neurorradiologia y manejo anestesico

1. NEURO-RADIOLOGÍA
INTERVENCIONISTA Y
ANEURISMAS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
U.M.A.E. HOSPITAL ESPECIALIDADES PUEBLA GRAL.
MANUEL ÁVILA CAMACHO DEPARTAMENTO
ANESTESIOLOGÍA
PONENTE: ARIAS VALLEJO SAMUEL IVÁN
RESIDENTE DE TERCER AÑO DE LA ESPACIALIDAD DE
ANESTESIOLOGÍA

2. INTERVENCIONISMO
USO DE PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES PARA EL
TRATAMIENTO DE CONDICIONES VASCULARES QUE
COMPROMETAN O AFECTEN AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

3. Cirugía Neuro
Intervensionista
Cirugía Neuro
Angiográfica
Nuero Cirugía
Endovascular
PROCEDIMIENTOS
¿Cómo nos concierne
como anestesiólogos ?
Manejo Perioperatorio+ Estrategias Anestésicas = Prevenir o Minimizar
las mayor cantidad de Complicaciones Potenciales asociadas a la
patología y al procedimiento

4. 1. Mantener inmovilidad del paciente
durante el procedimiento para facilitar las
imágenes.
2. Procurar una pronta recuperación de la
anestesia para realizar pronta evaluación
neurológica o realizar evaluación neurológica
intermitente.
3. Asegurar un adecuado perfil
de seguridad de anticoagulación.
OBJETIVOS DEL MANEJO ANESTÉSICO

5. 4. Prevención y adecuado manejo de las
potenciales complicaciones asociadas al
tratamiento y a la patología
5. Manejo farmacológico durante el
traslado del paciente a la sala de
intervención / UCI.
6. Adecuada auto protección
OBJETIVOS DEL MANEJO ANESTÉSICO

6. PRÓXIMO ENFRENTAMIENTO

8. TÉCNICA ANESTÉSICA DE ELECCIÓN.
Sedación
Consciente
Anestesia
General
Mejor calidad en la
imagen.
Mayor margen de
seguridad en la
realización de
procedimiento.
Protección y
Seguridad de la Vía
Aérea.
Control de
Hematosis
Evaluación del Estado
Neurológico del
paciente durante la el
procedimiento.
Menor riesgo de
variaciones
hemodinámicas
asociada a fármacos.

9. TÉCNICA ANESTÉSICA DE ELECCIÓN.
Sedación
IV Anestesia
General
Ambas técnicas son comparables en seguridad y evolución ´clínica.
Trombectomía
Mecánica ¿? Embolización
Aneurismas

10. INDEPENDIENTE DE LA
TÉCNICA: UNA ADECUADA
MONITORIZACIÓN
Línea Arterial ¿?
Monitorización
elefectrofisiológica+
Asegurar
Acceso IV
gruesos
calibres
M.B.N.I.
Capnografía
Oximetría de
Pulso
METAS:
1. Mantener Normocapnea o
Hipocapnea moderada.
2. Mantener normotermia.
3. Monitorización en Caso de
Triada de Cushing.
4. Monitorización de
Profundidad Anestésica
para pronta evaluación.

11. Near-Ifra Red Spectroscopy
N.I.R.S.
-Oxi Hemoglobina Tisulsr HbO2
Deoxi Hemoglobina HHb (HbO2 / tHb)
Total de Hemoglobina tHb
Flujo Sanguíneo Cerebral por medición de
los parámetros en los lechos
microvasculares
Profundidad de hasta 2.74 cm
Cada 0.3 cm abarca 1 cm2 de corteza
700-850 nm (máximo de absorción de luz)
Colocación 10 a 30 min previo a
administración de anestesia.

12. El monitoreo continuo de la oxigenación promete
como un adecuado método para la detección de
procesos isquémicos durante procedimientos
neuro vasculares.

13. HIPOTENSION VS. HIPERTENSIÓN
DELIBERADA

14. HIPERTENSIÓN DELIBERADA
INDICACIÓN:
Oclusión
Arterial Aguda
o Vasoespasmo
CIFRAS: Acorde a
Px. TAM 30-40% >
de la basal
RAZÓN: Aumentar presión de
perfusión colateral

15. Aumentar perfusión
colateral cerebral.
TAM rango de seguridad
118+- 7mmHg
21% de la población
conserva Polígono de
Willis anatómicamente
descrito.
Convertir trastorno
hemorrágico en
isquémico
Riesgo de ruptura de
aneurisma.
BENEFICIO
RIESGO

16. Estudio retrospectivo
Serie de 770 paciente
bajo Angiografía por
Tomografía.
Variación más común:
Arteria Comunicante
Posterior
Ausencia de Bilateralismo
o presencia de ACP única
de un lado.
27.56%
Presencia de Hipoplasia
del Segmento A1 de la
Cerebral Anterior 14.6%
la más común.

17. Ausencia de segmento A1 Derecho de la
Cerebral Anterior Derecha
Arteria Cerebral Posterior Unilateral
Izquierda

18. HIPOTENSIÓN DELIBERADA.
INDICACIONES PRIMARIAS
1. Probar la reserva cerebro-vascular
en pacientes que se requirió de
Oclusión Carotídea.
2. Desacelerar flujo a una arteria
nutriente de una MAV previo a
inyección de adhesivo
META:
Mantener al Px con TAM <70
mmHg y >50 mmHg

19. ANTICOAGULACIÓN
EVITAR COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS
DURANTE Y DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO.

20. ANTICOAGULACIÓN.
Administración
Heparina I.V. de 70
UI/kg para
prolongación de 2-
3 veces el nivel
basal INR.
Ajuste de dosis en
pacientes renales y
hepatópatas.
En caso de
evento
hemorrágico se
requiere de la
reversión con
Protamina.

21. MANEJO DE CATÁSTROFES
INTRACRANEALES.
Resucitación
Inicial
• Pedir Ayuda
• Asegurar vía aérea con FiO2 100%
• Determinar causa: HEMORRÁGICA U OCLUSIVA.
Hemorrágica
• Administrar Protamina (1mg/100UI Heparina)
• Considerar uso de Hipotensión Deliberada
Oclusivo
• Considerar Hipertensión Deliberada
• Si se permite, realizar valoración neurológica primaria
• Realización de estudios de imagen.

22. • Elevación 15% de la cabeza en posición neutra si se permite el
procedimiento.
• Manejo de PaCO2 de lo contrario mantener Normocapnea.
Reanimación
Adicional
• 0.5g/kg en infusión I.V. ¿?
Manitol
• Administrar agentes IV para suprimir picos electroencefalográficos.
• Hipotermia protectora (33-34°C) ¿?
• Ventriculostomia para Tx. o Monitorización de PIC.
• Tratamiento Nueorprotector ( Fenitoína / Barbitúricos)
Valorar

23. MANEJO DE ANEURISMAS POR NEURO
INTERVENSIONISMO

25. Arteria Cerebral
Anterior
Arteria Cerebral
Media
Tronco Bacilar
Arteria VertebraL
Arteria Cerebral
Posterior
Arteria Carótida
Interna
Arteria cerebelosa
superior
Arteria cerebelosa
Inferior Posterior

26. ANEURISMAS
Causa #1 Hemorragia
Subaracnoidea
Asociado a:
Displasia fibro muscular
Coartación Aórtica
Riñón Poliquístico
DEFINICIÓN: Dilatación
Anormal y Localizada de una
Arteria
VERDADERO: Afección de
las 3 capas internas del vaso
FALSO: Abertura en pared
vascular dando lugar a
hematoma extravascular
INCIDENCIA: 2-5% NO
rotos en el general de la
población.
International
Study of
Unruptured
Intracranial
Aneurysm
>riesgo de
ruptura en
localización de
circulación
posterior.

27. Antecedente
de familiares
con
Aneurismas
NO MODIFICABLES
♀ >35 años
edad
Enfermedad
de la Colágena
Ehlers- Danlos
tipo IV
Tabaquismo
MODIFICABLES
Etilismo
Crónico
Aterosclerosis
Asociado a Aneurismas
Saculares
Hipertensión
Aumento del estrés
oxidativo y lesión endotelial
Amento de
especies reactivas
de Oxígeno
3 veces > riesgo
en mujeres
FACTORES

28. TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR
• Efectivo y Seguro
• Morfología
• Relativa debido al
riesgo
COMPLEJO
ANEURISMÁTICO
• Saco Aneurismático
• Cuello aneurismático
Ostium
• Vaso Paterno
METAS DEL
TRATAMIENTO
• Modificación de
Estructura Vascular
• Reconstrucción del
vaso
• Modificación de la
estructura o
Arquitectura Vascular

29. Vaso Paterno
Cuello
Aneurismático
Ostium
Saco
Aneurismático

30. Complejo
Aneurismático
Aneurisma No
Roto
Ventaja Clínica
> Margen de seguridad
anticoagulación
< Riesgo de Vaso espasmo
Aneurisma Roto
Estado clínico del paciente
> Incidencia de HSA (I II) y
hematomas Intracraneales
>Incidencia de Vaso espasmo
y Edema
NO CANDIDATOS A TEN
HSA III y IV
Presencia de Hematoma

32. Embolización de Aneurisma con
colocación de Coils. De la Arteria
Carótida Interna
Control anual radiográfico donde
se observa Stent como parte del
tratamiento de remodelación
vascular

33. Catéter con
presencia de
Stent
Zona de
Exclusión
Aneurismática

34. TAMAÑO
DEL
ANEURISMA
<2 mm
• No candidato para embolización
• > Riesgo de ruptura y complicaciones
• Colocación de Stent aumenta riesgo de
HSA
• Vigilancia clínica
2-10 mm
• Candidatos para embolización y colocación
de Stent
• >Incidencia en segmentos oftálmicos en la
Carótida Interna, Basilar y Bifurcación de
ACI
• Ostium pequeño: Mejor Resultado
PEQUEÑO:
<10 mm
GRANDES: 10-
25 mm
GIGANTES:
>25 mm

35. TAMAÑO
DEL
ANEURISMA
Grandes y
Gigantes
• Altos riesgo y > morbilidad.
• Se requiere de uso de múltiples dispositivos
• Efecto de masa incierto
• El uso de embolización mecánica asociado a > riesgo
de síntomas compresivos
• En caso de crisis el Cirujano realiza oclusión de vaso
• Presencia de menor colateralidad.

36. LOCALIZACIÓN DEL COMPLEJO ANEURISMÁTICO
Acceso fácil
Localización difícil de
trabajar:
Clinoideo, Oftálmico y
Cavernoso
Comunicante Anterior y
Bifurcación cerebral
Media dificultad para
reparación
TEN con mejores
resultados, evolución
favorable y menor
tiempo de
hospitalización.
Localización más común:
Arteria Vertebral y
Cerebelosa Postero
infeiror
CIRCULACIÓN
ANTERIOR
CIRCULACIÓN
POSTERIOR

37. Aneurisma de la Arteria Bacilar a nivel de la emersión de la Arteria Cerebral Posterior y Cerebelosa
Superior en la cual se realizó trombosis progresiva del aneurisma mediante la colocación de Stent.

38. ¡¡¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!
FELIZ JUNIO 2020