1er foro de egresados

1er. Foro de Egresados
Centro Universitario del Sur
UdeG
Actualidades en Diabetes Mellitus
Carlos Alberto Fermín Contreras
1ª. Generación 1994-2000
Oct/2008

¿ACTUALIDADES EN DIABETES?
• En 45 minutos…..
• ¿A partir de cuando?
• ¿Diabetes en general?
• ¿Diabetes tipo?
• ¿Obesidad?
• ¿Resistencia a la insulina?
• ¿Tratamiento?
• ….. Veamos que opinan los expertos….

Evolución en la
pirámide poblacional
Fuente: ENEC /ENAS 1993* Y 2000**.CENAVE. SSA

11.2
13.0
9.3 9.5
7.4
6.4
5.4
5.0
4.6 4.3
58.9
61.9
64.9
67.2
75
0
2
4
6
8
10
12
14
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2001
Año
Tasapor1000habitantes
0
10
20
30
40
50
60
70
80Reducción de 66%
407,522
402,545
404,164
485,686
434,499
434,465
414,003
422,803
430,278
Esperanzadevida
441,367
Mortalidad general y esperanza de vida en
México
Fuente: ENEC /ENAS 1993* Y 2000**.CENAVE. SSA

Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular
en individuos de 20 años y más de edad en México
Consumo excesivo de sal(3)
75.0%
Consumo de alcohol(1)
66.0%
Hipercolesterolemia* 27.1%
Sedentarismo(2)
55.0%
Proteinuria** 9.2%**
Tabaquismo 36.6%**
Obesidad 24.4%**
Hipertensión arterial 30.0%**
Diabetes 10.7%**
GCAA (4)
12.7%**
Fuente: ENEC 1993* Y 2000**.CENAVE. SSA
(1)
más de 30 ml al día.
(2)
falta de actividad física de manera habitual.
(3)
más de 6 gramos al día.
(4)
Glucosa capilar en ayuno anormal 110-125mg/dl.
(5)
Diabetes Care 2003:26:1635.
Síndrome metabólico 13.6% * OMS (5)

Factores de riesgo cardiovascular enFactores de riesgo cardiovascular en
poblaciónpoblación >>20 años y más (México, 2000)20 años y más (México, 2000)
41.8
31.6
17.5
7.2
1.8
19.8
35.8
24.8
14.0
5.6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Ninguno 1 2 3 4
Mujeres Hombres
Porcentaje
Fuente: ENSA 2000. CENAVE.Secretaría de Salud México.
Número de Factores de RiesgoNúmero de Factores de Riesgo

Datos Estadísticos
• La prevalencia es del 6 a 8 % en la mayoría de los
países desarrollados y subdesarrollados (con
variaciones en poblaciones y grupos étnicos de
distintos países y continentes), pero aumenta a
más del 20 % por encima de los 60 años.
• Se estima que entre el año 1997 y el 2025 su
prevalencia se triplicará, pasando de 120
millones de personas afectadas, a 280 millones.
Ann Intern Med. 2008;148:846-854.

Datos Estadísticos
• La DM tipo 2 representará el 85% del total de
casos de Diabetes, y el máximo incremento en la
prevalencia de la enfermedad, se producirá en la
población latina de los EEUU, la población de
América del Sur y Asia.
• La expectativa de vida es considerablemente más
breve en la población diabética y la principal
causa de muerte es la enfermedad
cardiovascular.
Ann Intern Med. 2008;148:846-854.

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
P O S I T I O N S T A T E M E N T
Standards of Medical Care in Diabetes—2008
DIABETES CARE, VOLUME 31,
SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
• Glucosa plasmática en ayuno mayor o igual a
126mg/dl (7.0mmol/L); se considera ayuno a un
periodo de 8 h. Sin ingesta calórica *
• Glucosa plasmática al azar mayor o igual a 200mg/dl
con síntomas típicos; poliuria, polidipsia, pérdida de
peso inexplicable.
• Glucosa plasmática a las 2 h. > 200 mg/dl durante una
CTG; OMS 75 g glucosa anhidrica disuelta en agua.
* En caso de hiperglucemia inequívoca, los resultados deben ser confirmados mediante
la repetición de la glucemia otro día.
DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
• En 1996 el consejo de expertos determino esta
nueva clasificación.
• En el 2003, solo modifico el termino de Glucosa
Alterada en Ayuno (GAA – ingles IFG)
– Glucosa plasmática Ayuno mayor de 100 mg/dl,
pero menor de 125 mg/dl.
– Intolerancia a la Glucosa (Tolerancia anormal a la
glucosa) cuando esta se encuentra de 140 a 200
mg/dl. Despues de 2 horas de una carga de 75g
glucosa.

Prediabetes
• Se debe considerar escrutinio en adultos (no
embarazo) con obesidad determinada por IMC
> 25kg/M2
– Inactividad física
– Familiares de primer grado diabéticos
– Miembro de grupo étnico con alta prevalencia de
diabetes. (latinos, indios pima, afroamericano)
– Hipertensión (>140/90 o con tto médico para
hipertensión)

Prediabetes
– Colesterol HDL <35 mg/dl y/o Trigliceridos > 250 mg/dl.
– Mujer con Dx. De SS. Ovarios Poliquisticos.
– Determinación previa de GAA o TAG.
– Otras condiciones clinicas asociadas a resistencia ala
insulina (obesidad severa, acantosis nigrans)
– Historia de enfermedad Cardiovascular
• En todos los pacientes mayores de 45 años,
aunque no tengan la determinación de PAA o TAG
• Se debe repetir el escrutinio cada 3 años según
factores de riesgo

¿Por qué la importancia en la Prediabetes?

Guía clínica de actuación en diabetes y riesgo cardiovascular
Generalitat Valenciana, 2006

¿ Cual es la tasa de conversión?
• La tasa de conversión anual a DM2 en la ITG
es del 2 a 8 % anual.
• Edelstein y cols. encontraron una incidencia
acumulada de diabetes con rangos entre 23 %
y 62 % en 6 estudios prospectivos entre
personas con ITG con 2 a 27 años de
seguimiento.
DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 10, OCTOBER 2008

• Se conoce menos sobre la incidencia de
diabetes en personas con GAA.
• El estudio HOORN mostró que el 38 % de las
personas con GAA desarrolló diabetes luego
de 6 años de seguimiento (2484 pacientes).
• Mientras que entre aquellos con GAA + ITG, el
64.5 % evolucionó a la diabetes.

• El estudio DECODE (Diabetes Epidemiology
Collaborative analysis of Diagnostic Criteria in
Europe)
– 13 centros europeos, realizó un seguimiento de
24,000 personas, durante 7.3 años promedio
– Incremento del riesgo de muerte
significativamente con la glicemia basal
– Mas aun con la glicemia > 200 mg/dl 2h. Post-
carga.

• CONOCIENDO EL POR QUE DE MEJORAR EL
ESCRUTINIO PARA PREDIABETES
• ¿ COMO DEBEMOS DE TRATAR A ESTOS
PACIENTES?
– Cambios en el estilo de vída
– Pérdida de peso
– Farmacos.

¿Qué opina el grupo de expertos?
• En aquellos pacientes que ya se ha
demostrado Prediabetes, como son GAA con o
sin ITG.
– Deben de reducir de peso 5-10% y
progresivamente alcanzar la meta ideal.
– Actividad fisica aeróbica/cardiovascular al menos
30 min al dia, 5 días a la semana (150 min/sem)
– La AAD solo recomienda metformina como único
fármaco para evitar la progresión y solo cuando
existe la condición de prediabetes, con otros
factores de riesgo o cuando el IMC sea al menos de
35 kg/M2 DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008

Incidencia acumulada de diabetes de acuerdo al Grupo de Estudio.
Diabetes Prevention Program Research Group.
New Eng J Med,Vol 346 (6).February 7,2002.393-403.

Y el que ya es Diabético?
• Evaluación Inicial.-
– Presencia o no de complicaciones
• Agudas y crónicas así como número de eventos.
– Revisión del tratamiento previo
– Evaluación de factores de riesgo asociados
• Hipertensión
• Dislipidemia
– Condiciones concomitantes.

Manejo integral del paciente Diabético
• Definición de metas u objetivos
– Control glucosa en ayuno
– Automonitoreo con glucometrias
– Determinación de hemoglobina glucosilada
(HbA1C)
– Determinar si es que se requiere glucemia post-
prandial.

Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 1, enero-febrero, 2008

Cual es la novedad en
hipoglucemiantes orales
• Disminuir la resistencia a la insulina
• Favorecer no solo la secreción de insulina; si
no la producción
• El objetivo es preservar la Célula B.
• Lograr un efecto INCRETINA
• GIP (Glucosa-dependent Insulinotropicpolypeptide)
• GLP1 (Glucagon-Like Peptide- 1)
• DPP- 4 (dipeptidyl peptidase-4)

Cual es la novedad en
hipoglucemiantes orales
• GIP (Glucosa-dependent Insulinotropicpolypeptide)
• GLP1 (Glucagon-Like Peptide- 1)
– BYETTA exenatide
– Lyraglutide
• DPP- 4 (dipeptidyl peptidase-4)
– Sitagliptina (Januvia)
– Vidagliptina (Galvus)

Tipo Comienzo Pico Máximo Duración
Ultrarrápidas 10-15 min 1-2 h 4 h
Rápidas 30 min 2-4 h 5-6 h
NPH o Detemir 1-2 h 4-8 h 14-20 h
Glargina 1-2 h No 20-24 h
TIPOS DE INSULINA

• Criterios de insulinización:
• Pacientes con DM1 sin reserva funcional de la célula
beta
• Aquellos pacientes con DM2 que presenten alguno de
los siguientes criterios:
– Descompensaciones hiperglucémicas agudas
– Diabetes mal controlada, estando realizando correctamente
la dieta y el tratamiento con hipoglucemiantes orales durante
al menos 3 meses, en ausencia de obesidad.
– Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales

• Criterios de insulinización:
– Embarazo
– De forma transitoria en situaciones de stress , infecciones,
tratamientos con corticoides, problemas para la alimentación
oral...
– Algunos autores recomiendan insulinizar cuando el tiempo de
evolución de la diabetes es superior a 10 años y en presencia
de complicaciones micro o macroangiopáticas. Habrá que
considerar factores como el nivel socio-cultural, calidad de
vida y objetivos individuales ante el paciente.

Tratamiento Intensivo
ESTUDIOS CLINICOS CONTROLADOS
ADVANCE the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron
Modified Release Controlled Evaluation
ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

Y a donde vamos….
• Insulina Inhalada
• Insulina Oral
• Inhibidores del transportador sodio-glucosa
(SLGT)
• Células Madre
• Trasplante de Cel B???

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