Anxiety

HERNANDO ALVIS
MARIA ANILLO
AMADIS ARANGO

ANSIEDAD
Es también miedo, pero no es causado por algo específico que
el individuo pueda identificar.
Diagnosis Made Easier: Principles and Techniques for Mental Health Clinicians; James Morrison. The Guilford Press, New York, 2007
Respuesta natural y adaptación de alerta necesaria en humanos.
Se hace patológica cuando es incontrolable y excesiva.
No requiere de estímulo externo específico.

MIEDO
Discomfort emocional causado por sensación de peligro.
Emoción caracterizada por un intenso
sentimiento, habitualmente desagradable, provocado por la
percepción de un peligro, real o supuesto, presente, futuro o
incluso pasado.

ANGUSTIA
Distrés mental relacionado con preocupación por algo que pueda
suceder.

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed.; Anxiety Disorders - Anxiety Disorders: Jess Rowney, Teresa Hermida, Donald Malone

NEUROBIOLOGÍA
 Mecanismo fisiopatológico no determinado
 Alteración de las señales modulatorias en SNC
 ¿Tono simpático disregulado?
 Múltiples sistemas NRTM involucrados.
 Se considera subactivación serotoninérgica e hiperactividad NE
 Locus ceruleus
 Sistema límbico
 Alteración del “arousal” (excitación, ncitación)
 Sitema GABAérgico involucrado por observaciónd e respuesta a
TTO con BZD.
 Disregulación corticosteroidea?
Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed.; Anxiety Disorders - Anxiety Disorders: Jess Rowney, Teresa Hermida, Donald Malone

• Entre un 3% y un 5% de la población general ha presentado a lo largo de la vida
un trastorno de ansiedad
• Hombres 2.8% - 1.4% Mujeres ha desarrollado a lo largo de la vida un
trastorno de ansiedad
• Los trastornos de angustia (con o sin agorafobia), puede llegar a ser del 3.5%, y
la prevalencia del trastorno en la población clínica es del 10% en individuos
derivados de una consulta de salud mental.
• La fobia social aparece una prevalencia que oscila entre 3% y 13% de la
población mundial.
• Los trastornos obsesivos compulsivos, aparece una prevalencia global de 2.5%
• Trastorno por estrés postraumático, aparece en un 8%
• Trastorno de ansiedad generalizada prevalencia global del 5%.
American Psychiatric Association, 2002

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 ƒ Trastorno de ansiedad generalizada
 Ataques de pánico
 ƒ Trastorno por estrés postraumático
 ƒ Trastorno por estrés agudo
 Trastorno de ansiedad por enfermedad medica.
 Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
 Trastorno de separación
 ƒ Fobias
 ƒ Trastorno obsesivo-compulsivo

Angustia libre y flotante
Tensión, irritabilidad, preocupación, desesperación, Insomnio
Rechinamiento de los dientes, dolor mandibular, Incapacidad de mantenerse quieto en
un sitio
Incapacidad de pensar con claridad, Disminución de la libido
Aumento de los síntomas premenstruales y cambios en el ciclo menstrual
Respiración acortada, Frecuencia respiratoria y cardiaca aumentada, Palpitaciones
fuertes, nudo en la garganta, boca seca
Tensión en el pecho, calambres intestinales, Mareos, temblor del cuerpo, Sensación de
entumecimiento u hormigueo de las extremidades, contracción muscular
Ataque de pánico, produciendo síntomas físicos que pueden confundirse con otra
enfermedad.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LOS
ATAQUES DE PÁNICO

EPIDEMIOLOGIA EPT
Estresor + predisposición personal
• Tipo de trauma % varones % mujeres
• Violación 65.0 45.9
• Acoso sexual 12.2 26.5
• Agresión física 1.8 21.3
• Combate 38.8
• Enterarse de una desgracia 4.4 1 0.4
• Amenaza con arma 1.9 32.6
• Accidente de tráfico 6.3 8.8
• Presenciar agresión 6.4 7.5
• Abusos físicos en infancia 22.3 48.5
• mujeres (de 2 a 5 veces más riesgo)

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO
POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
• Experimentado, presenciado o le han explicado
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas
para su integridad física o la de los demás
• Ha respondido con un temor, una desesperanza o un
horror intenso.
• En los niños pueden expresarse en comportamientos
desestructurados o agitados
A. La persona ha estado expuesta a un
acontecimiento traumático en el que ha:

• 1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos en los
que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. En
los niños pequeños puede expresarse en juegos repetitivos
donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma
• 2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento. En
los niños puede haber sueños terroríficos de contenido
irreconocible
B. El acontecimiento traumático es re-experimentado
persistentemente a través de las siguientes formas:

• 3. El individuo actúa o tiene la sensación de que el
acontecimiento traumático está ocurriendo. Los niños pueden
re-escenificar el acontecimiento traumático específico
• 4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos
o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del
acontecimiento traumático
• 5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o
externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del
acontecimiento traumático
B. El acontecimiento traumático es re-experimentado
persistentemente a través de las siguientes formas:
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

• 1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o
conversaciones sobre el suceso traumático
• 2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que
motivan recuerdos del trauma
• 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
• 4. Reducción acusada del interés o la participación en actividades
significativas
• 5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás
• 6. Restricción de la vida afectiva
• 7. Sensación de un futuro desolador
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y
embotamiento de la reactividad general del individuo:

• 1. dificultades para conciliar o mantener el sueño
• 2. irritabilidad o ataques de ira
• 3. dificultades para concentrarse
• 4. hipervigilancia
• 5. respuestas exageradas de sobresalto
D. Síntomas persistentes de aumento de la
activación
E. Estas alteraciones se prolongan más de 1 mes.

• Especificar si:
• Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico:
si los síntomas duran 3 meses o más.
• Especificar si:
• De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático
y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6
meses
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.

TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO
• Experimentado, presenciado o le han explicado
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas
para su integridad física o la de los demás
• Ha respondido con un temor, una desesperanza o un
horror intenso.
A. La persona ha estado expuesta a un
acontecimiento traumático en el que ha:

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE
• B. Durante o después del acontecimiento
traumático, el individuo presenta tres (o más) de
los siguientes síntomas disociativos:
• 1. sensación subjetiva de
embotamiento, desapego o ausencia de
reactividad emocional
• 2. reducción del conocimiento de su entorno (p.
ej., estar aturdido)
• 3. Desrealización
• 4. Despersonalización
• 5. Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para

C. El acontecimiento traumático es re-experimentado
persistentemente .
D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el
trauma
E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la
activación
F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo, o interfieren
de forma notable con su capacidad para llevar a cabo
tareas indispensables.

G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y
un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer
mes que sigue al acontecimiento traumático.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia o
enfermedad.

TRASTORNO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA
A. La ansiedad prominente, las crisis de
angustia o las obsesiones o compulsiones
predominan en el cuadro clínico.
B. A partir de la historia clínica, se
demuestra que las alteraciones son la
consecuencia fisiológica directa de una
enfermedad médica.
C. Estas alteraciones no pueden explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno
mental.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE
ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS
A. La ansiedad de carácter prominente, las crisis de
angustia o las obsesiones o compulsiones
predominan en el cuadro clínico.
• 1. Los síntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicación o
abstinencia o en el primer mes siguiente
• 2. El consumo del medicamento está relacionado etiológicamente
con la alteración
B. A partir de la historia clínica, de la exploración
física o de las pruebas de laboratorio se demuestra
que :

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE
ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS
C. La alteración no se explica mejor por la
presencia de un trastorno de ansiedad no inducido
por sustancias.
D. La alteración no aparece exclusivamente en el
transcurso de un delirium.
E. La alteración provoca un malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.

TRASTORNO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA
Especificar si:
• Con ansiedad generalizada: cuando predomina una ansiedad
o preocupación excesivas centradas en múltiples
acontecimientos o actividades.
• Con crisis de angustia: cuando predominan las crisis de
angustia.
• Con síntomas obsesivo-compulsivos: cuando predominan las
obsesiones o las compulsiones en la presentación clínica.

Grupo de trastornos en los cuales ciertas
situaciones definidas, que usualmente no son
peligrosas,evocan ansiedad. Estas situaciones
son evitadas o toleradas con temor
a) Desproporcionados
b) Irracionales
c) Involuntarios, no deseados
d) Con tendencia a la evitación
Agorafobia
Fobia social
Fobias especificas

Epidemiologia
La fobia social: prevalencia 3- 13% tiende a aparecer a edades
tempranas, con una prevalencia similar en ambos sexos y en sujetos
con menor soporte social, económico y educativo.
La fobia específica: prevalencia 10-11% es dos veces más común en
las mujeres que en los varones y se sitúa la edad de inicio al final de la
infancia e inicio de la adolescencia. Es el subtipo de fobia más
frecuente.
La agorafobia: Prevalencia 2,9- 6,7%. es más frecuente en mujeres.
Inversamente con el nivel educativo. La edad de inicio suele ser al
principio de la edad adulta

Agorafobia
A. La agorafobia se caracteriza por la aparición de
ansiedad o comportamiento de evitación en lugares o
situaciones donde escapar puede resultar difícil, o
bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso
de que aparezca en ese momento una crisis de
angustia o síntomas similares a la angustia.
A. Estas situaciones se evitan o se hace indispensable la
presencia de un conocido para soportarlas.
B. No puede explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno

Agorafobia
DSM IV
• El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de
angustia y agorafobia de carácter recidivante e inesperado.
• La agorafobia sin historia de trastorno de angustia se caracteriza
por la presencia de agorafobia y síntomas similares a la angustia en
un individuo sin antecedentes de crisis de angustia inesperadas.

Fobia social
La fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedad
clínicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones
sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que
suele dar lugar a comportamientos de evitación.
• El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.
• Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se
evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar
intensos.
• Interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo
• En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro
sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.

Fobias especificas
La fobia específica se caracteriza por la presencia de
ansiedad clínicamente significativa como
respuesta a la exposición a situaciones u objetos
específicos temidos, lo que suele dar lugar a
comportamientos de evitación.
• Tipo animal
• Tipo ambiental
• Tipo sangre-inyecciones-daño
• Tipo situacional

Fobias especificas
• C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o
irracional.
• D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa
de una intensa ansiedad o malestar.
• E. Interfieren acusadamente con la rutina normal de la
persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales
• F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas
debe haber sido de 6 meses como mínimo.

Diagnósticos diferenciales
En la fobia social:
• Trastorno ansioso o
evitativo de la
personalidad
• Trastorno esquizoide
de la personalidad (en
el que no existe miedo
a la crítica o falta de
habilidad en las
relaciones
sociales, sino un
intenso desinterés por
éstas)
• Trastorno paranoide de
la personalidad, (donde
el escaso contacto
social ocurre por miedo
al daño).
En la fobia específica:
• Estrés
postraumático, la
evitación se presenta
con posterioridad al
acontecimiento
estresante y además
aparecen un
empobrecimiento
afectivo y un continuo
revivir la situación
traumática.
En la agorafobia
• Depresión (el
retraimiento social se
produce por el bajo
ánimo y la anhedonia)
• Trastorno de ansiedad
generalizada (la
ansiedad es habitual y
no depende del
estímulo)
• Esquizofrenia (en la
que aparecen síntomas
psicóticos y
retraimiento social por
apatía).

Trastorno caracterizado por la presencia de
obsesiones o compulsiones que producen
malestar significativo.
• Provocar pérdidas de tiempo significativas o un
acusado deterioro de la actividad general o un
malestar clínicamente significativo (Criterio C).
• El individuo reconoce que estas obsesiones o
compulsiones son exageradas o irracionales
(Criterio B).

TOC
• Las obsesiones son ideas, imágenes, melodías, impulsos o
temores a ceder a un impulso que aparecen en la conciencia
de forma reiterativa, persistente, intrusa e inapropiada
(egodistónicas) y generan intensa ansiedad o malestar.
• Las compulsiones son comportamientos o actos mentales
generalmente repetitivos y estereotipados que el paciente se
ve obligado a realizar para reducir el malestar.

TRATAMIENTO GENERAL
 1/3 – ½ de los pacientes con ADP modernos NO alcanza remisión de los
síntomas
 Evidencia de calidad de su uso a largo plazo es limitada.
 El mayor problema es el creciente número de diferentes clases de
medicamentos:
 Combinar y cambiar regpimenes sin buena evidencia respecto a
combinaciones apropiadas.
Pollack, M. H., Otto, M. W., Roy-Byrne, P. P., Coplan, J. D., Rothbaum, B. O., Simon, N. M., et al. (2008). Novel treatment approaches for
refractory anxiety disorders. Focus, 6, 486–495.

TRATAMIENTO GENERAL: Antidepresivos
 Son considerados los medicamento de primera línea
 Cerca del 50% de los pacientes experimenta efectos adversos leves a
moderados.
 Tardan 2 – 6 semanas para producir una respuesta “parcial”:
 Mejora de al menos un 25% en la severidad de los síntomas desde un
estado basal
Ravindran, L. N., & Stein, M. B. (2010). The pharmacologic treatment of anxiety disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 71, 839–854.
http://dx.doi.org/10.4088/JCP.10r06218blu
Montgomery, S. A., Sheehan, D. V., Meoni, P., Haudiquet, V., & Hackett, D. (2002). Characterization of the longitudinal course of improvement in generalized anxiety
disorder during long-term treatment with venlafaxine XR. Journal of Psychiatric Research, 36, 209–217. http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3956(02)00005-5
ISRS ^ ISNS

TRATAMIENTO GENERAL: Antidepresivos
 ATC tienen similar eficacia que los ISRS en los trastornos de pánico y ansiedad
generalizada.
 De los ATC solo la clomipramina sirve en TOC.
 IMAOs son efectivos para pánico y fobia social
 Son excelentes opciones para los trastornos de ansiedad severos resistentes a
tratamiento.
Mavissakalian, M. R. (2003). Imipramine vs. sertraline in panic disorder: 24-week treatment completers. Annals of Clinical Psychiatry, 15, 171–180.
Schmitt, R., Gazalle, F. K., Lima, M. S., de Cunha, Ã., Souza, J., & Kapczinski, F. (2005). The efficacy of antidepressants for generalized anxiety disorder:a systematic review
and meta-analysis. Revista Brasileira de Psiquiatria, 27, 18–24.
Katz, R. J., DeVeaugh-Geiss, J., & Landau, P. (1990). Clomipramine in obsessive–compulsive disorder. Biological Psychiatry, 28, 401–414.
Bakish, D., Hooper, C. L., West, D. L., Miller, C., Blanchard, A., & Bashir, F. (1995). Moclobemide and specific serotonin re-uptake inhibitor combination treatment of
resistant anxiety and depressive disorders. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 10, 105–109.
Otros

TRATAMIENTO GENERAL: BZD
 Se consideran de segunda línea
 Se usan inicialmente en individuos con respuesta subóptimas con los ADP.
 Efecto potente y a corto plazo (Viajar en avión).
 Ayudan a reducir ansiedad en las semanas iniciales de uso de ADO cuando los
efectos ansiolíticos no han ocurrido.
 Problemas:
 Dependencia fisiológica
 Alteraciones cognitivas a corto plazo
 Alteración psicomotora
 Ansiedad de rebote tras discontinuación.
Simon, N. M., Connor, K. M., Lang, A. J., Rauch, S., Krulewicz, S., LeBeau, R. T., et al. (2008). Paroxetine CR augmentation for posttraumatic stress disorder refractory to
prolonged exposure therapy. The Journal of Clinical Psychiatry, 69, 400–405.
Goddard, A. W., Brouette, T., Almai, A., Jetty, P., Woods, S. W., & Charney, D. (2001). Early coadministration of clonazepam with sertraline for panic disorder. Archives of
General Psychiatry, 58, 681–686. http://dx.doi.org/10.1001/archpsyc.58.7.681

TRATAMIENTO GENERAL: Anticonvulsivantes
 Bloqueantes de canales de calcio tipo alpha-delta (gabapentin, pregabalin).
 Balanzan la actividad neuronal excitatoria e inhibitoria.
 Rápido inicio de acción
 Pocos problemas de abuso, tolerancia y retirada.
Journal of Anxiety Disorders 26 (2012) 833– 843

TRATAMIENTO GENERAL: β-bloqueador y Azapirona
 Prescritos en monodisis en la ansiedad asociada al rendimiento (músico que
audiciona).
 Pueden reducir los síntomas periféricos (palpitaciones y temblor de manos)
en 60 minutos.
 No afectan los síntomas cognitivos y emocionales.
 AZAPIRONAS:
 Unión a receptor 5-HT1A receptor
 Se cree que controla la frecuencia de disparo de las neuronas
serotoninérgicas.
 Tardan 2-4 semanas en hacer efecto
 Son bien toleradas
 Carecen de dependencia.

¿Paciente que no responde?
 “COMBINACIÓN:
 Combinar un ADP con un ansiolítico efectivo que tenga mecanismo de
acción diferente: BZD u otro tipo de ADP.
 Si los síntomas no disminuyen 25% en 6 semanas se cambia a otro
agente diferente
 Se añade otro agente si no remiten los síntomas en 12 semanas.
 “INCREMENTO”:
 Añadir un agente del cual no necesariamente s ele conoce su
efectividad, pero que potencia el efecto del otro medicamento:
 Añadir antipsicótico atípico (risperidona, olanzapina, o quetiapina).

 BENZODIAZEPINAS: diazepam, lorazepam, alprazolam.
 ANTIDEPRESIVOS: ISRS, IMAO, ADT
 BARBITURICOS: pentotal.
 PSICOTERAPIA
 MANEJO AMBIENTAL

• Antidepresivo: ADT, IMAO, ISRS
• Ansiolíticos: Benzodiacepinas
• Psicoterapia : reestructuración
• Mejoría de los síntomas en 12 semanas
Trastorno del pánico
• Propranolol para el insomnio 20mg/c12hr
• Amitriptilina 10-15mg en la noche
Trastorno de estrés agudo
• Psicoterapia
• Amitrptilina 75-100mg/dia, 8 semanas
Trastorno de estrés postraumatico

• Antidepresivo: ADT, IMAO, ISRS
• Ansiolíticos: Benzodiacepinas
• Beta-bloqueadores
• Psicoterapia : reestructuración
• Mejoría de los síntomas en 12 semanas
Trastorno de ansiedad por sustancias
• Benzodiacepinas
• Psicoterapia
Trastorno de ansiedad por separación

Diagnosis Made Easier: Principles and Techniques for Mental
Health Clinicians; James Morrison. The Guilford Press, New
York, 2007

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