1. PULSION PiCCO plus OCT - 04

2. RAZONES PARA CONOCER UN MÉTODO NUEVO DE MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA

8. Central venous catheter Injectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cable PC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 DPT Monitor cable PMK-206 Interface cable PC80150 Connection cable to bedside monitor PMK - XXX AUX adapter cable PC81200 Picco plus setup

9. Método de Termodilución Transpulmonar Catéter TD Arterial (e.g. PV2015L20) VC Inyección en Bolo RAEDV PBV ETV LAEDV LVEDV ETV RVEDV 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 0 , 0 0 , 2 0 , 4 0 , 6 [ ° C ]   T Injection [s]

11. Análisis del contorno del pulso arterial t [s] P [mm Hg]

14. TERMODILUCION VOLUMETRICA INTERMITENTE - Determinación del GC por termodilución transpulmonar - Principios del cálculo de volúmenes - ITBV y GEDV: Volumen sanguíneo intratorácico y volumen díastólico final global Estimación de ITBV usando el método de TD simple Volumen diastólico final global: GEDV Significado fisiológico de GEDV Significado fisiológico de ITBV ITBV como guía en el manejo hemodinámico - Indice de función cardiaca: CFI - Agua pulmonar extravascular: EVLW Estimación de EVLW (mediante el ITBV estimado) Significado fisiológico de EVLW EVLW como indicador de modos específicos de ventilación - Indice de permeabilidad vascular pulmonar: PVPI

15. T b injection t Determinación del gasto cardiaco por TD transpulmonar Stewart-Hamilton method T b = Blood temperature T i = Injectate temperature V i = Injectate volume ∫ ∆ T b . dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate

16. Comparación de CO TDa y CO TDpa Author n (patients / measurements) CO TDa - CO TDpa r bias  SD von Spiegel et al, 1996 21 / 48 - 4.7  1.5% 0.97 Anaesthesist 45 (11) Mc Luckie et al, 1996 9 / ? 0.19  0.21 l/min/m 2 Acta Paediatr 85 Goedje et al, 1998 30 / 150 (triple) 0.16  0.31 l/min/m 2 0.96 Chest 113 (4) Goedje et al, 1998 30 / 810 0.26  0.7 l/min 0.96 Thorac Cardiovasc Surg 46 Zöllner et al, 1998 18 / 160 (131 double / 29 triple) 0.03  1.04 l/min 0.91 Anaesthesist 47 (11) Goedje et al, 1999 24 / 216 (triple) -0.29  0.66 l/min 0.93 Crit Care Med 27 (11) Sakka et al, 1999 37 / 449 0.68  0.62 l/min 0.97 Intensive Care Med 25 Sakka et al, 2000 12 / 51 (triple) 0.73  0.38 l/min 0.98 J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2) Bindels et al, 2000 45 / 283 0.49  0.45 l/min/m 2 0.95 Crit Care 4 Holm et al, 2001 23 / 218 0.32  0.29 l/min 0.98 Burns 27

17. Principios del cálculo de volúmenes ln c (I) injection At recirculation MTt t e -1 DSt c (I) MTt: Mean transit time ≈ half of the indicator passed the point of detection DSt: Downslope time ≈ exponential downslope time of TD curve

18. Principios del cálculo de volúmenes (II) V all = V1 + V2 + V3 + V4 = MTt x Flow V 3 = largest volume = DSt x Flow The MTt determines the whole volume the indicator passed through from the point of injection to the point of detection. The DSt determines the largest single volume (min. 20% larger!) in a series of mixing chambers flow V 3 V 4 V 2 V 1 injection detection

19. TERMODILUCION VOLUMETRICA INTERMITENTE - Determinación del GC por termodilución transpulmonar - Principios del cálculo de volumen - ITBV y GEDV: Volumen sanguíneo intratorácico y volumen diastólico final global Estimación de ITBV usando el método de TD simple Volumen diastólico final global: GEDV Significado fisiológico de GEDV Significado fisiológico de ITBV ITBV como guía en el manejo hemodinámico - Indice de función cardiaca: CFI - Agua pulmonar extravascular: EVLW Estimación de EVLW (mediante el ITBV estimado) Significado fisiológico de EVLW EVLW como indicador de modos específicos de ventilación - Indice de permeabilidad vascular pulmonar: PVPI

20. Volúmen sanguíneo intratorácico (ITBV) RAEDV PBV LAEDV LVEDV RVEDV

21. Relación entre ITBV TD y GEDV ST Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000 GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml] r = 0.96 ITBV TD (ml) GEDV ST (ml)

22. Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000 Termodilución ITBVI ST vs. thermo-dye dilución ITBVI TD n = 209 r = 0.97 Bias = -7.6 ml/m 2 SD = 57.4 ml/m 2 ITBVI ST vs. ITBVI TD in 209 intensive care patients

23. TERMODILUCION VOLUMETRICA INTERMITENTE - Determinación del GC por termodilución transpulmonar - Principios del cálculo de volumen - ITBV y GEDV: Volumen sanguíneo intratorácico y volumen diastólico final global Estimación de ITBV usando el método de TD simple Volumen diastólico final global: GEDV Significado fisiológico de GEDV Significado fisiológico de ITBV ITBV como guía en el manejo hemodinámico - Indice de función cardiaca: CFI - Agua pulmonar extravascular: EVLW Estimación de EVLW (mediante el ITBV estimado) Significado fisiológico de EVLW EVLW como indicador de modos específicos de ventilación - Indice de permebilidad vascular pulmonar: PVPI

24. GEDV = Global end-diastolic volume End-diastolic volume of the 4 heart chambers PTV RAEDV LAEDV LVEDV RVEDV GEDV GEDV = ITTV - PTV Principios del cálculo de volúmenes (III)

25. Principios del cálculo de volúmenes (IV) RAEDV LAEDV LVEDV RVEDV PTV ITTV PTV = Pulmonary Thermal Volume largest thermal volume in the series of mixing chambers (DSt – Volume) ITTV = Intrathoracic Thermal Volume volume from the point of injection to the point of detection (MTt – Volume)

26. ITTV = CO * MTt TDa PTV = CO * DSt TDa ITBV = 1.25 * GEDV EVLW = ITTV - ITBV GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PBV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV PTV EVLW EVLW Calculation of volumes

27. TERMODILUCION VOLUMETRICA INTERMITENTE - Determinación del GC por termodilución transpulmonar - Principios del cálculo de volumen - ITBV y GEDV: Volumen sanguíneo intratorácico y volumen diastólico final global Estimación de ITBV usando el método de TD simple Volumen diastólico final global: GEDV Significado fisiológico de GEDV Significado fisiológico de ITBV ITBV como guía en el manejo hemodinámico - Indice de función cardiaca: CFI - Agua pulmonar extravascular: EVLW Estimación de EVLW (mediante el ITBV estimado) Significado fisiológico de EVLW EVLW como indicador de modos específicos de ventilación - Indice de permeabilidad vascular pulmonar: PVPI

29. TERMODILUCION VOLUMETRICA INTERMITENTE - Determinación del GC por termodilución transpulmonar - Principios del cálculo de volumen - ITBV y GEDV: Volumen sanguíneo intratorácico y volumen diastólico final global Estimación de ITBV usando el método de TD simple Volumen diastólico final global: GEDV Significado fisiológico de GEDV Significado fisiológico de ITBV ITBV como guía en el manejo hemodinámico - Indice de función cardiaca: CFI - Agua pulmonar extravascular: EVLW Estimación de EVLW (mediante el ITBV estimado) Significado fisiológico de EVLW EVLW como indicador de modos específicos de ventilación - Indice de permeabilidad vascular pulmonar: PVPI

30. GEDV = Global end-diastolic volume End-diastolic volume of the 4 heart chambers PTV RAEDV LAEDV LVEDV RVEDV GEDV GEDV = ITTV - PTV

31. TERMODILUCION VOLUMETRICA INTERMITENTE - Determinación del GC por termodilución transpulmonar - Principios del cálculo de volumen - ITBV y GEDV: Volumen sanguíneo intratorácico y volumen diastólico final global Estimación de ITBV usando el método de TD simple Volumen diastólico final global: GEDV Significado fisiológico de GEDV Significado fisiológico de ITBV ITBV como guía en el manejo hemodinámico - Indice de función cardiaca: CFI - Agua pulmonar extravascular: EVLW Estimación de EVLW (mediante el ITBV estimado) Significado fisiológico de EVLW EVLW como indicador de modos específicos de ventilación - Indice de permeabilidad vascular pulmonar: PVPI

32. Goedje et al, Eur J Cardiothorac Surg 13 (5): 533-539;discussion 539-540, 1998 Correlación de los indicadores de precarga con SVI y CI (  )

33. Presiones como indicadores de precarga Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992

34. Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992 ITBV como indicador de precarga

35. TERMODILUCION VOLUMETRICA INTERMITENTE - Determinación del GC por termodilución transpulmonar - Principios del cálculo de volumen - ITBV y GEDV: Volumen sanguíneo intratorácico y volumen diastólico final global Estimación de ITBV usando el método de TD simple Volumen diastólico final global: GEDV Significado fisiológico de GEDV Significado fisiológico de ITBV ITBV como guía en el manejo hemodinámico - Indice de función cardiaca: CFI - Agua pulmonar extravascular: EVLW Estimación de EVLW (mediante el ITBV estimado) Significado fisiológico de EVLW EVLW como indicador de modos específicos de ventilación - Indice de permeabilidad vascular pulmonar: PVPI

36. Agua Pulmonar Extravascular EVLW EVLW Clinical validation

37. 0 200 400 600 800 1000 1200 2.5 5.0 7.5 10.0 GEDVI (ml/m 2 ) CI (l/min/m 2 ) Volume Inotropics normal range normal cardiac function CFI = CI / GEDVI Indice de función cardiaca

38. TERMODILUCION VOLUMETRICA INTERMITENTE - Determinación del GC por termodilución transpulmonar - Principios del cálculo de volumen - ITBV y GEDV: Volumen sanguíneo intratorácico y volumen diastólico final global Estimación de ITBV usando el método de TD simple Volumen diastólico final global: GEDV Significado fisiológico de GEDV Significado fisiológico de ITBV ITBV como guía en el manejo hemodinámico - Indice de función cardiaca: CFI - Agua pulmonar extravascular: EVLW Estimación de EVLW (mediante el ITBV estimado) Significado fisiológico de EVLW EVLW como indicador de modos específicos de ventilación - Indice de permeabilidad vascular pulmonar: PVPI

39. ITTV = CO * MTt TDa PTV = CO * DSt TDa ITBV = 1.25 * GEDV EVLW = ITTV - ITBV GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PBV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV PTV EVLW EVLW Calculation of volumes

40. Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000 Termodilución EVLWI ST vs. thermo-dye dilución EVLWI TD Bias = -0.2 ml/kg SD = 1.4 ml/kg n = 209 r = 0.96 EVLWI ST vs. EVLWI TD in 209 intensive care patients

41. Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139 Validación de EVLW (I) EVLW by indicator dilution compared to gravimetric EVLW measurement in brain-dead humans

42. Katzenelson et al, SCCM 2002, Abstract PiCCO – EVLW vs Gravimetric EVLW in dogs, cardiogenic + noncardiogenic PE Validación de EVLW (II)

43. TERMODILUCION VOLUMETRICA INTERMITENTE - Determinación del GC por termodilución transpulmonar - Principios del cálculo de volumen - ITBV y GEDV: Volumen sanguíneo intratorácico y volumen diastólico final global Estimación de ITBV usando el método de TD simple Volumen diastólico final global: GEDV Significado fisiológico de GEDV Significado fisiológico de ITBV ITBV como guía en el manejo hemodinámico - Indice de función cardiaca: CFI - Agua pulmonar extravascular: EVLW Estimación de EVLW (mediante el ITBV estimado) Significado fisiológico de EVLW EVLW como indicador de modos específicos de ventilación - Indice de permeabilidad vascular pulmonar: PVPI

44. Böck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139 EVLW y Oxigenación

45. Source Comparison Correlation Baudendistel et al, 1982 X-ray score vs.EVLW 77 % J Trauma 22: 983 Sibbald et al, 1983 comparison cardiac edema r = 0,66 Chest 83: 725 comparison non cardiac edema r = 0,7 Sivak et al, 1983 X-ray score vs EVLW 64 % Crit Care Med. 11: 498  X-ray score vs.  EVLW 42 % Laggner et al, 1984 X-ray score vs. EVLW r = 0,84 Intensive Care Med. 10: 309 Halperin et al, 1985  X-ray score vs. r = 0,51 Chest 88: 649  EVLW Haller et al, 1985 X-ray score vs. EVLW 66 % Fortschr. Röntgenstr. 142: 68 Eisenberg et al, 1987 X-ray score vs. EVLW 76 % Am Rev Resp Dis 136: 662 Takeda et al, 1995 X-ray score vs. EVLW X-ray insensitive J Vet Med Sci 57 (3): 481 Comparación de EVLW con la Rx de torax

46. TERMODILUCION VOLUMETRICA INTERMITENTE - Determinación del GC por termodilución transpulmonar - Principios del cálculo de volumen - ITBV y GEDV: Volumen sanguíneo intratorácico y volumen diastólico final global Estimación de ITBV usando el método de TD simple Volumen diastólico final global: GEDV Significado fisiológico de GEDV Significado fisiológico de ITBV ITBV como guía en el manejo hemodinámico - Indice de función cardiaca: CFI - Agua pulmonar extravascular: EVLW Estimación de EVLW (mediante el ITBV estimado) Significado fisiológico de EVLW EVLW como indicador de modos específicos de ventilación - Indice de permeabilidad vascular pulmonar: PVPI

47. Relevancia del manejo con EVLW After: Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 days 15 days 9 days 7 days RHC group RHC group EVLW group EVLW group * * Ventilation days ICU days n=101

48. Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139 EVLW y mortalidad

49. TERMODILUCION VOLUMETRICA INTERMITENTE - Determinación del GC por termodilución transpulmonar - Principios del cálculo de volumen - ITBV y GEDV: Volumen sanguíneo intratorácico y volumen diastólico final global Estimación de ITBV usando el método de TD simple Volumen diastólico final global: GEDV Significado fisiológico de GEDV Significado fisiológico de ITBV ITBV como guía en el manejo hemodinámico - Indice de función cardiaca: CFI - Agua pulmonar extravascular: EVLW Estimación de EVLW (mediante el ITBV estimado) Significado fisiológico de EVLW EVLW como indicador de modos específicos de ventilación - Indice de permeabilidad vascular pulmonar: PVPI

50. Nuevos parámetros GEF = GEDV 4 x SV Global ejection fraction PVPI = PBV EVLW Estimation of pulmonary vascular permeability

51. Relación entre ITVBI y EVLWI ITBVI to EVLWI PVPI increased PVPI normal

52. Análisis del contorno del pulso arterial t [s] P [mm Hg]

54. P(t) P(t) Sístole Diástole Compliance Aórtica Rise of the blood pressure curve dependent on the characteristic Compliance of the Aorta Fall of the blood pressure curve dependent on the characteristic Compliance of the Aorta

55. Individual aortic compliance C(p) Measured blood pressure (P(t), MAP, CVP) Reference CO value from thermodilution Determinación de la Compliance aórtica individual C(p)

56. Area under pressure curve Shape of pressure curve PCCO = cal • HR •   Systole P(t) SVR + C(p) • dP dt ( ) dt Aortic compliance Heart rate Patient-specific calibration factor (determined by thermodilution) t [s] P [mm Hg] Cálculo de PCCO  Modelo PCCO is displayed as last 12s mean

60. Comparación entre PCCO y CO TDpa Author n (patients / measurements) PCCO - CO TDpa r bias  SD Goedje et al, 1998 30 / 270 (triple) 0.11  0.6 l/min 0.91 Thorac Cardiovasc Surg 46 Goedje et al, 1999 24 / 216 (triple) 0.07  0.7 l/min/m 2 0.92 Crit Care Med 27 (11) Buhre et al, 1999 12 / 36 (triple) 0.003  0.63 l/min 0.94 J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4) Goedje et al, 1999 20 / 192 (triple) -0.1  0.42 l/min 0.91 Ann Thorac Surg 68 (4) Zöllner et al, 2000 19 / 76 (triple) 0.31  1.25 l/min 0.88 J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2) PCCO - CO TDa Gödje et al, 2002* 24 / 517 (triple) -0.2 +2.10/-2.50 l/min 0.88 CCM 30 (1) * New PiCCO algorithm during hemodynamic instability

61. PCCO vs CO TDpa en 30 pacientes trás cirugía cardiaca Goedje et al, Thorac Cardiovasc Surg 46: 242-249, 1998

64. SVV – Estudios Clínicos Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001 Sensitifity Specificity - - - CVP __ SVV Highest sensitivity and specificity for the prognosis of the effect of volume loading

65. The increase of preload volume is equal: ∆ EDV 1 = ∆ EDV 2 ∆ SV 1 >> ∆ SV 2 SVV como predictor de la respuesta del corazón al aporte de volúmen EDV SV SVV small SVV large ∆ EDV 1 ∆ EDV 2 ∆ SV 1 ∆ SV 2

67. dPmx = dP/dtmax of arterial pressure curve Estimation of left ventricular pressure velocity increase Indice de contractilidad del ventrículo izquierdo t [s] P [mm Hg]

68. Aplicación Clínica Volume Drugs

69. CI (l/min/m2) ITBVI (ml/m2) Therapy Target ITBVI CFI EVLWI (slowly responding ) <10 V+ 850-1000 >4.5 >10 V+! Cat temporary 750-850 >5.5 <10 <10 Cat >4.5 >3.0 <3.0 >10 Cat V- temporary 750-850 >5.5 <10 <10 V+ 850-1000 <10 >10 V+ temporary 750-850 <10 >850 <850 >850 <10 OK ! >10 V- temporary 750-850 <10 <850 EVLWI (ml/kg) V+ = volume loading (! = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamines/ cardiovascular agents Arbol de decisión para la monitorización volumétrica / hemodinámica