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Trastornos del control de los impulsos 2.1

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  1. 1. Trastornos del Control de los Impulsos
  2. 2. IntroducciónIntroducción  Grupo de trastornos conformado por seis condiciones:Grupo de trastornos conformado por seis condiciones:  Trastorno Explosivo IntermitenteTrastorno Explosivo Intermitente  CleptomaníaCleptomanía  PiromaníaPiromanía  LudopatíaLudopatía  TricotilomaníaTricotilomanía  Trastorno del Control de Impulsos No EspecificadoTrastorno del Control de Impulsos No Especificado  La característica esencial de estos trastornos es la dificultad paraLa característica esencial de estos trastornos es la dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo unresistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los demás.acto perjudicial para la persona o para los demás.  En la mayoría de los trastornos el individuo percibe una sensación deEn la mayoría de los trastornos el individuo percibe una sensación de tensión o activación interior antes de cometer el acto, y luegotensión o activación interior antes de cometer el acto, y luego experimenta placer, gratificación o liberación en el momento de llevarloexperimenta placer, gratificación o liberación en el momento de llevarlo a cabo.a cabo.  Tras el acto puede o no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa.Tras el acto puede o no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa.
  3. 3. IntroducciónIntroducción
  4. 4. IntroducciónIntroducción  Otros trastornos del Eje I u Eje II se relacionan de formaOtros trastornos del Eje I u Eje II se relacionan de forma compleja con el Trastorno de Control de los Impulsos, siendocompleja con el Trastorno de Control de los Impulsos, siendo algunos diagnósticos diferenciales y otros patologías co-algunos diagnósticos diferenciales y otros patologías co- mórbidas (se habla de hasta un 70% de comorbilidad)mórbidas (se habla de hasta un 70% de comorbilidad)
  5. 5. TrastornoTrastorno Explosivo IntermitenteExplosivo Intermitente
  6. 6. IntroducciónIntroducción  Aparición de episodios aislados de dificultad para controlar losAparición de episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, lo que da lugar a violencia o destrucción de laimpulsos agresivos, lo que da lugar a violencia o destrucción de la propiedad.propiedad.  El grado de agresividad expresada durante el episodio esEl grado de agresividad expresada durante el episodio es desproporcionado con respecto a la provocación o a la intensidad deldesproporcionado con respecto a la provocación o a la intensidad del estresante psicosocial precipitanteestresante psicosocial precipitante  Posteriormente el individuo puede sentirse arrepentido o avergonzadoPosteriormente el individuo puede sentirse arrepentido o avergonzado por su comportamiento.por su comportamiento.  Su diagnóstico solo se establece una vez que se hayan descartado:Su diagnóstico solo se establece una vez que se hayan descartado: otros trastornos mentales que cursan con episodios deotros trastornos mentales que cursan con episodios de comportamiento agresivo, episodio agresivo en relación a consumo decomportamiento agresivo, episodio agresivo en relación a consumo de sustancias o en relación a enfermedades médicas.sustancias o en relación a enfermedades médicas.
  7. 7. EpidemiologíaEpidemiología  Prevalencia en la población general: 1-5%Prevalencia en la población general: 1-5%  Prevalencia de en pacientes psiquiátricos: 6-7%Prevalencia de en pacientes psiquiátricos: 6-7%  Sería el segundo TCI más frecuente, siendo superado por lasSería el segundo TCI más frecuente, siendo superado por las compras compulsivascompras compulsivas  80% de los casos corresponde a hombres80% de los casos corresponde a hombres  Edad de presentación: 14-18 añosEdad de presentación: 14-18 años
  8. 8. Factores de RiesgoFactores de Riesgo  Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:  Maltrato en la infanciaMaltrato en la infancia  Ambiente familiar caóticoAmbiente familiar caótico  Daño cerebral en la infanciaDaño cerebral en la infancia  Abuso de sustanciasAbuso de sustancias  Trastornos psiquiátricos en el paciente o en sus familiaresTrastornos psiquiátricos en el paciente o en sus familiares
  9. 9. EtiologíaEtiología  Intervienen factores biológicos, psicológicos y socialesIntervienen factores biológicos, psicológicos y sociales  Genética:Genética:  Historia familiar positiva para TEIHistoria familiar positiva para TEI  Estudios en gemelos han demostrado que el 44-72 % de la probabilidad deEstudios en gemelos han demostrado que el 44-72 % de la probabilidad de desarrollar este trastorno está determinada genéticamentedesarrollar este trastorno está determinada genéticamente  Neurobiología:Neurobiología:  Desbalance entre impulsos agresivos excesivos originados en lasDesbalance entre impulsos agresivos excesivos originados en las estructuras del sistema límbico como la amígdala, y un control insuficienteestructuras del sistema límbico como la amígdala, y un control insuficiente de estos impulsos por parte de las estructuras corticales como la cortezade estos impulsos por parte de las estructuras corticales como la corteza orbitofrontal y el córtex del cíngulo anteriororbitofrontal y el córtex del cíngulo anterior  Nivel molecularNivel molecular  Existiría una alteración en la neurotransmisión serotoninérgica, lo que seExistiría una alteración en la neurotransmisión serotoninérgica, lo que se evidencia por los niveles disminuídos en LCR y por reducción de captaciónevidencia por los niveles disminuídos en LCR y por reducción de captación plaquetaria de serotonina.plaquetaria de serotonina.  Se ha visto que un elevado nivel de testosterona puede jugar un rol en laSe ha visto que un elevado nivel de testosterona puede jugar un rol en la violencia episódicaviolencia episódica  Social:Social:  Exposición a múltiples traumasExposición a múltiples traumas
  10. 10. ClínicaClínica  Dificultad para resistir un impulso o tentación que esDificultad para resistir un impulso o tentación que es dañino para el paciente o los demásdañino para el paciente o los demás  La conducta agresiva no es planeada y esLa conducta agresiva no es planeada y es desproporcionada con respecto a factor precipitantedesproporcionada con respecto a factor precipitante  El impulso se acompaña de una sensación de tensión queEl impulso se acompaña de una sensación de tensión que aumenta rápidamenteaumenta rápidamente  El paciente no evalúa las consecuencias de su conductaEl paciente no evalúa las consecuencias de su conducta violentaviolenta  El paciente puede agredir a otros físicamente, insultarlos oEl paciente puede agredir a otros físicamente, insultarlos o agredirlos verbalmente y puede llegar a la destrucción deagredirlos verbalmente y puede llegar a la destrucción de propiedadpropiedad  El episodio generalmente dura 30 minutosEl episodio generalmente dura 30 minutos  Posteriormente pueden sentirse fatigados y arrepentidos.Posteriormente pueden sentirse fatigados y arrepentidos.
  11. 11. ClínicaClínica  Curso crónico o episódicoCurso crónico o episódico  El trastorno está normalmente asociado a dificultadesEl trastorno está normalmente asociado a dificultades interpersonales, divorcio, pérdida de trabajos, problemasinterpersonales, divorcio, pérdida de trabajos, problemas financieros, etc.financieros, etc.  Pueden haber intentos de suicidio o autolesionesPueden haber intentos de suicidio o autolesiones
  12. 12. Diagnóstico
  13. 13. Diagnóstico Diferencial  Los comportamientos violentos pueden ser explicados por unaLos comportamientos violentos pueden ser explicados por una variedad de condiciones médicas y psiquiátricasvariedad de condiciones médicas y psiquiátricas
  14. 14. Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
  15. 15. ComorbilidadComorbilidad  En un estudio con 162 pacientes con diagnóstico de TEI se encontró:En un estudio con 162 pacientes con diagnóstico de TEI se encontró:  82% de los pacientes fueron diagnosticados con al menos un diagnóstico82% de los pacientes fueron diagnosticados con al menos un diagnóstico psiquiátrico a lo largo de sus vidaspsiquiátrico a lo largo de sus vidas  En el 48% se observaron al menos tres diagnósticos psiquiátricos a lo largoEn el 48% se observaron al menos tres diagnósticos psiquiátricos a lo largo de sus vidasde sus vidas  Las patologías observadas fueron:Las patologías observadas fueron:  Depresión MayorDepresión Mayor  Abuso de AlcoholAbuso de Alcohol  Abuso de drogasAbuso de drogas  Fobia SocialFobia Social  Fobia específicaFobia específica  TAGTAG  Trastorno de Stress PostraumáticoTrastorno de Stress Postraumático  TDAHTDAH  La prevalencia de estas patologías comórbidas es significativamente mayor siLa prevalencia de estas patologías comórbidas es significativamente mayor si se la compara con la población general.se la compara con la población general.
  16. 16. TratamientoTratamiento  El manejo agudo de las conductas agresivas yEl manejo agudo de las conductas agresivas y violentas puede requerir el uso de contenciónviolentas puede requerir el uso de contención física, de neurolépticos y benzodiacepinasfísica, de neurolépticos y benzodiacepinas por vía parenteralpor vía parenteral • El apoyo y manejo a largo plazo contempla laEl apoyo y manejo a largo plazo contempla la TCC y la FarmacoterapiaTCC y la Farmacoterapia
  17. 17. FarmacoterapiaFarmacoterapia  Primera Línea:Primera Línea:  ISRS:ISRS:  FluoxetinaFluoxetina  Mínimo 6-12 semanas antes de determinar si es beneficiosaMínimo 6-12 semanas antes de determinar si es beneficiosa  66% de los pacientes responde66% de los pacientes responde  Dosis inicial 20 mg díaDosis inicial 20 mg día  Dosis máxima 60 mg díaDosis máxima 60 mg día  Si el paciente no responde se sugiere retirar paulatinamente mientras se inicia tratamientoSi el paciente no responde se sugiere retirar paulatinamente mientras se inicia tratamiento con otra droga (se considera al paciente como resistente al tratamiento)con otra droga (se considera al paciente como resistente al tratamiento)  Segunda Línea:Segunda Línea:  Fenitoína:Fenitoína:  Dosis inicial 100 mg tres veces al díaDosis inicial 100 mg tres veces al día  Dosis máxima 400 mg por díaDosis máxima 400 mg por día  Si después de 6-12 semanas no se evidencia respuesta se puede intentar con otraSi después de 6-12 semanas no se evidencia respuesta se puede intentar con otra droga de segunda líneadroga de segunda línea  Carbamazepina u oxcarbamazepina:Carbamazepina u oxcarbamazepina:  Dosis incial de oxcarbamazepina 150-300 mg por díaDosis incial de oxcarbamazepina 150-300 mg por día  Dosis terapéutica de oxcarbamazepina 1200 a 2400 mg por díaDosis terapéutica de oxcarbamazepina 1200 a 2400 mg por día
  18. 18. FarmacoterapiaFarmacoterapia
  19. 19. PsicoterapiaPsicoterapia • Terapia Cognitivo Conductual tanto de forma individual como grupal. Esto leTerapia Cognitivo Conductual tanto de forma individual como grupal. Esto le ayuda a los pacientes a monitorear su comportamiento y a aprender acerca deayuda a los pacientes a monitorear su comportamiento y a aprender acerca de los desencadenantes ambientales que los pueden conducir a brotes delos desencadenantes ambientales que los pueden conducir a brotes de agresividadagresividad  Técnicas específicas:Técnicas específicas:  Reestructuración cognitivaReestructuración cognitiva  El uso de técnicas de relajación puede facilitar un mejor autocontrolEl uso de técnicas de relajación puede facilitar un mejor autocontrol  Entrenamiento de habilidades socialesEntrenamiento de habilidades sociales  Prevención de recaídasPrevención de recaídas
  20. 20. CleptomaníaCleptomanía
  21. 21. IntroducciónIntroducción  La característica esencial de la cleptomanía es la dificultadLa característica esencial de la cleptomanía es la dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar cualquier objeto,recurrente para controlar los impulsos de robar cualquier objeto, aun cuando no sea necesario para el uso personal o por su valoraun cuando no sea necesario para el uso personal o por su valor  El individuo experimenta una sensación de tensión creciente antesEl individuo experimenta una sensación de tensión creciente antes del robo, seguido de bienestar, gratificación o liberación cuando lodel robo, seguido de bienestar, gratificación o liberación cuando lo lleva a cabolleva a cabo  El robo no se comete para expresar cólera o venganza, ni apareceEl robo no se comete para expresar cólera o venganza, ni aparece como consecuencia de una idea delirante o una alucinación y no secomo consecuencia de una idea delirante o una alucinación y no se explica mejor por la presencia de un trastorno disocial, un episodioexplica mejor por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maníaco o un trastorno antisocial de la personalidad.maníaco o un trastorno antisocial de la personalidad.  Los objetos son robados a pesar de que tengan poco valor para elLos objetos son robados a pesar de que tengan poco valor para el individuo, que tendría medios para adquirirlos y que con frecuenciaindividuo, que tendría medios para adquirirlos y que con frecuencia se desprende de ellos y no los usa. A veces el individuo acumula losse desprende de ellos y no los usa. A veces el individuo acumula los objetos robados o los devuelve inesperadamenteobjetos robados o los devuelve inesperadamente
  22. 22. IntroducciónIntroducción  Las personas no planifican los robos ni toman las medidas adecuadasLas personas no planifican los robos ni toman las medidas adecuadas para evitar el arresto.para evitar el arresto.  El robo se comete sin la asistencia o colaboración de otras personas.El robo se comete sin la asistencia o colaboración de otras personas.  Algunos pacientes muestran arrepentimiento y otros no y todosAlgunos pacientes muestran arrepentimiento y otros no y todos encuentran que su conducta es negativa.encuentran que su conducta es negativa.  Típicamente, existe un retraso de muchos años (a menudo variasTípicamente, existe un retraso de muchos años (a menudo varias décadas) entre el inicio del comportamiento y el inicio del tratamientodécadas) entre el inicio del comportamiento y el inicio del tratamiento
  23. 23. EpidemiologíaEpidemiología • Prevalencia de 6 por cada mil habitantesPrevalencia de 6 por cada mil habitantes • Menos del 5% de los ladrones cumple con los criterios diagnósticos de laMenos del 5% de los ladrones cumple con los criterios diagnósticos de la cleptomaníacleptomanía • Las mujeres son más propensas que los hombres a ser diagnosticados conLas mujeres son más propensas que los hombres a ser diagnosticados con cleptomaníacleptomanía • Edad de inicio: adolescencia tardía o principios de la edad adultaEdad de inicio: adolescencia tardía o principios de la edad adulta
  24. 24. EtiologíaEtiología  No existen estudios biológicos específicos en esta patología aunque laNo existen estudios biológicos específicos en esta patología aunque la línea de investigación sugiere el estudio de la serotonina (deficienciaslínea de investigación sugiere el estudio de la serotonina (deficiencias de serotonina facilitan el comportamiento impulsivo)de serotonina facilitan el comportamiento impulsivo)
  25. 25. ClínicaClínica  El paciente experimenta el impulso de robar como egodistónicoEl paciente experimenta el impulso de robar como egodistónico y es consciente de que se trata de un acto equivocado y siny es consciente de que se trata de un acto equivocado y sin sentido.sentido.  La persona teme ser arrestada y se siente culpableLa persona teme ser arrestada y se siente culpable  Se han descrito tres cursos típicos: esporádicos con episodiosSe han descrito tres cursos típicos: esporádicos con episodios breves y largos períodos de remisión; episódico con períodosbreves y largos períodos de remisión; episódico con períodos prolongados de robos y períodos de remisión; y crónicos, conprolongados de robos y períodos de remisión; y crónicos, con algún grado de fluctuación. Puede continuar durante añosalgún grado de fluctuación. Puede continuar durante años  El trastorno crea problemas legales, familiares, profesionales yEl trastorno crea problemas legales, familiares, profesionales y personales.personales.  Es frecuente la presencia de comorbilidades ( trastornos delEs frecuente la presencia de comorbilidades ( trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos de laestado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos de la conducta de la alimentaria y trastornos de personalidad)conducta de la alimentaria y trastornos de personalidad)
  26. 26. DiagnósticoDiagnóstico
  27. 27. Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial  Actos delictivos de robo (robo ordinario , que es deliberado y estáActos delictivos de robo (robo ordinario , que es deliberado y está motivado por la utilidad del objeto o su valor económico)motivado por la utilidad del objeto o su valor económico)  Simulación (para evadir las consecuencias legales de sus actos),Simulación (para evadir las consecuencias legales de sus actos),  Trastorno de la personalidad antisocial y trastorno disocial (seTrastorno de la personalidad antisocial y trastorno disocial (se distinguen de la cleptomanía por un patrón general de comportamientodistinguen de la cleptomanía por un patrón general de comportamiento antisocial)antisocial)  Episodios maníacos,Episodios maníacos,  EsquizofreniaEsquizofrenia  DemenciaDemencia
  28. 28. ComorbilidadesComorbilidades  Alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricosAlta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos  Así según un estudio con una muestra de 20Así según un estudio con una muestra de 20 cleptómanas todas habían presentado trastornos delcleptómanas todas habían presentado trastornos del humor a lo largo de la vida, el 80% trastornos dehumor a lo largo de la vida, el 80% trastornos de ansiedad, 60% trastornos de alimentación, 50%ansiedad, 60% trastornos de alimentación, 50% consumo de sustancias, y 40% otros trastornos delconsumo de sustancias, y 40% otros trastornos del control de los impulsoscontrol de los impulsos
  29. 29. TratamientoTratamiento  El tratamiento contempla la TCC y la farmacoterapia con antidepresivosEl tratamiento contempla la TCC y la farmacoterapia con antidepresivos (triciclicos- ISRS) y eutimizantes(triciclicos- ISRS) y eutimizantes
  30. 30. PiromaníaPiromanía
  31. 31. IntroducciónIntroducción  Condición rara que corresponde al impulso irresistibleCondición rara que corresponde al impulso irresistible de prender fuego, sin motivos más allá de la creaciónde prender fuego, sin motivos más allá de la creación del fuego mismo. Ocurre en ausencia de condicionesdel fuego mismo. Ocurre en ausencia de condiciones que alteren el juicioque alteren el juicio  Entonces la característica esencial de la piromanía es laEntonces la característica esencial de la piromanía es la presencia de múltiples episodios de provocación depresencia de múltiples episodios de provocación de incendios en forma deliberada e intencionadaincendios en forma deliberada e intencionada  Los individuos con este trastorno experimentan tensiónLos individuos con este trastorno experimentan tensión o activación emocional antes de provocar el incendioo activación emocional antes de provocar el incendio  Existe una fascinación por, un interés en, una curiosidadExiste una fascinación por, un interés en, una curiosidad acerca de, o una atracción por el fuego y sus contextosacerca de, o una atracción por el fuego y sus contextos y situacionesy situaciones  Las personas con este trastorno experimentanLas personas con este trastorno experimentan bienestar, gratificación cuando encienden el fuego,bienestar, gratificación cuando encienden el fuego, presencian sus efectos devastadores o participan enpresencian sus efectos devastadores o participan en sus consecuenciassus consecuencias
  32. 32. IntroducciónIntroducción  El incendio no se genera por ganancia económica, como demanda deEl incendio no se genera por ganancia económica, como demanda de una ideología sociopolítica, para ocultar actividad criminal, parauna ideología sociopolítica, para ocultar actividad criminal, para expresar cólera o venganza, o para mejorar las propias circunstanciasexpresar cólera o venganza, o para mejorar las propias circunstancias vitales o en respuesta a una idea delirante o a una alucinaciónvitales o en respuesta a una idea delirante o a una alucinación  El incendio no es el resultado de un deterioro del juicio.El incendio no es el resultado de un deterioro del juicio.
  33. 33. EpidemiologíaEpidemiología  Solo un 1-3% de las personas que inician fuegos cumplenSolo un 1-3% de las personas que inician fuegos cumplen con los criterios de piromaníacon los criterios de piromanía  Es más frecuente en hombres que en mujeresEs más frecuente en hombres que en mujeres  Suele iniciarse en la adolescencia o inicio de la vida adultaSuele iniciarse en la adolescencia o inicio de la vida adulta  Existen más datos de las conductas incendiarias que de laExisten más datos de las conductas incendiarias que de la piromanía.piromanía.
  34. 34. EtiologíaEtiología  Estudios de los pacientes con conductas incendiariasEstudios de los pacientes con conductas incendiarias presentaciones menores de 5HIAA un de los principalespresentaciones menores de 5HIAA un de los principales metabolitos de la serotonina, y de MHPG, metabolito de lametabolitos de la serotonina, y de MHPG, metabolito de la norepinefrina.norepinefrina.  Se han hallado, asimismo con estudios limitados, alteracionesSe han hallado, asimismo con estudios limitados, alteraciones neuropsicológicas como disfunción frontalneuropsicológicas como disfunción frontal
  35. 35. ClínicaClínica  Los pacientes pueden hacer considerablesLos pacientes pueden hacer considerables preparativos para provocar un incendiopreparativos para provocar un incendio  Pueden ser indiferentes a las consecuenciasPueden ser indiferentes a las consecuencias del fuego sobre la vida o la propiedad, o biendel fuego sobre la vida o la propiedad, o bien obtener satisfacción con la destrucción de laobtener satisfacción con la destrucción de la propiedadpropiedad  Curso crónico o episódicoCurso crónico o episódico
  36. 36. DiagnósticoDiagnóstico
  37. 37. Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial  Dentro de los criterios de exclusión se encuentra el generar incendiosDentro de los criterios de exclusión se encuentra el generar incendios para obtener beneficio económico, para expresar una ideologíapara obtener beneficio económico, para expresar una ideología sociopolítica, para ocultar evidencia, para expresar rabia o venganza,sociopolítica, para ocultar evidencia, para expresar rabia o venganza, para mejorar las condiciones de vida, en respuesta a alucinaciones opara mejorar las condiciones de vida, en respuesta a alucinaciones o delirios, o como resultado de alteraciones del juiciodelirios, o como resultado de alteraciones del juicio  Algunas personas con trastornos mentales utilizan el fuego paraAlgunas personas con trastornos mentales utilizan el fuego para comunicar un deseo, pensamiento o una necesidad, o para conseguircomunicar un deseo, pensamiento o una necesidad, o para conseguir un cambio en el estado de las cosas. Esta forma de provocar incendiosun cambio en el estado de las cosas. Esta forma de provocar incendios se conoce como “de tipo comunicativo” y debe ser claramentese conoce como “de tipo comunicativo” y debe ser claramente distinguida de la piromaníadistinguida de la piromanía  Se debe descartar: trastorno disocial, episodio maníaco, trastornoSe debe descartar: trastorno disocial, episodio maníaco, trastorno antisocial de la personalidad, presencia de alucinaciones o deliriosantisocial de la personalidad, presencia de alucinaciones o delirios (esquizofrenia), deterioro del juicio asociado a demencia, retraso(esquizofrenia), deterioro del juicio asociado a demencia, retraso mental o intoxicación por sustancias.mental o intoxicación por sustancias.
  38. 38. TratamientoTratamiento  Los medicamentos serotoninérgicos han sido usados ampliamente en losLos medicamentos serotoninérgicos han sido usados ampliamente en los trastornos del control de los impulsos, debido a la asociación que existe entre sutrastornos del control de los impulsos, debido a la asociación que existe entre su deficiencia y la impulsividaddeficiencia y la impulsividad  Se han reportado mejorías con:Se han reportado mejorías con:  Ácido valproico+olanzapinaÁcido valproico+olanzapina  Carbamazepina en pacientes epilépticos con conductas pirómanasCarbamazepina en pacientes epilépticos con conductas pirómanas  Psicoterapia:Psicoterapia:  Realizar gráficos en los que se registra la hora, el lugar, lasRealizar gráficos en los que se registra la hora, el lugar, las circunstancias, los pensamientos y sentimientos que llevaron a ello.circunstancias, los pensamientos y sentimientos que llevaron a ello.  Se le enseña la paciente a identificar los antecedentes de la conducta, aSe le enseña la paciente a identificar los antecedentes de la conducta, a entender las emociones que precedieron a dicha conducta, y a sustituirentender las emociones que precedieron a dicha conducta, y a sustituir esa forma de expresar dichas emociones.esa forma de expresar dichas emociones.  Técnicas de relajaciónTécnicas de relajación  Entrenamiento de habilidades sociales, para un mejor manejo de laEntrenamiento de habilidades sociales, para un mejor manejo de la relaciones interpersonales.relaciones interpersonales.  Educación sobre las consecuencias que tienen estos actos en laEducación sobre las consecuencias que tienen estos actos en la comunidad (orientado a adolescentes y niños)comunidad (orientado a adolescentes y niños)
  39. 39. PronósticoPronóstico  Niños y adolescentes en los que se realiza TCC tienen unaNiños y adolescentes en los que se realiza TCC tienen una recidiva de 0.8%recidiva de 0.8%  El pronóstico empeora si el paciente abusa del alcohol o siEl pronóstico empeora si el paciente abusa del alcohol o si tiene un trastorno de personalidadtiene un trastorno de personalidad
  40. 40. Juego PatológicoJuego Patológico
  41. 41. IntroducciónIntroducción  Reconocido como enfermedad desde 1980 y desde su origen esReconocido como enfermedad desde 1980 y desde su origen es comparado con la adicción a sustancias (ya que ambos presentancomparado con la adicción a sustancias (ya que ambos presentan tolerancia, dependencia y síntomas de retirada)tolerancia, dependencia y síntomas de retirada)  La característica esencial del juego patológico es un comportamientoLa característica esencial del juego patológico es un comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, que altera lade juego desadaptativo, persistente y recurrente, que altera la continuidad de la vida personal, familiar o profesional.continuidad de la vida personal, familiar o profesional.  Este trastorno no debe diagnosticarse si puede explicarse mejor por laEste trastorno no debe diagnosticarse si puede explicarse mejor por la presencia de un episodio maníacopresencia de un episodio maníaco  Los individuos con el trastorno de juego patológico continúan aLos individuos con el trastorno de juego patológico continúan a menudo jugando a pesar de los repetidos esfuerzos para controlar,menudo jugando a pesar de los repetidos esfuerzos para controlar, disminuir o detener su comportamientodisminuir o detener su comportamiento  El individuo puede estar preocupado por el juego (p. ej., reviviendoEl individuo puede estar preocupado por el juego (p. ej., reviviendo experiencias pasadas de juego, planificando la próxima aventura deexperiencias pasadas de juego, planificando la próxima aventura de juego o pensando en la forma de conseguir dinero para seguir jugando)juego o pensando en la forma de conseguir dinero para seguir jugando)
  42. 42. IntroducciónIntroducción Muchos individuos afectos de juego patológico dicen que buscanMuchos individuos afectos de juego patológico dicen que buscan «acción» (estado de activación, de euforia) más que dinero. Al«acción» (estado de activación, de euforia) más que dinero. Al aumentar sus apuestas o magnificar los riesgos consiguen producir yaumentar sus apuestas o magnificar los riesgos consiguen producir y mantener los niveles de excitación deseadosmantener los niveles de excitación deseados  Se pueden sentir inquietos o irritables cuando intentan parar de jugarSe pueden sentir inquietos o irritables cuando intentan parar de jugar  El individuo puede jugar como estrategia para escapar de susEl individuo puede jugar como estrategia para escapar de sus problemas o para liberarse de su disforiaproblemas o para liberarse de su disforia  Se puede presentar un patrón de «cazar o perseguir» las propiasSe puede presentar un patrón de «cazar o perseguir» las propias pérdidas, con una necesidad urgente de seguir con el juego (a menudopérdidas, con una necesidad urgente de seguir con el juego (a menudo con grandes apuestas o aceptando riesgos desproporcionados), paracon grandes apuestas o aceptando riesgos desproporcionados), para contrarrestar una o varias pérdidas. El individuo puede abandonar sucontrarrestar una o varias pérdidas. El individuo puede abandonar su estrategia de juego y tratar de recuperar todas las pérdidas de una solaestrategia de juego y tratar de recuperar todas las pérdidas de una sola vezvez  Aunque todos los jugadores pueden jugar durante cortos períodos deAunque todos los jugadores pueden jugar durante cortos períodos de tiempo, es el juego a largo plazo lo más característico de los individuostiempo, es el juego a largo plazo lo más característico de los individuos con juego patológicocon juego patológico  El individuo puede mentir a los miembros de su familia, terapeutas uEl individuo puede mentir a los miembros de su familia, terapeutas u otros para ocultar su grado de implicación en el juegootros para ocultar su grado de implicación en el juego
  43. 43. IntroducciónIntroducción  Cuando el individuo se queda sin dinero y sin crédito,Cuando el individuo se queda sin dinero y sin crédito, pueden aparecer comportamientos antisociales (p. ej.,pueden aparecer comportamientos antisociales (p. ej., falsificación, fraude, robo o abuso de confianza) parafalsificación, fraude, robo o abuso de confianza) para obtener dineroobtener dinero  El individuo puede haber comprometido o perdido unaEl individuo puede haber comprometido o perdido una relación interpersonal importante, un trabajo o unarelación interpersonal importante, un trabajo o una oportunidad educativa o profesional debido al juegooportunidad educativa o profesional debido al juego
  44. 44. EpidemiologíaEpidemiología  Menos de un 10% de los jugadores desarrolla juegoMenos de un 10% de los jugadores desarrolla juego patológicopatológico  Afectaría a 15000000 de americanosAfectaría a 15000000 de americanos  Según un metaanálisis de 120 estudios la prevalencia deSegún un metaanálisis de 120 estudios la prevalencia de juego patológico a lo largo de la vida para los adultos sejuego patológico a lo largo de la vida para los adultos se estima en un 1.6% y para los menores de 18 en un 3.9-estima en un 1.6% y para los menores de 18 en un 3.9- 9.45%9.45%  Problema parece ir en aumentoProblema parece ir en aumento  El Gambling Impact and Behavior Study mostró:El Gambling Impact and Behavior Study mostró:  La incidencia de juego patológico se duplica en zonasLa incidencia de juego patológico se duplica en zonas que se encuentren a menos de cincuenta millas de unque se encuentren a menos de cincuenta millas de un casino.casino.  Los hombres tienen mayores probabilidades de serLos hombres tienen mayores probabilidades de ser jugadores patológicos.jugadores patológicos.  El segmento con mayor aumento de jugadoresEl segmento con mayor aumento de jugadores patológicos correspondería a las personas mayores depatológicos correspondería a las personas mayores de 65 años (sin embargo la proporción de seniors que65 años (sin embargo la proporción de seniors que juegan es menor a la de los jugadores más jóvenes)juegan es menor a la de los jugadores más jóvenes)  .
  45. 45. EpidemiologíaEpidemiología  Predomina en varonesPredomina en varones  El juego patológico empieza pronto en los adolescentesEl juego patológico empieza pronto en los adolescentes varones y más tardíamente en las mujeresvarones y más tardíamente en las mujeres  La ludopatía supone una importante carga de morbilidad,La ludopatía supone una importante carga de morbilidad, probablemente subestimada, con afectación social, familiar,probablemente subestimada, con afectación social, familiar, económica y laboral, aumento de actos ilegales, suicidio yeconómica y laboral, aumento de actos ilegales, suicidio y gasto de recursos generales.gasto de recursos generales.  En los individuos afectos de juego patológico se ha observadoEn los individuos afectos de juego patológico se ha observado una mayor frecuencia de trastornos del estado de ánimo,una mayor frecuencia de trastornos del estado de ánimo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, abuso otrastorno por déficit de atención con hiperactividad, abuso o dependencia de sustancias y trastornos antisocial, narcisista ydependencia de sustancias y trastornos antisocial, narcisista y límite de la personalidad.límite de la personalidad.  De los individuos en tratamiento por juego patológico, el 20 %De los individuos en tratamiento por juego patológico, el 20 % ha hecho un intento de suicidio.ha hecho un intento de suicidio.
  46. 46. Factores de RiesgoFactores de Riesgo  Edad: niños y adolescentesEdad: niños y adolescentes  Género: MasculinoGénero: Masculino  Adultos con patología psiquiátricaAdultos con patología psiquiátrica  Abuso de nicotina o sustancias (acohol, marihuana, etc)Abuso de nicotina o sustancias (acohol, marihuana, etc)  Historia familiar positivaHistoria familiar positiva  Abuso o maltrato infantilAbuso o maltrato infantil  Bajo nivel socioeconómicoBajo nivel socioeconómico  Víctimas de ataques físicosVíctimas de ataques físicos
  47. 47. EtiologíaEtiología  Se han observado anormalidades a nivel de serotonina,Se han observado anormalidades a nivel de serotonina, norepinefrina y dopaminanorepinefrina y dopamina  SerotoninaSerotonina  Habría una disminución de la actividad serotoninérgicaHabría una disminución de la actividad serotoninérgica  Disminución de la actividad de la MAO plaquetaria en losDisminución de la actividad de la MAO plaquetaria en los jugadores respecto a los controlesjugadores respecto a los controles  Disfunción serotoninérgica en otras patologías relacionadas:Disfunción serotoninérgica en otras patologías relacionadas: depresión, impulsividad, alcoholismo, suicidio, TOC, y respuesta adepresión, impulsividad, alcoholismo, suicidio, TOC, y respuesta a ISRS.ISRS.  Noradrenalina:Noradrenalina:  Explica el estado de arousal o activación y búsqueda de nuevasExplica el estado de arousal o activación y búsqueda de nuevas sensacionessensaciones  Habría un aumento de la noradrenalinaHabría un aumento de la noradrenalina  Se han visto mayores concentraciones de norepinefrina y susSe han visto mayores concentraciones de norepinefrina y sus metabolitos en el LCR de los pacientes con ludopatíametabolitos en el LCR de los pacientes con ludopatía
  48. 48. EtiologíaEtiología  Dopamina:Dopamina:  Se han observado menores niveles de dopamina y mayores niveles deSe han observado menores niveles de dopamina y mayores niveles de metabolitos de la dopamina en el LCR de los pacientes con ludopatía.metabolitos de la dopamina en el LCR de los pacientes con ludopatía. Esto apuntaría a una mayor circulación de dopamina en jugadoresEsto apuntaría a una mayor circulación de dopamina en jugadores patológicos.patológicos.  Se ha visto que pacientes con Parkinson, al ser tratados conSe ha visto que pacientes con Parkinson, al ser tratados con agonistas de la dopamina, desarrollan juego patológico en algunasagonistas de la dopamina, desarrollan juego patológico en algunas ocasionesocasiones  Se han encontrado numerosos hallazgos genéticos que afectan a genesSe han encontrado numerosos hallazgos genéticos que afectan a genes relacionados con la serotonina, noradrenalina y dopaminarelacionados con la serotonina, noradrenalina y dopamina  Riesgo tres veces mayor de padecer el trastorno si existen antecedentesRiesgo tres veces mayor de padecer el trastorno si existen antecedentes en la familia de primer grado lo que apoya el componente genéticoen la familia de primer grado lo que apoya el componente genético  Se ha descrito una disfunción frontal en los ludópatas que se haSe ha descrito una disfunción frontal en los ludópatas que se ha comparado incluso con la sufrida por los consumidores de metanfetamina.comparado incluso con la sufrida por los consumidores de metanfetamina.  Esto apoyaría la teoría de que esta patología no es un trastorno del controlEsto apoyaría la teoría de que esta patología no es un trastorno del control de los impulsos sino que un trastorno adictivo no relacionado al abuso dede los impulsos sino que un trastorno adictivo no relacionado al abuso de sustanciassustancias  Otros elementos que sustentan esta teoría son la presencia deOtros elementos que sustentan esta teoría son la presencia de tolerancia, síntomas de abstinencia, curso crónico recurrente.tolerancia, síntomas de abstinencia, curso crónico recurrente. Además se ha visto una vulnerabilidad genética común para elAdemás se ha visto una vulnerabilidad genética común para el abuso de alcohol y el juego patológicoabuso de alcohol y el juego patológico
  49. 49. ClínicaClínica  Puede haber una distorsión del pensamiento (p. ej., negación,Puede haber una distorsión del pensamiento (p. ej., negación, superstición, confianza excesiva o sentido de poder y control).superstición, confianza excesiva o sentido de poder y control).  Los individuos afectos de juego patológico son con frecuenciaLos individuos afectos de juego patológico son con frecuencia altamente competitivos, enérgicos, inquietos y se aburrenaltamente competitivos, enérgicos, inquietos y se aburren fácilmente. Tienden a preocuparse por la aprobación de los demásfácilmente. Tienden a preocuparse por la aprobación de los demás y ser generosos en extravaganciay ser generosos en extravagancia  El patrón de juego puede ser regular o episódico, y el curso delEl patrón de juego puede ser regular o episódico, y el curso del trastorno es crónicotrastorno es crónico  Puede haber una continuidad de años de juego social seguidos dePuede haber una continuidad de años de juego social seguidos de un comienzo brusco que puede ser precipitado por una mayorun comienzo brusco que puede ser precipitado por una mayor exposición al juego o por un estrés.exposición al juego o por un estrés.  En general, hay una progresión en la frecuencia de juego, laEn general, hay una progresión en la frecuencia de juego, la cantidad apostada y la preocupación por el juego y la obtencióncantidad apostada y la preocupación por el juego y la obtención de dinero con el cual jugar. (tendencia al empeoramiento)de dinero con el cual jugar. (tendencia al empeoramiento)
  50. 50. ClínicaClínica  La urgencia de apostar o de jugar aumentaLa urgencia de apostar o de jugar aumenta generalmente durante los períodos de estrés ogeneralmente durante los períodos de estrés o depresión.depresión.
  51. 51. EvaluaciónEvaluación  South Oaks Gambling ScreenSouth Oaks Gambling Screen  Gamblers Anonymous SurveyGamblers Anonymous Survey  LIE/BET questionnarie:LIE/BET questionnarie:  2 preguntas:2 preguntas:  Have you ever had to lie to important people to you about how muchHave you ever had to lie to important people to you about how much you gambled?you gambled?  Have you ever felt a need to bet money?Have you ever felt a need to bet money?
  52. 52. DiagnósticoDiagnóstico
  53. 53. Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial  El juego patológico debe distinguirse del juego social y juego profesional  El juego social tiene lugar entre amigos y compañeros y tiene una duración limitada, sus pérdidas son aceptables y se han determinado previamente.  En el juego profesional los riesgos son limitados y la disciplina es central  La pérdida de juicio crítico y el juego excesivo pueden aparecer durante un episodio maníaco  Los problemas con el juego pueden darse en individuos con trastorno antisocial de la personalidad y, si se cumplen los criterios para ambos trastornos, deben diagnosticarse los dos
  54. 54. Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
  55. 55. ComorbilidadComorbilidad  La comorbilidad sobre todo con trastornos afectivos, adicción aLa comorbilidad sobre todo con trastornos afectivos, adicción a sustancias y síndrome por déficit atencional e hiperactividad essustancias y síndrome por déficit atencional e hiperactividad es frecuente en el juego patológico.frecuente en el juego patológico.  Existe un aumento del riesgo de mortalidad por suicidio entre un 17-Existe un aumento del riesgo de mortalidad por suicidio entre un 17- 24% (las tasas de suicidio son 4 veces mayores en ciudades donde el24% (las tasas de suicidio son 4 veces mayores en ciudades donde el juego está legalizado respecto a aquellas en que el juego es ilegaljuego está legalizado respecto a aquellas en que el juego es ilegal
  56. 56. TratamientoTratamiento  Combinación de psicoterapia y psicofármacos.Combinación de psicoterapia y psicofármacos.  También es útil:También es útil:  Reclutar miembros de la familia para que animen alReclutar miembros de la familia para que animen al paciente a seguir las indicaciones del tratamientopaciente a seguir las indicaciones del tratamiento  Tratar las comorbilidadesTratar las comorbilidades  Proveer recursos de apoyoProveer recursos de apoyo  Antidepresivos:Antidepresivos:  ISRS: Fluvoxamina, citalopram, fluoxetinaISRS: Fluvoxamina, citalopram, fluoxetina  ClomipraminaClomipramina  Al igual que en TOC los pacientes pueden requerirAl igual que en TOC los pacientes pueden requerir dosis mayores a las que se utilizan en depresióndosis mayores a las que se utilizan en depresión  BupropiónBupropión
  57. 57. Tratamiento  Antagonistas de los opiáceos:  Se ha visto que la Naltrexona (modera la actividad de la dopamina en la vía mesolímbica, que determina la el refuerzo y la recompensa) reduce los impulsos y pensamientos en torno al juego además de la conducta de juego.  Otros:  Los estabilizadores del ánimo (litio, carbamazepina, ácido valproico) ayudan en la reducción de los síntomas, especialmente en pacientes que tienen como comorbilidad un TAB.
  58. 58. TratamientoTratamiento  Psicoterapia:Psicoterapia:  La TCC también es efectiva en el manejo del juegoLa TCC también es efectiva en el manejo del juego patológico.patológico.  Técnicas de relajaciónTécnicas de relajación  La terapia de aversión eléctrica, y la relajaciónLa terapia de aversión eléctrica, y la relajación imaginaria han sido estudiadas.imaginaria han sido estudiadas.  La exposición y prevención de respuesta también haLa exposición y prevención de respuesta también ha sido utilizadasido utilizada  La reestructuración cognitiva implica la intervenciónLa reestructuración cognitiva implica la intervención en las falsas creencias sobre el juego (ilusión deen las falsas creencias sobre el juego (ilusión de control, sesgos de memoria en los que el paciente solocontrol, sesgos de memoria en los que el paciente solo recuerda las ganancias)recuerda las ganancias)  El entrenamiento en torno a la resolución de problemasEl entrenamiento en torno a la resolución de problemas y desarrollo de habilidades sociales se utilizan paray desarrollo de habilidades sociales se utilizan para reducir los estados disfóricos y de estrés que puedenreducir los estados disfóricos y de estrés que pueden gatillar el juego.gatillar el juego.
  59. 59. TricotilomaníaTricotilomanía
  60. 60. Introducción  La característica esencial de la tricotilomanía es elLa característica esencial de la tricotilomanía es el arrancamiento recurrente del cabello que da lugar a unaarrancamiento recurrente del cabello que da lugar a una pérdida perceptible de pelopérdida perceptible de pelo  Puede haber arrancamiento del pelo en cualquier regiónPuede haber arrancamiento del pelo en cualquier región del cuerpo donde éste crezca (incluyendo las regionesdel cuerpo donde éste crezca (incluyendo las regiones axilar, púbica y perirrectal), pero los sitios másaxilar, púbica y perirrectal), pero los sitios más frecuentes son la cabeza, las cejas y las pestañas.frecuentes son la cabeza, las cejas y las pestañas.  El arrancamiento de pelo puede ocurrir en episodiosEl arrancamiento de pelo puede ocurrir en episodios breves distribuidos a través del día o en menorbreves distribuidos a través del día o en menor frecuencia, pero de forma sostenida, continuar durantefrecuencia, pero de forma sostenida, continuar durante horashoras  Las circunstancias provocadoras de estrés aumentan elLas circunstancias provocadoras de estrés aumentan el comportamiento de arrancamiento del pelo, aunque encomportamiento de arrancamiento del pelo, aunque en los estados de relajación y distracción también selos estados de relajación y distracción también se observa este comportamiento (p. ej., cuando se lee unobserva este comportamiento (p. ej., cuando se lee un libro o se ve la televisión)libro o se ve la televisión)
  61. 61. IntroducciónIntroducción  Inmediatamente antes de arrancarse el cabello el individuo experimentaInmediatamente antes de arrancarse el cabello el individuo experimenta una sensación de tensión creciente. En algunos sujetos la tensión nouna sensación de tensión creciente. En algunos sujetos la tensión no precede necesariamente al acto, sino que va asociada al intento deprecede necesariamente al acto, sino que va asociada al intento de resistir la necesidad. Hay gratificación, bienestar o sensación deresistir la necesidad. Hay gratificación, bienestar o sensación de liberación cuando se ha arrancado el cabelloliberación cuando se ha arrancado el cabello  No hay que establecer el diagnóstico de tricotilomanía si elNo hay que establecer el diagnóstico de tricotilomanía si el arrancamiento de cabello se explica mejor por la presencia de otroarrancamiento de cabello se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., como consecuencia de ideas delirantes otrastorno mental (p. ej., como consecuencia de ideas delirantes o alucinaciones) o es debido a una enfermedad médica (p. ej., dermatitisalucinaciones) o es debido a una enfermedad médica (p. ej., dermatitis u otras enfermedades dermatológicas)u otras enfermedades dermatológicas)  Los pacientes no son capaces de detener este comportamiento a pesarLos pacientes no son capaces de detener este comportamiento a pesar de la presencia de áreas con pérdida perceptible de cabello, de susde la presencia de áreas con pérdida perceptible de cabello, de sus sentimientos de vergüenza frente con respecto a su comportamiento osentimientos de vergüenza frente con respecto a su comportamiento o apariencia, o el impacto significativo que tiene en sus vidas.apariencia, o el impacto significativo que tiene en sus vidas.  La alteración puede causar malestar significativo o deterioro de laLa alteración puede causar malestar significativo o deterioro de la actividad social (evitan relaciones íntimas), laboral o de otras áreasactividad social (evitan relaciones íntimas), laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (baja autoestima, angustia)importantes de la actividad del individuo (baja autoestima, angustia)
  62. 62. EpidemiologíaEpidemiología  La prevalencia de este trastorno puede estar subestimadaLa prevalencia de este trastorno puede estar subestimada debido a la vergüenza del paciente y a la negación de ladebido a la vergüenza del paciente y a la negación de la conducta.conducta.  Según los datos disponibles la frecuencia oscilaría entreSegún los datos disponibles la frecuencia oscilaría entre 0.6%y 2.5%0.6%y 2.5%  Ambos sexos están igualmente representados entre losAmbos sexos están igualmente representados entre los niños con tricotilomanía.niños con tricotilomanía.  En los adultos la tricotilomanía parece mucho másEn los adultos la tricotilomanía parece mucho más frecuente en las mujeres que en los varonesfrecuente en las mujeres que en los varones  Estudios recientes en poblaciones escolares sugieren queEstudios recientes en poblaciones escolares sugieren que el 1-2 % de los estudiantes tienen una historia anterior oel 1-2 % de los estudiantes tienen una historia anterior o actual de tricotilomanía.actual de tricotilomanía.  Una encuesta realizada a estudiantes universitarios revelóUna encuesta realizada a estudiantes universitarios reveló que un 0.6 % cumplió en algún momento de sus vidas conque un 0.6 % cumplió en algún momento de sus vidas con los criterios de tricotilomanía.los criterios de tricotilomanía.  La edad de inicio estaría entre los 11-13 años.La edad de inicio estaría entre los 11-13 años.  Se asocia a otras patologías psiquiátricas , sobre todoSe asocia a otras patologías psiquiátricas , sobre todo depresión (50% de los pacientes a lo largo de la vida),depresión (50% de los pacientes a lo largo de la vida), trastorno de ansiedad generalizada (25%) y TOC (13-27%)trastorno de ansiedad generalizada (25%) y TOC (13-27%)
  63. 63. EtiologíaEtiología  Se entiende como un trastorno multifactorial en el queSe entiende como un trastorno multifactorial en el que media el stress como desencadenante y actúa sobre unmedia el stress como desencadenante y actúa sobre un sustrato biológico alterado.sustrato biológico alterado.  La disfunción serotoninérgica se postula como laLa disfunción serotoninérgica se postula como la alteraciónbiológica esencial de la tricotilomanía,alteraciónbiológica esencial de la tricotilomanía, especialmente por su respuesta en series clínicas alespecialmente por su respuesta en series clínicas al tratamiento con ISRStratamiento con ISRS  El patrón repetitivo de la conducta sugiere la implicaciónEl patrón repetitivo de la conducta sugiere la implicación de los circuitos de la corteza orbitofrontal y gangliosde los circuitos de la corteza orbitofrontal y ganglios basales y estudios de imagen con RNM Y PET así lobasales y estudios de imagen con RNM Y PET así lo demuestran.demuestran.
  64. 64. Clínica  El arrancamiento del pelo no se produce en presencia de otrasEl arrancamiento del pelo no se produce en presencia de otras personas (excepto miembros muy próximos de la familia), ypersonas (excepto miembros muy próximos de la familia), y puede haber una evitación de las situaciones sociales (lospuede haber una evitación de las situaciones sociales (los pacientes evitan eventos sociales, actividades atléticas,pacientes evitan eventos sociales, actividades atléticas, relaciones sexuales o incluso el trabajo, para así tener másrelaciones sexuales o incluso el trabajo, para así tener más tiempo a solas para arrancarse el cabello)tiempo a solas para arrancarse el cabello)  Estas personas niegan frecuentemente su comportamiento,Estas personas niegan frecuentemente su comportamiento, muchas veces se avergüenzan de él y ocultan o camuflan lamuchas veces se avergüenzan de él y ocultan o camuflan la alopecia resultantealopecia resultante  Algunas personas tienen la necesidad de arrancar el pelo aAlgunas personas tienen la necesidad de arrancar el pelo a otras y, en ocasiones, tratan de encontrar oportunidades paraotras y, en ocasiones, tratan de encontrar oportunidades para hacerlo subrepticiamentehacerlo subrepticiamente  Puede haber prurito y hormigueo en las áreas afectadasPuede haber prurito y hormigueo en las áreas afectadas
  65. 65. ClínicaClínica  Los pelos son arrancados uno por uno, algunos pacientes losLos pelos son arrancados uno por uno, algunos pacientes los arrancan rápidamente y otros, de forma más lenta seleccionándolosarrancan rápidamente y otros, de forma más lenta seleccionándolos de acuerdo a su texturade acuerdo a su textura  Algunos pacientes reportan especial satisfacción cuando el cabelloAlgunos pacientes reportan especial satisfacción cuando el cabello es arrancado de raízes arrancado de raíz  Morderse las uñas, rascarse, mordisquear y hacerse excoriacionesMorderse las uñas, rascarse, mordisquear y hacerse excoriaciones pueden ser comportamientos asociados a la tricotilomaníapueden ser comportamientos asociados a la tricotilomanía  Las personas con tricotilomanía también pueden tener trastornosLas personas con tricotilomanía también pueden tener trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad o retraso mentaldel estado de ánimo, trastornos de ansiedad o retraso mental
  66. 66. Clínica  Algunas personas tienen síntomas de forma continua durante décadas, y enAlgunas personas tienen síntomas de forma continua durante décadas, y en otras éstos pueden aparecer y desaparecer durante semanas, meses o años.otras éstos pueden aparecer y desaparecer durante semanas, meses o años.  Los patrones de pérdida de cabello son altamente variables.Los patrones de pérdida de cabello son altamente variables.  Son frecuentes la aparición de áreas de alopecia completa, así como de áreasSon frecuentes la aparición de áreas de alopecia completa, así como de áreas con una notable disminución de la densidad del pelo.con una notable disminución de la densidad del pelo.  Cuando la cabeza es el área afectada, existe una predilección por las regionesCuando la cabeza es el área afectada, existe una predilección por las regiones coronales o parietales.coronales o parietales.  La superficie del cuero cabelludo no presenta normalmente evidencias deLa superficie del cuero cabelludo no presenta normalmente evidencias de excoriaciónexcoriación  Las cejas y las pestañas pueden haber desaparecido por completoLas cejas y las pestañas pueden haber desaparecido por completo  La fragilidad del vello púbico es aparente en la exploración.La fragilidad del vello púbico es aparente en la exploración.  Puede haber áreas sin pelo en piernas y espalda.Puede haber áreas sin pelo en piernas y espalda.  La tricofagia (ingestión de ovillos de pelo) puede provocar anemia, dolorLa tricofagia (ingestión de ovillos de pelo) puede provocar anemia, dolor abdominal, hematemesis, náuseas y vómitos, obstrucción abdominal e inclusoabdominal, hematemesis, náuseas y vómitos, obstrucción abdominal e incluso perforación.perforación.
  67. 67. Laboratorio La biopsia de las áreas afectadas puede revelar la presencia de pelos cortosLa biopsia de las áreas afectadas puede revelar la presencia de pelos cortos y rotosy rotos El examen histológico mostrará:El examen histológico mostrará:  la presencia de folículos normales y lesionados en la misma áreala presencia de folículos normales y lesionados en la misma área  aumento del número de cabellos en crecimiento.aumento del número de cabellos en crecimiento.  Algunos folículos pilosos pueden presentar síntomas de traumatismoAlgunos folículos pilosos pueden presentar síntomas de traumatismo (plegado o arrugado de la vaina externa de la raíz del pelo).(plegado o arrugado de la vaina externa de la raíz del pelo).  Los folículos implicados pueden estar vacíos o contener un materialLos folículos implicados pueden estar vacíos o contener un material queratinoso profundamente pigmentado.queratinoso profundamente pigmentado.  La ausencia de inflamación distingue la alopecia provocada porLa ausencia de inflamación distingue la alopecia provocada por tricotilomanía de la alopecia areata.tricotilomanía de la alopecia areata.
  68. 68. DiagnósticoDiagnóstico
  69. 69. Diagnósticos DiferencialesDiagnósticos Diferenciales  Considerar otras causas de alopecia en personas que niegan arrancarse elConsiderar otras causas de alopecia en personas que niegan arrancarse el cabello (alopecia areata, lupus eritematoso discoide crónico, liquen planocabello (alopecia areata, lupus eritematoso discoide crónico, liquen plano folicular, foliculitis depilatorias, pseudopelada y alopecia mucinosa)folicular, foliculitis depilatorias, pseudopelada y alopecia mucinosa)  No se debe realizar el diagnóstico de tricotilomanía si el comportamiento seNo se debe realizar el diagnóstico de tricotilomanía si el comportamiento se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., en respuesta aexplica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., en respuesta a una idea delirante o a una alucinación en la esquizofrenia).una idea delirante o a una alucinación en la esquizofrenia).  Debe distinguirse de la compulsión, característica del trastorno obsesivo-Debe distinguirse de la compulsión, característica del trastorno obsesivo- compulsivo. En el trastorno obsesivo-compulsivo los comportamientoscompulsivo. En el trastorno obsesivo-compulsivo los comportamientos repetitivos son efectuados en respuesta a una obsesión o de acuerdo con unasrepetitivos son efectuados en respuesta a una obsesión o de acuerdo con unas reglas que pueden ser aplicadas de forma rígidareglas que pueden ser aplicadas de forma rígida  La alopecia provocada en la tricotilomanía debe distinguirse del trastornoLa alopecia provocada en la tricotilomanía debe distinguirse del trastorno facticio con predominio de signos y síntomas físicos, en el que hay unfacticio con predominio de signos y síntomas físicos, en el que hay un propósito de asumir el papel de enfermopropósito de asumir el papel de enfermo
  70. 70. Comorbilidad  Presenta alta comorbilidad con otros diagnósticos del eje I, como trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos alimentarios.  En un estudio que se realizó utilizando los criterios del DSM III R, se observó que:  2/3 de los pacientes tenían trastornos del ánimo o de ansiedad  ½ cumplía los criterios de trastornos del Eje II
  71. 71. Tratamiento  Se utiliza tratamiento farmacológico y conductual.Se utiliza tratamiento farmacológico y conductual.  La combinación de ellos es superior a cualquiera de ellas utilizada porLa combinación de ellos es superior a cualquiera de ellas utilizada por separadoseparado  Los medicamentos serotoninérgicos (clomipamina, venlafaxina,Los medicamentos serotoninérgicos (clomipamina, venlafaxina, sertralina) han reducido el comportamiento de arrancarse el cabello ensertralina) han reducido el comportamiento de arrancarse el cabello en estudios controladosestudios controlados  La potenciación con neurolépticos resulta útil con olanzapina,La potenciación con neurolépticos resulta útil con olanzapina, risperidona.risperidona.  La naltrexona resultó superior al placebo.La naltrexona resultó superior al placebo.  En ocasiones se utilizan antihistamínicos para el prurito ocasoinado enEn ocasiones se utilizan antihistamínicos para el prurito ocasoinado en las zonas de pelo arrancadolas zonas de pelo arrancado  Terapia de inversión del hábito (conciencia, respuesta de competencia yTerapia de inversión del hábito (conciencia, respuesta de competencia y apoyo social)apoyo social)  Técnicas aversivasTécnicas aversivas  Métodos de control de estímulos también pueden ser utilizadosMétodos de control de estímulos también pueden ser utilizados  La terapia de aceptación y compromiso, en la que a los pacientes se lesLa terapia de aceptación y compromiso, en la que a los pacientes se les ayuda a reducir la evitación de estados internos desagradablesayuda a reducir la evitación de estados internos desagradables
  72. 72. PronósticoPronóstico  Los pacientes tienen mejorías significativas con elLos pacientes tienen mejorías significativas con el tratamientotratamiento  A lo largo de los años, los pacientes pueden desarrollarA lo largo de los años, los pacientes pueden desarrollar daños irreparables en los folículos pilosos con áreasdaños irreparables en los folículos pilosos con áreas permanentes de alopecia o pelos adelgazadospermanentes de alopecia o pelos adelgazados  Los pacientes que comen pelo pueden desarrollarLos pacientes que comen pelo pueden desarrollar tricobezoares, que son depósitos de pelo en el estómagotricobezoares, que son depósitos de pelo en el estómago que no pueden pasar a través del tubo digestivo. Dentro deque no pueden pasar a través del tubo digestivo. Dentro de las complicaciones de los tricobezoares se incluye lalas complicaciones de los tricobezoares se incluye la malabsorción, pancreatitis, peritonitis, perforaciones delmalabsorción, pancreatitis, peritonitis, perforaciones del tubo digestivo y apendicitis.tubo digestivo y apendicitis.
  73. 73. Trastorno del control de losTrastorno del control de los impulsos no especificadosimpulsos no especificados
  74. 74. IntroducciónIntroducción  Esta categoría se reserva para los trastornos del control de losEsta categoría se reserva para los trastornos del control de los impulsos que no cumplen los criterios para ningún trastornoimpulsos que no cumplen los criterios para ningún trastorno específico del control de los impulsos o para otro trastorno mentalespecífico del control de los impulsos o para otro trastorno mental descrito en otras secciones, con síntomas relacionados con eldescrito en otras secciones, con síntomas relacionados con el control de los impulsos (por ejemplo, dependencia de sustancias,control de los impulsos (por ejemplo, dependencia de sustancias, parafilias)parafilias)  En esta categoría encontramos:En esta categoría encontramos:  Compras compulsivasCompras compulsivas  Adicción a internetAdicción a internet  Automutilación repetittivaAutomutilación repetittiva  Uso compulsivo del celularUso compulsivo del celular  Rascado compulsivoRascado compulsivo
  75. 75. EpidemiologíaEpidemiología  Los trastornos más comunes serían las comprasLos trastornos más comunes serían las compras compulsivas y la auto-mutilación repetitivacompulsivas y la auto-mutilación repetitiva  La auto mutilación repetitiva es considerada endémicaLa auto mutilación repetitiva es considerada endémica dentro de las prisiones de hombresdentro de las prisiones de hombres  Las compras compulsivas, auto mutilación repetitiva y elLas compras compulsivas, auto mutilación repetitiva y el rascado compulsivo de la cara son más frecuentes enrascado compulsivo de la cara son más frecuentes en mujeres.mujeres.  2/3 de los pacientes que se auto mutilan presentan historia2/3 de los pacientes que se auto mutilan presentan historia de abuso sexual o físico en la infanciade abuso sexual o físico en la infancia  Estos trastornos se inician en la adolescenciaEstos trastornos se inician en la adolescencia
  76. 76. ClínicaClínica Compras compulsivas:Compras compulsivas:  Frecuente preocupación por comprar o impulsos de comprar que seFrecuente preocupación por comprar o impulsos de comprar que se experimentan como irresistiblesexperimentan como irresistibles  Frecuentemente la persona compra cosas que no necesitan o que noFrecuentemente la persona compra cosas que no necesitan o que no puede costear, o hacen shopping por períodos de tiempo mayores a lospuede costear, o hacen shopping por períodos de tiempo mayores a los previstosprevistos  Estas preocupaciones o impulsos causan malestar e interfieren con laEstas preocupaciones o impulsos causan malestar e interfieren con la vida del pacientevida del paciente  No ocurre en períodos de hipomanía o maníaNo ocurre en períodos de hipomanía o manía  Las compras y el gasto distraen al paciente de sus sentimientos deLas compras y el gasto distraen al paciente de sus sentimientos de impotencia, futilidad, aburrimiento e ira.impotencia, futilidad, aburrimiento e ira.  Adicción a internet:Adicción a internet:  La persona pasa la mayoría de sus horas de vigilia frente al computadorLa persona pasa la mayoría de sus horas de vigilia frente al computador  Los patrones de uso son repetitivos y constantes, y son incapaces de resistirLos patrones de uso son repetitivos y constantes, y son incapaces de resistir la intensa necesidad de utilizar el computador para surfear en la redla intensa necesidad de utilizar el computador para surfear en la red  Puede ser que visiten ciertos sitios en específicoPuede ser que visiten ciertos sitios en específico
  77. 77. ClínicaClínica  Uso compulsivo del celular:  Se llama de forma compulsiva a amigos, conocidos, o socios.  Justifican su conducta  Se observa miedo a la soledad, rasgos dependientes, etc.  Automutilación repetitiva:  Los pacientes se cortan o dañan de forma repetida  La automutilación da una rápida sensación de alivio  Generalmente se encuentra otra patología
  78. 78. DiagnósticoDiagnóstico
  79. 79. Diagnóstico Diferencial  Trastornos de personalidad limítrofe, antisocial, narcisistaTrastornos de personalidad limítrofe, antisocial, narcisista  Retardo mentalRetardo mental  Alucinaciones o deliriosAlucinaciones o delirios  TOCTOC  Cualquier otro trastorno psiquiátrico o médico que explique mejorCualquier otro trastorno psiquiátrico o médico que explique mejor este comportamiento.este comportamiento.
  80. 80. TratamientoTratamiento  La terapia multimodal es lo más recomendadoLa terapia multimodal es lo más recomendado  Psicofarmacología:Psicofarmacología:  Potenciadores serotoninérgicosPotenciadores serotoninérgicos  Estabilizadores del ánimoEstabilizadores del ánimo  AnsiolíticosAnsiolíticos  NeurolépticosNeurolépticos  NaltrexonaNaltrexona  Terapia Cognitivo ConductualTerapia Cognitivo Conductual
  81. 81. Cambios DSM V  Se crea un capítulo nuevo que incluye los Trastornos de Inicio en laSe crea un capítulo nuevo que incluye los Trastornos de Inicio en la Infancia, Niñez o Adolescencia, y los Trastornos del Control de losInfancia, Niñez o Adolescencia, y los Trastornos del Control de los Impulsos No Especificados en Otros Apartados.Impulsos No Especificados en Otros Apartados.  Con respecto al trastorno explosivo intermitente:Con respecto al trastorno explosivo intermitente:  Ahora considera las agresiones verbales y agresiones físicas no destructivas/noAhora considera las agresiones verbales y agresiones físicas no destructivas/no perjudiciales.perjudiciales.  Ademásmel DSM V proporciona más criterios específicos que definen la frecuenciaAdemásmel DSM V proporciona más criterios específicos que definen la frecuencia necesaria para cumplir con los criterios y especifica que los arranques agresivosnecesaria para cumplir con los criterios y especifica que los arranques agresivos son impulsivo o basados en la ira, y deben causar un malestar clínico significativo,son impulsivo o basados en la ira, y deben causar un malestar clínico significativo, deterioro laboral o interpersonal, o asociarse con consecuencias financieras odeterioro laboral o interpersonal, o asociarse con consecuencias financieras o jurídicas negativas.jurídicas negativas.  Se establece edad mínima de 6 años para realizar diagnóstico.Se establece edad mínima de 6 años para realizar diagnóstico.  El juego patológico pasa a formar parte del capítulo de TrastornosEl juego patológico pasa a formar parte del capítulo de Trastornos relacionado con las sustancias y adicciones. Este cambio refleja larelacionado con las sustancias y adicciones. Este cambio refleja la creciente y consistente evidencia de que algunos comportamientos,creciente y consistente evidencia de que algunos comportamientos, tales como juegos de azar, activan el sistema de recompensa deltales como juegos de azar, activan el sistema de recompensa del cerebro con efectos similares a los de las drogas de abuso y loscerebro con efectos similares a los de las drogas de abuso y los síntomas del juego patológico se asemejan a los trastornos por usosíntomas del juego patológico se asemejan a los trastornos por uso de sustancias en cierta medida.de sustancias en cierta medida.
  82. 82. BibliografíaBibliografía  DSM IVDSM IV  Kaplan & Sadocks SyKaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/nopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/ Clinical PsychiatryClinical Psychiatry  Manual de Psiquiatría, Tomás Palomo y Miguel Ángel JiménezManual de Psiquiatría, Tomás Palomo y Miguel Ángel Jiménez ArrieroArriero  Massachusetts General Hospital Comprehensive ClinicalMassachusetts General Hospital Comprehensive Clinical PsychiatryPsychiatry  UptodateUptodate  Intermittent explosive disorder in adults: Epidemiology,Intermittent explosive disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosisclinical features, assessment, and diagnosis  Intermittent explosive disorder in adults: Treatment andIntermittent explosive disorder in adults: Treatment and PrognosisPrognosis  Pathologic GamblingPathologic Gambling  Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5, APA.Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5, APA.

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