• Entrevista clínica : • Anamnesis • Justificación y aspectos generales • Datos de identificación; • Motivo de consulta • Enfermedad actual • Antecedentes • Genograma • Impresión diagnóstica • Observación. • Triangulación de la información. • Hipótesis clínica

1. La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase
de un proceso terapéutico, durante la cual un
psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de
las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y
existenciales de un paciente, con miras a: obtener un
diagnóstico clínico y delinear un tratamiento
psicológico. Los contenidos a evaluar corresponden a
una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecerán
una comprensión de los factores conductuales,
de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de
la estructura del aparato mental del consultante que
facilitan o perturban su adaptación.
ENTREVISTA CLINICA EN LA EVALUACIÓN
PSICOLÓGICA

2. Información surgida de la entrevista clínica,
proporcionada por el propio paciente. Es
fundamental, puesto que permite indagar acerca
de todos los antecedentes del paciente y
familiares, factores de riesgo, inicio de los
síntomas, circunstancias en las cuales aparecieron
y automedicación para aliviar las manifestaciones
clínicas; sin embargo, el interrogatorio no
concluye cuando se comienza a examinar al
paciente, sino cuando se logra diagnosticar qué
padece.
Anamnesis

3. El psicólogo puede justificar el motivo de la
escogencia de sus herramientas, los
procesos a través del cual recoge
información, el impacto de de los resultados
en el pronostico de ajuste a la organización
o al cargo, los beneficios o riesgos
implícitos en cada decisión. A los comités,
se lleva los informes finales, las síntesis de
proceso, sin necesidad de llevar la
herramienta y menos justificarse con ella en
la mano. El saber del profesional debe ser
respetado.
Justificación y aspectos generales

4. .
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad.
Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su
casa, a quién contactar en caso de necesidad, En esta parte se
identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la
posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a
quién contactar en caso de necesidad, qué actividad desarrolla.
Fecha y hora.
Nombre completo del paciente.
Edad
Teléfono
dirección
Teléfono o
Datos de identificación

5. Problema principal o motivo de
consulta.
Esta sección es sólo una mención
muy corta del motivo por el cual el
paciente viene o es traído por otra
persona a consulta psicologica.por
el que consulta el paciente
MOTIVO DE CONSULTA

6. Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta
sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el
paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad
que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el
tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se
deben describir respecto a cada uno de ellos.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los
hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al
paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes.
Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien
hilvanado, fácil de entender.. fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible,
breve.
Enfermedad actual

7. En esta parte se mencionan distintos antecedentes
ordenados según su naturaleza. Cada vez que sea posible,
conviene indicar cuándo ocurrió
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos,
traumatismos).
Antecedentes ginecoobstétricos.
Hábitos.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
Antecedentes

8. El genograma es una representación gráfica (en forma de
árbol genealógico) de la información básica de, al menos,
tres generaciones de una familia. Incluye información
sobre su estructura, los datos demográficos de los
miembros y las relaciones que mantienen entre ellos. De
esta forma, proporciona a “golpe de vista” una gran
cantidad de información, lo que permite no sólo conocer a
la familia, sino realizar hipótesis acerca de la relación entre
el problema y el contexto familiar, la evolución del
problema a lo largo del tiempo, su relación con el ciclo vital
de la familia, etc. La construcción de un genograma
familiar se compone de tres fases sucesivas: 1) trazado de
la estructura familiar; 2) recogida de la información básica
sobre la familia 3) delineado de las relaciones familiares.
GENOGRAMA:

9. Durante las entrevistas se observa al paciente y se
le aplica una serie de técnicas proyectivas en las
que se evalúa el estado emocional, la forma de
relacionarse, la familia, los rasgos de la
personalidad, entre otros.
como objetivo conocer mejor al consultante para
determinar la posible existencia de alguna clase de
trastorno, concluye con un informe escrito que se
comunica al paciente.
Para confeccionar el diagnóstico deben emplearse
varias entrevistas en las que se conforma una ficha
con los datos personales del consultante.
IMPRESION DIAGNOSTICA

10. método básico usado por todos los modelos de
psicología que tiene como objetivo previo la
recogida de datos. Esto supone una conducta
deliberada, es decir, una planificación de la
observación con unos objetivos concretos que
nos permitan recoger datos, hacer supuestos,
etc.: no existe manipulación, solo se trata de
describir para analizar n comportamiento.
Observación

11. La triangulación es una técnica en donde se usan 3 o más
perspectivas o diferentes observadores, o varias fuentes de
datos, los cuales pueden ser cualitativos/cuantitativos distintos.
Tres al menos, es una garantía de fiabilidad o robustez y
asimismo sirve para reducir las replicaciones y también suprimir
la incertidumbre de un solo método.
De los métodos de investigación la triangulación es una
técnica que permite validar los resultados obtenidos durante el
trabajo de campo. Su fundamento radica en que cuando una
hipótesis sobrevive a la confrontación de distintas metodologías
tiene un alto grado de validez que si proviniera de una sola de
ellas.
TRIANGULACIÓN DE LA
INFORMACIÓN

12. Es una explicación de uno o más trastornos
observados en la evaluación teniendo en
cuenta todo su historial clínico, que conllevan
a formular un diagnostico, para dar inicio a una
posible intervención psicológica.
Hipótesis clínica

13. Tomado de internet
· http://www.semiologiaclinica.com/index.php/biblioteca-
virtual/historia-clinica/83-redaccion-de-historia-clinica
http://fiorellachavezcalderon.blogspot.com.co/2012/11/anamnesis.html
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-
57352006000100004
REFERENCIAS

14. REALIZADO POR
CARMEN NAVAS PEDRAZA
ID: 000443523
CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS
BOGOTA 2016

15. GRACIAS