El documento resume diferentes tipos de anemias regenerativas o periféricas, incluyendo anemias hemolíticas, hemoglobinopatías como la drepanocitosis y diferentes síndromes talasemicos. Describe las características clínicas, manifestaciones, complicaciones y tratamientos de cada uno de estos trastornos.

1. Anemias Regenerativas
CARLOS MEJIA ALY
DRA CAROL ZUNIGA

2. ANEMIA REGENERATIVAS O PERIFÉRICAS: La medula ósea conserva o tiene
aumentada su capacidad de reproducción, lo que suele ocurrir cuando hay aumento en
la destrucción eritrocitaria o perdidas en forma de hemorragia aguda.
El aumento de la destrucción o pérdida puede ser secundario a hemólisis, secuestro o
hemorragia.

3. Anemias Hemolíticas

4. Trastornos de la Membrana

5. Esferocitosis Hereditaria
Es una causa frecuente de anemia hemolítica hereditaria.
La fisiopatología es un doble defecto intrinseco, de la membrana de los eritrocitos y del bazo que
retiene selectivamente, daña y elimina los eritrocitos mutantes con EH. Presentan alteraciones de
anquirina y espectrina.
Se presenta con esplenomegalia después de la lactancia, se pueden formar cálculos biliares de
bilirrubina a los 4 a 5 años. Los pacientes son propensos a crisis aplasicas secundarias a infección por
parvovirus b19, crisis hipoplasicas y crisis megaloblásticas.
El diagnostico se puede establecer por los antecedentes familiares y la presencia de características
clínicas y analíticas típicas de la enfermedad: esplenomegalia, esferocitos en el frotis sanguíneo,
reticulocitosis.
El tratamiento de soporte consisitira en advertir del riesgo de ictericia, anemia neonatal y la posible
necesidad de transfusiones de 6 hasta los 12 meses, siendo estas necesarias hasta que se desarrolle
una hematopoyesis adecuada.
La Esplenectomia es curativa en la mayor parte de los pacientes.

6. Eliptocitosis y Piropoquilocitosis
hereditaria
La eliptocitosis se caracteriza por deformación elíptica de la célula debido a una tensión elevada
con el tiempo. Es mas frecuente que la esferocitosis hereditaria y tiene menos tendencia a
producir síntomas clínicos significativos.
La mayoría no tiene síntomas mas que el hallazgo de eliptocitos en el frotis de sangre periférica.
La mayor parte de las ocasiones hay mutaciones puntuales de la espectrina α o β que se
convierte en tetrámeros subunidad estructural primaria de la membrana, estos defectos en las
interacciones horizontales entre las proteínas del esqueleto de la membrana hacen que la célula
sea susceptible a las fuerzas de cizallamiento.
En la EH crónica ocasionalmente se precisa de transfusiones. Por lo general no necesita ningún
tratamiento.

7. La piropoiquilocitosis hereditaria (PPH) es un subtipo de EH que se caracteriza por anemia
hemolítica grave con hallazgos en el frotis de sangre periférica que recuerdan a una quemadura
térmica.
La PPH aparece principalmente en pacientes de origen africano.
En la PPH se heredan 2 alelos de la espectrina anormales.
La PPH se caracteriza por microcitosis extrema (volumen corpuscular medio, 50-65 fl/célula),
una variación extraordinaria en el tamaño y la forma celulares, y microesferocitosis con algunos
eliptocitos. La hemolisis es crónica y significativa.
La PPH ocasionalmente necesita de transfusión, la esplenectomía reduce la hemolisis, de
persistir se debe administrar acido folico.

8. Hemoglobinopatias

9. Drepanocitosis
Fisiopatologia
La hemoglobina S (HbS) es consecuencia de un solo cambio en un par de bases, una timina por
una adenina, en el sexto codón del gen de la globina β.
En la anemia drepanocítica, la HbS suele alcanzar el 90% de la hemoglobina total, mientras que
en la enfermedad drepanocítica, la HbS supone más del 50% de toda la hemoglobina.
Los cambios intraeritrocitarios acortan la vida de los ERI y producen hemólisis; esta última
conduce a múltiples cambios, como alteración del metabolismo del óxido nítrico y agresión
oxidativa, que contribuyen a la disfunción endotelial.

10. Las técnicas de diagnostico neonatal mas empleadas son la cromatografía líquida de alto
rendimiento y el enfoque isoeléctrico en capa fina. Se recomienda un hemograma completo y
determinar el fenotípo de la Hb en ambos progenitores para confirmar el diagnostico.

11. Manifestaciones Clinicas
Fiebre y Bacteriemia
◦ La presencia de fiebre en un paciente con anemia drepanocítica se considera una emergencia medica
que necesita evaluación y manejo medico rápido mediante antibióticos dado el alto riesgo de infección
y de incremento de la mortalidad, por patógenos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae de tipo b y Neisseria meningitidis.
Crisis Aplasica
◦ La infección por Parvovirus B19 representa una amenaza única para los pacientes con drepanocitosis
por producir aplasia eritrocitaria transitoria, limita la capacidad de producción de reticulocitos y causa
una anemia importante.

12. Secuestro Esplénico
◦ El secuestro esplénico agudo es una complicación potencialmente mortal que afecta principalmente a los
lactantes y niños pequeños con anemia drepanocítica. Se asocia a un aumento de tamaño rápido del bazo que
produce dolor abdominal izquierdo y disminución de la Hb. Puede desencadenar fiebre, bacteriemia o
infecciones víricas.
◦ El tratamiento consiste en mantener la estabilidad hemodinamica empleando liquidos isotónicos o
transfusiones sanguíneas.
Afectacion Hepatica y Vesicula Biliar
Dolor Drepanocitico
◦ La dactilitis o síndrome manopie es casi siempre la primera manifestación dolorosa de los lactantes con
anemia drepanocítica. Se presenta con tumefacción uni o bilateral de las manos y/o pies y est precisa
tratamiento paliativo con hidrocodona u oxicodona.
◦ El signo clínico fundamental de la drepanocitosis es el dolor vasooclusivo agudo.
◦ El tratamiento del dolor es variable comenzando con un AINE, opiáceo oral de acción rápida, opiáceo oral de
acción larga y el fármaco no opioide.

13. Priapismo
◦ Se define como la ereccion peniana involuntaria, la media de edad del primer episodio es de 15 años.
Dos patrones de priapismo, prolongado que dura mas de dos horas y recidivante breves que se
resuelven de forma espontanea.
◦ Los episodios prolongados y repetidos de priapismo se asocian con disfunción eréctil. El tratamiento
optimo es desconocido, se emplean medidas de sosten como duchas calientes y ejercicio aerobico. Un
episodio mas de 4 horas se debería tratar aspirando la sangre del cuerpo cavernoso e irrigación de
adrenalina diluida.

14. Complicaciones Neurologicas
◦ Son variadas desde un accidente cerebrovascular isquemico agudo hasta alteraciones silentes. Previo a la
introducción de la ecografía Doppler, el 20% de los pacientes sufrían accidentes cerebrovasculares manifestos
o silentes antes de los 18 años
◦ Otras complicaciones son los accidentes isquémicos transitorios, las cefaleas, las convulsiones, la trombosis
venosa cerebral y el síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (SLPR).
Complicaciones Pulmonares
◦ La patología pulmonar es la segunda causa de hospitalización y se asocia a una mortalidad significativa.
◦ El Sindrome Toracico Agudo se define como una nueva radiodensidad en la Rx de torax mas dos de los
siguientes; fiebre, dificultad respiratoria,hipoxia, tos y dolor toracico.
◦ Los patógenos bacterianos que se identifican con más frecuencia son S. pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae y el género Chlamydia.
◦ El diagnóstico de hipertensión pulmonar se ha identificado como un factor de riesgo importante de
mortalidad en adultos con anemia drepanocítica.
◦ El tratamiento consistiría en Transfusion sanguínea, administración de O2, Antibioticoterapia empírica.

15. Nefropatia
◦ La nefropatía en pacientes con drepanocitosis es un factor de comorbilidad importante que puede
conducir a una muerte prematura.
◦ Se han identificado siete nefropatías asociadas a la anemia drepanocítica: hematuria macroscópica,
necrosis papilar, síndrome nefrótico, infarto renal, hipostenuria, pielonefritis y carcinoma medular renal.

16. Consideraciones Terapeuticas
Hidroxiurea
◦ Se ha demostrado que la hidroxiurea, un fármaco mielosupresor, consigue reducir la frecuencia de episodios
de dolor agudo de forma eficaz. Las recomendaciones actuales indican que se debe ofrecer la hidroxiurea a
todos los niños con anemia drepanocítica a partir de los 9 meses.
Trasplante de células precursoras hematopoyéticas
◦ La única curación de la anemia drepanocítica es el trasplante de células precursoras hematopoyéticas de un
hermano o un donante no emparentado con antígenos leucocitarios humanos (HLA) compatibles.
Transfusiones de eritrocitos
◦ Las transfusiones de ERI se emplean con frecuencia tanto para tratar las complicaciones agudas como para
prevenir las complicaciones agudas o recurrentes.
Sobrecarga de Hierro
◦ El principal tratamiento de la sobrecarga de hierro relacionada con las transfusiones de eritrocitos es el
tratamiento quelante de tipo médico.

17. Rasgo Falciforme
La esperanza de vida para personas con rasgo falciforme es la normal y las complicaciones
graves son extremadamente raras.
El análisis de la hemoglobina es diagnóstico, observándose la predominancia de la HbA,
generalmente >50%, con niveles de HbS <50%.
Se ha descrito que el rasgo drepanocítico se asocia a rabdomiólisis de esfuerzo, a muerte súbita
durante el ejercicio intenso.
La presencia de rasgo drepanocítico nunca debe ser un motivo para excluir al paciente de la
práctica deportiva, sino que debe tenerse en cuenta para tenerlo bajo vigilancia cuidadosa y
asegurar una hidratación adecuada y prevenir el agotamiento por el calor o el ejercicio
extenuante

18. Otras Hemoglobinopatias
Hemoglobina C
◦ La mutación de la HbC se encuentra en el mismo lugar que la de la HbS, pero la sustitución es de lisina en vez
de valina por la glutamina.
◦ La HbAC es asintomática. La HbCC puede causar anemia leve, esplenomegalia y colelitiasis; se han descrito
casos raros de rotura esplénica espontánea. No se produce disfunción esplénica. El cuadro suele
diagnosticarse en los programas de detección selectiva de los recién nacidos.
Hemoglobina E
◦ La hemoglobina E es una hemoglobina anormal producida por una mutación cualitativa en el gen de la globina
β y es la segunda mutación de la globina más frecuente en el mundo.
◦ Los pacientes pueden tener un rasgo de hemoglobina E asintomática (HbAE) o una enfermedad por
hemoglobina E homocigota benigna (HbEE)
Hemoglobina D
◦ La HbD heterocigota o el rasgo de hemoglobina D (HbAD) es asintomático y la enfermedad por hemoglobina D
homocigota (HbDD) provoca una anemia de leve a moderada con esplenomegalia.

19. Enfermedades por Hemoglobina
Inestable
Se han identificado, al menos, 200 hemoglobinas inestables raras, de las que la más frecuente es
la Hb Köln.
Los niños con mutaciones homocigotas pueden manifestarse en la primera infancia con anemia
y esplenomegalia, o con una anemia hemolítica inexplicable
El diagnóstico puede establecerse demostrando los cuerpos de Heinz, la inestabilidad de la Hb o
por los resultados anormales en el análisis de la hemoglobina Hb. Tratamiento medidas
generales y transfusión en casos graves.

20. Hemoglobinas anormales con aumento
de la afinidad por el oxígeno
Se conocen más de 110 hemoglobinas con elevada afinidad por el oxígeno.
Estas mutaciones afectan al estado de configuración de la Hb durante la oxigenación y la
desoxigenación. Las hemoglobinas de alta afinidad tienen mutaciones que bien estabilizan la
forma oxigenada o desestabiliza la forma desoxigenada, las interacciones entre estos dos
estados se desconoce.

21. Hemoglobinas anormales causantes de
cianosis
Las hemoglobinas anormales causantes de cianosis, denominadas también
metahemoglobinemias estructurales, son raras.
Se denominan hemoglobinas M y representan un grupo de variantes de la hemoglobina,
producidas por mutaciones puntuales en una de las cadenas de globina α, β o γ en el bolsillo del
hemo.
Si la mutacion afecta al gen alfa no desarrollara signos ni sintomas, si afecta al gen beta, la
cianosis aparece en etapas posteriores de la infancia, si afecta al gen gamma son todas
transitorias y cursan todas con cianosis desde el nacimiento.

22. Síndromes Talasemicos
Las talasemias son un grupo de trastornos genéticos en la producción de la cadena de globina en
los que se produce un desequilibrio entre la producción de cadenas α y β de la globina.

23. Betatalasemias
Se conocen más de 200 mutaciones que afectan al gen de la β-globina, algunas condicionan
imposibilidad de producir cadenas β (β0) y otras, reducción en su síntesis (β+)
En la β talasemia mayor, la anemia es grave, con dependencia transfusional, se produce un
exceso de cadenas de globina α, se forman tetrámeros de globina α que alteran las interacciones
de la membrana del hematíe, acortando la vida media eritrocitaria.
Los pacientes que necesitan tratamiento transfusional deberían realizarse un estudio ampliado
del fenotipo y/o genotipo de los eritrocitos, puede ser necesaria la esplenectomía en pacientes
que desarrollan hipersplenismo.
En la β talasemia intermedia la anemia en menos intensa. Los niños con β talasemia menor son,
a menudo, diagnosticados de ferropenia por la microcitosis e hipocromía detectada en los
análisis, que es la única manifestación.

24. Alfatalasemias
Se conocen más de 30 mutaciones o deleciones que afectan a uno o a los dos genes de α-
globina. Dado que las cadenas alfa son necesarias para la eritropoyesis fetal y la producción de
Hb F, las alfatalasemias pueden ser sintomáticas intraútero.
La presencia de dos genes α condiciona la presencia de las combinaciones genotípicas que se
correlacionan con fenotipos clínicos específicos dependiendo de la capacidad de síntesis de
cadenas

25. Defectos Enzimáticos

26. Deficiencia de Piruvato Cinasa
En la deficiencia de piruvato cinasa (PK) se altera la generación de ATP y los eritrocitos no
pueden mantener su contenido de agua y de potasio, se vuelven rígidos y su vida media
disminuye.
La deficiencia de PK se hereda como un trastorno autosómico recesivo y se debe a mutaciones
del gen PKLR localizado en el cromosoma 1q21.
Las personas homocigotas presentan reducción marcada de la actividad PK en los eritrocitos o la
producción de un enzima anormal con actividad disminuida. Generalmente, se asocia a un
síndrome hemolítico crónico, con tasas de hemoglobina entre 8 y 12 g/dl, en general sin
necesidad de transfusiones.
El diagnóstico precisa la demostración de una marcada reducción de la actividad PK eritrocitaria.
Actualmente, no hay ningún tratamiento curativo.

27. Otras deficiencias de enzimas glucolíticas
La deficiencia de fosfofructocinasa afecta, sobre todo, a los judíos asquenazíes en Estados
Unidos y conlleva hemólisis asociada a una miopatía clasificada como glucogenosis de tipo VII.
La deficiencia de triosa fosfato isomerasa es una enfermedad autosómica recesiva que afecta a
muchos sistemas. Los pacientes desarrollan anemia hemolítica, alteraciones cardíacas y
afectación de la motoneurona inferior y del haz piramidal, con o sin signos de afectación
cerebral. Suelen morir durante la primera infancia.
La fosfoglicerato cinasa (PGK), los varones afectados pueden mostrar alteraciones
extrapiramidales, miopatía, convulsiones y un retraso mental variable junto a la anemia
hemolítica.

28. Deficiencia de Glucosa-6-fosfato
deshidrogenesa
La deficiencia de G6PK reduce las concentraciones de NADPH quien es necesario para mantener
el glutatión reducido. Cuando disminuye el glutatión precipita a los cuerpos de Heinz y produce
la hemolisis.
Clínicamente, el déficit de G6PD es responsable de dos síndromes clínicos: una anemia
hemolítica episódica intravascular inducida por agentes oxidantes y una anemia hemolítica
crónica espontánea no esferocítica.
Es frecuente que la primera manifestación de un défi cit de G6PD sea en forma de ictericia
neonatal, más aún si a la madre antes del nacimiento o al recién nacido se les administran
fármacos oxidantes.
La mejor medida terapéutica es la prevención de los episodios hemolíticos en los pacientes
predispuestos evitando la exposición a agentes oxidantes

29. Anemias hemolíticas secundarias a factores
extracelulares: anemias hemolíticas
inmunitarias
La enfermedad hemolítica inmunitaria más importante en pediatría es la enfermedad hemolítica
neonatal (eritroblastosis fetal), causada por el paso transplacentario de anticuerpos maternos
activos contra los ERI del feto, es decir, una anemia hemolítica isoinmunitaria.
Existen otras diversas anemias hemolíticas que son de origen autoinmunitario y que pueden ser
idiopáticas o relacionadas con diversas infecciones (virus de Epstein-Barr, rara vez VIH,
citomegalovirus y micoplasma),
Con enfermedades de origen inmunitario (lupus eritematoso sistémico [LES], artritis
reumatoide),
Con inmunodeficiencia (agammaglobulinemia, trastornos linfoproliferativos autoinmunitarios y
disgammaglobulinemias),
Con neoplasias (linfoma, leucemia y enfermedad de Hodgkin) y con fármacos (metildopa, l-
dopa).

30. Anemias hemolíticas secundarias a otros
factores extracelulares
Hemolisis Por Fragmentacion
◦ En las anemias hemolíticas, la destrucción de los eritrocitos (ERI) puede deberse a una lesión mecánica
producida cuando la célula atraviesa un lecho vascular alterado. Sindrome Hemolitico Uremico y la
purpura trombótica trombocitopenica también pueden ser causa de hemolisis.
◦ El tratamiento debe ir dirigido a corregir la alteración subyacente y el pronóstico depende de la
efectividad de las medidas tomadas. El beneficio de las transfusiones puede ser transitorio porque las
células transfundidas se destruyen con igual rapidez que las producidas por el paciente

31. Lesion Termica
◦ Las quemaduras extensas pueden lesionar de forma directa los ERI y provocar una hemólisis que se traduce en la formación
de esferocitos. La pérdida de sangre y la supresión medular pueden contribuir a la anemia y obligan a administrar
transfusiones de sangre. Se ha usado eritopoyetina.
Nefropatias
◦ La anemia de la uremia es de origen multifactorial. La producción de eritropoyetina puede disminuir, mientras que los
metabolitos tóxicos inhiben la médula ósea.
Hepatopatias
◦ En las extensiones de sangre de algunos pacientes con hepatopatías pueden encontrarse muchos eritrocitos en diana,
mientras que en otros predominan las células espiculadas. Estos cambios morfológicos reflejan alteraciones en la
composición de los lípidos plasmáticos.
Toxinas y Venenos
◦ La seppsis bacteriana por Haemophilus influenzae, estafilococos y estreptococos puede complicarse con una hemólisis
acompañante.
◦ Tras picaduras de distintas serpientes, por ejemplo, cobras, víboras y serpientes de cascabel, que tienen fosfolipasas
◦ Las picaduras de un gran número de insectos, como avispas y abejas, también provocan hemólisis esferocítica por un
mecanismo similar

32. Enfermedad de Wilson
◦ La primera manifestación de una enfermedad de Wilson puede ser un episodio agudo y autolimitado de
anemia hemolítica que preceda en años a la aparición de los síntomas hepáticos o neurológicos
◦ A menudo (aunque no siempre) se encuentra en la extensión de sangre un gran número de esferocitos y
la prueba de Coombs es negativa.
◦ Dado que un diagnóstico precoz de la enfermedad de Wilson permite su tratamiento profiláctico con
penicilamina, que evita las manifestaciones hepáticas y neurológicas, es importante realizar una
valoración correcta de este tipo raro de hemólisis