plan de gestion DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Sangrado en la primera mitad del embarazo
1.
2. Ante cualquier perdida de sangre es
necesario un examen minucioso de estilo
semiológico para confirmar.
Origen genital o extra genital
Localización (especulo para saber si
procede de la región vulvovaginocervical
o del útero). Debe descartarse cáncer del
cuello del útero, la cervicitis, los pólipos y
las varices.
La época del embarazo
Color de la sangre: sangre oscura
(embarazo ectópico y desprendimiento
de la placenta), rojo (en el aborto, mola y
ruptura uterina).
Dolor: dolor de la contracción( aborto),
dolor de la distensión o ruptura de
trompa (embarazo ectópico).
3. Aborto
Se divide en :
Aborto espontaneo ; sin intervención artificial en la evolución de la gestación.
Con una frecuencia de 15% de los embarazos.
Abortos provocados: aquellos en los que se
induce el cese Del embarazo.
Según la época de la gestación pueden ser:
Precoz antes de las 2 semanas y tardío a las 12 semanas o
Mas.
5. Causas ovulares propiamente dichas.
Aun los progenitores sean aparentemente sanos , mas de la mitad de los abortos
tempranos se producen por un desarrollo embrionario anormal, debido al factor
hereditario O defectos cromosomales adquiridos.
- Trisomía autosómica: es la anomalía más frecuente. Las más habituales son las que
afectan a los cromosomas 16, 22, 21, 13 y 18.
La frecuencia aumenta con la edad materna.
- Monosomía X (45,X o síndrome de Turner).
- Triploidías, tetraploidías.
6. Causas maternas orgánicas
Enfermedades que originan lesiones que pueden inducir a la producción del aborto.
Esta a su vez se divide en:
Enfermedades generales.
Lupus o tuberculosis grave, toxoplasmosis, enfermedad de Chagas y enfermedades
locales como las organopatias pélvicas de todo orden.
Genitales o extra genitales
Infecciones genitales, tumores, displasias, hipoplasias, desgarros cervicales con
deficiente contención del huevo, alteraciones propias del útero, incompetencias del
orificio del cuello, etc.
7. Causas funcionales.
La constituyen grandes trastornos metabólicos, (diabetes) y fundamentalmente las
endocrinopatías, ya sean extragonadales como los distiroidismos , o puramente
gonadales.
Ejemplo: alternaciones funcionales del ovario, del trofoblasto o la placenta.
8. Causas inmunológicas
Son de tipo autoinmune (síndrome de anticuerpos antifosfolopidos, anticuerpos
antinucleares débilmente positivos) y autoinmunes ( incompatibilidad ABO), trombofilias.
Incompatibilidad RH es una afección que se desarrolla cuando
una mujer embarazada tiene sangre Rh negativo siendo el
hijo Rh positivo. Como la madre es Rh negativo, su
organismo no puede tolerar la presencia de glóbulos rojos
Rh positivos. En tales casos, el sistema inmunitario de la
madre trata a las células fetales Rh positivas como si
fuesen una sustancia extraña y crea anticuerpos de forma I
gG contra dichas células sanguíneas fetales. Estos anticuerpos
anti-Rh positivos pueden atravesar la placenta hasta el feto,
donde destruyen los glóbulos rojos circulantes de éste.
Los anticuerpos
antinucleares o ANA
(del inglés AntiNuclear
Antibodies) son
autoanticuerpos que
tienen como blanco el
contenido del núcleo
celular. La
concentración de
anticuerpos
antinucleares está
significativamente
aumentada en
aquellos pacientes con
enfermedades
autoinmunes.
9. causas de origen toxico.
Intoxicación por plomo , Arsenio, forforo,etc.
Carenciales: deficiencias nutritivas totales o parciales.
Abusos de drogas licitas e ilícitas.
Tabaco,, alcohol, cafeína, etc.
10. Sintomatología y forma clínica.
Amenaza de aborto
Es el mas precoz de los distintos cuadros que puede presentar el aborto.
Dolor hipogástrico de tipo colico que coinciden con las contracciones del útero
No modificaciones del útero
No dilatación del cuello uterino
Hemorragia genital leve.
Imagen ecográfica normal, con embrión con actividad cardiaca y movimientos
activos y visualización del saco uterino.
11. Aborto inminente.
Exacerbación de los síntomas anteriores.
se conoce como aborto inevitable cunado
comienza a producirse la dilatación del cuello uterino.
Aborto diferido.
(huevo muerto y retenido)
Cuadro en el que muerto el huevo en el útero,
por diversas razones, no es expulsado al exterior.
12. Aborto en curso.
Cuadro anterior mas perdida de liquido amniótico enforna de hidrorrea clara,
mezclado o alternado con emisión sanguínea genital y la aparición de trozos parciales
O de la totalidad del huevo expulsado hacia el exterior, que puede ser de forma no
directa ya que se puede quedar retenida en la vagina o parte de el.
Aborto completo
Se identifica por cese del dolor
Cese de la hemorragia
Expulsión de tejidos
No se requiere tratamiento adicional si hay
certeza en el diagnóstico
Practicar legrado por aspiración
13. Aborto incompleto
Los restos ovulares no han podido ser eliminados por completo de la cavidad uterina,
la que aun permanece parcialmente ocupada.
En este el útero se mantiene blanduzco , grande y sin retraerse totalmente, el cuello
permanece dilatado en sus dos orificios y la hemorragia es profusa y persistente.
14. Aborto infectado
Cuando el cuadro del aborto no es solucionado correctamente, son factibles las
infecciones ascendentes desde la porción séptica del tracto genital (exocervix, vagina
y vulva.
También por maniobras quirúrgicas no sépticas se producen endocervitis,
endometritis y miometritis agudas, que a su vez pueden causar por vía hematógena
Cuadros sépticos generales.
Puede haber hemorragia genital o lujo purulento fétido.
El útero se palpa algo agrandado, blanduzco y doloroso a la compresión.
15.
16. Complicaciones
Consiste en la retención de los restos ovulares.
Entre las complicaciones están las hemorragias y las infecciones, la cual es la mas grave de
ellos, dando lugar al síndrome icteroazoemico de Mondor.
síndrome de Mondor, situación dramática que sigue a un aborto séptico,
aparece dentro de 24 a 48 h después del aborto provocado o espontáneo, es
extremadamente grave con alta tasa de mortalidad alrededor de 60 %, provocado en
el 80 % de los casos por Clostridium perfrigens , es un síndrome toxémico-
hemolítico que como resultado de la endotoxemia ocasiona hemólisis severa
acompañada de trastornos de la circulación, con shock, coagulación intravascular
diseminada (CID), acidosis metabólica e insuficiencia renal aguda(IRA).
Tiene una tríada sintomática característica compuesta por anemia, ictericia y
cianosis, lo que constituye el llamado síndrome tricolor (pálido por la anemia,
amarillo por la ictericia y azul por la cianosis) otorgando a la paciente la fascies de
Fiessinger (tiene un color amarillo cobrizo).
19. Tratamiento
Amenaza de aborto.
Se recomienda reposo absoluto y abstinencia de relaciones sexuales.
En ocasiones se asocian gestágenos aunque no se ha comprobado su utilidad.
Aborto en curso o incompleto.
Legrado evacuador bajo anestesia y gammaglobulina anti-D si es Rh negativa la
gestante.
Aborto diferido.
Aspirado o legrado evacuador.
Si la gestación es mayor de 12 semanas se induce el parto con prostaglandinas y
posteriormente se realiza el legrado .
También debe administrarse la gammaglobulina anti-D si la mujer es
Rh negativa.
20. Tratamiento del aborto en curso y diferido con misoprostol
Misoprostol (análogo de prostaglandinas) para el tratamiento médico del aborto , en
abortos incompletos o diferidos de <12 semanas de edad gestacional.
Se administra por vía oral en dosis única, aunque puede repetirse la dosis en caso de
fracaso de la primera administración.
Entre sus contraindicaciones absolutas se encuentran:
- Sospecha de embarazo ectópico.
- Signos de infección pélvica.
- Inestabilidad hemodinámica.
21. Si el cuello se dilata y el cuadro progresa, la conducta varia según una de las
siguientes condiciones:
Si el estado general de la paciente y la intensidad de la hemorragia lo permiten,
se esperara hasta conseguir que el aborto se complete espontáneamente; si no, se
ayudará reforzando las contracciones (oxitocina, 1 o 2 Ul, por via intramuscular, cada
30 a 60 minutos, o 50 a 100 mU por minuto en infusión intravenosa continua hasta
lograr la expulsión del huevo).
b) Si la hemorragia es profusa y puede hacer peligrar el estado general de la paciente,
se deberá proceder a la evacuación del huevo abortivo, ya sea a través de la aspiración
de la cavidad uterina o del legrado.
De ser posible, la utilización del método por aspiración es el de elección ya que esta
asociado estadísticamente con una disminución de la pérdida de sangre, menor dolor
y menor duración del procedimiento .
22. Después de las 16 semanas de evolución de la gestación, toda maniobra endouterina
resulta más peligrosa (posibilidad de perforaciones); por lo tanto, la conducta debe
inclinarse en lo posible a lograr la evacuación uterina por medios medicamentosos
(oxitodna).
En el aborto infectado es fundamental un diagnóstico temprano que permita la pronta
iniciación de la antibioticoterapia y la evacuación uterina.
Previamente a la administración de antibióticos se deberán obtener muestras de la
cavidad uterina, orina y sangre venosa para cultivo.
Hasta tanto no se disponga de los resultados, se comenzará el tratamiento
emplricamente, por ejemplo, con ampicilina 6 a 12 g más gentamicina 3 a 5 mg/kg de
peso por dla.
