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1. ANEMIAS HEMOLITICAS DE
CAUSA INMUNE
Dra. Karla Rìos
Posgrado de Pediatrìa

2. DEFINICION
• Las anemias hemolíticas de causa inmune son entidades clínicas en las que los
anticuerpos de tipo IgG e IgM se unen a antígenos de superficie del glóbulo rojo y
producen su destrucción a través del SRE y del sistema de complemento.
• Se llama anemia hemolítica autoinmunitaria primaria (50%) en la ausencia de una
enfermedad subyacente o secundaria cuando se relaciona con síndromes
linfoproliferativos (20%), enfermedades autoinmunitarias (20%), infecciones y
tumores.

3. CLASIFICACION
Aloinmunes Antígenos Extraños
Autoinmunes
(AHAI)
Antígenos Propios
(Fríos- Calientes- Mixtos)
Pérdida de la
memoria
inmunológica
Inducidas por Drogas
Antígenos Intrínsecos
Droga Absorbida
Pasivos
Activos
Indistinguible de los
autoanticuerpos
Incompatibilidad
ABO - RH
Transf. Sanguíneas
-Alfa metildopa
-Penicilinas
-Cefalosporinas de 2da y 3era

4. ANEMIAS
HEMOLITICAS POR
ALOANTICUERPOS
PASIVOS
Enfermedad Hemolítica por
Incompatibilidad RH
- Madres RH - no expuestas a GRs RH +
- Causado por Pasaje Transplacentario (0,1ml = 3% y 0,4ml
= 22%)
- Riesgo aumenta por Preclampsia, Eclampsia,
Amniocentesis, hemorragia preparto, cesárea.
- A la primera exposición, la respuesta Inmune primaria IgM
es lenta (2-4 meses)
- Respuesta Inmune secundaria IgG es rápida y cada vez
más agresiva (SRE bazo, macrófagos citotóxicos, NK, no
actúa el complemento)
- La hemólisis lleva a la anemia por consiguiente a la
eritropoyesis fetal y extramedular.
-Clínica, Paraclínica, Clasificación y
Tratamiento. Tabla 1.
Enfermedad Hemolítica por
Incompatibilidad ABO
- Casi siempre en Recién Nacidos del grupo A (B) y
madre grupo O.
- Personas del grupo O predomina anticuerpos
anti A(B) tipo IgG
- Representa 2/3 de los casos de EHRN
- Es mucho menos severa: menor cantidad de
sitios antigénicos A(B) en el neonato; Los anti
anticuerpos A(B) son mayoritariamente IgM y los
antígenos A(B) están presentes en otras células
- La incompatibilidad no es sinónimo de EHRN,
solo el 10-20% presentan manifestaciones
clínicas.
ACTIVOS
Incompatibilidad Transfusional
- Pautas Diagnósticas:
- Hiperbilirrubinemia Precoz (primeras 24hs)
habitualmente sin anemia severa.
- Presencia de anemia Leve, reticulocitosis y
eritroblastosis, pero su ausencia no lo
descarta.
- Probable detección de PCD débilmente
Positiva y elución de anti A(B) de los
hematíes del niño.
- Presencia de Anti A(B) de tipo IgG en el
suero materno.
- Presencia de cantidad anormal de
esferocitos en FSP.
Prevención:
Globulina Anti D a las 28sg y hasta 72
horas después del parto

5. ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
• DEFINICION:
• La AHAI es una enfermedad poco frecuente (5% de las anemias
hemolíticas), caracterizada por la destrucción temprana de los
eritrocitos, provocada por un autoanticuerpo unido a su superficie.
• La incidencia de AHAI en la población pediátrica es aún desconocida,
aunque se sabe que el riesgo de padecerla se incrementa con la edad,
como la mayoría de las enfermedades autoinmunes.

6. CLASIFICACION Y CARACTERISTICAS DE
LAS AHAI
Por Anticuerpos
Calientes (80-90%)
37°C – IgG
Hemolisis Extravascular
• Primaria (idiopática)
• Secundaria: Enf. Autoinmunes
(síndrome de EVANS),
tumores, infecciones,
inmunodeficiencias.
Por Anticuerpos
Mixtos
(menos del 10%)
• Primaria (idiopática)
• Secundaria: enf. Autoinmunes
y sínd. linfoproliferativos
Por Anticuerpos
Fríos (2-10%)
entre 0-4°C – IgM
Hemolisis Intravascular
• Síndrome de crioaglutininas
- Primaria (idiopática)
- Secundaria
*Aguda Transitoria:
infecciones
* Crónica: Sínd.
Linfoproliferativos
• Hemoglobinuria Paroxística a
frigore
- Primaria (idiopática)
- Secundaria
* Aguda transitoria:
infecciones
* Crónica: Sífilis

7. PRINCIPALES ASOCIACIONES DE AHAI
SECUNDARIAS
• Síndrome de Evans: Representa alrededor del 37% de casos.
• Inmunodeficiencias Primarias: Inmunodeficiencia común variable, por ejemplo:
Síndrome de Wiskott Aldrich, Síndrome Linfoproliferativo Autoinmune (ALPS),
Síndrome de Hiper-IgM.
• Infecciones: Se ha registrado hasta un 22% que tuvieron positividad confirmada
para infecciones. Con mayor frecuencia por virus de Epstein-Barr (EBV). Seguido
por Mycoplasma, Citomegalovirus (CMV), y Parvovirus. Raramente rotavirus,
varicela, HSV 1 y 6.
• Las AHAI asociadas a infecciones suelen tener una evolución benigna y se asocian
a PCD positiva para C3d
• Enfermedades Autoinmunes: Se asocia con Lupus Eritematoso Sistémico en el
10% de los casos de AHAI secundaria, lo cual indica mal pronóstico hematológico.
También se relaciona con la tiroiditis y hepatitis autoinmunes.
Fuente: New insights into childhood autoinmune hemolytic anemia: a french national observational studyof 265 children. Haematologica 2011; 96: 655

8. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE AHAI
• Evidencia serológica de la presencia de un autoanticuerpo. Por medio
de la PCD.
• La positividad de la PCD no significa necesariamente que haya
hemólisis. Hay otras causas de PCD positiva como la enf. Renal,
mieloma múltiple, drepanocitosis, talasemia, SIDA.
• Evidencia clínica y/o de laboratorio de la existencia de hemólisis. Por
medio de Hemograma, conteo de reticulocitos, FSP, bilirrubina,
haptoblogina, LDH, hemoglobinuria.

9. ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR
CUERPOS CALIENTES (IgG)
• Manifestaciones clínicas:
 En lactantes y niños de la primera infancia principalmente se presenta 1-3 semanas
después de una infección viral y desaparece después de 1-3 meses de evolución o
persistir.
 La clínica es muy variable, tiende a comenzar de forma paulatina, y va desde anemia
leve a muy grave, acompañada o no de ictericia y/o esplenomegalia. A veces
presentan Hemoglobinuria y es poco frecuente la fiebre y el dolor abdominal.
• Datos de Laboratorio:
 Hemograma: Anemia variable, leucocitos y plaquetas normales excepto en Síndrome
de Evans.
 Reticulocitosis.
 FSP: Esferocitos y policromatofilia.
 Bilirrubina total aumentada a expensas de la Bilirrubina indirecta.
 Haptoglobina disminuida
 LDH aumentada
 PDC positiva a 37°C = Hay 3 patrones: IgG, C3d, IgG + C3d.

10. • Tratamiento:
 Conducta expectante: Anemia leve (Hb > 9gr/dL ).
 Transfusión de Glóbulos Rojos: Exclusivamente en pacientes con Hb por debajo de
su tolerancia fisiológica es casi imposible encontrar sangre compatible y el riesgo
de hemolisis intravascular diseminada es alto. Aproximadamente el 65% de
pacientes tienen requerimiento transfusional dentro del primer mes de
diagnóstico.
 Corticoides: Es el tratamiento de elección. Aumentan la sobrevida el GR afectado
por disminución del secuestro eritrocitario en el bazo e hígado. Se hace efectivo a
partir de las 24-48h de iniciado su tto. Se Utiliza Metilprednisolona I.V a 1-
2mg/kg/día en 3-4 dosis diarias durante 24-72h, luego de estabilizado el cuadro,
continuar con Prednisona a 2mg/kg/día vía oral durante 2-4 semanas. También se
puede iniciar el tratamiento por vía oral directamente. EL porcentaje de
efectividad a las 3 semanas es de 60-80%.
 Inmunoglobulina G intravenosa: Se ha obtenido resultados desalentadores con
grado de respuesta del 40%. Se utiliza a 1g/kg/día durante 1-5 días sin alcanzar
diferencias significativas entre ellos.
 Esplenectomía: Está indicado en pacientes con cuadro crónico y requiere
corticoterapia permanente para mantener cifras aceptables de hemoglobina.
Probabilidad de curación es de 60-80%

11.  Agentes Citotóxicos: Se utiliza en casos crónicos que no responden a
corticoides ni a esplenectomía. Se utilizan por vía oral o pulsos
endovenosos. El tiempo de respuesta es de 1 mes (40-60%), si a los 4
meses no la hay, se considera que hay resistencia a la droga. Las drogas
más utilizadas son Ciclofosfamida, Azatioprina, Vincristina y Danazol. En
AHAI pura o sínd. de Evans se usa 6-mercaptopurina.
 Agentes Inmunosupresores:
Ciclosporina A: Dosis de 2-10mg/kg/día. (se puede asociar con
Micofenolato Mofetil)
Rituximab: Es un anticuerpo monoclonal anti CD20
Alemtuzumab: Anticuerpo monoclonal anti CD52

12. ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR
CUERPOS FRÍOS (IgM)
• SINDROME DE CRIOAGLUTININAS
 Se observa en adolescente y adulto joven con infección por Mycoplasma Pneumoniae,
Mononucleosis Infecciosa, causas virales o también secundario a tumores malignos de células B y
enfermedades autoinmunes sistémicas.
 Manifestaciones clínicas: Anemia hemolítica con hemoglobinuria y fenómenos vasculares
periféricos por exposición al frío (fenómeno de Raynauld). Los síntomas suelen aparecer 2-3
semanas después del comienzo de la infección y resuelve de forma espontanea en 3 semanas
subsiguientes. Por lo tanto son autolimitados y de corta duración.
 Datos de Laboratorio: Similares a los de cuerpos calientes, pero el PCD es positiva a temperaturas
bajas con o sin C3d. Las aglutininas frías tienen denominación “I” cuando reaccionan a GR
adultos, la denominación “i” a las del feto- cordón umbilical y la denominación “Pr” cuando
reaccionan por igual.
 Tratamiento: Evitar exposición al frío. Los corticoides y la esplenectomía no son efectivas. En
casos severos Plasmaferesis e inmunosupresión. En caso de transfusión de GR deben ser lavados y
usar calentador mientras se infunde.

13. • HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE:
 Es poco frecuente, representa del 2-10% de todos los casos de AHAI. Se manifiesta
como una patología aguda transitoria secundaria a infección.
 Es causado por un anticuerpo IgG bifásico llamado Anticuerpo de Donath-
Landsteiner
 Manifestaciones clínicas: Crisis aguda de fiebre elevada, escalofríos, mialgias,
acrocianosis y dolor abdominal. En Ocasiones cefalea, náuseas, vómitos y diarreas.
La hemoglobinuria se ve con posterioridad.
 Datos de laboratorio:
Anemia variable con reticulocitosis.
Leucopenia y después leucocitosis.
Hemolisis Intravascular
PCD positiva con anti C3
 Tratamiento: Similar al del síndrome de crioaglutininas, los corticoides pueden ser
útiles en el momento de la crisis hemolítica aguda

14. CLINICA, PARACLINICA, CLASIFICACION Y
TRATAMIENTO DE EHRN- RH
Grado de Severidad Incidencia Características Principales Tratamiento
Leve 45- 50% - Ictericia, puede haber o no anemia
- En cordón, Hb >12 g/dL y Bi < 3,5mg
/100ml.
- En Neonato, Hb > 11g/dL y Bi <
20mg/100ml
No requiere tratamiento
Moderado 25- 30% - Anemia Moderada
- HiperBi severa
Requiere EST y/o Tx con GRS
Severo 20- 25% - Hydrops Fetalis
- Anemia severa
- Reticulocitosis severa
- Gran cantidad de eritroblastos en
FSP
- En ocasiones trombocitopenia
- Requiere tto con TIU y/o EST y/o Tx
con GRS luego del nacimiento.
- Gamma-globulina a las 16 SG o en el
RN precozmente a: 1 g/k/día y valorar
una segunda dosis de 0.5 g/k/día
Tx: Transfusión
EST: Exsanguineotransfusión
TIU: transfusión Intrauterina
GRS: Glóbulos Rojos Sedimentados
Hb: Hemoglobina