interesante

1. AHAI
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
Bernardo López Andrade
R2 Hematología

2. Anemia secundaria a reducción de la vida media de los hematíes circulantes,
a menos de 100dias.
Intrínsecas/Intracorpusculares:
•Hemoglobinopatías (Talasemia, drepanocitosis)
•Deficiencia Enzimática (6-GPD)
•Defectos de Membrana (Esferocitosis)
Extrínsecas/Extracorpusculares:
•Anticuerpos contra membrana hematíe (AHAI)
•Hiperesplenismo
•Trauma por flujo alta velocidad (válvulas aorticas mal funcionantes)
•Exposición a componentes oxidantes (dapsona, sulfas, etc.)
•Patógenos (malaria, babediosis)
•Envenenamiento

3. Extravascular:
Hígado
Bazo
Medula ósea
Ganglios linfáticos
Intravascular
AGUDA:
•Fiebre, Ictericia, taquicardia, palpitaciones, fatiga, disnea, lipotimia.
CRONICA:
•Esplenomegalia, Ictericia leve, asintomáticos.

4. DIAGNOSTICO ANEMIA HEMOLITICA:
Anemia rápida instauración
Ictericia con aumento Bilirrubina Indirecta
Esplenomegalia
Aumento reticulocitos
frotis de sangre periférica (esquistocitos, esfercitos,etc)
Aumento LDH (deshidrogenasa láctica)
Haptoglobina reducida
Test Coombs directo positivo…

5. Anemia hemolítica secundaria a Interacción Antígeno-
Anticuerpo.
Características:
Adquirida
Incidencia anual .8/100,000 habs.
Reacción Antígeno-Anticuerpo
Anticuerpos/ inmunoglobulinas:
son glicoproteínas del tipo gamma globulina.
Presencia en sangre u otros fluidos corporales
estructura, dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras
Producido por los linfocitos B
5 Tipos: IgG, IgA, IgM, IgE, IgD
empleados por el sistema inmunitario para identificar y
neutralizar bacterias, virus o parásitos.

6. PRUEBA ANTIGLOBULINA COOMBS
DIRECTO:
Anticuerpos unidos a membrana hematíe.
INDIRECTO:
Anticuerpos libres en suero del paciente.

7. ACTITUD ANTE COOMBS DIRECTO+
Historia Clínica:
Anticuerpos conocidos previamente?
Clínica
Antecedentes de embarazos, enf. Inmune,
transfusiones, uso de medicamentos.
FENOTIPAR AL PACIENTE:
-Si no transfundido en 3meses previos

8. PANEL DE ANTICUERPOS:
Intentar I.D el anticuerpo especifico
Auto vs Alloanticuerpo
Autoanticuerpo:
Ac contra hematíes propios
Alloanticuerpo:
Ac contra hematíes ajenos.

9. 11% de AHAI
Signos clínicos y Hematológicos +
Causas:
1.-Cantidad IgG unida a hematíes por debajo del limite
de detección
IgG1= 500-1000mol/RBC
IgG3= 100-150mol/RBC
Hemolisis posible con 70-400mol/RBC
Coombs detecta 150mol/RBC +

10. 2.-Anticuerpo Diferente (IgA o IgM)
Test coombs diseñado para IgG y Complemento
AIHA por IgA o IgM coombs negativo
Pueden dar clínica mas aguda.
Tratamiento es el mismo

11. 3.-Anticuerpos de Baja Afinidad
Unión débil a membrana hematíe
Lavado hematíes con perdida de Ac
Infrecuentes pero con gran potencial hemolítico.
Su estudio es mejor si se realiza lavado con solución
salina fría y de fuerza iónica baja.
Control de Ac Fríos (falso positivo)

12. 4.- Destrucción de hematíes sensibilizados IgG por
Natural Killer
No Anticuerpos ni Complemento
NK destruye hematíe en contexto de otra enfermedad.
Leucemia linfocitica de células NK
5.-Expectador Inocente:

13. Estudio de AIHA coombs Directo Negativo:
Coombs con anti IgA, anti IgM y anti C3
Lavado hematíes con solución salina liss de fuerza iónica
baja a 0-4ºc
Coombs en aglutinación columna (Gel)(+S)
Prueba Polybrene (Bromide)
1. aglutina hematíes normales
2. hematíes normales pueden dispersarse con solución
citrato
3. Los hematíes con IgG en su membrana no son afectados
y no se dispersan.
Búsqueda de Alloanticuerpos

14. Técnica básica de Banco de Sangre que incluye el Lavado de hematíes con
solución salina, centrifugado e incubación para estudio de Anticuerpos.
Importante conocer tipo de reactivo adecuado para lo que se quiere investigar.
Separar Ac del hematíe sin dañar hematíe:
-Fenotipar al paciente
-Estudio de Ac/poder realizar adsorción posterior (allo)
Reactivos que no lisan…
-Cloroquina : remueve IgG pero no C3
-Glycina+EDTA: remueve IgG. No permite estudio K, k.
-Sulfidrilo: Dispersa IgM (estudio Ac fríos)
Separar Ac con lisis del Hematíe:
-Estudio de Ac en suero
LISAN:
Acido cítrico—ver antígenos
Cloroformo---Estudio auto-alloAc

15. Técnica que busca:
1. Suero del paciente vs hematíes lavados del paciente
2. Mediante eluido obtener Ac nuevamente en suero
3. Estudio de Ac en panel.
Si ha sido trasfundido en los 3 meses previos:
1. Enfrentar Ac en el suero del paciente Vs hematíes
fenotipados de donantes, potenciados mediante ZZAP
2. posteriormente obtener mediante Eluido nuevamente
dichos Ac en sobrenadante
3. estudio de los mismos en Panel e I.D
ZZAP: papaina-cisteina, buffer fosfato, DDT

16. AHAI por anticuerpos calientes
Más frecuente: mujeres y tercera-cuarta décadas de la
vida.
se asocia a lupus eritematoso sistémico y LLC
produce anticuerpos clase IgG
sensibiliza al eritrocito a 37 °C
activa la cascada del complemento hasta C3
Inmunoglobulina más frecuencia es IgG1, IgG3
hemólisis extravascular
anticuerpo contra todo el sistema Rh

17. AHAI por anticuerpos Fríos:
menos frecuente que la anterior
Incidencia aumenta en ancianos
se asocia a infección por Mycoplasma pneumoniae,
mononucleosis infecciosa y a linfoma.
hemólisis crónica y se agrava con exposición al frío
IgM que actúan con mayor eficiencia entre los 3-4°C
Especificidad frecuente contra el sistema I o IH
Hemólisis intravascular
hemoglobina libre en orina, hemosiderinuria.

18. AHAI inducida por drogas:
Tres mecanismos:
1. Complejos inmunes:
anticuerpo contra la droga; complejo inmune se une al eritrocito condicionando su hemólisis.
La droga prototipo en es la quinidina. Otro medicamento conocido es Fludarabina.
son IgM e IgG, que
2. Adsorción de droga :
la droga se une al eritrocito, el paciente produce anticuerpo dirigido a la droga
la droga prototipo es la penicilina, cefalosporinas.
Hemolisis extravascular.
3. Tipo autoanticuerpos:
un mecanismo no bien comprendido
anticuerpo contra antígenos eritrocitarios propios, pero no es necesaria la presencia de la droga.
Los anticuerpos son indistinguibles de AHAI por anticuerpos calientes.
La droga prototipo es alfametildopa
los anticuerpos son clase IgG
Especificidad antisistema Rh.

19. AHAI BIFASICA:
IgG reactiva en frio y caliente
CRIOHEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
Niños y ancianos
Ac reacción vs hematíe en temp. Bajas.
Asociación a Sífilis, Virus
IgG Bifásica.
Anticuerpo contra el antígeno-P (Landsteiner-test)

20. 1.-Que Ac esta involucrado?
2.-AHAI primaria o Secundaria?
Ac fríos o calientes?
Historia clínica sugestiva AHAI secundaria?
(infecciones, vacunas, drogas, enf.inmune, embarazos,
transfusiones recientes?)

21. CONTRAINDICADO TRASFUNDIR EXCEPTO INESTABILIDAD HEMODINAMICA, EN
CUYO CASO DEBE EMPLEARSE ABO (FENOTIPO COMPATIBLE), RH-.
AIHA AGUDA, NUEVO DIAGNOSTICO
Glucocorticoides:
-1mg/kg/día prednisona hasta Hto >30% o Hb>10
-Reducción posterior 20-30mg/día (semanas..)
- Remisión continuada—5mg/día
- Remisión 3-4m---intentar retirar corticoides
-Si no hay respuesta al tratamiento en primeras 3 semanas se recomienda Tx
segunda línea.
-Todo paciente en Tx corticoesteroide recibirá suplemento Vit D, bifosfonatos,
calcio, ac.folico
-Vigilancia de glucemias
-sospecha Ac anticoagulante lúpico(abortos, trombosis)---Anticoagular

22. AIHA Refractaria, Segunda Línea:
Búsqueda patología de base oculta.
Pacientes Candidatos segunda línea:
Refractario Esteroides
necesita >0.1mg/Kg/Día mantenimiento
necesita > 15mg/día mantenimiento (absoluto)

23. Segunda Línea:
Esplenectomía
-si no hay contraindicaciones
-Eficacia a corto plazo alta y remisión prolongada
-Profilaxis previa/posterior Bacterias encapsuladas y tromboprofilaxis
Rituximab
-Anti CD20
-Régimen estándar 375mg/m2 (días 1-8-15-22)
-Remisión MAX de aprox. 6-7años en algunos estudios
-Probable necesidad de Repetir cada 1-3años
-Contraindicado si HB sin tratar.
-RECIENTES casos de Inmunodeficiencia severa prolongada secundaria a
Rituximab.

24. Pacientes refractarios/recurrencia a segunda línea:
Previo Rituximab?----Esplenectomía
Esplenectomía previa?---Corticoesteroides o Rituximab
Rituximab+esplenectomia previos-----Rituximab
Pacientes refractarios completamente 2 línea:
Inmunosupresores (Ciclofosfamida)
Ciclofosfamida altas dosis (ultimo recurso en anemia severa y
refractariedad)

25. AIHA Secundaria:
Asociada a LES
Asociada a LLC
Asociada Linfoma No Hodgkin
Asociada a Infecciones
Asociada a Drogas (Suspender farmaco+esteroides)
Tratamiento general:
-Tratar enfermedad de base.
-Tratamiento estándar de AHAI si precisa.