercer mes de
gestación. La pielonefritis aguda es una infección de la vía excretora alta y del parénquima
renal de uno ó ambos riñones, casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada ó no
tratada correctamente. La clínica incluye disuria, polaquiuria, micción urgente
acompañado de dolor suprapúbico, orina mal oliente y en ocasiones hematuria (síntomas de
cistitis) acompañado de fiebre, dolor lumbar intenso y constante, escalofríos, sudación,
alteración del estado general. A la exploración física hay puño percusión lumbar
homolateral positiva (1). Para su diagnóstico la clínica se confirma con un urocultivo
mostrando >100,000 UFC/ml de orina. En el sedimento se encuentra leucocituria, puede
haber cilindros leucocitarios, proteinuria y hematíes. El tratamiento temprano y agresivo es
importante para prevenir complicaciones de la pielonefritis (4). Este se iniciará de forma
empírica inmediatamente antes de disponer del resultado de urocultivo y antibiograma.
Dentro del tratamiento más adecuado y sin efectos nocivos para el desarrollo embrionario
encontramos las aminopenicilinas, cefalosporinas, penicilinas, caboxipenicilinas,
monobactámicos(1). Existen ciertos medicamentos que tienen restringido su uso en el
embarazo dentro de los cuales se destacan: Trimetroprim/Sulfametoxazol: contraindicado
en el primer trimestre por su potencial teratogénico y en el tercer trimestre por desplazar
la bilirrubina de los sitios de unión aumentando el riesgo de kernicterus (2),
tetraciclinas: han sido asociadas con decoloración en la decidua dental, quinolonas: en
estudios animales mostraron artropatías(5).
Una vez conocido el germen la terapia antibiótica nunca debe ser menor a 10 días. El
tratamiento requiere el ingreso hospitalario en la mayoría de los casos pensando en el riesgo
de parto pretérmino y de complicaciones de tipo séptico que puedan surgir (6). Sin
embargo, existen criterios para el manejo de pielonefritis aguda en el embarazo de
forma extrahospitalaria los cuales se citaran a continuación:
• Idealmente previo período de observación de 24 horas
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• Tolerancia a los medicamentos orales
• Ausencia de signos y/o síntomas de sepsis
• Ausencia de disfunción orgánica
• Factibilidad de control y toma de medicamentos en casa (5)

5. MEDICINA HUMANA UNC
Un esquema de tratamiento para pielonefritis a nivel intrahospitalario durante el embarazo
es el siguiente:
5
Fluidos intravenosos
Antibioticoterapia parenteral
1o, 2o, 3o trimestre:
Amikacina 1 gr (IV c/24hs) más Ceftriaxona 1 gr (IV c/24 hs) Esquema alterno
Claritromicina 500 mg (IV c/12 hs) más Amikacina 1 gr (IV c/24 hs) (1)
Una vez ingresada la paciente se deben realizar los siguientes controles:
• Tacto vaginal y test de Bishop
• Protocolo general de la unidad de medicina materno-fetal
• Control de temperatura cada 12 hs
• Control de diuresis cada 24 hs
• Control de dinámica uterina cada 12 hs
• Monitorización fetal no estresante cada 24 hs
• Ecografía renal (útil en recurrencia de ITU)
• Hemoleucograma, urea, creatinina, ácido úrico, urocultivo, función hepática,
hemocultivo, electrolitos (6).
Transcurridas 48 horas afebril, se puede pasar a antibioticoterapia oral y valorar el alta
hospitalaria deacuerdo a los resultados analíticos y ecográficos así como a la evolución de
la paciente; y continuar ambulatoriamente el tratamiento durante 14 días. Se debe realizar
un urocultivo de control 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego mensualmente
hasta el parto (1). Aproximadamente en un 5% de los embarazos se presenta
recurrencia de ITU, en estos casos se recomienda la profilaxis antibiótica con
cefalexina o nitrofurantoína una vez al día, asociando el urocultivo mensualmente (2,4).
Las complicaciones maternas y fetales derivadas de las ITU durante el embarazo pueden
ser devastadoras, y por ello la importancia de realizar un diagnóstico pronto y certero así
como un tratamiento inmediato. Dentro de las complicaciones perinatales encontramos
bajo peso al nacer, prematuridad (parto antes de las 37 semanas), bajo peso en nacimientos
pretérminos. En cuanto a las complicaciones maternas, se presenta labor prematura,
hipertensión, anemia, amnioitis, edema pulmonar e insuficiencia respiratoria (mediado por
la endotoxina) (4); siendo estas las principales.
CONCLUSIÓN
Debido a la morbilidad que implica la ITU para la madre y el feto es indispensable la
identificación y erradicación temprana de la bacteriuria asintomática, esto con el fin de

6. MEDICINA HUMANA UNC
evitar su evolución a cistitis o pielonefritis y demás complicaciones. Toda embarazada debe
sistemáticamente ser estudiada y tratada apropiadamente. El método de elección es el
urocultivo, el cual debe de ser aplicado desde el primer trimestre de gestación. Existen en la
actualidad múltiples esquemas de tratamiento seguros y efectivos durante el embarazo.
RESUMEN
Las infecciones del tracto urinario son las infecciones bacterianas más frecuentes en las
mujeres embarazadas. Los cambios fisiológicos propios del embarazo predisponen a
infecciones del tracto urinario alto. Las infecciones urinarias comprenden bacteriuria
asintomática, cistitis y pielonefritis. Debido a complicaciones importantes como parto
pretermino y shock la búsqueda de ITU durante el embarazo es recomendada
mundialmente.
Introducción de infecciones en obstetricia
Las infecciones del tracto genital inferior son frecuentes en pacientes en todos los grupos de
edad, pero afectan principalmente a pacientes en edad reproductiva. Estas infecciones
pueden ser de transmisión sexual o genitales endógenas. la presentación clínica varía de
infecciones asintomá- ticas hasta un compromiso local y sistémico importante. En el
embarazo estas infecciones afectan la unidad feto-placentaria, llevando a complica- ciones
como parto pretérmino, ruptura prematura de membranas y recién nacido de bajo peso, e
incluso maternas, como corioamnionitis e infección puerperal.
INFLAMACIÓN Y PARTO PRETÉRMINO
Estudios clínicos, epidemiológicos y experimentales indican que las infecciones del tracto
genito-urinario juegan un papel importante en la patogénesis del parto pretérmino. Las
infecciones intrauterinas aumentan significativamente la mortalidad y la morbilidad
perinatal, produciendo alteraciones como la parálisis cerebral y la enfermedad pulmonar
crónica.
Las infecciones del cérvix y la vagina por microorganismos patógenos pro- ducen una
secreción mucopurulenta, con aumento de los leucocitos polimorfonucleares. Este proceso
altera el pH local y causa alteración de los lisosomas de las membranas del corioamnión
adyacente; estos lisosomas contienen fosfolipasa A2, enzima que inicia la cascada del ácido
araquidónico presente en los componentes fosfolipídicos de la membrana, lo cual, junto con
la interleucina 1 materna y las endotoxinas bacterianas, conduce a la síntesis de
prostaglandinas y al inicio de las contracciones uterinas, iniciando el trabajo de parto,
pretérmino o a término. Los neutrófilos producen estearasa de granulocitos, la cual degrada
el colágeno tipo III de las membranas ovulares. Se ha demostrado que este colágeno es
deficiente en el sitio de la ruptura de las membranas. Los microorganismos también pro-ducen
peróxido, el cual aumenta la hidrólisis de las proteínas de membrana (1).
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7. MEDICINA HUMANA UNC
Una respuesta inflamatoria aumentada también puede promover la con- tractilidad uterina
por activación directa de genes tales como coX-2, el receptor de oxitocina y la conexina 43,
y producir deterioro de la capacidad del receptor de progesterona para mantener el útero en
reposo (2).
Estudios recientes han logrado medir las citoquinas de las secreciones cervicales de mujeres
embarazadas y encontraron que las citoquinas Il-8, Il-10, Il-12, y el interferón-gamma,
están presentes en la mayoría de las gestantes; sin embargo, las concentraciones de Il-8 se
hallan significativa- mente más altas en mujeres con hallazgos patológicos en el frotis en
fresco del flujo, con un conteo elevado de polimorfonucleares. Por lo tanto, el fro- tis en
fresco es un examen útil para identificar pacientes con inflamación cervical, la cual es
considerada un factor de riesgo para parto pretérmino espontaneo.
En el tercer trimestre del embarazo se aprecia una mayor frecuencia de infección vaginal
bacteriana en mujeres con parto pretérmino (66,7 por ciento), comparada con mujeres con
parto a término (29,9 por ciento). Un mayor porcentaje de mujeres con parto pretérmino
tienen incremento de polimorfonucleares en el frotis de flujo vaginal (75 por ciento),
comparadas con un grupo control (43,3 por ciento) (4).
Algunos estudios han demostrado que con el tamizaje y el tratamiento de infecciones
vaginales, como vaginosis bacteriana, tricomoniasis y candi- diasis, se logra disminuir la
incidencia de parto pretérmino (RR 0,55 Ic 95 por ciento 0,41-0,75), de parto de niños con
bajo peso al nacer (< 2.500 g) y de parto de niños de muy bajo peso al nacer (< 1.500 g)
(RR 0,48 Ic 95 por ciento 0,34-0,66) (5).
Las infecciones vaginales como la vaginosis bacteriana y la colonización con bacterias
aerobias como S. aureus, se asocian con la inflamación histo- lógica de la placenta,
mientras que la colonización con bacterias aerobias como el Enterococcus faecalis se asocia
con funisitis (6).
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR Y SU REPERCUSIÓN
PERINATAL
Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana es el desorden del tracto genital inferior más común en mujeres en
edad reproductiva y la mayor causa prevalente de flujo vaginal y mal olor. la vaginosis
bacteriana (vb) es una alteración de la flo- ra vaginal, en la cual se aumentan los anaerobios
y gérmenes como Gardne- rella vaginalis, Mobiluncus s.p. y micoplasmas, entre otros, y se
disminuyen los lactobacilos. No se conoce adecuadamente por qué se produce, pero no se
ha demostrado que sea una infección de transmisión sexual.
El diagnóstico se basa en los siguientes criterios clínicos, descritos por Am- sel: presencia
de secreción vaginal homogénea y adherente a las paredes, pH mayor a 4,5, prueba de
liberación de aminas (con KoH) positiva y pre- sencia de células guías o claves en el
examen al microscopio en fresco o con tinción de gram. El diagnóstico se establece con la
7

8. MEDICINA HUMANA UNC
presencia de tres de estos cuatro criterios (7). También se puede usar el puntaje de nugent,
que consiste en la cuantificación de los morfotipos bacterianos, en un frotis vaginal, teñido
con gram (8).
Una prueba de tamizaje rápido para el diagnóstico de la vb podría ser la medición del pH
vaginal. Un pH < 4,5 tiene un valor predictivo negativo de 95 por ciento. En las gestantes
con pH < de 4,5 se podría descartar la vb, y cuando el pH es > 4,5 se debe realizar el frotis
de gram y el puntaje de nugent para el diagnóstico de esta patología (9).
La prevalencia de vaginosis bacteriana varía de 4 a 46 por ciento, depen- diendo de la
población estudiada. En mujeres asintomáticas la prevalencia es de 12 a 14 por ciento, y es
similar en mujeres gestantes. En colombia se encontró en mujeres embarazadas
asintomáticas una prevalencia de vaginosis bacteriana del 9 por ciento (10).
La vaginosis bacteriana se asocia con resultados adversos, ginecológicos y obstétricos, tales
como infecciones del tracto genital superior, enfermedad pélvica inflamatoria, endometritis,
parto pretérmino y recién nacido de bajo peso. No obstante, hay muchas dudas con respecto
a la patogénesis de la vb en estos resultados. La activación del sistema inmune de las
mucosas puede estar asociada a las consecuencias adversas de la vb. Las diferencias en el
riesgo para la infección o la recurrencia de la vb podrían estar relacionadas con diferencias
de la respuesta inmune de las mucosas en el huésped o con la capacidad de los
microorganismos invasores de inactivar la respuesta in- mune local. Se ha observado que el
compromiso de la inmunidad durante la gestación puede ser específico según el sitio
anatómico. En las mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana se presenta un aumento
de las citoci- nas proinflamatorias en el cérvix, en comparación con las no embarazadas
(11). También se ha encontrado un aumento de las defensinas o péptidos de los neutrófilos
humanos 1, 2, y 3 en la secreción cervical en mujeres con vb, y este aumento se ha asociado
con el parto pretérmino en mujeres de raza afro-americanas, pero no en mujeres blancas
(12).
La vaginosis bacteriana se asocia con el doble de riesgo de parto pretérmino (13), y el
riesgo es mayor cuando la vb se manifiesta antes de la semana 16 de gestación (oR: 7,55).
Esto puede indicar un periodo crítico durante la gestación temprana, cuando los organismos
relacionados con la infección pueden alcanzar el tracto genital superior y producir un
trabajo de parto pretérmino espontáneo, en una etapa posterior de la gestación (14).
La asociación de vaginosis bacterina y parto pretérmino también se eviden- ció cuando se
estudiaron pacientes con parto pretérmino, en las cuales hubo una frecuencia de vb del 25
por ciento, mientras que en el grupo de mujeres con parto a término la frecuencia de vb fue
de 11,3 por ciento (15).
Actualmente se investiga cuáles bacterias de las que se encuentran en la va- ginosis
bacteriana son las responsables del parto pretérmino. Se estableció que niveles altos de
Gardnerella vaginalis y niveles bajos de Lactobacillus crispatus fueron significativamente
predictivos de parto pretérmino espontáneo. Niveles elevados de especies como megaesfera
también hicieron pre- sencia en pacientes con parto pretérmino (16).
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la presencia de vb antes de la semana 20 de gestación también es un factor de riesgo
independiente para parto de niños con bajo peso al nacer, parto pretérmino de niños con
muy bajo peso al nacer, parto pretérmino indica- do médicamente y corioamnionitis clínica
(17). La vb aumenta el riesgo de corioamnionitis de 2,6 a 6,8 veces (18). La inflamación
histológica de la placenta se correlaciona con vb y con la colonización del tracto genital por
G. vaginalis (19).
Para la ruptura prematura pretérmino de membranas también se ha encon- trado una
asociación significativa con la vaginosis bacteriana y con un pH vaginal > 5,0 (oR: 2,34 Ic
95 por ciento 1,07-4,99).
Un metaanálisis de 32 estudios halló igualmente que la vb aumenta el ries- go de abortos
tardíos (oR: 6,32) y de infección materna (oR: 6,32), aun en pacientes asintomáticas (21).
Las mujeres con vb a quienes se les realiza cesárea corren un riesgo 5,8 veces mayor de
presentar endometritis pos- parto que las pacientes con flora vaginal normal (22). El riesgo
de presentar infecciones de vías urinarias también se incrementa (oR: 3,5) en las muje- res
gestantes con vb (23).
SEGUIMIENTO Y MANEJO DE LA VAGINOSIS EN EL EMBARAZO
Un metaanálisis que incluyó 15 estudios de buena calidad encontró que el tratamiento
antibiótico fue efectivo en erradicar la vaginosis bacteriana durante el embarazo (oR Peto:
0,17 Ic 95 por ciento 0,15-0,20). El tratamiento no reduce el parto pretérmino antes de la
semana 37, ni la ruptura prematura pretérmino de membranas. Sin embargo, el tratamiento
antes de la semana 20 de gestación puede disminuir el parto pretérmino. En mu- jeres con
antecedente de parto pretérmino el tratamiento de la vb puede disminuir el riesgo de ruptura
prematura pretérmino de membranas y el riesgo de bajo peso (24).
Un programa de prevención de parto pretérmino con tamizaje de infección vaginal y
tratamiento antimicrobiano ha demostrado una reducción del 50 por ciento en el número de
niños pretérmino con un peso menor a 1.900 g, lo cual ha demostrado una reducción de
costos asociada con la prema- turidad (25).
Para el estudio y manejo de esta patología en el embarazo se hacen las siguientes
recomendaciones (26):
— En mujeres gestantes sintomáticas se recomienda el estudio y tratamien- to de la
vaginosis para la resolución de los síntomas.
— En mujeres asintomáticas sin riesgo de parto pretérmino no se deben realizar estudios o
tratamientos de rutina.
— Mujeres con riesgo de parto pretérmino pueden beneficiarse con el estu- dio y
tratamiento de la vaginosis bacteriana (27).
— si se formula tratamiento para la prevención de resultados desfavorables del embarazo,
éste debe ser con: metronidazol 500 mg vía oral, 2 veces diarias durante 7 días, o
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clindamicina 300 mg vía oral, 2 veces diarias durante 7 días. La terapia local no está
recomendada para esta indicación.
— El tratamiento con antibióticos orales o vaginales (metronidazol óvulos o clindamicina
crema vaginal) es aceptado en mujeres con bajo riesgo de resultados obstétricos adversos.
— los exámenes deben ser repetidos un mes después de finalizado el tratamiento para
confirmar resolución.
La clindamicina en crema intravaginal no se recomienda en la segunda mitad del embarazo,
debido a que con su uso se han observado eventos adversos (como infecciones neonatales y
niños de bajo peso).
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TRICHOMOMAS VAGINALIS
El Trichomonas vaginalis (Tv) es un protozoario flagelado, unicelular, anaerobio. La
infección por este microorganismo es la infección de trans- misión sexual curable más
frecuente del mundo. La prevalencia varía de 2 a 30 por ciento, siendo más común en
países en vías de desarrollo.
La presentación clínica de esta infección oscila desde asintomática hasta producir una
vaginitis muy severa; el cuadro clásico se caracteriza por flujo vaginal abundante de color
gris a verdoso, fétido, acompañado de prurito, eritema y edema de vulva y vagina. A la
especuloscopia se observan lesiones en vagina y cérvix, en forma de petequias o
hemorragias puntiformes, o un aspecto denominado cérvix en fresa, por la presencia de
microabscesos sobre un fondo inflamatorio.
El diagnóstico se puede determinar con un frotis en fresco del flujo, en el cual se observa el
protozoario flagelado, móvil. Este examen tiene una sensibilidad del 60 por ciento. El pH
vaginal es mayor de 4,5 y la prueba de aminas es positiva. Para mejorar el diagnóstico se
usa el cultivo en medio de Diamond o en el sistema InPouch. También se están usando
pruebas rápidas inmunocromatográficas para mejorar el diagnóstico rápido, en el sitio de
atención.
Al igual que en la vaginosis bacterina, las mujeres con tricomoniasis asin- tomática tienen
concentraciones detectables de interleucina-8 y de defen- sinas, lo cual demuestra la
activación de los neutrófilos (29). También se ha constatado un aumento de la respuesta
inmune sistémica en algunas mujeres en las que se encuentra aumento del factor
estimulante de las colonias granulocito-macrófago y de la proteína c reactiva (30).
La infección por Trichomonas vaginalis se asocia con riesgo aumentado de resultados
adversos del embarazo, como parto pretérmino y disminución del peso promedio al
nacimiento. Se ha encontrado asociación con RPM en embarazo a término (RR: 1,4) y con
RPM en embarazo pretérmino (RR: 1,4) (31).

11. MEDICINA HUMANA UNC
Sin embargo, en un estudio aleatorizado el tratamiento de la colonización asintomática por
Tv mostró un riesgo aumentado de parto pretérmino (32,33). Al parecer la fuerte inducción
de citocinas proinflamatorias por la T. vaginalis puede contribuir al incremento de parto
pretérmino observado en las mujeres con vaginosis bacteriana coinfectadas con
Trichomonas y tratadas con metronidazol (34).
La transmisión perinatal de la T. vaginalis ocurre en un 5 por ciento de pacientes, pero es
importante tenerla en cuenta cuando se manifiesta infección vaginal en niñas recién
nacidas. La infección en estas niñas tiende a desaparecer hacia los tres meses debido a la
atrofia vaginal por la disminución de estrógenos (35).
El tratamiento de elección para la Tv es el metronidazol por vía oral. se re- comiendan
esquemas de 2 g, en dosis única, o 500 mg dos veces diarias du- rante 5 días, que producen
concentraciones adecuadas no sólo en la vagina sino también en la uretra y la vejiga. En el
primer trimestre del embarazo una alternativa puede ser el clotrimazol; no obstante, las
infecciones pue- den recurrir y la cura microbiológica es rara. Se recomienda tratamiento al
compañero sexual.
CANDIDA
La vulvo vaginitis por candida es una infección que produce un flujo blanco-amarillento
grumoso, acompañado de prurito y eritema de vagina y vulva. No es de transmisión sexual.
El principal agente etiológico es el hongo denominado candida albicans, pero se pueden
encontrar otras candidas como glabrata, tropicalis, guillermondi y parapsilosis. Su
diagnóstico se realiza con un frotis en fresco o con tinción de gram, donde se observan las
levaduras y los pseudomicelios, se halla un pH normal y el test de aminas es negativo. El
cultivo se efectúa cuando la clínica es muy compatible con la enfermedad y el frotis es
negativo, o en casos de fracasos terapéuticos o recidivas, donde es importante identificar la
especie de candida, para conocer la sensibilidad a los antimicóticos. El cultivo se hace en
medio de sobouraut o agar sangre.
Los estrógenos aumentan la propiedad de la candida de adherirse a los tejidos, favoreciendo
la infección, por lo cual el embarazo y el uso de anticonceptivos orales con dosis altas de
estrógenos la estimulan. La prevalencia de candida albicans en mujeres gestantes varía de 2
a 40 por ciento; en mujeres asintomáticas puede ser hasta de 12 por ciento, y en
sintomáticas hasta del 40 por ciento; existe mayor riesgo en el grupo de edad de 21 a 30
años(36) y en mujeres multigestantes y diabéticas(37)
La candida puede estar presente en forma de esporas hasta en el 40 por ciento de mujeres
gestantes sanas. Aunque la candida no está asociada usualmente a parto pretérmino, hay
evidencia sugiriendo que el tamizaje y la erradicación de la candida durante la gestación
pueden reducir el riesgo de parto pretérmino (38).
La candida puede causar corioamnionitis aun en presencia de membranas fetales intactas,
pero a pesar de la alta incidencia de este hongo la infección intraamniótica por candida es
poco frecuente. También se presenta la infección congénita neonatal por candida, que
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12. MEDICINA HUMANA UNC
puede estar asociada con candidiasis vaginal sintomática, ruptura prolongada de
membranas y cuerpos extraños como cerclaje y dispositivo intrauterino. la infección
congénita invasiva por candida en el feto puede resultar en prematuridad y muerte; la
gravedad de la infección depende principalmente de la edad gestacional (39). la asociación
de vaginitis candidiásica materna y candidiasis congénita se ha comprobado con estudio de
aislados del hongo en sangre y cavidad oral neonatal y en vagina materna, que demuestran
un genotipo común(40).
Describimos el caso de un feto de 12 semanas, fruto de un aborto espontáneo, en cuyo
estudio anatomopatológico se encontró un compromiso sistémico generalizado por candida.
(41).
El manejo de la candidiasis en la gestación es igual al de la paciente no gestante. los
medicamentos de elección son los nitroimidazoles. El más usado es el clotrimazol, por vía
vaginal, 100 mg diarios durante 7 a 10 días. También se puede usar butoconazol,
isoconazol o miconazol. los triazoles orales como el fluconazol deben ser considerados
como segunda línea de tratamiento, debido a que con dosis altas (> 400 mg/día) se han
reportado casos de malformaciones fetales (42).
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
La c. trachomatis es una bacteria intracelular obligada que produce una infección de
transmisión sexual. En la mujer, los serotipos de c. trachomatis D, E, f, g, H, I, J y K
invaden el epitelio columnar del endocérvix, causando un flujo que varía de transparente a
purulento, y una cervicitis erosiva sangrante. Posteriormente puede producir endometritis,
con posibilidad de extenderse a las trompas de falopio y provocar salpingitis, peritonitis y
perihepatitis. Estos gérmenes también pueden ocasionar bartholinitis, uretritis, proctitis y
linfogranuloma venéreo. El diagnóstico se determina con exámenes que detectan la bacteria
mediante ensayos inmunoenzimatico o con detentecion de ácidos nucleicos, como la
reacción en cadena de la polimerasa o de la ligasa. También se dispone de pruebas rápidas,
basadas en reacciones inmuno cromatográficas, para ser usadas en el consultorio.
Actualmente esta es una de las infecciones bacterianas de transmisión sexual, más
frecuentes. la prevalencia varía entre 2 y 20 por ciento. En bogotá, en mujeres jóvenes con
leucorrea se encontró una prevalencia de c. trachomatis del 7,78 por ciento y del 2,86 por
ciento en mujeres sin leucorrea(43). Su prevalencia en el embarazo varía de 2 a 40 por
ciento, según la población estudiada. Así mismo, en el Instituto Materno Infantil, se halló
una frecuencia de infección por c. trachomatis de 4 por ciento (Ic: 95 por ciento 0,5-13,7)
en mujeres con parto pretérmino y del 4,5 por ciento (Ic: 95 por ciento 0,6- 15,5) en
pacientes con RPM (44).
La infección por chlamydia trachomatis (cT) durante el embarazo se asocia con aumento
del riesgo de parto pretérmino y de ruptura prematura de membranas. La cT también puede
12

13. MEDICINA HUMANA UNC
ser responsable de la presencia de restricción del crecimiento intrauterino, de
corioamnionitis y de endometritis posparto tardía.
Además del mecanismo de lesión a las membranas ovulares causado por el efecto de la
reacción inflamatoria y de las enzimas lisosomales, las clamidias pueden producir un efecto
citopático y citotóxico directo en las células del corioamnión porque su ciclo de vida
implica una replicación celular, que se ha observbado en células anmioticas humanas. En
las células amnióticas se produce muerte celular cuando el organismo es liberado para
diseminarse a otras células; esto debilita las membranas y produce su ruptura.
Se encontró que pacientes con ruptura prematura pretérmino de membra- nas tuvieron un
porcentaje de cultivos positivos para c. trachomatis mayor que pacientes gestantes normales
(44,2 frente a 15,5 por ciento). En otros estudios se evidenció relación de la RPM en
embarazo pretérmino solamente en mujeres que además de cultivos positivos para c.
trachomatis tenían anticuerpos IgM anticlamidia positivos. Esto puede reflejar una in-fección
primaria reciente, mayor carga antigénica o una enfermedad más invasiva (45, 46).
En un grupo de adolescentes se encontró que las que presentaban una infección cérvico
vaginal por clamidia y tricomonas presentaron una prevalencia cuatro veces mayor de niños
con bajo peso al nacer, comparadas con las no infectadas (47).
La transmisión al neonato es vertical, a partir de la colonización cervical, durante el paso
por el canal del parto. El riesgo de colonización del Rn es del 20 al 50 por ciento; de estos
niños, la mitad presentan conjuntivitis y un 20 por ciento neumonía
El tratamiento para c. trachomatis en el embarazo disminuye la frecuencia de RPM, parto
pretermino, bajo peso al naser(48, 49).
El tratamiento recomendado en la gestación es eritromicina 500 mg vía oral, cada 6 horas
durante 7 días, o azitromicina 1 g vía oral, dosis única. Hay estudios que demuestran la
eficacia de la amoxacilina 500 mg vía oral, tres veces diarias durante 7 días.
NEISSERIA GONORRHOEAE
La neisseria gonorrhoeae es un diplococo gram negativo, aerobio, extracelular, que produce
una enfermedad de transmisión sexual. Afecta las mucosas, incluyendo la uretra, el
endocérvix, la conjuntiva, la faringe y el recto. En la mujer la infección generalmente se
presenta como una cervicitis mucopurulenta, con secreción amarilla a verdosa, de mal olor.
Puede producir también uretritis, proctitis y ascender al tracto genital superior para producir
enfermedad pélvica inflamatoria.
El diagnóstico se realiza con un frotis de endocérvix, con tinción de gram, en el cual se
observan los diplococos intra y extracelulares y aumento de los polimorfonucleares. Para
confirmarlo es necesario realizar cultivo, en medio de Thayer-Martin o Agar chocolate, o
13

14. MEDICINA HUMANA UNC
mediante pruebas de detección de ADN, como la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR).
La prevalencia de esta infección varía de 0,25 a 22 por ciento, según los grupos
poblacionales (47).
La tasa de infección más alta se presenta en pacientes que asisten a las clínicas de
trasmisión sexual.
Cuando la infección por n. gonorrhoeae ocurre antes de la semana 12 de gestación,
momento en el cual la cavidad corioamniótica no ha sellado la cavidad uterina, esta
bacteria puede ascender y producir endometritis, salpingitis y aborto. la infección después
de la semana 16 produce corioamnionitis, causa importante de parto pretérmino y ruptura
prematura de membranas (51). la infección gonocóccica también se asocia con infección
posparto.
El riesgo que tiene el neonato de adquirir la infección al pasar por el canal del parto
infectado es del 30 al 50 por ciento. En el Rn ocurre principal mente oftalmia neonatorum,
pero cualquier superficie que se infecte puede constituirse en un foco de diseminación
hematógena, cuya manifestación fundamental es la artritis séptica.
14
Tratamiento
El tratamiento recomendado para la infección genital no complicada en el embarazo es
ceftriaxona, 125 mg IM en dosis única, o cefixime 400 mg vía oral, en dosis única. Un
esquema alternativo es espectinomicina 2 g IM dosis única. En casos de infección
gonocóccica diseminada se recomienda ceftriaxona 1 gramo intravenoso, hasta curar la
infección.
MICOPLASMAS GENITALES
Los micoplasmas son bacterias que carecen de pared celular rígida. La presencia de
micoplasmas en la vagina y el cérvix es un hallazgo frecuente. Pueden ser asintomáticos, o
presentarse con cuadros clínicos de cervicitis, uretritis y en abscesos de bartholin. En
mujeres no gestantes se ha encontrado una prevalencia de 35 por ciento para M. hominis y
de 20 por ciento para Ureaplasma spp, mientras que en mujeres gestantes, se han hallado
prevalencias de 10 por ciento para M. hominis y de 26 por ciento para Ureaplasma spp.
El diagnóstico se basa en el aislamiento del microorganismo, lo cual se obtiene mediante
cultivo de muestras del endocérvix, de la uretra o de otros exudados. Se requieren medios
de cultivo especiales.
Se han registrado casos de infección por ureaplasmas y M. hominis relacionados con aborto
espontáneo habitual. Los gérmenes han sido aislados como patógenos únicos en el corión,
el amnios y la decidua, y en los órganos internos de los fetos abortados espontáneamente.
También se ha evidenciado que cuando se administra tratamiento para micoplasmas a

15. MEDICINA HUMANA UNC
pacientes con aborto habitual y colonización con micoplasmas se presenta una disminución
en la frecuencia de abortos.
Los micoplasmas tienen un riesgo potencial de producir corioamnionitis y deciduitis, lo
cual se relaciona con parto pretérmino, ruptura prematura de membranas y recién nacidos
de bajo peso. Se ven con mayor frecuencia cultivos positivos para M. hominis en mujeres
con infección intraamniótica. También se ha observado que en pacientes con cultivo
positivo para M. hominis hay mayor asociación con infección intraamniótico cuando ade-más
se encuentran anticuerpos antimicoplasma positivos. La lipoproteína de los
micoplasmas puede tener un papel importante en la patogénesis del parto pretérmino debido
a que induce la producción de citocinas proinflamatorias potentes (como la Il-8) y la muerte
celular programada (apoptosis).
Hay asociación entre la presencia de M. hominis y el hallazgo de recién nacidos con peso
menor a 2.500 g (RR 1,4), y la presencia de U. urealyticum con recién nacidos pequeños
para la edad gestacional (RR 1,4). También se constató que ambos microorganismos están
asociados con endometritis (RR 1,8 a 2,2).
La colonización del neonato ocurre durante el paso por el canal del parto infectado, o in
útero, por la contaminación del líquido amniótico. Uno de cada cuatro neonatos es
colonizado. Estos microorganismos causan neumonía neonatal.
15
Tratamiento
El tratamiento recomendado durante la gestación es la eritromicina, 500 mg vía oral, cada 6
horas durante 14 días. También se recomienda azitromicina, 1 g vía oral, dosis única.
ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B
El estreptococo del grupo b (sgb), o Streptococcus agalactie, es un coco gram positivo que
se caracteriza por ser hemolítico. Este microorganismo coloniza la vagina y el cérvix sin
producir enfermedad en la mujer, pero es un patógeno importante para el neonato.
En Estados Unidos se informa un porcentaje de colonización en la mujer de 10 a 30 por
ciento (65); en Colombia algunos estudios han encontrado porcentajes de colonización de
alrededor del 5 por ciento.
Diagnóstico: el sgb puede ser detectado por cultivo o por pruebas diagnósticas rápidas. Para
el cultivo se debe tomar muestra de vagina y de la zona anorectal, y se siembra en medio de
Todd-Hewitt. las pruebas diagnósticas rápidas detectan un antígeno polisacárido específico;
están basadas en la aglutinación de partículas de latex o inmunoensayos tienen buena
sensibilidad cuando hay colonización alta, pero la sensibilidad disminuye cuando la
colonización es baja.
Algunos estudios han asociado colonización por sgb y desenlaces perinatales como ruptura
prematura de membranas y parto pretérmino. También se señala un aumento en el riesgo de
recién nacidos con peso menor de 2.500 g (RR: 1,5). Durante la gestación, del 1 al 5 por

16. MEDICINA HUMANA UNC
ciento de las infecciones de vías urinarias son debidas al estreptococo del grupo b. Este
germen también se ha asociado con la presencia de endometritis posparto.
La transmisión del sgb al neonato puede ocurrir en forma ascendente transvaginal, por vía
hematógena transplacentaria, o durante el paso por el canal del parto. Se infectan del 1 al 3
por ciento de los hijos de madres colonizadas, lo que resulta en una incidencia de infección
neonatal por sgb de 1,8 por 1.000 nacidos vivos.
En el neonato este microorganismo produce una infección sistémica, la cual se ha
clasificado en dos síndromes, de acuerdo con el momento de inicio de las manifestaciones
clínicas: infección temprana, en los primeros siete días de vida, caracterizada por una sepsis
severa; e infección tardía, que aparece después de la primera semana hasta los seis meses de
vida y generalmente se presenta como sepsis, neumonía o meningitis.
Los factores de riesgo maternos que predisponen a la infección neonatal temprana incluye
parto temprano y rotura membranas pronlongada (> 18 h), temperatura intraparto mayor a
38 °c y el antecedente de un hijo con infección por sgb. La infección neonatal tardía puede
ser el resultado de la transmisión materna, de infección nosocomial o adquirida en la
comunidad.
16
Tratamiento
El sgb es muy sensible a la penicilina. Se ha demostrado que los conteos de colonias
vaginales caen rápidamente después de la administración de penicilina g.
El colegio Americano de obstetras y ginecólogos recomienda que las mujeres gestantes
deben realizar un tamizaje para estreptococo del grupo b, entre las semanas 35 a 37 de
gestación. Las pacientes con cultivos positivos requieren tratamiento antibiótico intraparto.
El antibiótico de elección es la penicilina cristalina, con una dosis inicial de 5 millones Iv y
continuando con 2,5 millones cada 4 horas durante el trabajo de parto. Una alternativa es la
ampicilina, 2 g inicialmente y luego 1 g cada 4 horas. Mujeres con historia de alergia a la
penicilina, pero con riesgo bajo de anafilaxis, pueden recibir cefazolina, dosis inicial de 2 g
y después 1 g cada 8 horas; en casos de alergia a la penicilina con riesgo de anafilaxis, usar
clindamicina, eritromicina o vancomicina.
ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZO
1. INTRODUCCIÓN
Durante el embarazo la mayoría de las madres deben tomar algún medicamento y el médico
debe en forma simultánea manejar dos pacientes: madre y feto. En las últimas décadas,
diversos estudios informan que un alto porcentaje de las embarazadas toman uno o más
fármacos y suplementos durante su embarazo.

17. MEDICINA HUMANA UNC
Estos medicamentos son utilizados para la prevención y/o el tratamiento de enfermedades
crónicas preexistentes, enfermedades nuevas que aparecen durante la gestación,
anormalidades de la gestación, enfermedad fetal y cirugía de la madre o el feto.
Los antiinfecciosos son fármacos usualmente utilizados en el embarazo, ya que las
infecciones, especialmente la infección urinaria, ocurren muy frecuentemente en esa
situación biológica.
Durante el embarazo hay grandes cambios en la fisiología materna que modifican la
farmacocinética y la farmacodinamia de muchos medicamentos, haciendo necesario realizar
ajustes en la posología ante la nueva situación clínica para lograr que el fármaco pueda ser
eficaz.
Por otra parte los medicamentos pueden afectar la salud del embrión o feto por diversos
mecanismos: un efecto letal, tóxico o teratogénico; constricción de los vasos placentarios,
afectando el intercambio de gases y nutrientes entre el feto y la madre; causando hipertonía
uterina severa con la consecuente lesión anóxica o indirectamente al producir alteración del
medio interno de la madre.
Teniendo en cuenta esta realidad, se hace imprescindible profundizar más sobre el uso
durante la gestación de medicamentos en general y antinfecciosos en particular, para lograr
prevenir y/o controlar la infección de la madre y/ feto, minimizando los riesgos para ambos.
El objetivo del presente artículo es analizar los factores de Absorción, Distribución,
Metabolización y Eliminación (ADME) para os principales antiinfecciosos, su repercusión
farmacocinética y las características de seguridad para la mayoría de ellos.
2. FACTORES QUE MODIFICAN EL ADME( ABSORCION, DISTRIBUSION,
METABOLISMO Y EXCRESION) DURANTE EL EMBARAZO
2.1 Factores dependientes de la madre que modifican la absorción, distribución,
metabolismo y excreción de los medicamentos
Durante el embarazo se producen cambios en el organismo de la mujer que alteran los
parámetros farmacocineticos de los medicamentos, modificando su eficacia y su toxicidad
tanto para la madre como para el feto y pueden obligar a un ajuste en la dosificación.
17
Absorción
Con respecto a la absorción de fármacos por vía oral hay en forma general un
enlentecimiento de la motilidad gastrointestinal aumentando el tiempo de contacto del
medicamento con la mucosa digestiva. La secreción ácida disminuye un 40% y aumenta la
secreción de moco, incrementándose el pH gástrico, lo que determina que los
medicamentos ácidos están más ionizados y se absorben menos. La absorción por vía
intramuscular aumenta por vasodilatación y aumento del gasto cardíaco. Del mismo modo

18. MEDICINA HUMANA UNC
la absorción pulmonar también se ve incrementada por el estado de hiperventilación y por
un mayor flujo sanguíneo pulmonar.
18
Distribución
En el embarazo disminuyen la concentración de las proteínas plasmáticas y cambian las
proporciones de la albúmina y alfa –1- glicoproteína ácida (AAG), siendo éstas menores en
comparación a la no embarazada. Los niveles de albúmina sérica materna disminuyen de
20% a 63% en el momento del parto. Hay que tener en cuenta que estados patológico como
infecciones e inflamación pueden incrementar los niveles de AAG.
El agua corporal aumenta por acción de la aldosterona reteniéndose aproximadamente 2
litros y conjuntamente 290 mEq de sodio y 155 mEq de potasio.
Por este motivo el volumen de distribución de los fármacos es mayor y existe una menor
concentración de estos por unidad de volumen.
Metabolismo
La producción hepática de ciertas proteínas y esteroides se encuentra alterada por los
cambios hormonales durante el embarazo, especialmente la actividad de CYP1A2. Por otro
lado el metabolismo hepático se modifica por efecto de la progesterona. Los niveles de
colesterol y otros lípidos séricos están elevados incrementándose la liposolubilidad o el
transporte del fármaco a través de las membranas tisulares. La colestasis subclínica
observada durante la gestación puede tener un efecto depresor sobre el metabolismo de los
fármacos.
Excreción
Hay un aumento del flujo sanguíneo renal, de la depuración de la creatinina, y del Índice de
filtración glomerular, por lo que la eliminación de los fármacos por esta vía se incrementa.
La tasa de filtración glomerular (TFG) se incrementan en un 50 % - 60 %, la reabsorción de
agua y electrólitos también están elevados, consecuentemente el balance hídrico y
electrólitos se mantienen normales.
2.2 Factores no dependientes de la madre: placenta, medicamento y farmacocinética
del feto.
La sangre materna está separada de la fetal por una compleja membrana celular transitoria
denominada placenta. Para que un medicamento alcance al feto debe atravesar la misma.
Existen algunos elementos de la placenta que condicionan el pasaje de fármacos: el espesor
(el grosor es mayor al comienzo del embarazo, afinándose al final), la superficie (aumenta a
medida que avanza el embarazo, modificándose también el flujo sanguíneo y su integridad)
y la presencia de proteínas de transporte (se expresan proteínas que expulsan xenobióticos
en general y antitinfecciosos en particular).

19. MEDICINA HUMANA UNC
Casi todos los fármacos son transferidos a través de barrera placentaria.
La difusión de cualquier fármaco hacia los tejidos fetales depende de factores intrínsecos al
fármaco como la liposolubilidad (a mayor liposolubilidad, mayor pasaje por placenta), el
peso molecular(los medicamentos con pesos moleculares inferiores a 500 D atraviesan la
placenta muy fácilmente ), el grado de ionización(solamente atraviesan la placenta los
medicamentos no ionizados) y la tasa de unión a proteínas (solo atraviesa la placenta la
fracción libre de fármaco).
La concentración máxima de los fármacos en el plasma de los fetos de término en general
se produce dentro de 0,5 a 2 horas después de la inyección materna por medio de un bolo
intravenoso. Una única dosis de un fármaco en bolo rápido I/V puede tener poco o ningún
efecto farmacológico sobre el feto, ya que las concentraciones efectivas que se alcanzan en
el mismo son muy bajas. En tratamientos crónicos y en estado estacionario es probable que
la relación entre la concentración fetal y la materna del fármaco libre se aproxime a 1. Para
que esto suceda el pasaje transplacentario del fármaco debe ser por difusión pasiva y la
velocidad de difusión más rápida que la eliminación del mismo.
Es importante tener en cuenta que los medicamentos que se administren a la madre previo
al parto, se depurarán mucho más lentamente en el neonato, como consecuencia de la
inmadurez del metabolismo hepático y la excreción urinaria.
El feto tiene menos proteínas que la madre (durante el primer y segundo trimestre), por lo
tanto hay una mayor concentración de fármaco libre en el mismo. Las proteínas fetales
tienen menor afinidad por los medicamentos, por lo que también contribuye a aumentar la
concentración libre de fármaco en el feto.
3. ACCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS EN LAS DISTINTAS FASES DEL
DESARROLLO EMBRIONARIO Y FETAL
Es importante tener en cuenta el momento de la gestación en la que se administra un
medicamento. En el período comprendido desde la fecundación hasta la implantación,
aproximadamente dos semanas, no existe circulación madre feto. Durante el mismo el
embrión es poco accesible a los fármacos. Sin embargo esto no excluye que la vitalidad del
embrión se afecte por alteraciones en la conducción por la trompa de Falopio, por efecto de
fármacos. En esta etapa se dice que rige la “ley de todo o nada”, se puede producir la
muerte del embrión pero no causaría malformaciones.
Durante el primer trimestre comprende desde la 2ª-3ª semana a la 9ª-10ª semana, se forman
la mayoría de los órganos y el riesgo de que un medicamento produzca malformaciones
estructurales es mayor. Para que esto suceda el fármaco no solo debe administrarse en una
dosis suficiente, sino que debe actuar sobre un embrión genéticamente susceptible y en un
momento muy preciso de su desarrollo.
En la etapa comprendida entre el segundo y tercer trimestre del embarazo, desde la 10ª
semana hasta el parto, los medicamentos pueden afectar al crecimiento y desarrollo
funcional del feto, originando alteraciones de menor gravedad y/o complicaciones en el
19

20. MEDICINA HUMANA UNC
parto. Hay que tener en cuenta que la afinidad por órganos y tejidos es diferente para cada
grupo de antibióticos.
20
3.1. Teratogénesis
La teratogénesis6,7 puede definirse como aquella alteración morfológica, bioquímica o
funcional, inducida durante el embarazo, que es detectada durante la gestación, en el
nacimiento o con posterioridad. Cualquier fármaco capaz de causar anormalidades en el
desarrollo del feto o del embrión se considera teratógeno. Hay que tener en cuenta que los
distintos órganos sistemas tienen distinta sensibilidad a sufrir alteraciones.
Hay pocos fármacos teratógenos para los que se haya demostrado una relación causa-efecto
concluyente, ya que por razones éticas no se pueden realizar estudios clínicos en
embarazadas.
3.2. Clasificación FDA de medicamentos en función del riesgo de teratogénesis
La Food and Drug Administration (FDA). clasifica los medicamentos en las siguientes
categorías, en función de los riesgos potenciales de teratogénesis:
Categoría A: exentos de riesgo para el feto, según estudios controlados.
Categoría B: Dentro de este grupo se distinguen aquellos fármacos que estudiados en
animales no mostraron riesgo, pero que no fueron estudiados en mujeres gestantes y por
otro lado o aquellos que demostraron ser riesgosos en animales, pero que dicho riesgo no se
confirmó en mujeres gestantes.
Categoría C: evidencia de teratogenicidad u otros efectos adversos en animales, no
habiendo sido realizados estudios controlados en mujeres gestantes o se desconoce la
existencia de los mismos.
Categoría D: evidencia de teratogenicidad sobre el feto humano, pero en ocasiones el
beneficio obtenido puede superar el riesgo esperado.
Categoría X: evidencia de teratogenicidad sobre el feto humano y los riesgos de su
administración, superan con creces el posible beneficio a obtener.
4. NORMAS GENERALES PARA LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS EN LA
EMBARAZADA
• El médico debe indicar sólo lo absolutamente necesario.
• Restringir la prescripción aún más en el primer trimestre.
• Informar sobre los peligros de la automedicación.
• Evitar fármacos de reciente aparición.

21. MEDICINA HUMANA UNC
• Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible.
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• Evitar la poli terapia y/o la polifarmacia.
• Revalorar los posibles tratamientos cuando se conozca un nuevo embarazo.
• Considerar a toda mujer en edad de procrear una gestante potencial.
5. PRINCIPALES ANTIINFECCIOSOS Y SU USO EN EL EMBARAZO.
5.1. Penicilinas.
Grupo de fármacos con un amplio margen de seguridad en el embarazo, tanto para la madre
como para el feto. El riesgo mayor viene dado por la posible existencia de alergia materna
y/o fetal.
La farmacocinética de las penicilinas ha sido estudiada principalmente al final del
embarazo, debido al uso de estas drogas en la profilaxis de la infección por estreptococo
Beta hemolítico. En un estudio reciente, se describe la farmacocinética de la amoxicilina

22. MEDICINA HUMANA UNC
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23. MEDICINA HUMANA UNC
durante la gestación con un modelo de 5 compartimientos que establecen equilibrio
rápidamente.
Los resultados muestran que la amoxicilina en la posología habitual de uso alcanza niveles
mayores a la concentración mínima inhibitoria (MIC).
Con respecto a la seguridad un estudio poblacional de más de 10.000 mujeres primíparas
indicó que el uso de amoxicilina no aumentaba el riesgo de bajo peso al nacer, parto
prematuro, malformaciones fetales, muerte perinatal o aborto.
Por otra parte los datos derivados del National Birth Defects Prevention Study ha ratificado
la seguridad de las penicilinas en un estudio sobre 13155 casos.
23
5.2. Cefalosporinas.
Grupo de fármacos con un margen de seguridad similar al de las penicilinas y alcanzan
concentraciones fetales significativas. Durante el embarazo el aclaramiento de la cefazolina
es de 7,44 L / h, lo que representa el doble que en adultos jóvenes sanos 3,6 L / h y
similares a los 7.3 L / h estimada por Philipson9 en un estudio con 6 mujeres gestantes.
Existe evidencia de un aumento del volumen de distribución de cefazolina (12.04 L), en
comparación con adultas no embarazadas (6,94 L). La relación de concentraciones entre el
plasma de la madre y el líquido fetal amniótico se modifica con la edad gestacional. Estas
observaciones tienen una relevancia tanto para la profilaxis quirúrgica como para el
tratamiento de las infecciones como las corioamnionitis, que son causa frecuente de partos
prematuros y abortos. El mayor volumen de distribución se traducirá en una Cmax menor y
las posologías deben adaptarse a este cambio farmacocinético9, teniendo en cuenta que las
cefalosporinas para ser efectivas deben mantener su concentración por encima de la MIC.
La ceftriaxona que pertenece a este grupo, mantiene durante el embarazo sus principales
parámetros farmacocineticos, demostrando efectividad y seguridad en el tercertrimestre.
5.3. Carbapenémicos
El imipenem que pertenece a este grupo, es seguro, pero requiere de ajustes posológicos por
los cambios farmacocineticos vinculados a la gestación.
5.4. Macrólidos.
Se consideran relativamente seguros durante el embarazo, pese a su difusión placentaria.
Hay mayor hepatotoxicidad con estolato de eritromicina en la madre, por lo que debe
evitarse su uso bajo esta forma. Los datos de azitromicina y claritromicina son todavía
limitados. La primera ha demostrado ser efectiva y segura en el tratamiento preventivo
intermitente de la malaria en mujeres embarazadas.
5.5. Metronidazol

24. MEDICINA HUMANA UNC
Se considera un fármaco seguro incluso administrado en el primer trimestre. De acuerdo a
los estudios farmacocineticos en mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana, no se
observaron modificaciones relevantes en los parámetros farmacocinéticas que ameriten
ajustes posológicos.
Con respecto a la seguridad, un estudio israelí con 228 mujeres embarazadas expuestas a
metronidazol, fundamentalmente en el primer trimestre, no arrojó datos de mayor
probabilidad de malformaciones.
24
5.6. Lincosamidas
Se considera que tienen un margen de seguridad aceptable aunque algunos autores
recomiendan restringir su uso exclusivamente para procesos graves, debido al riesgo
materno de colitis pseudomembranosa. La farmacocinética de la clindamicina se altera y
deben realizarse ajustes posológicos para lograr concentraciones efectivas.
5.7. Isoniacida-Etambutol
La tuberculosis (TB) fue declarada por la OMS en el año 2005 una emergencia de salud
pública16. La prevalencia de esta enfermedad es igual en embarazadas que en la población
general.
El diagnóstico de la tuberculosis en el embarazo puede ser un reto, ya que los síntomas
pueden ser inicialmente atribuidos al embarazo y el aumento normal de peso durante el
embarazo puede enmascarar la pérdida de peso.
Las complicaciones obstétricas de la tuberculosis incluyen el aborto espontáneo, útero
pequeño para la edad gestacional, trabajo de parto prematuro, bajo peso al nacer y aumento
de la mortalidad neonatal. La TB congénita, aunque rara, se asocia con alta mortalidad
perinatal.
La mujer embarazada con diagnóstico de tuberculosis debe ser tratada. Isoniazida (INH) y
etambutol son los fármacos de primera línea, aunque actualmente el uso de Pirazinamida
está ganando popularidad.
La terapia preventiva con INH es una recomendación de la OMS destinada a reducir la
infección en mujeres embarazadas VIH positivas. Los bebés que nacen de estas madres
deben comenzar la profilaxis de INH durante seis meses, luego de la inmunización con
BCG si la prueba de la tuberculina es negativa.
La asociación INH + etambutol está considerada como de primera elección en el
tratamiento de la tuberculosis en embarazadas.
La RIFAMPICINA esta clasificada como C por la FDA al comprobarse su actividad
teratogénica en roedores. Sólo está justificada como agente antituberculoso en caso de
resistencia a INH + etambutol.
5.8. Nitrofurantoína

25. MEDICINA HUMANA UNC
La nitrofurantoína es un antiséptico urinario, clasificado como B por la FDA por no tener
actividad mutagénica demostrada en modelos animales.
Si bien esta clasificación la sitúa como un fármaco seguro, debemos realizar algunas
consideraciones. En primer lugar la nitrofurantoína y otros compuestos químicamente
relacionados pueden interferir con la actividad de la glutatión reductasa.
Los neonatos tienen un sistema enzimático inmaduro y la nitrofurantoína puede ocasionar
un déficit de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) pudiendo provocar anemia
hemolítica en el recién nacido. Dado este hecho se desaconseja su uso durante el tercer
trimestre.
Por otra parte los datos sobre seguridad relativa a teratogénesis no son concluyentes. En un
meta- análisis donde se evaluaron 22 estudios que utilizaron nitrofurantoína en mujeres
gestantes, los 4 (18%) que cumplieron estrictamente los criterios de inclusión establecidos
en el diseño del estudio, no evidencian una relación estadísticamente significativa para
establecer una relación entre el uso de este fármaco en fases iniciales del embarazo y la
presencia de malformaciones congénitas (OR: 1,29; IC 95%: 0,25–6,57)18. En un estudio
caso-control realizado en 22.865neonatos con malformaciones congénitas y controlado con
38. 151 mujeres cuyos hijos nacieron sin malformaciones, no se pudo demostrar el riesgo
de la nitrofurantoína asociado a teratogénesis.
Por otra parte en un estudio poblacional, caso control sobre malformaciones neonatales
efectuado en EE.UU. que incluyó a niños que presentaron al nacer, como mínimo, 1 de las
30 categorías de alteraciones consideradas como mayores en el National Birth Defects
Prevention Study mostró resultados discordantes con el estudio mencionado anteriormente.
La nitrofurantoína se asoció a134 malformaciones consideradas como mayores.
Concretamente y de acuerdo a este estudio el uso de nitrofurantoína aumenta el riesgo de
anoftalmia (OR ajustado: 3,7; IC 95%: 1,1–12,2, síndrome del corazón izquierdo
hipoplásico (OR ajustado:4,2; IC 95%: 1,9–9,1), comunicación interauricular (OR ajustado:
1,9; IC 95%: 1,1–3,4), fisura labial y palatina (OR ajustado: 2,1; IC 95%)
Dado este nivel de evidencia es deseable un uso prudente y restringido al segundo
trimestre.
25
6. La categoría C
Los aminoglucosidos son fármacos que se acumulan en el feto, con mayor riesgo de oto y
nefrotoxicidad sobre todo para estreptomicina y en tratamientos largos (uso poco
frecuente). Amikacina y gentamicina, que son usualmente utilizados, tienen menor riesgo,
aunque a altas dosis pueden producir ototoxicidad.
El cloranfenicol (uso poco frecuente) difunde bien a través de la placenta. Se debe evitar al
final del embarazo, por el riego de“sindrome de niño gris” que se presenta en el recién
nacido como consecuencia de la intoxicaciónpor este fármaco.

26. MEDICINA HUMANA UNC
Las fluorquinolonas se desaconsejanporque su uso está asociadoa la aparición de
artropatíasen animales.La griseofulvina y el trimetropimestán contraindicados en embarazo
por su acción embriogénica y el ketoconazol hay que utilizarlo con precaución.
26
7. LA CATEGORÍA D
En esta categoría están las tetraciclinas contraindicadas duranteel embarazo porque
determinan retraso de crecimiento óseo e hipoplasia de extremidades.Las sulfamidas están
contraindicadas en el tercer trimestredebido al riesgo de kernicterus en el neonato.
8. LA CATEGORÍA X
Se encuentran en esta categoría la quinina, cloroquina y los antivirales ribavirina y
amantadita, contraindicados en forma absoluta durante el embarazo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Álvarez, G. Echeverría, J. Garau, A.Lens,V. Infección Urinaria y embarazo.
Diagnóstico y Terapéutica. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. No 155.
Marzo 2006
2. Bass, P. Jarvis, J. Mitchell, Ch. Urinary Tract Infections. Primary Care Clinical
Office Practice. .Divisions of General Internal Medicine and Pediatrics,
University of Louisville. 30. Pag 41-61.2003
3. Connolly AM. Thorp,J. Infections in Urology: Urinary Tract Infections in
Pregnancy. Urologic Clinics of North America. Volume 26. No4. November 1999.
4. Denzell, J.Lefevre, and M. Practical Therapeutics: Urinary Tract
Infections during Pregnancy. American Family Physician. Vol 61. No 3. February 2000.
5. Gilstrap, L. Ramin,S. Medical Complications of Pregnancy: Urinary
Tract Infections during Pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics. Vol 28. No 3.
September 2001.
6. Magnet, A. Beltrán, D. Crespo, A.Infecciones Urinarias en el Embarazo:
Diagnóstico y Tratamiento. Clínicas urológicas de la Complutense. vol 5. Pág. 203-208.
Servicio de Publicaciones UCM. Madrid 1997.
7. McLaughlin, S. Culley, C. Carson.Urinary Tract Infections in Women. The
Medical Clinics of North America. Vol88. Pag 417-429. 2004.
8. Mittal, P., Wing,D. Urinary Tract Infections in Pregnancy. Clinics in
Perinatology. Vol 32. Pag 749-764. 2005

27. MEDICINA HUMANA UNC
9. Rouse aG, Gil KM, davis K. Diagnosis of bacterial vaginosis in the pregnant patient in
an acute care setting. Arch Gynecol obstet 2009; 279(4): 545-9
10. tolosa jE, chaithongwongwatthana S, daly S, Maw WW, Gaitan h, et al. The
International Infections in Pregnancy (IIP) study: variations in the prevalence of bacterial
vaginosis and distribution of morphotypes in vaginal smears among pregnant women. Am J
obstet Gynecol 2006; 195: 198-204.
11. Beigi Rh, yudin Mh, cosentino l, Meyn la, hillier Sl. cytokines, pregnan- cy, and
bacterial vaginosis: comparison of levels of cervical cytokines in pregnant and nonpregnant
women with bacterial vaginosis. J infect dis 2007; 196(9): 1355-60.
12. Xu j, holzman cB, arvidson cG, chung h, Goepfert aR. Midpregnancy vaginal fluid
defensins, bacterial vaginosis, and risk of preterm delivery. obstet Gynecol 2008; 112(3):
524-31.
13. leitich h, Kiss h. Asymptomatic bacterial vaginosis and intermediate flora as risk factors
for adverse pregnancy outcome. Best Pract Res clin obstet Gynaecol 2007; 21(3): 375-90.
14. Nelson dB, Bellamy S, Nachamkin I, Ness RB, Macones Ga, allen-taylor l. first
trimester bacterial vaginosis, individual microorganism levels, and risk of second tri-mester
pregnancy loss among urban women. Fertil Steril 2007; 88(5): 1396-403.
15. Nejad VM, Shafaie S. The association of bacterial vaginosis and preterm labor. J Pak
27
Med Assoc 2008; 58(3): 104-6.
16. Nelson dB, hanlon a, hassan S, Britto j, Geifman-holtzman o, et al. Preterm labor and
bacterial vaginosis-associated bacteria among urban women. J Perinat Med 2009; 37(2):
130-4.
17. Svare ja, Schmidt h, hansen BB, lose G. bacterial vaginosis in a cohort of Danish
pregnant women: prevalence and relationship with preterm delivery, low birthweight and
perinatal infections. BJoG 2006; 113(12): 1419-25.
18. Eschenbach da. bacterial vaginosis and anaerobes in obstetrics-gynecologic infections.
clin infect dis 1993; 16: s282-7.
19. Rezeberga d, lazdane G, Kroica j, Sokolova l, donders GG. Placental histologi cal
inflammation and reproductive tract infections in a low risk pregnant population in latvia.
Acta obstet Gynecol Scand 2008; 87(3): 360-5.
20. azargoon a, darvishzadeh S. Association of bacterial vaginosis, trichomonas vaginalis,
and vaginal acidity with outcome of pregnancy. Arch iran Med 2006; 9(3): 213-7.
21. leitich h, Kiss h. Asymptomatic bacterial vaginosis and intermediate flora as risk factors
for adverse pregnancy outcome. Best Pract Res clin obstet Gynaecol 2007; 21(3): 375-90.
22. Watts dW, Krohn M, hillier Sl, et al. bacterial vaginosis as a risk factor for pos- tpartum
endometritis. obstet Gynecol 1990; 75: 52-58.

28. MEDICINA HUMANA UNC
23. Sharami Sh, afrakhteh M, Shakiba M. Urinary tract infections in pregnant women with
bacterial vaginosis. J obstet Gynecol 2007; 27(3): 252-4.
24. Mcdonald hM, Brocklehurst p, Gordon a. Antibiotics for treating bacterial vagi- nosis
in pregnancy. The cochrane database of Systematic Reviews 2007; (1): cD000262.
25. Kiss h, pichler E, petricevic l, husslein p. cost effectiveness of a screen-and-treat
program for asymptomatic vaginal infections in pregnancy: towards a significant reduc-tion
in the costs of prematurity. Eur J obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 127(2): 198-203.
26. Mark h yudin, Md, deborah M. Money.Md.j. screening and Management of bac- terial
vaginosis in Pregnancy. obstet Gynecol can 2008; 30(8): 702-708.
27. u. S. preventive Services task Force. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy to
prevent preterm delivery: U.s. Preventive services Task force recommendation state- ment.
Ann intern Med 2008; 148(3): 214-9.
28. Centers for disease control and prevention. Sexually transmitted disease. Treatment
guidelines; 2006. Disponible en: www.cdc.gov/std/treatment/2006/rr5511.pdf [consultado
en julio de 2009].
29. Simhan hN, anderson Bl, Krohn Ma, heine Rp, Martínez de tejada B, et al. Host
immune consequences of asymptomatic Trichomonas vaginalis infection in pregnancy. Am
J obstet Gynecol 2007; 196(1): 59.
30. anderson Bl, cosentino la, Simhan hN, hillier Sl. systemic immune respon- se to
Trichomonas vaginalis infection during pregnancy. Sex Transm dis 2007; 34(6): 392-6.
31. charles d. obstetrics and perinatal infections. Mosby-year book; 1993.
32. okun N, Gronau Ka, hannah ME. Antibiotics for bacterial vaginosis or Trichomo- nas
vaginalis in pregnancy: a systematic review. obstet Gynecol 2005; 105(4): 857-68.
33. hay p, czeizel aE. Asymptomatic trichomonas and candida colonization and preg- nancy
outcome. Best Pract Res clin obstet Gynaecol 2007; 21(3):403-9.
34. cauci S, culhane jF. Modulation of vaginal immune response among pregnant wo- men
with bacterial vaginosis by Trichomonas vaginalis, chlamydia trachomatis, neisse- ria
gonorrhoeae, and yeast. Am J obstet Gynecol 2007; 196(2): 133.
35. Schwandt a, Williams c, Beigi Rh. Perinatal transmission of Trichomonas vagina- lis: a
case report. J Reprod Med 2008; 53(1): 59-61.
36. akinbiyi aa, Watson R, Feyi-Waboso p. Prevalence of candida albicans and bac- terial
vaginosis in asymptomatic pregnant women in south Yorkshire, United Kingdom. outcome
of a prospective study. Arch Gynecol obstet 2008; 278(5): 463-6.
37. parveen N, Munir aa, din I, Majeed R. frequency of vaginal candidiasis in preg- nant
women attending routine antenatal clinic. J coll Physicians Surg Pak 2008; 18(3): 154-7.
28

29. MEDICINA HUMANA UNC
38. hay p, czeizel aE. Asymptomatic trichomonas and candida colonization and preg- nancy
outcome. Best Pract Res clin obstet Gynaecol 2007; 21(3): 403-9.
39. Meizoso t, Rivera t, Fernández-aceñero Mj, Mestre Mj, Garrido M, Garaulet c.
Intrauterine candidiasis: report of four cases. Arch Gynecol obstet 2008; 278(2): 173-6
40. Antiinfecciosos durante el embarzo. María Eugenia Lucas Huguet. Biomedicina, 2011,
6 (2)
41. A.Vallano,J.M.Arnau/EnfermInfeccMicrobiolClin.2009;27(9):536–542
29