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Insuficiencia Arterial
              Aguda.
Insuficiencia Arterial Aguda




                            INSUFICIENCIA ARTERIAL
                                    AGUDA.




                                                                  Se puede ocasionar por la formación local
        Es la interrupción brusca del                             de un trombo, la migración de un
        flujo sanguíneo en el territorio                          émbolo, o la aparición de un
        de una arteria.                                           Sx. Compartimental.




                             Se produce con mayor frecuencia a
                             nivel da las extremidades inferiores.


                      Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La
                      Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
Insuficiencia Arterial Aguda
Insuficiencia Arterial Aguda


      ETIOLOGÍA.



                                                                                 Émbolos.

          La oclusión arterial aguda de
           miembros inferiores se debe a



                                                                                Trombosis.




             •Arterioespasmos
             •Traumatismos.
             •Aneurisma de aorta disecante.




                   Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La
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                                      ÉMBOLOS

         Cuando las arterias están sanas los émbolos suelen
          detenerse en las bifurcaciones o en las estenosis
          relativas como el conducto de Hunter.


         Si las arterias se hallan afectadas por una patología
          (arteriosclerosis), estos se pueden detener a cualquier
          nivel.




                  Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La
                  Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
Insuficiencia Arterial Aguda




         Los émbolos más frecuentes que pueden producir
          una oclusión arterial aguda de miembros inferiores
          son:


                               1. Émbolos cardiacos.

                                   2. Ateroémbolos.




                  Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La
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Insuficiencia Arterial Aguda


      1.- Embolos cardiacos:

         El corazón es la primera fuente de producción de
          embolos.

         Suelen medir más de 5 mm de diámetro, por lo que se
          alojan en vasos de diámetro grande como la arteria
          femoral común.



                                                                        Fibrilación auricular.
            Su origen se debe a:                                        Infarto del miocardio.
                                                                          Afección valvular



                    Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La
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      2.- Ateroémbolos:


           Tiene un tamaño de menos de 5 mm de diámetro
            por lo que se alojan en vasos de diámetro pequeño
            como ramas de las arterias digitales que se
            desprenden de una placa ateroesclerotica o de un
            trombo proximal.




                  Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La
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                                   TROMBOSIS

         Casi siempre se producen por alteraciones previas del
          endotelio vascular, generalmente de causa
          arteriosclerótica.

         La formación de un trombo in situ puede verse
          favorecida por distintos mecanismos:


                         Estenosis arterial severa.
                         Hiperviscosidad
                         Hipercoagulabilidad.
                         Bajo gasto cardiaco.

                  Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La
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       FISIOPATOLOGIA

                           ATEROGENIA
Insuficiencia Arterial Aguda

       FASE I         Alteración en el flujo                  lípidos                macrófagos



                                                        Agregación                     Células
                                                        plaquetaria                  espumosas


                                                                         Alteración
                                                                        de la intima




                                                Productos                        Daño
   FASE II          macrófagos
                                                 tóxicos                       endotelial


                     Células de
                    musculo liso                                                         Adhesión
                                                                Lesión                  plaquetaria
                                                             fibrosa de la
                                     Placas
       colágeno                                                 intima
                                  fibrolipidas
                      Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La
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Insuficiencia Arterial Aguda

                                                                 Proliferación
     FASE III            Alteraciones en
                                                              celular de musculo
                             la placa
                                                                      liso



                Exposición de                     Aumento del
                                                                                       Formación
                 fibrillas de                     deposito de
                                                                                       del trombo
                  colágeno                         plaquetas


                                                                                       Favorece el
                                                                                        deposito
                                                                                        continuo




                     Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La
                     Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
Insuficiencia Arterial Aguda
TROMBOGENIA

     Es la interacción entre 3 vías: coagulación, deposito de plaquetas y trombolisis


                                                                                           PROTROMBINA
                                                        Forma
      intrínseca              Factor XII
                                                        activa XI                  X

                                                                                              TROMBINA
                          Colágeno, tripsina,
                             endotoxina                               fibrinopeptido A                      fibrina
 COAGULACION



                              Células
       extrínseca           endoteliales                 tromboplastina
                              dañadas

                     Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La
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Insuficiencia Arterial Aguda
       Daño              Glucoproteínas                    Adherencia de                       Pared
     endotelial          de adherencia                       plaquetas                        vascular



                         Fibronectina,
                           colágeno                                                      Libera ac.
                                                                                       Araquidonico
    DEPOSITO DE
     PLAQUETAS
                                                           Fosfolipidos
                             Activación de                 de membrana               Prostaglandinas
                              plaquetas
                                                                                         G2 y H2
      Fibronectina
      fibrinogeno                                                                                     Enzima
                                                                                                  ciclooxigenasa
      Factores 4 de
      plaquetas                                                                        Tromboxano
                                                                                           A2
                             Migración de
         Liberación
                              gránulos a                    Reacción de
             del
                              membrana                       liberación
         contenido
                                celular
                      Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La
                      Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
Insuficiencia Arterial Aguda

       FASE I                           Alteración en el flujo                                   lípidos                          macrófagos



                                                                                 Agregación                                           Células
                                                                                 plaquetaria                                        espumosas


                                                                                                        Alteración de la
                                                                                                             intima




                                                                             Productos                                    Daño
   FASE II                       macrófagos
                                                                              tóxicos                                   endotelial


                                         Células de
                                        musculo liso                                                                                 Adhesión
                                                                                                   Lesión                           plaquetaria
                                                                                                fibrosa de la
                                                             Placas
       colágeno                                                                                    intima
                                                          fibrolipidas
             Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y
Insuficiencia Arterial Aguda

     SIGNOS Y SÍNTOMAS




         Dolor (Pain).

         Parálisis:       Por necrosis de músculo estriado


         Parestesia:      Indican anoxia de terminaciones nerviosas
          sensitivas y motoras.




                   Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La
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Insuficiencia Arterial Aguda



         Palidez:       Por la reducción del flujo sanguíneo en una extremidad.



         Ausencia de pulso:                Indica una oclusión arterial, al
          examinar todos los pulsos de una extremidad, nos puede ayudar a
          encontrar la altura de la obstrucción.



         Poiquilotermia:              La piel moteada que no empalidece a la
          presión digital nos indica isquemia irreversible y se debe a
          extravasación de sangre a la dermis por los capilares rotos.




                    Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La
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Insuficiencia Arterial Aguda

      DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
      EN LABORATORIO DE EXPLORACIONES VASCULARES



                                                 TROMBOSIS                               EMBOLIAS




            DOPPLER BASAL             Disminución o ausencia del             Disminución o ausencia del
    •Sector previo a lesión.          reflujo diastólico.                    reflujo diastólico.
    •Nivel lesión.                    Ausencia de flujo.                     Ausencia de flujo.
    •Sector distal a lesión.          Puede o no existir señal testigo,      Ausencia de señal.
                                      no hay reflujo diastólico.


    PRESIONES SEGMENTARIAS            Disminución o ausencia, puede          Disminución o ausencia.
    •Sector distal a lesión.          ser normal.



          COLATERALIDAD               Suele estar desarrollada               Ausente.




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         El Doppler suele ser suficiente para facilitar un
          diagnóstico correcto del nivel lesional.




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      Dx.

         La ausencia de pulsos arteriales o pulsos arteriales
          disminuidos en la extremidad contralateral; favorecen el
          diagnóstico de trombosis aguda.

         Los factores de riesgo de arterioesclerosis (tabaco,
          hipercolesterolemia, diabetes, hipertensión arterial,
          etc), insuficiencia respiratoria o antecedentes de
          claudicación intermitente orientan hacia un proceso
          trombótico.

         La hiperpulsatilidad poplítea en alguna de las
          extremidades sugiere un aneurisma poplíteo causante,
          por su trombosis o capacidad embólica, del cuadro
          isquémico.


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         La localización de la obstrucción es
          indispensable, para el tratamiento.


         La extensión de la zona isquémica no siempre
          guarda relación con el nivel de la obstrucción
          vascular, puesto que depende en gran parte
          de la circulación colateral.




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      TRATAMIENTO.

         En embolia arterial la embolectomia inmediata
          es el Tx. de elección en casi todos los casos
          tempranos de embolia en las extremidades.


         En la trombosis aguda, si no existe necrosis
          tisular, se intenta la terapeutica trombolitica,
          mediante estreptocinasa, urocinasa o
          activador tisular del plasminogeno



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         Se coloca un catéter proximal a la oclusión, seguido a
          esto se realiza un arteriograma diagnóstico.

         El catéter debe insertarse dentro del trombo para que
          el tratamiento sea efectivo.

         Durante las primeras 4 horas se administra 4.000
          UI/min de urocinasa, seguida de una dosis mas
          pequeña de 2000UI/min de urocinasa hasta por 48
          horas.




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         Los arteriogramas se repiten a intervalos
          regulares para establecer la eficiencia de la
          lísis del coagulo.


         El tratamiento se suspende antes de 48 horas
          si la lísis es satisfactoria.




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                crónica
                                                           Concepto




La obstrucción arterial periférica se caracteriza por la
interrupción del flujo sanguíneo a un determinado
territorio del organismo como consecuencia de la
oclusión crónica de la arteria.




               Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y
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Insuficiencia Arterial
               Crónica
                                  Epidemiología




Presente en 3-10% de la población mundial
•>70 años en el 15-20%–4 veces mas frecuente en
hombres
•Incidencia anual 2% en >65años
•Frecuencia de amputacion 1-7% en 5 a 10años



                                    Óscar Rodríguez, Servicio de
                                    Angiología y Cirugía Vascular del
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                                    Raza"Revista Dolor Clínica y
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Insuficiencia Arterial
              Crónica
               Etiología




En los miembros inferiores, el 90-95% de los casos de
isquemia crónica, son secundarios a patología arterial
de tipo obstructivo y entre estos, las arteriopatías
degenerativas serán la causa en un 90-95% de los
casos .
El otro 5-10% de los casos de isquemia crónica son
debidos a:
- arteriopatías inflamatorias.
- Cuadros de isquemia aguda compensados,
secundarios a trombosis, embolias o traumatismos
arteriales previos, no lo suficientemente graves como
para ocasionar una necrosis tisular, aunque si
produzcan una pérdida temporal de la función.
Insuficiencia arterial
              crónica
                                                          Fisiopatología




En los casos de obstrucción arterial crónica el dolor
se manifiesta durante el reposo, es de tipo urente
y se exacerba con la elevación del miembro debido
a la disminución del flujo arterial.




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              crónica
                                                          Fisiopatología




Generalmente hay otros trastornos que acompañan
a este síntoma, como disminución de los pulsos
periféricos, alteraciones tróficas de piel y sus
anexos, hipotrofia muscular y úlceras crónicas de
difícil cicatrización localizadas en el área afectada y
ocasionadas por traumatismos mínimos.

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                     crónica
                                                                          Fisiopatología



    La trombosis presupone la afectación crónica de la
 pared arterial (ateroesclerosis) y precipita la oclusión in
situ por un estado de hipercoagulabilidad, de bajo gasto
cardiaco, desprendimiento de placa de ateroma, eventos
    traumáticos incluyendo las iatrogénicas y algunas
  vasculitis como tromboangeítis obliterante, LES (lupus
eritematoso sistémico), poliarteritis o SAAF (síndrome de
               anticuerpos antifosfolípidos).

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 Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor
 Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
Insuficiencia Arterial
               Crónica
              Cuadro Clínico



La insuficiencia arterial crónica se manifiesta con:
–claudicación intermitente (enfermedad de los
mirones sentados)
•Frio, anemia, caminar en subida
–isquemia crítica de una extremidad
–insuficiencia arterial aguda.
Insuficiencia Arterial
               Crónica
              Cuadro Clínico



•Claudicación intermitente
–Estimar “altura del dolor”
•Estimar distancia deambulando
•<aporte de O2
•Metabolismo aerobio---->metabolismo anaerobio
•Formación de acido láctico
Insuficiencia Arterial
               Crónica
              Cuadro Clínico



Isquemia critica de una extremidad
–Se define como la presencia de dolor en reposo que
no cede a la administración de analgésicos, úlcera que
no cicatriza después de 2 semanas de tratamiento e
ITB <.40.
Insuficiencia Arterial
               Crónica
              Cuadro Clínico



Hallazgos en la exploración física:
–Piel más delgada
–Pelos y uñas crecen más lentos
–Llenado capilar lento
–Extremidad fría.
–Al elevar la pierna, el pie adquiere una palidez
extrema y, al bajarlo, una rubicundez fría, producto de
la vasodilatación compensatoria.
–Distal a la obstrucción no se palpan los pulsos o
están disminuidos
–Disminuye la presión sistólica en el tobillo
Insuficiencia arterial
              crónica
              Diagnóstico




Se realiza con base en los hallazgos clínicos; su
topografía es fácilmente localizable y se guía por la
identificación sistematizada de los pulsos
arteriales. Resulta indispensable pensar en la
entidad para establecer un diagnóstico de
presunción, el cual se puede confirmar mediante
exámenes complementarios.

              Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y
              Cirugía Vascular del Centro Médico
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               crónica
               Diagnóstico




Índice tobillo-brazo. Se determina dividiendo la
tensión arterial sistólica del tobillo entre la tensión
arterial sistólica del brazo; resulta normal la
relación 1:1. Un índice de 0.9 o menos indica
obstrucción y 0.5 o menos sugiere obstrucción de
múltiples sitios arteriales. Un índice menor a 0.26
traduce un compromiso arterial severo. La
calcificación de vasos medianos es común en
pacientes diabéticos, lo que se manifiesta como
                                       Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y
índices tobillo-brazo iguales o superiores a 1.2-1.3.
                                       Cirugía Vascular del Centro Médico
En estos casos se utiliza la presión NacionalRevistasistólicay Terapia y
                                        arterial Dolor Clínica Clínica
                                       Terapia
                                                 "La Raza"Revista Dolor

del dedo del pie, cuyo valor normal es mayor a 0.6.
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                   crónica
         Diagnóstico radiológico




Doppler color y ultrasonografía
duplex. Permiten medir los vasos y la velocidad
del flujo sanguíneo, estableciendo a través de
criterios estandarizados el diagnóstico de
enfermedad vascular periférica. Los lechos
vasculares tienen formas típicas que al alterarse
indican obstrucción. La utilización del flujo-color
sirve para evaluar la oclusión arterial subtotal y
aneurismas de vasos tortuosos, determinando laVascular del
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                                        Angiología y Cirugía
dirección del flujo y la localización deCentro Médico Nacional "La
                                         las áreas de
                                        Raza"Revista Dolor Clínica y
estenosis.                              Terapia Revista Dolor Clínica y
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                   crónica
         Diagnóstico radiológico



Resonancia magnética y arteriografía. Tanto
una como otra constituyen técnicas ampliamente
usadas para la evaluación de los vasos sanguíneos.
La resonancia magnética es particularmente útil en
el diagnóstico de aneurisma, ya que muestra la
morfología de la pared del vaso; sus limitaciones
son el alto costo económico, la claustrofobia y la
posición en la que debe permanecer el paciente. La
arteriografía es el procedimiento que provee la
información más útil para el diagnóstico de
                                       Óscar Rodríguez, Servicio de
                                       Angiología y Cirugía Vascular del
enfermedad vascular, pues puede distinguir entre "La
                                       Centro Médico Nacional
                                       Raza"Revista Dolor Clínica y
trombos y émbolos.                     Terapia Revista Dolor Clínica y
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                   crónica
         Diagnóstico radiológico



Ultrasonido intravascular (IVUS). A través del
ultrasonido de alta frecuencia e imágenes
computarizadas permite la reconstrucción
tridimensional de los vasos y la evaluación de su
morfología. Es ampliamente utilizado en las
intervenciones vasculares coronarias y periféricas.



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              crónica
                                                        Tratamiento



Conservador. Consiste en la modificación del
estilo de vida y la reducción de los factores de
riesgo: suspender el tabaquismo, cambio en los
hábitos alimentarios, marcha metódica progresiva,
control de hiperlipidemia.




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• Terapia antitrombótica. De acuerdo con la
Sexta Conferencia Americana de Terapia
Antitrombótica, el paciente con arteriopatía
obstructiva aguda debe recibir en forma inmediata
heparina por vía intravenosa, seguida de una
infusión continua. La anticoagulación previene la
progresión del trombo e inhibe la trombosis distal
por hipoperfusión y estasis en el sistema arterial y
venoso.
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• Antiplaquetarios. Tanto el ácido acetilsalicílico
(75 a 325 mg/d) –ticlopidina– como el clopidogrel
actúan en la prevención de la enfermedad y son
útiles en la terapia posquirúrgica.
• Cilostazol. Actúa como vasodilatador arterial,
impidiendo la agregación plaquetaria. Estudios
recientes han demostrado su eficacia al permitir a
los pacientes aumentar las distancias de la
deambulación antes de presentar claudicación.
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              crónica
                                                Tratamiento


• Terapia génica. El campo de la genética
molecular puede modificar factores de riesgo tales
como la hiperlipidemia o la hiperhomocistinemia,
además de ofrecer técnicas que promueven la
angiogénesis terapéutica. La transferencia directa
de ADN con factores de crecimiento a través de
inyecciones intramusculares derivan en el
desarrollo de vasos de neoformación y circulación
colateral en extremidades con arterias
crónicamente obstruidas. Las úlceras isquémicas
de cuatro a siete miembros sanaron
favorablemente y se pudo evitar la amputación en de Angiología y
                                     Óscar Rodríguez, Servicio
                                     Cirugía Vascular del Centro Médico
tres de estos paciente luego del tratamientoRaza"Revista Dolor Clínica y
                                     Nacional "La
                                                    con
                                     Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia
ADN.                                 Vol. VI/ Num. 1/ 2009
Insuficiencia arterial
               crónica
                                                  Tratamiento


Tratamiento quirúrgico
• Trombectomía o embolectomía con el catéter de
balón según Fogarty
• Fasciotomía para prevenir el síndrome
compartimental.
• Bypass: salva un segmento arterial ocluido
mediante una reconstrucción arterial a través de
un injerto vascular.
• Tromboendarectomía: consiste en la eliminación
del trombo después de la apertura de la arteria
junto con la íntima de la misma.     Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y
• Amputación: en miembros no viables con Raza"Revista Dolor Clínica y
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obstrucción irreversible.            Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia
                                     Vol. VI/ Num. 1/ 2009
Insuficiencia arterial
              crónica
                                                        Tratamiento



Terapia endovascular. El campo de la cirugía
vascular no escapa al advenimiento de las técnicas
de mínima invasión, pues se realizan angioplastias
con balón, crioterapia, aterectomía intravascular y
colocación de stent vascular para prevenir
reestenosis.

            Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y
            Cirugía Vascular del Centro Médico
            Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y
            Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia
            Vol. VI/ Num. 1/ 2009
BIBLIOGRAFIA.


   Schwartz .S, et al ; PRINCIPIOS DE CIRUGÍA: Séptima edición
    , Vol I, pp; 1017-1024; McGraw – Hill Interamericana; 2000.

   Veith .F, Hobson .R, Williams .R, Wilson .S; VASCULAR
    SURGERY PRINCIPLES AND PRACTICE: Second Edition,
    McGraw-Hill; 1994.

   De Cecil; Tratado de medicina interna:decimo quinta edición,
    vol. II; Editorial interamericana, 1983.

   Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del
    Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y
    Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009

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Insuficiencia arterial cronica y aguda

  • 2. Insuficiencia Arterial Aguda INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA. Se puede ocasionar por la formación local Es la interrupción brusca del de un trombo, la migración de un flujo sanguíneo en el territorio émbolo, o la aparición de un de una arteria. Sx. Compartimental. Se produce con mayor frecuencia a nivel da las extremidades inferiores. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 4. Insuficiencia Arterial Aguda ETIOLOGÍA. Émbolos. La oclusión arterial aguda de miembros inferiores se debe a Trombosis. •Arterioespasmos •Traumatismos. •Aneurisma de aorta disecante. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 5. Insuficiencia Arterial Aguda ÉMBOLOS  Cuando las arterias están sanas los émbolos suelen detenerse en las bifurcaciones o en las estenosis relativas como el conducto de Hunter.  Si las arterias se hallan afectadas por una patología (arteriosclerosis), estos se pueden detener a cualquier nivel. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 6. Insuficiencia Arterial Aguda  Los émbolos más frecuentes que pueden producir una oclusión arterial aguda de miembros inferiores son: 1. Émbolos cardiacos. 2. Ateroémbolos. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 7. Insuficiencia Arterial Aguda 1.- Embolos cardiacos:  El corazón es la primera fuente de producción de embolos.  Suelen medir más de 5 mm de diámetro, por lo que se alojan en vasos de diámetro grande como la arteria femoral común. Fibrilación auricular. Su origen se debe a: Infarto del miocardio. Afección valvular Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 8. Insuficiencia Arterial Aguda 2.- Ateroémbolos:  Tiene un tamaño de menos de 5 mm de diámetro por lo que se alojan en vasos de diámetro pequeño como ramas de las arterias digitales que se desprenden de una placa ateroesclerotica o de un trombo proximal. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 9. Insuficiencia Arterial Aguda TROMBOSIS  Casi siempre se producen por alteraciones previas del endotelio vascular, generalmente de causa arteriosclerótica.  La formación de un trombo in situ puede verse favorecida por distintos mecanismos: Estenosis arterial severa. Hiperviscosidad Hipercoagulabilidad. Bajo gasto cardiaco. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 10. Insuficiencia Arterial Aguda FISIOPATOLOGIA ATEROGENIA
  • 11. Insuficiencia Arterial Aguda FASE I Alteración en el flujo lípidos macrófagos Agregación Células plaquetaria espumosas Alteración de la intima Productos Daño FASE II macrófagos tóxicos endotelial Células de musculo liso Adhesión Lesión plaquetaria fibrosa de la Placas colágeno intima fibrolipidas Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 12. Insuficiencia Arterial Aguda Proliferación FASE III Alteraciones en celular de musculo la placa liso Exposición de Aumento del Formación fibrillas de deposito de del trombo colágeno plaquetas Favorece el deposito continuo Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 13. Insuficiencia Arterial Aguda TROMBOGENIA Es la interacción entre 3 vías: coagulación, deposito de plaquetas y trombolisis PROTROMBINA Forma intrínseca Factor XII activa XI X TROMBINA Colágeno, tripsina, endotoxina fibrinopeptido A fibrina COAGULACION Células extrínseca endoteliales tromboplastina dañadas Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 14. Insuficiencia Arterial Aguda Daño Glucoproteínas Adherencia de Pared endotelial de adherencia plaquetas vascular Fibronectina, colágeno Libera ac. Araquidonico DEPOSITO DE PLAQUETAS Fosfolipidos Activación de de membrana Prostaglandinas plaquetas G2 y H2 Fibronectina fibrinogeno Enzima ciclooxigenasa Factores 4 de plaquetas Tromboxano A2 Migración de Liberación gránulos a Reacción de del membrana liberación contenido celular Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 15. Insuficiencia Arterial Aguda FASE I Alteración en el flujo lípidos macrófagos Agregación Células plaquetaria espumosas Alteración de la intima Productos Daño FASE II macrófagos tóxicos endotelial Células de musculo liso Adhesión Lesión plaquetaria fibrosa de la Placas colágeno intima fibrolipidas Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y
  • 16. Insuficiencia Arterial Aguda SIGNOS Y SÍNTOMAS  Dolor (Pain).  Parálisis: Por necrosis de músculo estriado  Parestesia: Indican anoxia de terminaciones nerviosas sensitivas y motoras. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 17. Insuficiencia Arterial Aguda  Palidez: Por la reducción del flujo sanguíneo en una extremidad.  Ausencia de pulso: Indica una oclusión arterial, al examinar todos los pulsos de una extremidad, nos puede ayudar a encontrar la altura de la obstrucción.  Poiquilotermia: La piel moteada que no empalidece a la presión digital nos indica isquemia irreversible y se debe a extravasación de sangre a la dermis por los capilares rotos. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 18. Insuficiencia Arterial Aguda DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LABORATORIO DE EXPLORACIONES VASCULARES TROMBOSIS EMBOLIAS DOPPLER BASAL Disminución o ausencia del Disminución o ausencia del •Sector previo a lesión. reflujo diastólico. reflujo diastólico. •Nivel lesión. Ausencia de flujo. Ausencia de flujo. •Sector distal a lesión. Puede o no existir señal testigo, Ausencia de señal. no hay reflujo diastólico. PRESIONES SEGMENTARIAS Disminución o ausencia, puede Disminución o ausencia. •Sector distal a lesión. ser normal. COLATERALIDAD Suele estar desarrollada Ausente. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 19. Insuficiencia Arterial Aguda  El Doppler suele ser suficiente para facilitar un diagnóstico correcto del nivel lesional. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 20. Insuficiencia Arterial Aguda Dx.  La ausencia de pulsos arteriales o pulsos arteriales disminuidos en la extremidad contralateral; favorecen el diagnóstico de trombosis aguda.  Los factores de riesgo de arterioesclerosis (tabaco, hipercolesterolemia, diabetes, hipertensión arterial, etc), insuficiencia respiratoria o antecedentes de claudicación intermitente orientan hacia un proceso trombótico.  La hiperpulsatilidad poplítea en alguna de las extremidades sugiere un aneurisma poplíteo causante, por su trombosis o capacidad embólica, del cuadro isquémico. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 21. Insuficiencia Arterial Aguda  La localización de la obstrucción es indispensable, para el tratamiento.  La extensión de la zona isquémica no siempre guarda relación con el nivel de la obstrucción vascular, puesto que depende en gran parte de la circulación colateral. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 22. Insuficiencia Arterial Aguda TRATAMIENTO.  En embolia arterial la embolectomia inmediata es el Tx. de elección en casi todos los casos tempranos de embolia en las extremidades.  En la trombosis aguda, si no existe necrosis tisular, se intenta la terapeutica trombolitica, mediante estreptocinasa, urocinasa o activador tisular del plasminogeno Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 23. Insuficiencia Arterial Aguda  Se coloca un catéter proximal a la oclusión, seguido a esto se realiza un arteriograma diagnóstico.  El catéter debe insertarse dentro del trombo para que el tratamiento sea efectivo.  Durante las primeras 4 horas se administra 4.000 UI/min de urocinasa, seguida de una dosis mas pequeña de 2000UI/min de urocinasa hasta por 48 horas. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 24. Insuficiencia Arterial Aguda  Los arteriogramas se repiten a intervalos regulares para establecer la eficiencia de la lísis del coagulo.  El tratamiento se suspende antes de 48 horas si la lísis es satisfactoria. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 25. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 26. Insuficiencia arterial crónica Concepto La obstrucción arterial periférica se caracteriza por la interrupción del flujo sanguíneo a un determinado territorio del organismo como consecuencia de la oclusión crónica de la arteria. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 27. Insuficiencia Arterial Crónica Epidemiología Presente en 3-10% de la población mundial •>70 años en el 15-20%–4 veces mas frecuente en hombres •Incidencia anual 2% en >65años •Frecuencia de amputacion 1-7% en 5 a 10años Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 28. Insuficiencia Arterial Crónica Etiología En los miembros inferiores, el 90-95% de los casos de isquemia crónica, son secundarios a patología arterial de tipo obstructivo y entre estos, las arteriopatías degenerativas serán la causa en un 90-95% de los casos . El otro 5-10% de los casos de isquemia crónica son debidos a: - arteriopatías inflamatorias. - Cuadros de isquemia aguda compensados, secundarios a trombosis, embolias o traumatismos arteriales previos, no lo suficientemente graves como para ocasionar una necrosis tisular, aunque si produzcan una pérdida temporal de la función.
  • 29. Insuficiencia arterial crónica Fisiopatología En los casos de obstrucción arterial crónica el dolor se manifiesta durante el reposo, es de tipo urente y se exacerba con la elevación del miembro debido a la disminución del flujo arterial. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 30. Insuficiencia arterial crónica Fisiopatología Generalmente hay otros trastornos que acompañan a este síntoma, como disminución de los pulsos periféricos, alteraciones tróficas de piel y sus anexos, hipotrofia muscular y úlceras crónicas de difícil cicatrización localizadas en el área afectada y ocasionadas por traumatismos mínimos. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 31. Insuficiencia arterial crónica Fisiopatología La trombosis presupone la afectación crónica de la pared arterial (ateroesclerosis) y precipita la oclusión in situ por un estado de hipercoagulabilidad, de bajo gasto cardiaco, desprendimiento de placa de ateroma, eventos traumáticos incluyendo las iatrogénicas y algunas vasculitis como tromboangeítis obliterante, LES (lupus eritematoso sistémico), poliarteritis o SAAF (síndrome de anticuerpos antifosfolípidos). Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 32. Insuficiencia Arterial Crónica Cuadro Clínico La insuficiencia arterial crónica se manifiesta con: –claudicación intermitente (enfermedad de los mirones sentados) •Frio, anemia, caminar en subida –isquemia crítica de una extremidad –insuficiencia arterial aguda.
  • 33. Insuficiencia Arterial Crónica Cuadro Clínico •Claudicación intermitente –Estimar “altura del dolor” •Estimar distancia deambulando •<aporte de O2 •Metabolismo aerobio---->metabolismo anaerobio •Formación de acido láctico
  • 34. Insuficiencia Arterial Crónica Cuadro Clínico Isquemia critica de una extremidad –Se define como la presencia de dolor en reposo que no cede a la administración de analgésicos, úlcera que no cicatriza después de 2 semanas de tratamiento e ITB <.40.
  • 35. Insuficiencia Arterial Crónica Cuadro Clínico Hallazgos en la exploración física: –Piel más delgada –Pelos y uñas crecen más lentos –Llenado capilar lento –Extremidad fría. –Al elevar la pierna, el pie adquiere una palidez extrema y, al bajarlo, una rubicundez fría, producto de la vasodilatación compensatoria. –Distal a la obstrucción no se palpan los pulsos o están disminuidos –Disminuye la presión sistólica en el tobillo
  • 36. Insuficiencia arterial crónica Diagnóstico Se realiza con base en los hallazgos clínicos; su topografía es fácilmente localizable y se guía por la identificación sistematizada de los pulsos arteriales. Resulta indispensable pensar en la entidad para establecer un diagnóstico de presunción, el cual se puede confirmar mediante exámenes complementarios. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 37. Insuficiencia arterial crónica Diagnóstico Índice tobillo-brazo. Se determina dividiendo la tensión arterial sistólica del tobillo entre la tensión arterial sistólica del brazo; resulta normal la relación 1:1. Un índice de 0.9 o menos indica obstrucción y 0.5 o menos sugiere obstrucción de múltiples sitios arteriales. Un índice menor a 0.26 traduce un compromiso arterial severo. La calcificación de vasos medianos es común en pacientes diabéticos, lo que se manifiesta como Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y índices tobillo-brazo iguales o superiores a 1.2-1.3. Cirugía Vascular del Centro Médico En estos casos se utiliza la presión NacionalRevistasistólicay Terapia y arterial Dolor Clínica Clínica Terapia "La Raza"Revista Dolor del dedo del pie, cuyo valor normal es mayor a 0.6. Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 38. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 39. Insuficiencia arterial crónica Diagnóstico radiológico Doppler color y ultrasonografía duplex. Permiten medir los vasos y la velocidad del flujo sanguíneo, estableciendo a través de criterios estandarizados el diagnóstico de enfermedad vascular periférica. Los lechos vasculares tienen formas típicas que al alterarse indican obstrucción. La utilización del flujo-color sirve para evaluar la oclusión arterial subtotal y aneurismas de vasos tortuosos, determinando laVascular del Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía dirección del flujo y la localización deCentro Médico Nacional "La las áreas de Raza"Revista Dolor Clínica y estenosis. Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 40. Insuficiencia arterial crónica Diagnóstico radiológico Resonancia magnética y arteriografía. Tanto una como otra constituyen técnicas ampliamente usadas para la evaluación de los vasos sanguíneos. La resonancia magnética es particularmente útil en el diagnóstico de aneurisma, ya que muestra la morfología de la pared del vaso; sus limitaciones son el alto costo económico, la claustrofobia y la posición en la que debe permanecer el paciente. La arteriografía es el procedimiento que provee la información más útil para el diagnóstico de Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del enfermedad vascular, pues puede distinguir entre "La Centro Médico Nacional Raza"Revista Dolor Clínica y trombos y émbolos. Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 41. Insuficiencia arterial crónica Diagnóstico radiológico Ultrasonido intravascular (IVUS). A través del ultrasonido de alta frecuencia e imágenes computarizadas permite la reconstrucción tridimensional de los vasos y la evaluación de su morfología. Es ampliamente utilizado en las intervenciones vasculares coronarias y periféricas. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 42. Insuficiencia arterial crónica Tratamiento Conservador. Consiste en la modificación del estilo de vida y la reducción de los factores de riesgo: suspender el tabaquismo, cambio en los hábitos alimentarios, marcha metódica progresiva, control de hiperlipidemia. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 43. Insuficiencia arterial crónica Tratamiento • Terapia antitrombótica. De acuerdo con la Sexta Conferencia Americana de Terapia Antitrombótica, el paciente con arteriopatía obstructiva aguda debe recibir en forma inmediata heparina por vía intravenosa, seguida de una infusión continua. La anticoagulación previene la progresión del trombo e inhibe la trombosis distal por hipoperfusión y estasis en el sistema arterial y venoso. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 44. Insuficiencia arterial crónica Tratamiento • Antiplaquetarios. Tanto el ácido acetilsalicílico (75 a 325 mg/d) –ticlopidina– como el clopidogrel actúan en la prevención de la enfermedad y son útiles en la terapia posquirúrgica. • Cilostazol. Actúa como vasodilatador arterial, impidiendo la agregación plaquetaria. Estudios recientes han demostrado su eficacia al permitir a los pacientes aumentar las distancias de la deambulación antes de presentar claudicación. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 45. Insuficiencia arterial crónica Tratamiento • Terapia génica. El campo de la genética molecular puede modificar factores de riesgo tales como la hiperlipidemia o la hiperhomocistinemia, además de ofrecer técnicas que promueven la angiogénesis terapéutica. La transferencia directa de ADN con factores de crecimiento a través de inyecciones intramusculares derivan en el desarrollo de vasos de neoformación y circulación colateral en extremidades con arterias crónicamente obstruidas. Las úlceras isquémicas de cuatro a siete miembros sanaron favorablemente y se pudo evitar la amputación en de Angiología y Óscar Rodríguez, Servicio Cirugía Vascular del Centro Médico tres de estos paciente luego del tratamientoRaza"Revista Dolor Clínica y Nacional "La con Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia ADN. Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 46. Insuficiencia arterial crónica Tratamiento Tratamiento quirúrgico • Trombectomía o embolectomía con el catéter de balón según Fogarty • Fasciotomía para prevenir el síndrome compartimental. • Bypass: salva un segmento arterial ocluido mediante una reconstrucción arterial a través de un injerto vascular. • Tromboendarectomía: consiste en la eliminación del trombo después de la apertura de la arteria junto con la íntima de la misma. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y • Amputación: en miembros no viables con Raza"Revista Dolor Clínica y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La obstrucción irreversible. Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 47. Insuficiencia arterial crónica Tratamiento Terapia endovascular. El campo de la cirugía vascular no escapa al advenimiento de las técnicas de mínima invasión, pues se realizan angioplastias con balón, crioterapia, aterectomía intravascular y colocación de stent vascular para prevenir reestenosis. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  • 48. BIBLIOGRAFIA.  Schwartz .S, et al ; PRINCIPIOS DE CIRUGÍA: Séptima edición , Vol I, pp; 1017-1024; McGraw – Hill Interamericana; 2000.  Veith .F, Hobson .R, Williams .R, Wilson .S; VASCULAR SURGERY PRINCIPLES AND PRACTICE: Second Edition, McGraw-Hill; 1994.  De Cecil; Tratado de medicina interna:decimo quinta edición, vol. II; Editorial interamericana, 1983.  Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009