Reto clínico de la semana, PERLAS CLÍNICAS. (jrminterna.blogspot.com). Femenina de 31 años con fiebre, soplo cardíaco y hepatosplenomegalia.

1. Femenina de 31 años con fiebre,
soplo cardíaco y
hepatosplenomegalia
Jessica Londoño, residente de MedicinaJessica Londoño, residente de Medicina
Interna, UdeAInterna, UdeA
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2. IDENTIFICACIÓN:
• Edad: 31 años
• Raza: Indígena
• Pertenece a la comunidad indígena Morro Nauca
• Alto Baudó (Chocó)
• Ocupación: ama de casa
• Vive con su esposo, tres hijos y abuela.

3. Antecedentes personales:
• Patológicos:
▫ Síndrome de HELLP en el penúltimo parto
▫ Malaria por P. Falciparum y P. vivax reciente
• Alérgicos: Niega
• Hospitalizaciones previas: no refieren
• Tóxicos: Humo de leña >20 años
• Medicamentos: No refieren consumo rutinario
• Ginecológicos:
▫ G6P5A1V3 – 2 lactantes muertos por diarrea
▫ FUP: Hace 3 meses
▫ Síndrome HELLP hace 3 años

4. …
• Epidemiológicos:
▫ Niega contacto con sintomáticos respiratorios
▫ cría cerdos y convive con un pato, en
oportunidades come Cangrejos y caracoles
cocinados.

5. MC: “Fiebre”
• Enfermedad Actual:
Paciente con cuadro de 34 días de evolución que
inició con fiebre, adinamia, malestar general.
En su sitio de residencia hacen diagnóstico de
malaria por P. Falciparum para lo cual recibe
tratamiento.

6. …
Sin embargo persistió sintomática y febril por lo cual
realizan nueva gota gruesa que reporta malaria por P.
Vivax.
Describen tratamiento en Hospital de Quibdó con
artemether 20 mg y lumefantrine 120 mg, no tuvo
mejoría por lo cual se sospecha malaria complicada y
se inicia tratamiento con artesunato + clindamicina.
Continua febril por lo cual deciden remitir al HUSVF.

7. REVISIÓN POR SISTEMAS
• Dolor en hombro derecho y cadera derecha
desde 3 días antes de llegar al hospital.
• Niega tos, diarrea o síntomas urinarios.

8. EXAMEN FÍSICO:
Regulares condiciones generales
PA 120/45, FC 130, FR 20, SatO2 87% con FiO2 al 21%, Tº
39.8º
Mucosas secas, hemorragias conjuntivales Nº 2 en ojo
izquierdo
RsCsRs con soplos sistólico grado III/VI, aórtico irradiado
al foco pulmonar. Murmullo vesicular conservado.
Abdomen: blando, depresible, con hepatometalia 8 cm por
debajo del reborde costal, se palpa polo esplénico.

9. …
Extremidades: llenado capilar <2 seg, con
hemorragias en astilla en las uñas de ambos dedos
índices.
Dolor a la movilización del hombro y la cadera
derecha, sin signos inflamatorios cutáneos.
Adenopatía epitroclear derecha.
Neurológico: alerta, orientada, sin signos meníngeos.
Fondo de ojo sin hemorragias.

10. PLAN
• ¿Endocarditis?
Inicio empírico de Piperacilina/tazobactam +
Vancomicina (31/agosto)

11. PARACLÍNICOS INGRESO
• Hemograma:
Globulos blancos 9000 /uL,
Neutrófilos 6500/uL, Linfocitos 1300/uL, Eosinófilos 500/uL,
Monocitos 700/uL.
Glógulos rojos 390000/uL, Hb 7.9, Hematocrito 8, VCM 97.8
ADE 19.1
Plaquetas 9000/uL, Volumen plaquetario 8.3 fl.
• ESP:
Macroplaquetas +
Se observan plaquetas escasas con ocasionales agregados
plaquetarios escasos.
Aglutinación de globulos rojos +++.
Leucocitos de aspecto normal
Recuento de retículocitos 0%

12. • Ferritina 57 ng/ml
Fe sérico 23
Capacidad de fijación de Fe 362
Indice de saturacion de transferrina 6.3%
• Ácido fólico: 19.5 ng/ml
• Vitamina B12 890 pg/ml

13. …
• Gases arteriales:
pH 7.49, pCO2 24, pO2 64.7, HCO3 21.8, EB -5.1
• Hemocultivos de aerobios negativos
• Función hepática:
AST 17, ALT 32, BT 0.36, BD 0.2, Fosfatasa alcalina 150,
LDH 363
Albúmina 2.3 g/dL
Lactato 12.2 mg/Dl
• Función renal:
Cr 0.9, BUN 23
Na 136, K 4, Ca corregido 8.3, Mg 1.9
• Orina: Amarilla, clara, pH 6.5, Densidad 1015, eritrocitos 6-8
xCAP.

14. Estudios microbiológicos iniciales
• Hemocultivos # 2 negativos.
• Urocultivo negativo
• VDRL: No reactivo
• Leptospira Ac IgM: Negativo
• Elisa VIH: no reactivo
• Gota gruesa Nº 4 negativas

15. Estudios microbiológicos iniciales
• Hepatitis B Ag superficie negativo
• Ac central IgM No reactivos
• Hepatitis B Ac contra Ag superficie e IgG anti
central reactivo de 357
• Hepatitis C Ac no reactivo
• Prueba de tuberculina negativa

17. Rx de torax
• Opacidades intersticiales peri hiliares
• Cardiomegalia
• Hilios pulmonares prominentes a expensas de la
vasculatura

21. TACAR # 1

22. • Aorta y arterias pulmonares de curso y calibre normal.
• Existe prominencia del hilio pulmonar derecho, probable
relación con presencia adenopatías, algunas de ellas
calcificadas.
• Se identifica área de consolidación vs cicatriz,
comprometiendo el segmento apical del lóbulo superior
derecho. Atelectasias laminares bibasales.
• No observo líquido pleural ni neumotórax. No se identifican
nódulos, masas, áreas de enfisema ni opacidades en vidrio
esmerilado.
• En lo visualizado del abdomen no se observan alteraciones por
este método
• Estructuras óseas y tejidos blandos alteraciones.

23. TC abdomen

24. • Hígado aumentado de tamaño de contornos y densidad normal sin
evidencia de lesiones focales ni difusas.
• Bazo aumentado de tamaño, con múltiples lesiones hipodensas en cuña en
relación a infartos esplénicos.
• Aumento en el diámetro de la porta secundario a hiperesplenismo.
• Ambos riñones son de tamaño, forma y configuración normal, con áreas
hipodensas en cuña a nivel de la corteza en relación a infartos renales de
forma bilateral.
• No hay dilatación de las cavidades pielocolectoras, no hay masas ni cálculos.
• Glándulas adrenales sin lesiones.

25. Ésta paciente tiene al menos dos
diagnósticos:
• Plantea el diagnóstico infeccioso
• Plantea el diagnóstico hematológico