derma

1. Principios Generales
TEMA 2: PRINCIPIOS GENERALES BÁSICOS DE DIAGNÓSTICO
DERMATOLÓGICO
• Historia clínica dermatológica. Anamnesis. Examen dermatológico: lesiones elementales
primarias y secundarias. Distribución y configuración de las lesiones.
• Lesiones elementales especiales: telangiectasia, poiquilodermia, surco, comedón, milium.
• Pruebas complementarias: Biopsia. Preparación Hidróxido Potásico (KOH). Frotis y cultivo
microbiológico. Técnicas de inmunofluorescencia. Pruebas epicutáneas. Epiluminiscencia.
HISTORIA CLÍNICA:
Para el diagnóstico de las enfermedades cutáneas se requiere, como en toda la Medicina, la
realización de una historia clínica general, y una historia clínica dermatológica que incluya la
ANAMNESIS sobre las lesiones por las que se consulta y una EXPLORACIÓN. Muchas veces es
necesario el examen de toda la superficie cutáneo-mucosa que permitirá encontrar lesiones
desapercibidas por el enfermo u otras patologías que pudiesen ser de importancia vital aunque el
paciente no las mencione.
I.1 . Anamnesis :
La anamnesis consta de:
1) Interrogatorio abierto o dirigido: debe permitirnos conocer cómo, dónde y cuándo
comenzaron las lesiones, su forma de extensión, si han variado a lo largo del tiempo, si produce
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Características DE
LAS LESIONES
– Localización
– Número
– Tipo de lesión
elemental
– Distribución /
agrupamiento
– Forma
– Tamaño
– Color
– Superficie
– Borde
– Contorno
– Consistencia
– Infiltración
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2. Principios Generales
síntomas (dolor, picor, escozor...), posible causa desencadenante, si existe algún factor que empeore o
mejore las lesiones, si se ha recibido algún tratamiento...
2) Antecedentes familiares: posibilidad de enfermedades hereditarias
3) Antecedentes Personales: Historia personal aficiones, profesión... .Otras enfermedades
y tratamientos. Alergias medicamentosas.
I.2 . Exploración:
Exploración dermatológica:
Es imprescindible describir detalladamente las lesiones que presenta el paciente. La descripción debe
incluir el número de lesiones, su distribución corporal y el agrupamiento entre las lesiones. En cada
lesión se debe describir el tipo de lesión elemental, su color, su tamaño, su forma, si sus bordes son o
no netos, si el contorno es regular, si la superficie es lisa o áspera, si está cubierta por costras o
escamas, su consistencia, si la base está o no infiltrada.
Exploración General: Especialmente la presencia de adenopatías.
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3. Principios Generales
LESIONES ELEMENTALES CLINICAS:
1) LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS:
Son las que brotan en una piel hasta entonces normal.
1. MACULAS : manchas o lesiones por cambio de coloración
1.1. Máculas por variación en la melanina, de manera que un aumento en su cantidad
produciría máculas hiperpigmentadas desde un tono marrón claro (mancha café con leche), hasta el
negro (lentigo maligno). Si el pigmento se localiza profundamente, la lesión tendrá un tono grisáceo o
azul (mancha mongólica). La disminución de la melanina produce máculas hipopigmentadas (vitíligo).
1.2 Máculas por alteración de los vasos sanguíneos (palidecen con la presión):
-por disminución como en el nevus anémico
-por aumento como en el eritema (color rosado-rojo) y cianosis (azul-violáceo).
1.3 Máculas por alteración vascular: por extravasación sanguínea o purpúricas (no palidecen
con la presión): Su color varía con la evolución desde el rojo-violaceo inicial, pasando por tonalidades
verdosas y amarillentas para hacerse parduscas por depósitos de hemosiderina. Según su tamaño
pueden ser: A) petequias si son puntiformes B) sugilaciones (tamaño de una moneda) C) equimosis si
son mayores; por malformación vascular (como en los angiomas planos); por alteración en el flujo
vascular: áreas anémicas si disminución de flujo, eritematosas si el flujo está aumentado y cianóticas si
el flujo está enlentecido.
1.4. Máculas por pigmentos endógenos como la hemosiderina, carotenos, sales biliares o
pigmentos exógenos como los tatuajes artísticos, asfalto, ceniza, pólvora, o el depósito de fármacos
como la quinacrina, mercurio, plata...
2. LESIONES SOLIDAS: pápula, tubérculo, tumor, placa, infiltración, habón, nódulo, goma.
2.1 PÁPULA: lesiones sólidas <1 cm. Pueden originarse por proliferación de células de la
epidermis (verrugas vulgares), por exocitosis o espongiosis en la epidermis (eczema), infiltración
celular, alteración del tejido de la dermis (liquen plano, granuloma anular) o por depósito de sustancias
(xantomas).
2.2. PLACA: elevación “en meseta” de la piel provocada por la agrupación de pápulas (o
tubérculos?) .
2.3. NÓDULO: lesión sólida, profunda, más palpable que visible, a veces con relieve, de
tamaño variable y cubierta por una epidermis normal. Su color habitual es el rojo-eritematoso. El
término debiera reservarse para las lesiones localizadas en el tejido celular subcutáneo. Ejemplos de este
tipo de lesiones son las paniculitis.
OTRAS LESIONES SOLIDAS:
Estrictamente pueden ser incluidas en las lesiones anteriores con características particulares.
2.A TUBÉRCULO: lesiones sólidas de >1 cm, por lo demás superponibles a las pápulas. Otros
autores las describen como las lesiones papulosas con tendencia a la cicatrización. Será la lesión típica
de la sifílide tubero-serpiginosa.
2. B TUMOR: proliferación celular no inflamatoria, benigna o maligna, con tendencia a
continuar y persistir en el tiempo.
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2. C INFILTRACION: área más o menos extensa con engrosamiento de la piel, inflamación y
enrojecimiento. Se percibe como una zona empastada al tacto. Las lesiones iniciales de la micosis
fungoide o del lupus eritematoso son ejemplos de este tipo.
2.D HABÓN: lesión sobreelevada provocada por edema dérmico o dermohipodérmico.
Evoluciona en menos de 24 horas. Su color suele ser rojo-eritematoso, aunque en algunos casos es
blanquecino o violáceo. Son de pequeño tamaño en la urticaria colinérgica o grandes como en la
urticaria por presión.
2.E GOMA: lesión inicialmente nodular que durante su evolución pasa por una fase de
recrudecimiento, reblandecimiento, ulceración y reparación. Aparecen en la sífilis tardía y en algunas
formas de tuberculosis cutáneas.
3. LESIONES DE CONTENIDO LÍQUIDO: vesícula, ampolla, pústula, absceso.
3.1. VESICULA: lesiones de contenido líquido < 0,5 cm.
3.2. AMPOLLA: difiere de la vesícula solamente en que es de mayor tamaño. Puede ser
superficiales (localizándose dentro de la epidermis (pénfigo o herpes simple), o tensas, (localizándose en
la unión dermoepidérmica (penfigoide) o en la dermis (epidermolisis ampollosa adquirida). El contenido
puede ser seroso o hemático.
3.3. PÚSTULA: lesión sobreelevada de contenido purulento que puede ser estéril o contener
bacterias. Frecuentemente está en relación con los anejos cutáneos: foliculitis (pústula superficial
centrada en un pelo), forúnculo (inflamación purulenta más profunda) y ántrax (confluencia de varios
forúnculos)
3.4 ABSCESO: cúmulo fluctuante de pus y restos celulares localizado en dermis o tejido
subcutáneo.
3.5 QUISTE: Cavidad con contenido líquido o semisólido, recubierto de una membrana.
2) LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS :
Resultan de la transformación o evolución de las primarias, o bien, por causas accidentales externas.
1 LESIONES POR PÉRDIDA DE SUSTANCIA:
1.1. EROSIÓN: pérdida de sustancia superficial que afecta a epidermis, o cuanto más a dermis
papilar. La superficie es húmeda y exudativa y cura sin dejar cicatriz. Las erosiones pueden ser la
evolución de las ampollas intraepidérmicas.
1.2. ÚLCERA: afecta como mínimo a dermis. Es necesario describir su tamaño, forma,,
profundidad, su fondo (granular, brillante, necrótico...), la consistencia de los bordes y el fondo y el
aspecto de la piel circundante. Pueden provocarse tras traumatismos, por isquemia, por necrosis
inflamatoria o tumoral. Las úlceras fagedénicas son las que progresan de forma radial. Las tenebrantes,
las que penetran en profundidad.
1.3. HERIDA: pérdida de sustancia provocada por un traumatismo, quirúrgico o no, en una piel
previamente sana.
1.4. FISURA: pérdida de sustancia lineal. Se suelen encontrar alrededor de los orificios
naturales, en pliegues, palmas y plantas
1.5. FISTULA: comunicación anómala entre una cavidad profunda y la piel o entre 2
cavidades. Frecuentemente se recubre de epitelio escamoso.
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2. LESIONES CADUCAS: destinadas a eliminarse. Incluye la escama, costra, esfacelo,
escara (gangrena).
2.1. ESCAMA: lámina de tejido córneo que se desprende. Se origina por una alteración en el
mecanismo fisiológico de exfoliación de la piel ya sea por mayor producción o menor eliminación de las
células cornificadas. Pueden ser de pequeño o gran tamaño. Pueden ser adherentes o no adherentes.
Pueden tener distinta morfología y color: furfuráceas o pitiriasiformes cuando son pequeñas, finas y se
desprenden fácilmente como en la “caspa”; céreas (descamación untuosa), micácea (se desprende en una
lámina), nacaradas, poligonales (como en las ictiosis semejando escamas las de los peces); o en grandes
láminas (exfoliativas) como en la enfermedad de Kawasaki.
2.2. COSTRA: se produce por desecación de sangre, exudados, secreciones y restos celulares,
sobre la superficie cutánea. Siempre son secundarias a otro tipo de lesiones, por lo que se deben
eliminar con fomentos y pomadas para poner reconocer las lesiones elementales primitivas que las
originaron. El color es variable y nos indica su origen: amarillo-miel (melicéricas) en el impétigo,
amarillo-verdoso en los procesos piógenos, rojo oscuro o marrón si son hemorrágicas... Se denomina
escamo-costra a una lesión escamosa que se ha impregnado de secreciones con posterior desecación.
2.3. ESFACELO: membrana muy adherente de color grisáceo, provocada por la muerte
circunscrita del tejido. Puede aparecer en el fondo de la úlcera o sobre piel normal.
2.4. ESCARA/GANGRENA: masa de tejido de bordes muy netos y de color azul-negruzco,
producida por isquemia y necrosis del tejido. La gangrena húmeda, por infección sobre todo por
Clostridium, suele comenzar con vesículas y ampollas y seguidas rápidamente por necrosis. La
gangrena seca no suele estar infectada.
3. LESIONES RESIDUALES: .
3.1 ATROFIA: disminución y a veces desaparición de uno de las capas de la piel. La atrofia
epidérmica produce una piel lisa, fina, brillante, que permite ver la vascularización subyacente. La
atrofia dérmica se observa como una zona deprimida. Si implica a las fibras elásticas se originan las
estrías, más frecuentes en la pubertad y durante el embarazo. La pérdida suele afectar también a los
anejos.
3.2 CICATRIZ: lesión reparativa de cualquier agresión traumática (solución de continuidad) o
inflamatoria de la dermis y planos subyacentes. No contiene anejos ni fibras elásticas. Tienen un tono
eritematoso o violáceo cuando son recientes. Las cicatrices pueden ser atróficas si están deprimidas o
hipertróficas si se sobreelevan. Estas últimas son más frecuentes en la raza negra y en la región
preesternal.
Los queloides son hiperproliferaciones de tejido fibroso que se extienden más allá del borde de la
cicatriz.
4 LESIONES POR RASCADO :
4.1. LIQUENIFICACIÓN: tipo especial de placa producida por rascado crónico, con
engrosamiento y aumento de la cuadrícula normal de la piel.
4.2. EXCORIACIÓN: Pérdida de sustancia provocada por el rascado por lo que suelen ser
lineales. Suele afectar a epidermis y a veces a dermis. Pueden dejar cicatriz residual.
OTRAS LESIONES ESPECIALES :
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Poiquilodermia: es una mezcla de atrofia, hiperpigmentación, hipopigmentación y
telangiectasias que aparece en distintos procesos como conectivopatías (dermatomiositis), Micosis
Fungoide, fotoenvejecimiento, radiodermitis...
Telangiectasias : Dilatación lineal o puntiforme de pequeños vasos terminales.
Surco: Lesión tunelizada, habitualmente localizada en la capa córnea (típicamente en la
escabiosis)
Vegetación: Excrescencia fungosa de superficie lisa y húmeda. Suelen aparecer en pliegues.
El condiloma acuminado es un ejemplo de este tipo.
Comedón: folículo pilosebáceo dilatado lleno de queratina. Es la lesión típica del acné.
Queratosis: Excrescencia circunscrita poco elevada, constituida por queratina.
Milium - Milio: Cúmulos de queratina, de localización dérmica.
Infiltración: Aumento de espesor de la piel, con participación de la dermis y, a veces de tejidos
más profundos, producida por inflamación o presencia de células neoplásicas.
Alopecia: pérdida o ausencia de pelo en zonas que normalmente existe
FORMA DE LAS LESIONES:
Redondeada Ovalada Orbicular o discoide
Circinada Policíclica Angular
Cupuliforme Moriforme Pediculada
Umbilicada
NÚMERO DE LESIONES
Unica Numerosas
Escasas Profusas
Múltiples Número de lesiones
TAMAÑO
En cms o mms Numular Lenticular
Puntiforme En sábana
EL AGRUPAMIENTO DE LAS LESIONES PUEDE SER:
En el agrupamiento de las lesiones se describe a la disposición de las lesiones entre sí.
Pueden ser lesiones aisladas, agrupadas sin patrón específico o bien agrupado en diferentes
patrones.
Patrones de agrupamiento:
1. LINEAL: entre ellas están las dermatitis producidas por contactantes exógenos como las
fitofotodermatitis, patologías con fenómeno de Koebner, lesiones lineales congénitas como el nevus
epidérmico o la incontinentia pigmenti, lesiones que siguen el trayecto de los vasos linfáticos o
sanguíneos como la tromboflebitis y esporotricosis.
2. ANULAR O CIRCINADO: ocurren en lesiones que crecen periféricamente con curación
central. El agrupamiento “en iris” supone la presencia de varios anillos concéntricos. La lesión discoide
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(lupus eritematoso cutáneo) supone una forma de lesión anular con centro cicatricial y periferia
eritematoedematosa.
3. HERPETIFORME: múltiples lesiones que se agrupan en un racimo. Es típico del herpes
simple.
4. CORIMBIFORME: recuerdan al aspecto de un impacto de granada, con una lesión central
de mayor tamaño y el resto de menor tamaño conforme se separan de la mayor.
5. RETICULAR: las lesiones dibujan una red como ocurre en la livedo reticularis.
6. CENTRÍFUGA: crece en periferia, mejorando en el centro.
7. SERPIGINOSA: Cura por una zona y va progresaando por otra.
LA DISTRIBUCIÓN CORPORAL DE LAS LESIONES PUEDE SER :
Difusas (Toda la superficie cutáneo mucosa)Confluente / dispersa .
Acral / Central / Cervicofacial. Simétrica / Asimétrica.
Superficies flexoras o extensoras. Palmoplantar.
Invertida o Grandes pliegues. Áreas fotoexpuestas
ZOSTERIFORME o metamérica. Areas Seborreicas (Axial)
Afectación Mucosa
III : Exploraciones y Exámenes Complementarios :
BIOPSIA CUTÁNEA:
Dada su accesibilidad es uno de los medios COMPLEMENTARIOS fundamentales. Consiste en la
obtención del tejido para su estudio histopatológico.
- Biopsia clásica: con bisturí, se realiza un ojal del tejido.
- Incisional : A través de la lesión .
- Excisional : extirpando la lesión .
- Biopsia con sacabocados o material rotatorio: “Punch” . Se utiliza un cilindro de borde
cortante, se obtiene una biopsia cilíndrica.
-Biopsia por rebanado (“shaving”): El corte es horizontal, solo en lesiones muy superficiales.
- Biopsia con cucharilla de Volkman : El material se obtiene tras cureteado del tejido . No
muestra la arquitectura microscópica de la lesión. No debiera ser utilizado.
EXAMEN DIRECTO HONGOS:
Se utiliza para el diagnóstico de las micosis superficiales. Consiste en el raspado de las escamas
presentes en las lesiones, de las uñas o cortar unos pelos y disponerlos sobre un portabojetos con unas gotas de
potasa (KOH) al 10-20% que digiere la queratina y se observa al microscopio. Para acelerar el proceso se puede
calentar en una llama. Así se comprobará la existencia de micelios en forma tabicada así como las esporas:
Modificaciones a esta técnica constituyen la utilización de colorantes (Tinta Parker) o el uso de papel adherente
(Celo) para la obtención de escamas.
Siempre se deberá realizar cultivo en medio adecuado (Saboreaud) para confirmar y tipificar
adecuadamente al hongo.
EXAMEN MICROSCOPICO DE OTROS ORGANISMOS:
Estudio de treponemas en campo oscuro en el chancro luético. .
Estudio directo de Trichomonas vaginalis en secreción o moco cervical o vaginal.
Tinción de Gram, en los exudados. Útil en el estudio de la secreción uretral por gonococia.
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8. Principios Generales
Citodiagnóstico de Tzanck : En las enfermedades ampollosas. Consiste en romper el techo de la
ampolla u obtener material por raspado de los bordes de las lesiones y después realizar una tinción rápida
citológica ( Giemsa modificado ) En el pénfigo se observan células acantolíticas , en el penfigoide y herpes
gestationes eosinófilos, en las infecciones por herpes o varicela células gigantes multinucleadas a veces con
inclusiones intranucleares.
TÉCNICAS DE INMUNO FLUORESCENCIA.
1) INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA:
Consiste en la detección de anticuerpos y complemento fijados a antígenos cutáneos. Para
poder determinar la presencia de estos anticuerpos se utilizan anticuerpos monoclonales anti
Inmunoglobulinas humanas (antiIgG, antiIgM, antiIgA, antiIgE, antiIgD), anti complemento (antiC3,
anti C3a, anti C4 ...) o anti fibrina marcados con fluoresceína. Tras biopsa de la lesión se procesa en
congelación incubando el tejido con los antisueros específicos y se observa su positividad en el
microscopio de inmunofluorescencia.
2) INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA:
Consiste en la determinación de anticuerpos circulantes en el suero de los enfermos contra
determinados antígenos. Se incuba el sustrato adecuado (Piel humana sana , esófago de mono , vejiga
de rata, higado de rata, critidia ... ), con el suero del enfermo, y posteriormente con antisueros
específicos marcados con fluoresceína, observando su positividad con el microscopio de fluorescencia.
En caso de ser positivo, se puede diluir el suelo del enfermo para determinar el título de positividad
( ½ ; ¼ ; 1/8 ; 1/16 ..... 1/10 ; 1/20 ; 1/40 ... ) .
PRUEBAS EPICUTÁNEAS:
Consiste en la demostración in vivo, sobre el enfermo la realización de una reacción inmune celular
( Tipo IV). Se trata de demostrar la posible sensibilización a un cierto número de sustancias. Se disponen
mediante un parche las sustancias diluidas en el vehículo apropiado (normalmente vaselina) manteniédose en
contacto 48 horas. La lectura se realiza a las 48 y a las 96 horas de la aplicación. El grado de positividad se
indica como -:negativo; +:eritema; ++edema vesículas; +++ ampollas-erosiones. Debe de diferenciarse de las
reacciones irritativas.
Existe una batería de alergenos estándar recomendada por un grupo de expertos (Grupo Español de
Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea) así como baterías específicas para diversas
actividades o grupos de alergenos (Conservantes, plásticos y colas, pastelería, peluquería, fotalergenos,
fotoprotectores solares, acrilatos...). Algunas sustancias aportadas por los pacientes se pueden probar si reúnen
condiciones adecuadas ("Prueba Dirigida"). En aquellos casos que se sospeche una sensibilización por un
mecanismo fotosensible, se expone a las 48 horas la zona de contacto a una fuente lumínica apropiada
realizándose la lectura a las 96 horas de igual forma que las pruebas habituales.
Otras pruebas que se realizan en la investigación de posibles sensibilizaciones son:
Prueba abierta: Aplicación repetida de la sustancia en la cara anterior del antebrazo.
Intradermoreaccion: Muy poco usada. Para algunos alergenos como corticoides.
Pruebas "in Vitro": de carácter experimental. Text de transformación linfocitaria.
TECNICAS DE EPILUMINISCENCIA:
La epiluminiscencia consiste en estudiar las lesiones cutáneas a través de un dispositivo (semejante a
los otoscopios u oftalmoscopios) que dispone de una lente de aumento y un foco de luz oblicuo a la lesión.
Interponiendo un medio líquido o mediante filtros de luz polarizada, se consigue disminuir la reflexión de la
capa córnea, presentando las lesiones pigmentadas diversos patrones diagnósticos. Es útil en lesiones
pigmentadas, constituyendo una ayuda más en el diagnóstico de lesiones melanocíticas malignas.
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