22. ITU GESTACION degraDABLE EN INCIDENCIA.pptx

INFECCIÓN DEL TRACTO
URINARIO Y GESTACIÓN
DR. JOSE A.TORRES ZUMAETA

Introducción:
Infecciones del tracto urinario (ITU): Colonización y
proliferación de microorganismos en el parénquima renal y/o sus
vías de excreción.
Es la complicación médica mas frecuente durante el embarazo
con especial gravedad para el binomio madre - hijo.
Agrupa a: Bacteriuria asintomática (BA), cistitis y
pielonefritis..
Aunque la prevalencia de cistitis y BA son similares entre
gestantes y no gestantes, representan un riesgo significativo
para pielonefritis.
El elevado riesgo para pielonefritis es secundaria a los
cambios per se anatómicos y fisiológicos del embarazo.
Dado que la pielonefritis causa significativa morbilidad, es
prioritario el screening y tratamiento de la BA (prevención de
complicaciones).
Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic Bacteriuria and Symptomatic Urinary Tract Infections During
Pregnancy. Urol Clin N Am 34 (2007) 35–42.
Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
ITU & GESTACIÓN
Update MBE

Hauti: asocuado a cuidado de la salud

Clasificación - Definiciones: ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Menos tono, menos peristaltismo
Algunos dicen que el riñon derecho se afecta mas, utero hace destrorotacion

Patogénesis:
Cambios Anatómicos & Fisiológicos
Cambios en el tracto urinario durante la gestación:
Riñón:
 tamaño renal.
 TFG de 30% a 50%.
Sistema colector:
 peristalsis.
Uréteres:
 peristalsis.
Obstrucción mecánica.
Vejiga:
Desplazamiento anterior y superior.
Relajación de la fibra muscular.
ITU & GESTACIÓN
Update MBE
ESTASIS
URINARIA
Glaser AP, Schaeffer AJ. UTI and Bacteriuria in Pregnancy. Urol Clin North Am 2015(4):547-60.

Bacteriuria Asintomática (BA):
Epidemiología
Ocurre en 2-7% de las gestantes, más en multíparas,
prevalencia semejante a no gestantes.
Desarrollo mayor en el primer mes, estando asociado a una
reducción en la capacidad de concentración (compromiso renal).
Se asocia a incremento en riesgo para:
A.Parto pretérmino.
B.Bajo peso al nacer.
C.Mortalidad perinatal.
Su tratamiento disminuye la incidencia de estas
complicaciones y sus secuelas.
ITU & GESTACIÓN
Update MBE

Clasificación:
ITU & GESTACIÓN
Update MBE
ITU
BAJAS
BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA
CISTITIS
ALTAS
PIELONEFRITIS

Definiciones:
Bacteriuria asintomática: Presencia de urocultivo positivo en una gestante
asintomática.
Cistitis aguda: Infección sintomática vesical que puede ocurrir sola o
complicarse más por una diseminación ascendente al riñón. Es considerada
como complicada en la gestante.
Pielonefritis aguda: Sospechada cuando hay dolor en flancos,
nausea/vómito, fiebre (> 38ºC), y/o dolor en hipocondrios; puede ocurrir con o
sin presencia de síntomas de cistitis.
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Cistitis poscoital, por roce

Probable relacion en
multiparas y nuli por
relaciones sexuales

Diagnóstico
Según GPC en gestantes asintomáticas:
• 2 urocultivos positivos (≥ 10
5
UFC/mL) consecutivos, por
micción espontánea, con aislamiento del mismo germen; o
•1 urocultivo positivo por cateterización, microrganismos ≥
102 UFC/mL.
Practica clínica diaria: Típicamente se hace de una sola
muestra espontánea y el tratamiento se inicia con ≥ 105
UFC/mL, sin necesidad de confirmar con nuevos cultivos.
La cateterización de rutina no es aconsejable por el riesgo de
infección.
Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and
treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643.
ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Tto sin confirmacion, solo de caracteter epidemiologico

DIAGNOSTICO BACTERIURIAEN CPN
Se inicia tto bajo
criterios de
bioseguridad y
estadistico, no
esperarantibiogrma
Control
mensual en
alto riesgo

Cuidado con nitrofuranotina y fosfomicina , no alcanza nivel optimo a nivel renal

Terapia Supresiva
En BA que persiste después de dos o más cursos de antibióticos.
Nitrofurantoína 50 a 100 mg VO al dormir, durante todo el
embarazo, si el organismo es susceptible. No son necesarios cultivos
mensuales de control; aunque la BA puede ocurrir, al menos en un
cultivo, cuando empieza el tercer trimestre.
Si un urocultivo de seguimiento es positivo, se repite un pulso de
antibióticos, el esquema supresivo debe ser ajustado si es necesario.
ITU & GESTACIÓN
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Cistitis Aguda:
Epidemiología
Cerca del 1-2% de las gestantes.
No se le ha encontrado correlación con incremento en el
riesgo de bajo peso al nacer, parto pretérmino o
pielonefritis, quizás por ser sintomática y recibir
usualmente tratamiento.
ITU & GESTACIÓN
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Cistitis Aguda:
Diagnóstico
Solicitar un urocultivo ante paciente sintomática aguda.
No hay estudios desarrollados que definan los niveles de
bacteriuria significativa en gestantes.
En cistitis no complicada, las niveles de colonias de
coliformes en muestras espontáneas son tan bajos como
102 UFC/mL que reflejan infección vesical.
Sin embargo, la mayoría de laboratorios no cuantifican de
rutina cultivos de 102 UFC/mL, es razonable usar valores
cuantitativos ≥103 UFC/mL en una gestante sintomática
como indicador de ITU sintomático.
El espectro de bacterias no difiere de una no gestante.
Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J
Med 1982; 307:463.
ITU & GESTACIÓN
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Cistitis Aguda:
Tratamiento
Dar esquemas de 3 a 7 días hasta que no tenga
síntomas sugestivos de pielonefritis.
Hay limitada información en gestantes si los cursos de
antibióticos tienen diferencia en la evolución (cursos
breves se asocian con disminución en los costos y eventos
adversos, mejora el cumplimiento, y menos exposición
fetal a fármacos).
Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J
Med 1982; 307:463.
ITU & GESTACIÓN
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Esquemas
ITU & GESTACIÓN
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Antibiótico Dosis, intervalo
Nitrofurantoina 100 mg VO cada 12 horas por 5 días.
Amoxicilina 500 mg VO cada 12 horas por 3 a 7 días.
Amoxicilina - Acido
Clavulámico
500 mg VO cada 12 horas por 3 a7 días.
Cefalexina 500 mg VO cada 12 horas por 3 a 7 días.
Fosfomicina 3 g VO dosis única.

Cistitis Aguda:
Seguimiento & Terapia Supresiva
Aplican las mismas acciones que en BA.
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Pielonefritis:
Cuadro Clínico
Caracterizado por (ante presencia o ausencia de síntomas vesicales):
Fiebre (> 38°C); y/o,
Dolor en flanco.
Nauseas y vómitos.
Dolor en reborde costal.
Es de inicio generalmente brusco.
Semejante que en no gestantes, inclusive puede no ser ominosa y
estar en riesgo de complicaciones.
El curso clínico tiene los mismos resultados en el tiempo que BA.
El diagnóstico es eminentemente clínico.
ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Duff P. Maternal and Fetal Infections. In: Creasy RK, Resnik R, Greene MF, et al (eds): Creasy and Resnik’s
maternal-fetal medicine: Principles and practice. 7th edit. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Renal and urinary tract disorders. In: Cunningham FG, Leveno
KJ, Bloom SL, et al (eds). Williams Obstetrics. 24th edit. New York: McGraw-Hill; 2013.

Pielonefritis:
Epidemiología
Incidencia de 14/1000 partos, estando modestamente elevado en
nulíparas, ocurriendo más en el II trimestre (53%).
20% desarrollaran compromiso multiorgánico secundario a sepsis y
endotoxemia.
30 a 40% de gestantes que tuvieron BA sin tratamiento alguno
desarrollarán ITU sintomática posteriormente, reduciéndose en 70 a
80% si se erradicó la BA.
La morbilidad materna y la evolución obstétrica no parecen diferir por
trimestre.
Esta elevada en presencia de enfermedad de sickle cell.
ITU & GESTACIÓN
Update MBE

Pielonefritis:
Patogénesis
Gilstrap LC, Cunningham FG, Whalley PJ. Acute
pyelonephritis in pregnancy: An anterospective study.
Obstet Gynecol 1981;57:409-13.
ITU & GESTACIÓN
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Periodo Casos
Posparto 174 (27%)
Preparto 482 (73%)
I trimestre 43 (9%)
II trimestre 222 (46%)
III trimestre 217 (45%)
Microorganismo %
E. Coli 70%
Klebsiella o Enterobacter 3%
Proteus 2%
Gram positivos (incuyendo SGB) 10%
Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD Jr.
Acute pyelonephritis in pregnancy.
Obstet Gynecol 2005; 105:18
Aparición de pielonefritis aguda en 656
gestantes:
Microbiología de las pielonefritis en
gestantes:
Pedir urocultivo posparto a travez de sonda

Pielonefritis:
Complicaciones
En la población obstétrica en
general se observó:
Anemia en 23%.
Bacteremia en 17%.
Insuficiencia respiratoria
en 7%.
Disfunción renal en 2%.
En caso de pielonefritis severa
tenemos:
Shock séptico y variantes
(SDRA) en casi 20%.
IRA asociado con
microabscesos y pielonefritis
supurada se han descrito en
casos aislados, independiente
de sepsis.

Pielonefritis:
Tratamiento
Hospitalización.
Monitorizar las FV frecuentemente.
Urocultivo (obligatorio), hemocultivo si luce séptica.
Monitorización de hemograma, creatinina sérica, electrolitos, etc.
Fluidoterapia EV, lograr flujo urinario ≥ 0,5 ml/kg/h (sonda vesical).
Radiografía de tórax.
Antibióticoterapia EV inicial y empírica.
Urocultivo 1 a 2 semanas después de haber completado antibióticoterapia.
No es indicación de parto, de requerirse (cesárea o inducción) será por
alguna otra indicación, procurando esperar hasta que este afebril (demorar el
parto es relativamente seguro).
ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Queenan JT, Hobbins JC & Spong CY: Protocols for High-Risk Pregnancies an Evidence-Based Approach, 5ta
edic. Washington, Wiley – Blackwell, 2010.

Pielonefritis:
Antibióticoterapia: Esquemas
Enfoque inicial: Empírico, más recomendado:
Ampicilina 1-2g EV c/6 h + Gentamicina 2 mg/kg (carga), luego
1,7 mg/kg (mantenimiento) EV c/8 h, o
Ceftriaxona 1-2 g EV/IM c/24 h.
Logran buena respuesta en 95% a las 72 h, aunque se
reporta resistencia a la ampicilina en 50% de los estudios
actuales.
ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD002256.
Jolley JA. & Wing DA. Pyelonephritis in Pregnancy, An Update on Treatment Options for Optimal Outcomes.
Drugs 2010, 70(13), 1643-55.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Renal and urinary tract disorders. In: Cunningham FG, Leveno
KJ, Bloom SL, et al (eds). Williams Obstetrics. 24th edition. New York: McGraw-Hill; 2013.

Pielonefritis:
Antibióticoterapia: Esquemas
Rotar a la VO si esta 24 h afebril o presenta mejoría clínica:
Corregir según resultado del urocultivo-antibiograma.
Completar 7-14 d, pudiéndose dar el alta.
Esquemas:
Amoxicilina 500 mg VO c/8 h; o
Amoxicilina más ácido clavulámico 875/125 c/12 h; o
TMP/SMX 800/160 c/12 h.
No hay GPC o recomendaciones definitivas específicas en cual es la
mejor antibióticoterapia en gestantes.
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HASTA ACA NOMA DISQUE

Patogénesis:
Normalmente el tracto genitourinario es estéril.
Bacteriuria ocurre cuando las bacterias
(reservorio fecal) ascienden por la uretra a la
vejiga.
Los microorganismos causales son los mismos
que en no gestantes.
Existen cambios per se tanto fisiológicos y
anatómicos que afectarían la susceptibilidad a
ITUs.
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Diagnóstico
Tener cuidado en la calidad de muestra, colección,
procesamiento y contaminación (Lactobacillus o
Propionibacterium).
Existen diversos tests, inclusive rápidos (dipstick, ILK-8,
etc.) con diversas S, E y VPP; sin embargo debe preferirse
el urocultivo.
El urocultivo guía el tratamiento.
Hacer screening entre las 12-16 sem o en el primer
control prenatal, un nuevo screening se hará en
gestantes con riesgo (gestante con anomalía urinarias,
hemoglobina S, amenaza y parto pretérminos).
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Seguimiento
Urocultivo a la semana de completar el tratamiento, 30% pueden
fracasar.
Urocultivos mensualmente hasta completar el embarazo, buscando
persistencia o recurrencia de BA.
Persistencia: Si hay urocultivo (+) con las mismas bacterianas
(bacteriuria persistente), se repite otro pulso del mismo antibiótico (u
otro nuevo según esquema) por 7 días.
Recurrencia: Si hay urocultivo (+) pero con diferentes bacterias; o el
urocultivo no es (+) (< 105 UFC/mL) pero en uno siguiente es (+)
(mismas o diferentes bacterias); en ambos escenarios habría
bacteriuria recurrente, siendo el tratamiento con cualquiera de los
esquemas recomendados.
La bacteriuria persistente verdadera implica terapia inicial que fue
inadecuada y que posteriormente requiere modificación en mujeres
que desarrollan bacteriuria recurrente.
ITU & GESTACIÓN
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Cistitis Aguda:
Esquemas
ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Antibiótico Dosis, intervalo
Nitrofurantoina 100 mg VO cada 12 horas por 5 días.
Cefpodoxima 100 mg VO cada 12 horas por 3 a 7 días.
Amoxicilina - Acido
Clavulámico
500 mg VO cada 12 horas por 3 a7 días.
Otros Esquemas
Fosfomicina 3 g VO dosis única.
Amoxicilina 500 mg cada 12 horas por 7 días.
TMP - SMX 160/800 mg VO cada 12 horas por 3 días.

Definición:
Disfunción orgánica que pone en peligro o
amenaza la vida de un paciente y se debe a
una respuesta inadecuada del huésped a la
infección.
(prevención de complicaciones).
SEPSIS
Clasificación internacional de enfermedades, Noveno Revisión, códigos de modificación clínica para
sepsis grave o shock séptico.2016.tomado de : www.uptodate.com

2% ingresan a UTI
Varía de 0.7-13.5 por cada/1000 partos
Tasa de mortalidad maternal 12-28% sepsis-
shock séptico
Raza negra, fumadoras y >de 35 años tienen
mayor probabilidad.
INCIDENCIA y MORTALIDAD

Definición:
Definido como un sub conjunto de la sepsis,
donde existe anormalidades circulatorias,
celulares y metabólicas subyacentes que se
dan dentro de la sepsis que aumentan
sustancialmente la mortalidad
SHOCK SÉPTICO

Infecciones prenatales:
Aborto séptico
Infección intramniótica
ITU
Infecciones respiratorias
Influenza estacional
Infección post parto :
Endometritis
ITU
Otras post parto:
Infección de la herida operatorial
Fasceitis necrotizante
Absceso pélvico
Gangrena gaseosa
Tromboflebitis séptica
Sacroileitis piógena
Colitis
ETIOLOGIA

Los criterios se aplican como en cualquier paciente adulta.
No existe un concenso de estudios fisio patológicos
clínicos y que expliquen el comportamiento de la sepsis por
que los valores normales del embarazo se superponen con
los criterios de sepsis.
Se asume a la fecha las puntuaciones del SOFA ,QSOFA,
SOS Y SRIS(cuestionado en obstetricia)
(prevención de complicaciones).
CONSIDERACIONES EN
GESTACIÓN

CONSIDERACIONES
EN
GESTACIÓN
Leyenda:
 Heart Rate=
FC
 Systolic Blood
Pressure=
Presión
Sistólica
 Resp Rate=
FR
 WBC=
recuento de
glóbulos
blancos
 %bands=
fórmulas
neurtrófilos
jóvenes

DIAGNÓSTICO,
MANEJO y ABORDAJE
Según el nivel de atención

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
• HC adecuada y exhaustiva (antecedentes morbi
mortalidad maternal extrema)
• Examen clínico general y buscar foco
• Objetivos:
Sospechar de sepsis
Tratar de ubicar foco
Derivación oportuna
• Emplear los criterios de qSOFA

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

IMPORTANTE !!!
MÁXIMO DE
TIEMPO:
1 HORA
DERIVAR ANTE PRESENCIA DE SEPSIS O ESTOS CRITERIOS

Fluido terapia:
Antibiótico
empírico :
No require pruebas de laboratorio
Derivación de cúbito lateral o semi sentada
ABORDAJE QSOFA
PRIMER NIVEL
500 a 1000 cc de cristaloides o cloruro de Na 9/1000
20ml/kg de peso en 1 hora
Penicilina +Gentamicina + Metronidazol
Clindamicina 600mgr c/6/hrs+ Gentamicina 240 mgr
c/24/
O2 :95% a más

TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
• Reevaluación del la HC adecuada y exhaustiva
(antecedentes morbi mortalidad maternal
extrema)
• Examen clínico general y identificar el foco
PVC
PM
DIURESIS
SPO2
IMPORTANTE
PRESION VENOSA CENTRAL, PRESION MEDIA

CONFIRMACIÓN
DE SEPSIS
TERAPIA DE
OBJETIVOS
INMEDIATOS
PVC
PM
DIURESIS
SPO2
ESCALA DE SOFA
ABORDAJE SOFA
TERCER NIVEL

SOFA
PARA TERCER NIVEL

ABORDAJE SOFA
TERCER NIVEL
Asegurar vía aérea
Establecer acceso venoso o PVC :Mantener entre 8 -12 cm
H2O
Presión arterial media: ≥75mmHg
Diuresis :0.5ml/Kg/hora
SPO2 :70-85 mmHg
Investigación :cultivos, imagenología
Remoción del foco séptico o localización del mismo
Mantenimiento o corrección de Antibioticoterapia empírica
MÁXIMO DE TIEMPO DE RECEPCIÓN:
45 MINUTOS

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