Anemia

1. ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ANEMIA NORMOCITICA
NORMOCROMICA

2. Anemias hemolíticas adquiridas
 Anemias hemolíticas inmunes
 Hiperesplenismo
 Microangiopatías
 Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Clasificación de la anemia
hemolítica

3. Anemias hemolíticas de origen inmune
• Son de origen adquirido que se producen por
anticuerpos frente a antígenos eritrocitarios.
• Estos anticuerpos los puede producir el mismo
individuo frente a estructuras antigénicas propias
(autoinmunes) o sintetizarlos frente a antígenos
de otro individuo (isoinmunes).
ANEMIA HEMOLÍTICAS
ADQUIRIDAS

4. Anemias hemolíticas autoinmunes
Dos variedades:
•por anticuerpos calientes: la reacción se realiza a
37°C y el anticuerpo es IgG
•por anticuerpos fríos: la reacción es a baja
temperatura y el anticuerpo suele ser IgM
la causa de auto-anticuerpos a veces se desconoce.

5. Patogenia
Los auto anticuerpos pueden:
• Activar el complemento hasta el final (C5-C9), dando hemólisis intravascular.
Si la activación se frena a nivel del C3 en este caso los hematíes van a ser
capturados por macrófagos esplénicos y hepáticos (dando hemólisis
extravascular y formación de esferocitos.

6. Test de Coombs
• El directo permite detectar anticuerpos en la
superficie de las células y es positivo en:
– AHAI
– EHRN
– RHPT
• El indirecto detectar anticuerpos en el suero del
paciente.
Como se investigan estos
anticuerpos:

7. Test de Coombs directo
Anemia Hemolítica Ac.
calientes
• Anti IgG +
• Anti C3 +
Anemia Hemolítica Ac.
Fríos
• Anti C3 +

8. Causas de AH por anticuerpos
calientes
• Sind linfoproliferativos
• Enf autoinmunes y colagenopatías
• Tumores sólidos
• Infecciones víricas
• 20-50% idiopáticas
• a veces se asocian a púrpura trombocitopénica
idiopática S Evans

9. Clínica y biología
• Existen dos formas:
• Agudas: hay sínd hemolítico, aumento de bilirrubina
indirecta, haptoglobina baja y hemoglobinuria, es test
de coombs directo es positivo en 95% y 2/3 tienen el
indirecto positivo.
• Crónicas: con hepatoesplenomegalia en el 50% de los
casos.

10. Tratamiento
• Corticoides a dosis altas
• Esplenectomía, pero no en niños menores
de 6 años por el riesgo de infecciones por
cocos G+
• Ig IV
• Inmunosupresores

11. Anemia hemolítica por
anticuerpos fríos
Producidas por:
– Mononucleosis infecciosa.
– Infección por Micoplasma pneumoniae.
– Sínd linfoproliferativos.
– Infección por Treponema
– Idiopática

12. Diagnóstico
• Por la clínica: acrocianosis en capilares distales, con
dolor, y sind hemolítico.
• Por datos biológicos: anemia de intensidad variable,
aumento de reticulocitos, test de coombs positivo para
el complemento pero negativo para IgG, crioaglutininas
aumentadas.
• La aglutinación desaparece al calentar la sangre a 37°C

13. Tratamiento
• Calentar las partes acras y evitar la exposición al frío
• Transfusión de hematíes a 37°C
• Administrar Ig polivalentes a dosis altas
• Plasmaféresis

14. ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES:
Enfermedad hemolítica del recién nacido.- Cuando una madre tiene un
feto con antígenos paternos que ella no posee, puede generar anticuerpos
frente a esos antígenos. Si son anticuerpos IgG atraviesan la placenta
pudiendo producir o inducir en el feto una reacción hemolítica.
Incompatibilidad Rh (D).-
Clásicamente la enfermedad hemolítica del RN era producida por el
anticuerpo Anti Rh (anti-D) por ser el más inmunógeno. Pero se han
encontrados otros anticuerpos como el anti Kell, anti Fya, Fyb, anti Kpa,
Kpb, etc.). Actualmente la generalización de la profilaxis anti-D materna
en las mujeres Rh negativa ha hecho que sólo excepcionalmente se
produzca sensibilización por anti-D.

15. ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES:
Clínica.-
• Si la hemólisis es muy grande, el feto no llega a nacer (hidrops
fetalis), si la hemólisis es más leve el feto nace, pero con una
anemia eritroblástica (eritroblastosis fetal) y con gran Ictericia
(porque la bilirrubina indirecta ya no puede ser metabolizada
por la madre).
• Después del nacimiento, cuando la bilirrubina indirecta
sobrepasa ciertos valores >20mg/dl, se fija a los núcleos
cerebrales, provocando un proceso neurológico grave: el
Kernicterus.

16. ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES:
COMO SE PREVIENE.-
• Ya en el primer embarazo de una madre Rh negativa, debe
realizarse profilaxis antenatal con Inmunoglobulina anti D, en la
semana 28 del embarazo, y si el RN es Rh (+), debe administrarse
una nueva dosis de Inmunoglobulina anti D en las 72 horas post
parto.
TRATAMIENTO.-
• Si la madre está sensibilizada (posee anticuerpo anti D por
embarazo previo o transfusión incompatible), debe monitorizarse
estrechamente la concentración del anticuerpo anti D y en caso
necesario realizar una transfusión intrauterina, infusión de
Inmunoglobulina (IV), plasmaféresis y/o post natalmente
exanguinotransfusión.

17. ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES:
INCOMPATIBILIDAD ABO.-
• El 1% de todos los niños que nacen, presentan signos
leves de ligera anemia hemolítica, por
incompatibilidad intragrupo. Desaparece
espontáneamente a los pocos días y sólo un 5% de
las que lo presentan necesitan tratamiento.
• Este tipo de incompatibilidad afecta generalmente al
primer niño, a diferencia de la incompatibilidad por
Rh que se manifiesta en el segundo y tercer hijo.

18. ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES:
• Los anticuerpos IgG que producen enfermedad hemolítica ABO, casi
siempre aparecen en la circulación materna sin antecedentes a
exposición a glóbulos rojos humanos. En general se limita a los hijos
del grupo A o B, de madres grupo O.
• El 34% de los matrimonios presenta incompatibilidad intragrupo.
Este factor es favorable a las mujeres Rh negativas con esposos Rh
positivos, pues cuando existe esta incompatibilidad protege a la
madre a que no presente sensibilidad al Rh en mujeres negativas con
esposos AB Rh positivos, ya que en esta unión todos los hijos son
heteroespecificos es decir incompatibles en el sistema ABO con la
madre.

19. Algunas anemias de mecanismo
complejo
• Síndrome de Zieve (pacientes con
alcoholismo agudo y cirrosis.
• Anemia hemolítica microangiopática
• Anemia hemolítica macroangiopática
• por acción directa de agentes infecciosos
• por tóxicos
• por venenos de animales

20. Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Es una anemia hemolítica asociado a un fallo medular, que
se debe a un defecto genético por el que los hematíes se
hacen mas susceptibles a la lisis por complemento. Además
con riesgo aumentado de trombosis
• CLINICA: Cuadro de anemia hemolítica intravascular con
hemoglobinuria, la hemólisis se produce mas por la noche
por que el pH de la sangre es mas ácido lo que facilita la
activación del complemento, la orina es oscura color coca
cola, es frecuente la ferropenia, pueden tener trastornos
trombóticos, así como crisis de aplasia

21. Diagnóstico
• Por clínica
• Por estudios de biología molecular (citometria de flujo
sangunea)
• Inmunofenotipo (cariotipo de precursores
hematopoyeticos)
• Test clásicos: prueba de Ham-Dacie o la prueba de la
sucrosa.

22. Pronóstico y tratamiento
Pronóstico: Es variable depende de las complicaciones.
Tratamiento:
• ácido fólico
• Hierro
• Esteroides
• Globulina antitimocito
• Transfusión
• Eculizumab: (anticuerpo monoclonal que se une a específicamente a la proteína
del complemento C5 inhibiendo su escisión en C5a y C5b e impidiendo la
generación de complejo C5b-9 del complemento terminal.
Frente al clon anormal: inmunosupresores, transplante alogénico de precursores
hematopoyéticos (casos graves porque puede provocar la muerte en procedimiento)

23. Caso clínico 1
Bebe de 12 horas de nacido que comienza a manifestar clínicamente ictericia
que abarca toda la superficie corporal, le pide laboratorios de bilirrubinemia y
hemograma que dan los siguientes resultados: Hto. 33%, HB 11g/dl, BI
10mg/dl, BD 0,5 mg/dl, BT 13,5 mg/dl. , grupo sanguíneo del bebe A RH
negativo y el de la madre O RH positivo.
• Identificar que tipo de ictericia.
• Elabore un diagnostico diferencial.
•
• Que otros laboratorios solicitaría.
• Conducta terapéutica

24. Caso clínico 2
Bebe de 6 horas de nacido que manifiesta clínicamente ictericia que abarca
toda la superficie corporal, le pide laboratorios de bilirrubinemia y hemograma
que dan los siguientes resultados: Hto. 30%, HB 10g/dl, BI 12mg/dl, BD 0,5
mg/dl., grupo sanguíneo del bebe A RH positivo y el de la madre O RH neg.
• Identificar que tipo de ictericia.
• Elabore un diagnostico diferencial.
• Que otros laboratorios solicitaría.
• Conducta terapéutica

25. Caso clínico 3
Niño de 2 años y 5 meses con vómitos y somnolencia de 24h de evolución. El pediatra
le nota los labios pálidos, tinte subictérico en conjuntivas, con decaimiento, por lo que
le deriva a Urgencias.
TA 102/48, FC 158 lpm, decaído, somnoliento, afebril, glucemia capilar normal, labios
pálidos y tinte subictérico en conjuntivas.
COMPLETAMOS ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ...
• ¿Antecedentes familiares de litiasis biliar, colecistectomías o esplenectomías? No
• Lugar de origen: América del Sur
• ¿Administración de fármacos? No
• ¿Ha comido habas, guisantes o alcachofas? Si
• ¿Orinas oscuras? Sí
• ¿Screening neonatal anemia falciforme? No
• ¿Hepatoesplenomegalia? No

26. Caso clínico
• Leucocitos 12.500 (N 78% L 17% ) Plaquetas 571.000 Hematíes
2.300.000 Hb 6,5 g/dl Hto 20% VCM 87,5 .
• Coagulación normal. (GPT 17 , GOT 27 , GGT 17)
• (Bili Total 3,3 mg/dl Bili Directa 0,5 mg/dl LDH 754)
• (tira orina: hemoglobinuria)
Qué prueba pedirías: Estamos en Urgencias
Reticulocitos 7,8% (185.000)
• Aparece precozmente si la hemólisis es muy aguda e intensa
• La reticulocitosis máxima se aprecia los 7-10 días del inicio de la
hemólisis

27. Caso clínico
¿Qué otras pruebas pediríamos en este momento?
• El primer paso en el estudio de una crisis hemolítica aguda intensa es LA
PRUEBA DE COOMBS.
• La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es intravascular y puede
causar crisis hemolíticas agudas graves como la del paciente.
• En este niño es más importante el test de Coombs, porque la anemia
hemolítica autoinmune es la causa más frecuente de crisis hemolítica
aguda en niños previamente sanos, sin anemia hemolítica previa
conocida.
Si Test de Coombs:
• Positivo: AHAI post infección viral
• Negativo: Crisis hemolítica aguda grave por déficit de G6PD

28. • Es una enfermedad que afecta entre el 5 y el 10% de algunas
poblaciones. Suele aparecer en el adolescente o el adulto joven
(generalmente es detectada entre los 20 y 30 años de edad).
• El síndrome se asocia a la deficiencia en la enzima
glucuroniltransferasa. El principal síntoma es la aparición de ictericia
leve, principalmente en épocas de estrés, esfuerzo, enfermedad o falta
de alimento.
• Las enzimas defectuosas afectan a algunas funciones del hígado para
la desintoxicación de ciertas sustancias, entre ellas algunos fármacos.
(Un incrementado de toxicidad por paracetamol )
SINDROME DE GILBERT
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

29. Caso clínico 4
Paciente con 22 años de edad, presenta leve ictericia sin fiebre ni dolor en
heipocondrio derecho. Con cuadro clínico de 24 horas de evolución con
antecedentes de actividad física intensa. Tambien dice que no es la
primera vez que le sucede este mismo cuadro, que anteriormente lo han
tratado por hepatitis.
Usted solicita hemograma y pruebas hepáticas: Hto: 43%, Hb: 14 grs, con
BD: 0,2 mg/dl; y BI: 2.1 mg/dl, GOT: 20 UI/L. y GPT: 15 UI/L., FA: 70 UI/L y
TP: 11 segundos.
Causa de la ictericia.-
Diagnostico.-
Tratamiento.-